Depresión Infancia y Adolescencia

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Depresión en la infancia y adolescencia

DEPRESIÓN EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

1. INTRODUCCIÓN

2. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

2.1. Relajación 2.2. Reestructuración cognitva 2.3. Actividades agradables 2.4. Entrenamiento en habilidades sociales 2.5. Resolución de conflictos y problemas interpersonales 2.6. Autocontrol 2.7. Higiene del sueño 2.8. Automodelado 2.9. Tratamientos multicomponente 2.10. Psicoterapia interpersonal 2.11.Acerca de la revisión de la eficacia para los tratamientos psicológicos para la depresión

3. FACTORES PREDICTIVOS Y PRONÓSTICOS

4. NIVEL DE EVIDENCIA Y TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

5. PREGUNTAS P.I.R.

6. BIBLIOGRAFIA

1. INTRODUCCIÓN

La mayor parte de la investigación de tratamientos psicológicos aplicados a la depresión infantil y adolescente se ha llevado a cabo en los años 90. Por orientaciones de tratamiento, claramente la más frecuente investigada es la terapia de conducta:

- Terapia de conducta (80%).

- Psicoterapia interpersonal (13%).

- Terapia familiar sistémica (7%).

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Terapia de conducta Dentro de la terapia de conducta, 2 de cada 3 estudios comparativos valoran tratamientos multicomponente. Los componentes más comunes incluidos en estos packs de tratamiento son:

1. Actividades agradables, reestructuración cognitiva.

2. Habilidades sociales, resolución de conflictos y problemas interpersonales.

3. Autocontrol, relajación. El resto de estudios investigan la eficacia de técnicas aisladas para el tratamiento de la depresión. Pero no en todas las técnicas se ha investigado su eficacia individual

EFICACIA INVESTIGADA EFICACIA NO INVESTIGADA

Habilidades sociales Actividades agradables

Relajación Resolución de conflictos y problemas interpersonales

Reestructuración cognitiva

Automodelado

Tabla 1: técnicas cognitivo-conductuales investigadas individualmente para la depresión.

Pese a la mayor investigación de los tratamientos multicomponente, la evidencia de su superioridad sobre técnicas individuales es débil. En dos metaanálisis realizados por el grupo de Méndez solo se encontró una tendencia favorable marginalmente significativa.

2. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

2.1.RELAJACIÓN El empleo de técnicas de relajación para la depresión se justifica por tres razones:

- Estrategia útil para hacer frente al estrés, aspecto relacionado con la depresión.

- Comorbilidad elevada de la depresión con la ansiedad.

- Los efectos placenteros actúan sobre la tristeza e irritabilidad características de la depresión infantil y adolescente.

Existen algunos programas de tratamiento de la depresión infantil y adolescente que incorporan la relajación entre sus componentes. Uno de ellos es el Curso de Afrontamiento de la Depresión de Lewinsohn. En cuanto a técnicas de relajación que se han empleado en la relajación, contamos con los siguientes:

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- Método de Benson (1975).

- Relajación abreviada de Berstein y Borkovec (1973). Es el procedimiento más común, se puede emplear tanto en depresión infantil como adolescente y aplicarse tanto individualmente como en pequeños grupos de 2 a 6 miembros.

- Relajación de Cautela y Groden (1985). Existen adaptaciones para para niños mayores

de 8 años y para niños pequeños o con problemas de conducta.

- Relajación de Reynolds y Coats (1986). Fueron los primeros en aplicar de manera aislada la relajación como tratamiento para la depresión.

Eficacia Tenemos dos tipos de evidencia a favor de la relajación como tratamiento de la depresión infantil y adolescente:

- Como tratamiento único para la depresión. Se ha mostrado similar a tratamientos multicomponente en porcentaje de pacientes libre de depresión al final de la intervención.

- Formando parte de tratamientos multicomponente que han demostrado su eficacia para la depresión infantil y adolescente.

