Obesidad en la infancia y adolescencia.

OBESIDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

(Grupo de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-‐Oeste de Madrid)

Sesión Conjunta Pediatría Primaria – H. Puerta de Hierro

Grupo Obesidad 2012 Atención Primaria Eva Escribano Ceruelo; Amparo de Fuente García; Carmen García Rebollar; Blanca Juanes de Toledo ; Ana María Lorente García-‐Mauriño; Mª Soledad MarInez García; Ana Isabel Monzón Bueno; Esther Ruiz Chércoles; Mª Luisa Padilla Esteban; Juan Rodríguez Delgado. Atención Especializada Javier Manzanares López–Manzanares (Hospital Universitario Doce de Octubre); Beatriz MarInez Escribano (Hospital de Fuenlabrada); José Manuel Moreno Villares (Hospital Universitario Doce de Octubre); Enrique La Orden Izquierdo (Hospital Universitario Infanta Elena de Valdemoro); Enrique Salcedo Lobato (Hospital Universitario de Getafe).

Introducción

La Obesidad, problema de salud pública

Según la OMS, la pandemia del sobrepeso y la obesidad es ya el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo, responsable de que cada año más de 2,8 millones de personas adultas fallezcan como consecuencia de este trastorno.

Introducción

§  Estudio ALADINO. (ALimentación, Ac]vidad ^sica, Desarrollo INfan]l y Obesidad). Curso escolar 2010 – 2011 n = 7923 entre 6 y 10 años

Estándares de crecimiento de la OMS

Introducción

§  Enfermedad crónica, mul]factorial y compleja. §  Conlleva aumento de la morbimortalidad y de los costes sanitarios.

§  Consiste en acúmulo excesivo de grasa en el tejido adiposo.

§  Puede iniciarse en la infancia y en la adolescencia.

Definición

IMC sí, pero.....

IMC Adultos

Buena correlación con el grado de adiposidad.

IMC > 25: SOBREPESO IMC > 30: OBESIDAD

§  Niños > 2 años IMC percen]lado. Tablas de referencia de Hernández 1988.

IMC > P85 (+ 1 DS): SOBREPESO IMC > P95 (+ 2 DS): OBESIDAD

Puntos de corte “familiares”, de la literatura norteamericana.

IMC Niños

§  Las más u]lizadas en España. §  Datos anteriores a la “epidemia” de sobrepeso.

§  Similar a otros países europeos (Alemania, Reino Unido, Francia, Italia, Suecia, Suiza), con referencias propias de IMC y puntos de corte percen]lados, casi iguales.

Tablas de IMC de Hernández 1988

Tablas de IMC (Hernández, 1988)

Puntos de corte

Puntos de corte

§  GPC 2009 Ministerio Sanidad en > 2 años: Curvas de IMC del estudio semi-‐longitudinal de Hernández et al (Fundación Orbegozo 1988)..

-‐ Sobrepeso (IMC ≥ p90 y <p97)

-‐ Obesidad (IMC ≥ p97)

Tiene en cuenta el aumento secular de la talla.

Aumenta el punto de corte al igual que las otras dos GPC de obesidad infan]l (SIGN y NICE).

§  Niños < 2 años Relación Peso/talla. Curvas de la OMS.

P/T > P98: OBESIDAD

Algoritmo

Prevención primaria en normopeso

PROGRAMA SALUD INFANTIL

Curva IMC

FR Obesidad IMC>2 u/año

Sospecha obesidad

Normopeso IMC< P85


Curva IMC


Sospecha obesidad

Normopeso IMC< P85

Prenatal • Obesidad materna • Diabetes gestacional • HTA materna • Tabaquismo Lactantes y niños < 2a. • Obesidad de uno (x3) o ambos progenitores (x10) • BPEG con catch-‐up rápido. • PEEG: macrosómicos, > 4 kgr. • Lactancia materna ausente o < 3 meses Niños de 2-‐12 años . Obesidad de uno (x3) o ambos progenitores (x10) •  Rebote adiposo precoz (antes de los 5 años) •  Más de 2 horas de televisión/día •  Poca acevidad fsica •  Alimentación: ingesta frecuente de zumos envasados, refrescos, dulces y chucherías Grupos de riesgo especial • Familias de bajo nivel cultural. • Grupos étnicos

Factores de riesgo de obesidad


Curva IMC


Sospecha obesidad

Normopeso IMC< P85

PROGRAMA DE PREVENCION ANUAL

SI

NO

Prevención primaria

éHábitos saludables êfactores de riesgo

Prevención Primaria ¿Cómo?

