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Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo.Propuestas de financiación

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Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de tabaquismo.Propuestas de financiación

AutoresCARLOS A. JIMÉNEZ-RUIZJefe Unidad Especializada en Tabaquismo. Instituto de SaludPública. Comunidad de Madrid. Madrid.

JUAN ANTONIO RIESCO MIRANDAServicio de Neumología. Hospital S. Pedro de Alcántara. Cáceres.

ÁNGELA RAMOS PINEDOServicio de Neumología. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid.

MIGUEL BARRUECO FERREROServicio de Neumología. Hospital Universitario. Salamanca.

SEGISMUNDO SOLANO REINACoordinador de Neumología. Atención Especializada. A. Sanitaria 1.Unidad de Tabaquismo. Hospital Virgen de la Torre. Madrid.

JOSÉ IGNACIO DE GRANDA ORIVEServicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa. Madrid.

JESÚS GRÁVALOS GUZMÁNServicio de Neumología. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

LOURDES RAMOS CASADOServicio de Neumología. Hospital Río Carrión. Palencia.

ALFONSO PÉREZ TRULLÉNServicio de Neumología. Hospital Lozano Blesa. Zaragoza.

KARL O. FAGERSTRÖMDirector. Fagerström Consulting. Helsingborg. Suecia.

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Índice

Introducción

Dependencia de la nicotina. Adicción al tabaco

Terapia sustitutiva con nicotina

Bupropión

Vareniclina

Financiación de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo

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Introducción

El tabaquismo es una enfermedad crónica de carácteradictivo y recidivante. Es la primera causa evitable demuerte en el mundo. Todos los profesionales sanitariosestán obligados a diagnosticar y tratar correctamente alos fumadores para ayudarles a dejar de serlo. Sin duda,las intervenciones diagnósticas y terapéuticas que los sa-nitarios realizan en los fumadores se cuentan entreaquellas más eficaces y coste-efectivas para procurar sa-lud. Probablemente, el reconocimiento del tabaquismocomo una enfermedad crónica y adictiva sea uno de losfactores que más han influido en el incremento de lasensibilización de los profesionales sanitarios sobre lanecesidad de intervenir en el diagnóstico y tratamientode los fumadores1-4.En los últimos años se ha publicado un número amplio derecomendaciones y guías sobre la intervención en fumado-res dirigidas a los distintos profesionales sanitarios1,4-9. EnEspaña en el año 2002 un grupo de sociedades científicaspublicó el primer Documento de consenso sobre diagnósti-co y tratamiento del tabaquismo10. Su implantación en lapráctica clínica de los profesionales sanitarios de esas so-ciedades ha sido variable. En el año 2003, la Sociedad Es-pañola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) publicóuna actualización de lo que hasta entonces habían sido susrecomendaciones para el tratamiento del tabaquismo11,12.Más recientemente, la European Respiratory Society (ERS)constituyó un grupo de trabajo cuyo objetivo fundamentalha sido la revisión de la eficacia y seguridad de uso de losdistintos tratamientos del tabaquismo en fumadores conenfermedades respiratorias. Las conclusiones de este grupose han publicado en 20074.Existe consenso en todas estas guías acerca de la conside-ración de que el tratamiento del tabaquismo es diferentepara cada fumador y depende, fundamentalmente, de lamotivación que éste tenga para abandonar definitivamenteel consumo del tabaco. Así, parece claro que aquellos fu-madores que se encuentren en fase de preparación debenrecibir dos tipos de intervención: una conductual, encami-nada a combatir la dependencia psíquica que pudieran pa-decer, y otra farmacológica, para aliviar la dependencia físi-ca a la nicotina. Esta consideración se reconoce con ungrado de evidencia A1-12.

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El tratamiento farmacológico del tabaquismo se ha desa-rrollado ampliamente en la última década. Han aparecidonuevos fármacos para ayudar a los fumadores a dejar de fu-mar, se han modificado las formas de utilización y dosis delos ya existentes o, incluso, se han variado ligeramente lasindicaciones de unos y otros13-16. Por otro lado, la irrupciónen el campo terapéutico de los tratamientos farmacológi-cos para dejar de fumar ha abierto un importante debatesobre la necesidad de su financiación por el sistema sanita-rio público17-19.Los objetivos principales de estas nuevas recomendacio-nes sobre el tratamiento farmacológico del tabaquismoson dos: por un lado, analizar los fármacos aprobados porlas autoridades sanitarias españolas para ser utilizadoscomo tratamientos farmacológicos del tabaquismo; porotro, realizar propuestas razonadas y basadas en la evi-dencia científica para la financiación pública de este tipode tratamientos.A lo largo de este artículo se exponen las bases neurofisio-lógicas que explican la dependencia a la nicotina y la adic-ción al tabaco, justificando, según la evidencia científica, lanecesidad de que aquellos fumadores que quieran hacer unserio intento de abandono del consumo de tabaco, y en losque esté indicado, reciban tratamiento farmacológico. Serevisan, también, el mecanismo de acción, las dosis, las in-dicaciones y las contraindicaciones de cada uno de los fár-macos disponibles en nuestro país para ayudar a los fuma-dores a dejar de serlo: chicles de nicotina, comprimidos denicotina, parches de nicotina, bupropión y vareniclina.Igualmente se analizan los resultados y las conclusiones deun nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo:la reducción progresiva del consumo del tabaco, utilizandochicles de nicotina, como paso previo al abandono definiti-vo. Finalmente, se exponen las propuestas para la financia-ción, por parte del sistema sanitario público, de los trata-mientos farmacológicos para dejar de fumar.