2.2.REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

Como es bien conocido, el objetivo de la reestructuración cognitiva es modificar estilos de pensamientos como atribuciones inadecuadas y distorsiones cognitivas. Eficacia Hasta el momento hay escasa investigación de esta técnica utilizada en solitario. Parece que puede mejorar depresión y locus de control. Por otro lado, es un componente típico incluido en paquetes multicomponentes eficaces. 2.3.ACTIVIDADES AGRADABLES

Es bien conocido que desde los modelos conductuales de la depresión, la pasividad está relacionada con depresión. Se considera que la extinción del refuerzo positivo lleva a una mayor probabilidad de presentar un bajo estado de ánimo.

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Para la depresión en la infancia y la adolescencia se ha realizado una extrapolación de la técnica de actividades agradables realizada para adultos. Eficacia No se han realizado ensayos específicos sobre su eficacia individual. Como en otras técnicas conductuales, las actividades agradables forman parte de paquetes multicomponentes eficaces. 2.4.HABILIDADES SOCIALES El fundamento de la utilización del entrenamiento en habilidades sociales para este trastorno, es que a más habilidades sociales, más reforzamiento positivo y menos depresión. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES. PROTOCOLO DE FINE ET AL., (1991)

Se trata de un protocolo de entrenamiento de habilidades sociales diseñado para la depresión infantil y adolescente. Tiene los siguientes componentes:

-Reconocer los sentimientos propios y de los demás.

-Mostrarse asertivo.

-Conversar.

-Dar y recibir feedback positivo y negativo.

-Solucionar problemas interpersonales.

-Negociar para resolver conflictos sociales.

Eficacia Ha demostrado su eficacia, tanto sola como incluida en tratamientos multicomponentes.

DURACIÓN TERAPIA FRECUENCIA DURACIÓN SESIONES FORMATO

12 sesiones 1/ semana

¿? Grupal (6-7 miembros)

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2.5.RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS Y PROBLEMAS INTERPESONALES En la depresión infantil y adolescente están presentes dificultades interpersonales y déficits en la resolución. Eficacia No existen ensayos específicos sobre su eficacia en solitario. Pero, es una técnica incluida en paquetes multicomponentes eficaces. 2.6.AUTOCONTROL Otras de las explicaciones conductistas de la depresión es aludir a fallos en la autobservación, autovaloración y autoadministración de contingencias por parte de la persona. La principal terapia de autocontrol es la Stark et al. (1987) que consiste en una adaptación del tratamiento para adultos de Rehm. Eficacia Vuelve a darse el caso de que no se han realizado ensayos específicos sobre sus resultados, pero sí aparece como elemento de paquetes multicomponentes eficaces. 2.7.HIGIENE DEL SUEÑO Se justifica su inclusión como técnica porque los niños y adolescentes con depresión presentan sueño pobre (Kolvin et al., 1991). 2.8.AUTOMODELADO Se basa en la idea de que si un escolar se ve a si mismo mostrando conductas incompatibles con la depresión, entonces se operarán cambios positivos a nivel afectivo, cognitivo y conductual. 2.9.PROGRAMAS MULTICOMPONENTES Entre los programas multicomponente se encuentran algunos de los tratamientos de elección para la depresión infantil y la depresión adolescente. Como su nombre indica, estos programas están compuestos por varias de las técnicas cognitivas y conductuales que hemos descrito.

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AUTORES SETTING TÉCNICAS RESULTADOS

Depresión infantil PROGRAMA “ACCIÓN”

Stark y Kendall (1996)

-30 sesiones. -Grupal. -12 semanas.

-Educación emocional. -Actividades agradables. -Resolución de problemas. -Resolución de interpersonales. -Relajación. -Reestructuración cognitiva. -Entrenamiento en aserción. -Autoinstrucciones. -Autocontrol. -Repaso.

-Disminución y recuperación de la depresión.

ENTRENAMIENTO EN AUMENTO DEL CONTROL PRIMARIO Y SECUNDARIO (PASCET)

Rothbaum et al. (1984); Weisz et al. (1986)

-8 sesiones. - Individual y grupal. - 8 semanas.

-Basada en el modelo de los dos procesos de control. -Control primario: modificar condiciones objetivas:

• Elegir y comprometerse en actividades agradables. • Establecer metas y llevar a cabo las acciones

propuestas. -Control secundario: modificar condiciones subjetivas:

• Identificar y modificar pensamientos depresógenos.