§ Control de peso, talla e IMC. § Confirmar no aparición de FR. § Consejos nutricionales, ac]vidad ^sica y sueño.

Prevención primaria

Hábitos saludables

Prevención Primaria Alimentación

§  Consejos nutricionales. Lactantes. Promover la lactancia materna. Evitar diversificación alimentaria precoz.

§  Niño mayor. Desayuno diario y completo (lácteos, fruta, cereales) Dieta mediterránea. (ingesta de frutas, verduras, hortalizas

hasta 5 raciones al día), disminuir ingesta de grasa y proteínas animales.

Beber solo agua (evitar bebidas azucaradas) Evitar comer fuera de casa (locales de comida rápida)

Carmen García Rebollar Mª Luisa Padilla Esteban. Esther Ruiz Chércoles. Juan Rodríguez Delgado. Blanca Juanes de Toledo. Amparo de la Fuente García

Prevención Primaria Acevidad fsica

§  Ejercicio ^sico. Recomendar juego ac]vo en todas las edades. Involucrar en ac]vidades depor]vas según capacidades y

gustos Es]mular ac]vidad de ocio compar]das con el resto de la

familia.

§  Restringir ocio sedentario. Recomendar limitar las horas de televisión y/o ac]vidades

sedentarias (ordenador, videoconsolas...) a menos de 2 horas/día.

Prevención Primaria Sueño

§  Educar hábito de sueño. No TV en dormitorio. Dormir las horas necesarias.


Curva IMC

FR Obesidad IMC>2/año

Sospecha obesidad

Normopeso IMC< P85


SI

NO

Algoritmo

Intervención en prevención primaria


Curva IMC


Sospecha obesidad

Normopeso IMC< P85


SI

NO

Programa de prevención anual:

• IMC anual

• Controlar FR • Recomendaciones dieta

• Consejos hábitos de vida

• Ejercicio/inacevidad: < 2 horas de TV/pantalla al día

30-‐60 minutos de ejercicio al día.

... y si eene sobrepeso u obesidad…

Sobrepeso y obesidad Orientación diagnós]ca

•  Primaria o secundaria?

•  Comorbilidad asociada?

•  Pruebas complementarias : cuáles, cuándo?

•  Derivación : quién?

E]opatogenia

Obesidad exógena (95%) §  Desequilibrio entre ingesta y gasto energé]co.

§ Poligénica. Idiopá]ca. Esencial… + factores ambientales

Obesidad secundaria (5%) 1. Alteraciones endocrinas. 2. Síndromes gené]cos. Síndromes cromosómicos. 3. Trastornos neurológicos. 4. Trastornos psicológicos. 5. Medicamentos.


Curva IMC



Sospecha obesidad

SI

NO

Normopeso IMC< P85

Sobrepeso IMC P85-‐ 95

SOSPECHA CLINICA de Obesidad 2ª o Comorbilidad

§  Peso §  Talla §  IMC §  TA §  Perímetro cintura

Exploración Física – Antropometría

Pag. 34 Protocolo Gastrosur htp://mcmpediatria.org/sites/default/files/sitefiles/protocolos/Obesidad_2012.pdf

§  Peso §  Talla §  IMC §  TA §  Perímetro cintura §  EF general §  Distribución grasa corporal §  Acantosis nigricans, estrías, hirsu]smo

Exploración Física – Antropometría


Curva IMC



Sospecha obesidad

SI

NO

Normopeso IMC< P85

Criterios de sospecha de obesidad secundaria:

• Talla baja

• Alteraciones fenoIpicas

• Retraso mental


Normopeso IMC< P85



Curva IMC



Sospecha obesidad

SI

NO

Normopeso IMC< P85


Criterios de sospecha de obesidad secundaria:

• TALLA BAJA • ALTERACIONES FENOTÍPICAS

• Rasgos dismórficos • Microcefalia • Hipotonía • Hipogonadismo • Alteraciones oculares • Alteraciones esquelé]cas • Alteraciones renales • Alteraciones cardíacas • Sordera • Retraso mental • Obesidad grave refractaria • Obesidad de comienzo precoz (< 2 años)


Curva IMC



Sospecha obesidad

SI

NO

Normopeso IMC< P85

Datos de la Hº, AF y EF que son:

Criterios de sospecha de comorbilidad • Obesidad central

• Acantosis nigricans

• Hirsutismo

• HTA

• AF de dislipemia, DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular temprana


Normopeso IMC< P85



Curva IMC


INTERVENCION

PROGRAMA DE PREVENCION ANUAL (IMC y consejo)

Sospecha obesidad

SI

NO NO

Normopeso IMC< P5


Obesidad IMC >95


Normopeso IMC< P85


Curva IMC


P. COMPLEMENTARIAS ¿Se cumplen criterios de

derivación?