Dependencia de la nicotina.Adicción al tabaco

Con frecuencia se encuentran en la literatura científica tér-minos como adicción a la nicotina, dependencia de la nico-tina, adicción al tabaco, dependencia del tabaco o, incluso,

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se enfoca el tabaquismo como un hábito. Es decir, pareceexistir aún cierta confusión entre enfermedad, adicción ydependencia. A continuación se exponen sus diferencias deacuerdo con el conocimiento neurobiológico actual.La nicotina ejerce su acción sobre receptores acetilcolinér-gicos situados en las membranas de neuronas del área teg-mental ventral del mesencéfalo. Actúa sobre estos recepto-res y puede activarlos o bloquearlos de manera más eficienteque la acetilcolina. Los receptores nicotínicos están consti-tuidos por 5 cadenas polipeptídicas. Los más numerosos es-tán formados por 2 cadenas alfa-4 y 3 cadenas beta-220,21. Hoydía se sabe que la estimulación de estos receptores por par-te de la nicotina conduce a un incremento de la liberaciónde dopamina en el núcleo accumbens. Esta respuesta es lacausante de la sensación de recompensa que tienen los fu-madores cuando utilizan esta droga y explica su autoadmi-nistración20,21. Cuando un fumador, después de un corto pe-ríodo de abstinencia, la debida al descanso nocturno porejemplo, da una calada a un cigarrillo, inhala una cantidadde nicotina que ocupa el 50% de los receptores nicotínicospresentes en sus neuronas. Esto supone que los fumadorestienen muchos de sus receptores nicotínicos cubiertos des-pués del consumo de los primeros cigarrillos del día. Noobstante, a pesar de esto, continúan fumando. La presenciade nicotina, aún y cuando muchos receptores nicotínicosestán ocupados, conduce al incremento de receptores enlas neuronas del fumador, fenómeno conocido con el nom-bre de up-regulation, que produce dependencia, toleranciay síndrome de abstinencia20.Por otro lado, se ha demostrado que la autoadministraciónde nicotina se facilita y potencia cuando el suministro de ladroga se asocia a estímulos externos20-23. Además, Rose etal24,25 encontraron que en el humo del tabaco hay ciertassustancias con propiedades estimulantes de receptores sen-soriales orofaríngeos que también desempeñan un papelimportante en el mantenimiento del consumo del tabaco.Luego, los estímulos externos asociados al consumo de ni-cotina, así como la acción de estas sustancias estimulantesde receptores orofaríngeos, también contribuyen al mante-nimiento del consumo de la droga.Se puede concluir que la administración de nicotina me-diante el consumo del cigarrillo produce lesiones orgánicasen las neuronas del área tegmental ventral del mesencéfa-lo: incremento en el número y función de los receptoresnicotínicos alfa-4 y beta-2. Estas lesiones convierten al fu-mador en dependiente de la nicotina y esta dependencia

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produce alteraciones físicas y psíquicas en el fumador (sín-drome de abstinencia). Este síndrome conduce a una bús-queda “incontrolada e insana” de la nicotina mediante elconsumo continuado de cigarrillos. Por ello, se debe en-tender que la dependencia de la nicotina conduce a la adic-ción a los cigarrillos, o lo que es lo mismo, a la adicción altabaco inhalado. Sin duda, la administración de nicotinamediante el consumo de cigarrillos o puros es la formamás rápida y determinante de llegar a ser dependiente deesta droga. Por el contrario, no es frecuente hacerse depen-diente de la nicotina si ésta es consumida de forma diferen-te (p. ej., terapia sustitutiva con nicotina)20-25.Teniendo en cuenta estas consideraciones, se entiende queel tratamiento del tabaquismo debe incluir una combina-ción de tratamiento farmacológico para aliviar la depen-dencia del fumador de la nicotina y apoyo psicológico paracombatir la adicción que tiene al consumo inhalado de ta-baco. Así pues, el tratamiento farmacológico del tabaquis-mo es una parte fundamental del abordaje terapéutico delfumador que quiere dejar de serlo. Es imprescindible queeste tipo de tratamiento sea suministrado a todo fumadorque esté realizando un serio intento de abandono de con-sumo de tabaco, a no ser que existan contraindicaciones pa-ra ello. De esta forma se incrementarán sensiblemente susposibilidades de éxito en el intento (grado de evidencia A)1.