• Estrategias cognitivas para mejorar el ánimo. • Usar la relajación progresiva y la imaginación

positiva. -Componentes:

• Actividades agradables. • Autocontrol. • Reestructuración cognitiva. • Relajación progresiva.


PROGRAMA “EMOCIÓN-ACCIÓN-COGNICIÓN”

Méndez (1998, 1999)

-Número de sesiones variable + 6 sesiones prevención de recaídas. - Individual o Grupal. Nota: se puede realizar en modo curso intensivo de 2 meses a grupos pequeños.

-3 componentes principales… • Educación emocional • Actividades agradables • Reestructuración cognitiva

-Elementos adicionales: habilidades sociales, relajación muscular, higiene del sueño, resolución de problemas, autocontrol, etc. -El papel de los padres puede ser:

• Como paraprofesionales. • Como objeto de terapia.

-Se recomienda el tratamiento combinado con psicofármacos cuando:

• Riesgo de suicidio. • Depresiones psicóticas. • Trastorno bipolar. • Gravedad que impida la atención del niño y su

participación en la terapia.


Depresión adolescente

CURSO DE AFRONTAMIENTO DE LA DEPRESIÓN-VERSIÓN ADOLESCENTE (CWD-A)

Clarke y Lewinsohn (1986); Lewinsohn y Clarke (1986)

-Grupo o individual. -16 sesiones de 2 horas. -Manual para terapeuta y para el adolescente.

-Autocontrol. -Habilidades sociales. -Actividades agradables. -Relajación. -Reestructuración cognitiva. -Comunicación. -Resolución de conflictos. -Mantenimiento de logros. -Participación de los padres

-Disminución y recuperación de la depresión. -La participación de los padres incrementa el éxito del tratamiento y el mantenimiento de los resultados.

Tabla 2: tratamientos multicomponente para la depresión infantil y adolescente.

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2.9.PSICOTERAPIA INTERPERSONAL Basada en la terapia interpersonal empleada con adultos, este tratamiento se realiza principalmente en formato grupal y presenta las siguientes características:

- Crea un entorno terapéutico seguro que permita al paciente sentirse libre de las demandas de sus diferentes roles y facilitar la expresión de sentimientos y problemas personales e interpersonales.

- Busca el aprendizaje nuevas maneras de afrontar situaciones difíciles y promover el apoyo mutuo.

- Inicia la terapia tratando de mejorar el autoconcepto mediante elogios, y destacando

puntos fuertes.

- Se abarcan diferentes temas, y se finaliza incrementando la conciencia de grupo reflejada en las relaciones.

Eficacia El programa de tratamiento con más evidencia científica es el Muffson et al. (1993). En un estudio que comparaba este programa con terapia de conducta no se observaron diferencias entre ambas terapias, si bien la proporción de adolescentes con mejora clínica fue superior en la terapia interpersonal (igualándose los resultados a los 3 meses). Sus resultados si fueron claramente superiores al placebo. 2.11.ACERCA DE LA REVISIÓN DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LA DEPRESIÓN. Hay muchas maneras de hacer una revisión de la eficacia de un tratamiento para un trastorno. Los autores de la presente revisión han dividido los diferentes tratamientos en función de grado de molaridad: técnica, programa con varias técnicas y orientación de tratamiento. Por lo tanto, para entender correctamente el nivel de evidencia hay que estar muy atentos al grado de complejidad-molaridad que nos referimos. Esto puede llevar a contradicciones “aparentes”. Por ejemplo, que la terapia de conducta sea un tratamiento “bien establecido” no implica que el Curso de Afrontamiento de la Depresión lo sea necesariamente (de hecho es un tratamiento “probablemente eficaz”). En algunas revisiones si podríamos hacer este proceso deductivo sin riesgo a equivocarnos (p.ej: decir que la terapia de cognitivo-conductual es un tratamiento eficaz para la bulimia nerviosa, sin especificar el programa de Fariburn, pues en esa revisión no se enfatiza tal diferencia entre orientación y programa concreto). En la revisión de los