Sospecha obesidad

SI

NO SI

Normopeso IMC< P5


Obesidad IMC >95


Normopeso IMC< P85

Pruebas complementarias en AP

•  Hemograma

•  Perfil hepatorrenal •  Lipidograma: colesterol total (HDL y LDL),

triglicéridos.

•  Función eroidea: TSH y T4 libre •  Glucemia e insulina basal. Índice de HOMA

q  Síndrome metabólico

q  Intolerancia hidrocarbonada q Dislipidemia

q HTA y riesgo cardiovascular. q Enfermedad hepáeca grasa no alcohólica

X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-‐Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-‐Especializada

Comorbilidades y complicaciones de la obesidad


OTRAS MORBILIDADES /COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD

1. Endocrino-‐metabólicas

Crecimiento acelerado Alteraciones en la pubertad Hiperandrogenismo y Síndrome del ovario poliquís]co (SOP)(RI) Obesidad de adultos

2. Cutáneas Acantosis nigricans (RI)

Intertrigo. Forunculosis. Estrías cutáneas

3. Respiratorias

Apnea obstruc]va del sueño Síndrome de hipoven]lación Asma

4. Digesevas Coleli]asis Estreñimiento Reflujo gastroesofágico


OTRAS COMORBILIDADES/COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD

5. Morbilidad psicológica y problemas sociales

Pobre autoes]ma. Depresión.

Trastornos en la alimentación.

Insa]sfacción con su cuerpo.

Discriminación social

6. Traumatológicas y ortopédicas

Epifisiolisis de la cabeza femoral.

Enfermedad de Blount. 7. Neurológicas Pseudotumor cerebri.

8. Complicaciones renales Proteinuria


Curva IMC


INTERVENCION


derivación?


Sospecha obesidad

SI

NO NO SI

NO


Obesidad IMC >95


Normopeso IMC< P85


Curva IMC


INTERVENCION


derivación?


Sospecha obesidad

SI

NO NO SI

NO

SI


Obesidad IMC >95

ATENCIÓN ESPECIALIZADA


Normopeso IMC< P85

Indicaciones de Derivación

•  Sospecha de Resistencia Insulínica (por ej: Acantosis Nigricans) •  Intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2 •  HTA •  Dislipemia •  Sospecha de enfermedad hepática grasa no alcohólica •  Trastorno psiquiátrico y/o emocional asociado •  Obesidad secundaria •  Obesidad grave •  Obesidad que no responde a medidas realizadas desde Atención

Primaria •  Imposibilidad de seguimiento en Atención Primaria •  Problema social concomitante •  Otras complicaciones que justifiquen derivación


Curva IMC


INTERVENCION

Control favorable

¿Cumple criterios de derivación?



Sospecha obesidad

SI

NO NO SI

NO

SI

Control NO Favorable : pasa al siguiente intervalo de IMC

SI

SI

Normopeso IMC< P85


Obesidad IMC >95

Pruebas complementarias SOSPECHA CLINICA de

Obesidad 2ª o Comorbilidad

Control favorable

Sobrepeso y obesidad Orientación diagnós]ca

•  Primaria o secundaria?

•  Comorbilidad asociada?

•  Pruebas complementarias : cuáles, cuándo?

•  Derivación : quién?

INTERVENCIÓN

Algoritmo Obesidad Infanto-Juvenil

§  OBJETIVO: Conseguir un IMC normal (<P85) sin interferir en el crecimiento.

§  Las intervenciones combinadas (dieta + ejercicio + modificación

conductual) son las más efec]vas. 1.  Hacer encuesta dieté]ca y conocer la ac]vidad ^sica y los hábitos del

niño y su entorno. 2.  Los mensajes han de ir dirigidos al niño y a los padres para que éstos

se impliquen.

Intervención

1.   TRATAMIENTO DIETÉTICO §  Ajustar la energía y los nutrientes a las necesidades reales del

niño (Ojo: ¡En los obesos suelen estar sobrees]madas!)