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tratamientos psicológicos para la depresión en infancia y adolescencia NO podemos hacer tal proceso silogístico. En la tabla del final se explica correctamente los diferentes grados de evidencia atendiendo a este aspecto. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA NICE -La guía de práctica clínica del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido, realiza las siguientes recomendaciones en torno al tratamiento de la depresión infantil y adolescente: -Además, si los menores con depresión o grave no responden a una terapia psicológica específica en un plazo de 4 a 6 sesiones, se deberían revisar los factores relacionados con la depresión de ese niño o adolescente (p.ej: la presencia de condiciones comórbidas, de problemas familiares o de trastornos mentales parentales), y se deberán considerar las siguientes alternativas terapéuticas: * Terapias psicológicas alternativas o adicionales, bien al niño o adolescente, bien a los padres o la familia, en el caso de que coexistan otros problemas. * Añadir fluoxetina en el caso de los adolescentes (entre 12 y 18 años de edad). * En el caso de los niños (entre 5 y 11 años de edad) debería considerarse con cautela añadir fluoxetina, ya que los datos sobre su efectividad en este grupo no están establecidos.

3. FACTORES PREDICTIVOS Y PRONÓSTICOS Se han hallado los siguientes factores predictivos del éxito/fracaso de la terapia en la depresión infantil y adolescente:

- Parece que los chicos responden mejor que las chicas. - Gravedad del trastorno es un predictor relevante. - Tratamientos intensivos y breves (sesiones más concentradas en menos semanas),

mejor. - Más dosis de tratamiento, mejor. - Formato grupal tan eficaz como individual, aunque mejores resultados en grupos

pequeños.

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4. NIVEL DE EVIDENCIA Y TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

DEPRESIÓN

BIEN ESTABLECIDO -Terapia de conducta (infancia y adolescencia). -Psicoterapia interpersonal (adolescencia)*

PROBABLEMENTE EFICAZ -CWD-A (adolescencia). -Terapia cognitivo-conductual de Brent (Terapia cognitiva de Beck + habilidades sociales y comunicación + resolución de problemas)(adolescencia). -Entrenamiento en habilidades sociales (infancia y adolescencia). -Reestructuración cognitiva (niños + 10 años). -Programas psicoterapia interpersonal (adolescencia).

EXPERIMENTAL -Terapia familiar sistémica.

*Enésima vez que cambio de nivel de evidencia a la terapia interpersonal en la depresión adolescente. El año pasado

puse probablemente eficaz por la pregunta 77 del año 2011, donde de manera indirecta decía que era probablemente eficaz (en contra de lo escrito en Marino). Pero este año no puedo seguir poniéndolo. En Comeche aparece clarinete como la copa de un pino. Lo pone literal y argumenta el porque. Añado eso si, que cuenta con menos evidencia (menos estudios acumulados de eficacia) que la TCC, pero insisto, deja claro que es bien establecido.

TRASTORNO TRATAMIENTO DE ELECCIÓN NIVEL DE EVIDENCIA

DEPRESIÓN INFANTIL -Terapia de conducta (orientación). Bien establecido.

-Programa “Acción” (Stark y

Kendall).*

Probablemente eficaz

-Habilidades sociales y

reestructuración cognitiva

(técnicas)****


DEPRESIÓN ADOLESCENTE -Terapia de conducta

(orientación)**

-Terapia interpersonal

(orientación)**

Bien establecido.

Bien establecido

-CWD-A (Lewinsohn)*** Probablemente eficaz

-Habilidades sociales.(técnicas)

****


*En la depresión infantil, el programa de elección es el “Acción”. Tras el figuraría en elegibilidad el “Emoción-Acción-Cognición” de Méndez. El PASCET no me tiene porque suponer menos elegible que el de Méndez, pero como en la conclusión no lo menciona explícitamente y en cambio si habla del de Méndez como tratamiento parecido al “Acción” en castellano, me quedo como segundón con este. **(Esta nota también la cambio) Podría ser de elección cualquiera de las dos (terapia interpersonal o terapia de conducta). De hecho, una respuesta correcta es “CUALQUIERA DE LAS DOS”. Que hay que coger una: Terapia de conducta o cognitivo-conductual. ¿Por qué? Porque en las conclusiones de Marino y Comeche afirma que hay más evidencia acumulada y, puestos a coger uno, es más robusta la opción de terapia de conducta. Pero insisto, SI

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TENGO QUE COGER UNA. Una opción correctísima en el examen es aquella que incluya la terapia de conducta y la interpersonal como orientaciones de tratamiento para la depresión adolescente. ***El CWD-A es el programa de elección para la depresión adolescente. Le siguen en la cola al mismo nivel el tratamiento cognitivo-conductual de Brent y el programa de psicoterapia interpersonal de Mufson. Los tres programas dan una elevada importancia al déficit en habilidades sociales y a las dificultades interpersonales en la génesis y mantenimiento de la depresión. ****A nivel de técnicas, si hay que escoger aquellas que tienen más nivel de evidencia (y por ende ser más recomendables en la lógica del TASK FORCE) serían las habilidades sociales y la reestructuración cognitiva en la depresión infantil y las habilidades sociales en la depresión adolescente. Pero cuidado, a nivel de técnicas, no de programas ni de orientaciones. De ahí que no haya contradicción con lo dicho anteriormente.

5. PREGUNTAS P.I.R. PREGUNTA PIR – 2000 13) El programa de tratamiento cognitivo de la depresión en adolescentes de Clarck y Lewinsohn: Coping With Depression Course for Adolescent–CWD–A, obtiene resultados satisfactorios: 1. Sobre todo en terapia conjunta de adolescentes y padres. 2. En los tratamientos individuales. 3. En los tratamientos combinados de terapia psicológica y farmacológica. 4. En tratamientos combinados de terapias cognitivo–conductuales. 5. En tratamiento de terapia cognitiva mas entrenamiento en relajación

PREGUNTA PIR – 2008 42) El programa PEAC (emoción-accióncognición) de Méndez (2002) es un tratamiento cognitivo- conductual para: 1. La depresión mayor infantil. 2. El trastorno de ansiedad generalizada. 3. El estrés postraumático. 4. El tratamiento de los celos infantiles 5. El tratamiento de las pesadillas

PREGUNTA PIR – 2009 48) El programa PEAC (emoción-accióncognición) de Méndez (2002) es un tratamiento cognitivo-conductual para: 1. La depresión mayor infantil. 2. El trastorno de ansiedad generalizada. 3. El estrés postraumático. 4. El tratamiento de los celos infantiles. 5. El tratamiento de las pesadillas

PREGUNTA PIR – 2011 68) ¿Cuál es el tratamiento psicológico para la depresión infantil con apoyo empírico?: 1. La terapia conductual basado en desensibilización sistemática. 2. La terapia basada en la teoría de apego. 3. La terapia sistemática y entrevista motivacional. 4. La terapia de la compasión. 5. La terapia cognitivo-conductual, basada en autocontrol.

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PREGUNTA PIR – 2011 71) ¿Qué antidepresivo debe usarse como tratamiento farmacológico de elección para la depresión mayor en la infancia y en la adolescencia?: 1. Imipramina. 2. Maprotilina. 3. Fenelzina. 4. Fluoxetina. 5. Venlafaxina

PREGUNTA PIR – 2011 77) ¿En qué trastorno es considerada la terapia interpersonal como un tratamiento “probablemente eficaz”?: 1. Depresión infantil. 2. Depresión adolescente. 3. Tics. 4. Enuresis. 5. Insomnio.

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13) 1. 42) 1. 48) 1. 68) 5. 71) 4. 77) 2.

6. BIBLIOGRAFÍA

Pérez Álvarez, M et al. (2010) Guía de tratamientos psicológicos eficaces III. Infancia y

adolescencia. Madrid: Pirámide (de pág. 57 a 82).

Comeche Moreno, M.I.; Vallejo Pareja; M. A. (2012) Manual de terapia de conducta en la infancia. Madrid: Editorial Dykinson (de pág. 128 a 145).

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