§  El primer paso será detectar errores mediante una encuesta dieté]ca de 3-‐5 días y corregir los mismos En niños < 6-‐7 años, ésta será la principal estrategia, ya que el obje]vo será mantener el peso, para que según aumenta la talla, se corrija el IMC

§  Las recomendaciones serán las mismas que se han indicado en el

apartado de prevención, pero en los niños con patología se hará un control más estrecho con obje]vos concretos y realistas

§  Consejos nutricionales. Lactantes. Promover la lactancia materna. Evitar diversificación alimentaria precoz.

§  Niño mayor. Desayuno diario y completo (lácteos, fruta, cereales) Dieta mediterránea. (ingesta de frutas, verduras, hortalizas

hasta 5 raciones al día), disminuir ingesta de grasa y proteínas animales.

Beber solo agua (evitar bebidas azucaradas) Evitar comer fuera de casa (locales de comida rápida)

Prevención Primaria

htp://www.familiaysalud.es/vivimos-‐sanos/alimentacion/decalogo-‐de-‐la-‐alimentacion

§  La intervención nutricional estará indicada si: ü  Obesidad IMC > p99 ü Fracasan las medidas indicadas previamente ü Obesidad leve-‐moderada con comorbilidad asociada

§  El obje]vo es la ↓ progresiva y gradual de peso para normalizar el IMC.

§  Abordaje mul]displinar. §  Evitar dietas muy restric]vas o desequilibradas. §  Se aconsejan dietas semiestructuradas como la dieta semáforo que

se basa en los principios de la pirámide de alimentos.

2.   ACTIVIDAD FÍSICA a)  Reducir ac]vidades sedentarias: ü  Pantallas: < 1-‐2 horas diarias (en < de 2 años evitarlas

completamente) ü  Los padres limitarán y programarán de antemano el ]empo máximo

dedicado a los entretenimientos sedentarios. b)  Aumentar la ac]vidad ^sica: ü  Incrementar la ac]vidad de la vida co]diana ü  Ac]vidad específica adecuada a la edad y diver]da y atrac]va para el niño.

3.   MOTIVACIÓN-‐MODIFICACIÓN DE CONDUCTA §  Evitar culpabilizar, explicando el papel de la gené]ca y que

precisamente por ello deben de trabajar más duro §  Cuidar la terminología (peso poco saludable mejor que obeso…) §  Técnicas: auto monitorización, control de esImulos, fijar metas,

firmar contratos, refuerzo posi]vo… §  Involucrar a la familia §  Recurrir a la entrevista mo]vacional §  Evitar técnicas atemorizantes ante las posibles complicaciones

graves

Control semanal Intervención nutricional.

IMC P85-‐95 IMC P95-‐99 IMC > 99

Control mensual Dieta: corrección de

errores

ABORDAJE COMBINADO individual y entorno:

dieta, ejercicio/inacevidad, conducta/moevación.

Control quincenal Dieta: corrección de

errores

Maneene peso

Control trimestral

Maneene o baja peso

SI

NO NO

NO SI


SI

NO SI

Disminuir intensidad de control e intervención según

evolución

Control semanal Revisar todo el plan de

abordaje combinado básico.

Baja peso

Baja peso 2-‐3 meses

*Si sube o baja de intervalo IMC: pasar a siguiente o previo escalón de to.

*

*

IMC P85-‐95

Control mensual Dieta: corrección

de errores


dieta, ejercicio/inactividad, conducta/motivación.

Maneene peso

Control trimestral

SI

IMC P85-‐95


de errores



Maneene peso

Control trimestral

SI

NO

IMC P85-‐95


de errores



Maneene peso

Control trimestral

SI

NO

IMC P95-‐99

Control quincenal Dieta: corrección

de errores

*Si sube o baja de intervalo IMC: pasar a siguiente o previo escalón de to respec]vamente

*

IMC P85-‐95 IMC P95-‐99 IMC P > 99


de errores




de errores

Maneene peso

Control trimestral

Maneene o baja peso

SI

NO NO SI




*

*


IMC P85-‐95 IMC P95-‐99 IMC P > 99


de errores




de errores

Maneene peso

Control trimestral

Maneene o baja peso

SI

NO NO SI


NO SI





*

*


IMC P85-‐95 IMC P95-‐99 IMC P > 99


de errores




de errores

Maneene peso

Control trimestral

Maneene o baja peso

SI

NO NO

NO SI


SI

NO SI

Disminuir intensidad de control e intervención

según evolución



Baja peso



*

*

htp://www.ampap.es/documentacion/protocolos_gastro.htm

Muchas gracias por su atención.

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