Terapia sustitutiva con nicotinaLa terapia sustitutiva con nicotina (TSN) es reconocida co-mo tratamiento farmacológico de primera línea y se utilizacon éxito desde hace muchos años en el tratamiento del ta-baquismo. Durante los últimos años se han desarrolladonuevas aplicaciones, como la terapia sustitutiva a dosis al-tas o, más recientemente, la TSN para la reducción delconsumo como paso previo a la cesación completa.En España se dispone de las siguientes preparaciones far-macéuticas de TSN.

Chicle de nicotina

Se trata de una pieza de goma de mascar que contiene 2 o4 mg de nicotina. En el chicle, la nicotina está unida a unaresina de intercambio iónico. Mediante la masticación, la

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nicotina es liberada al interior de la cavidad bucal, graciasa que la resina se combina con los iones sodio y potasio dela saliva, es absorbida a través de la mucosa geniana, alcan-za la sangre y desde allí estimula los receptores nicotínicosde las membranas de las neuronas del área tegmental ven-tral del mesencéfalo. Utilizando chicles de nicotina se obtie-nen niveles medios de nicotinemia que superan los 7 a 10ng/ml. Esta cifra se considera la mínima necesaria para quese estimulen los receptores nicotínicos y con ello se pro-duzca una disminución de los síntomas del síndrome deabstinencia en el fumador que está dejando de serlo26,27.La última revisión Cochrane muestra que la odds ratio (OR)para la abstinencia utilizando chicles de nicotina es de 1,66(intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,52-1,81) y se recogecon un grado de evidencia A28. Estas cifras son independien-tes de la duración de la terapia, de la intensidad de la ayudapsicológica que el paciente reciba y del contexto donde seha realizado el programa de deshabituación28. Existen, tam-bién, pruebas suficientes para recomendar la utilización dechicles de 4 mg de nicotina en fumadores con alta depen-dencia física en comparación con los de 2 mg; la OR es de2,20 (IC del 95%, 1,85-3,25) y el grado de evidencia A28.El chicle de nicotina debe utilizarse de forma correctapara conseguir su mayor eficacia. Es imprescindible quela pieza sea introducida en la boca y masticada lentamen-te hasta que el sujeto sienta un fuerte sabor. En ese mo-mento, la masticación debe detenerse y el chicle se man-tendrá entre las encías hasta que el sabor haya desapare-cido. La masticación descontrolada del chicle puedeconducir a que la nicotina que porta en su interior se li-bere precipitadamente y no pueda ser absorbida a travésde la mucosa orofaríngea y con ello no produzca el efectodeseado sino que, por el contrario, sea deglutida y puedaocasionar molestias gástricas y, al ser metabolizada en elhígado, pierda sus propiedades terapéuticas. Se suele re-comendar que el sujeto comience a utilizar el chicle, in-cluso una semana antes de dejar definitivamente de fu-mar. De esta forma, el sujeto aprenderá la correcta utili-zación de éste, y llegará al momento del abandonosabiendo perfectamente cómo utilizarlo26,29. Es importan-te resaltar la necesidad de explicar suficientemente al fu-mador la técnica de utilización del chicle ya que su usoinadecuado puede comprometer el resultado final deltratamiento. Además, conviene recordar que la utiliza-ción de bebidas ácidas (soda, café, cerveza, etc.) puededisminuir la absorción bucal de nicotina. Por ello, su uso

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debe evitarse durante el proceso de masticación y al me-nos 15 min después de finalizar1.El chicle es una forma de administración de nicotina relati-vamente rápida. Ésta es una de sus características diferen-ciales. Por un lado, puede utilizarse de forma puntual con elobjetivo de controlar situaciones de craving intenso, y porotro, puede administrarse de forma pautada para conseguirconcentraciones continuas de nicotina que ayudarán a queel fumador alivie sus síntomas del síndrome de abstinencia.Shiffman et al30 demostraron que la utilización de chicles denicotina reduce de forma significativa el craving secundarioa la exposición a situaciones de alto riesgo. En su estudio de-mostraron que la utilización de chicles en estas circunstan-cias no sólo era eficaz por los condicionantes conductuales(masticación de la goma de mascar), sino que además tam-bién lo era por la cantidad de nicotina que suministraba30,31.En la tabla 1 se especifican la dosis, los efectos adversos ycontraindicaciones para este tipo de tratamiento1-12,28,29,32.

Comprimidos para chupar

Se trata de unos comprimidos que contienen 1 o 2 mg denicotina. Su mecanismo de absorción así como su farma-cocinética es relativamente similar a los chicles de 2 o de 4mg, respectivamente. La eficacia de esta forma de TSN seha comprobado en un estudio doble ciego, controlado conplacebo. Se observó que los fumadores que utilizaron pasti-llas con nicotina tenían el doble de posibilidades de dejarde fumar que los que utilizaron placebo33.Es una forma de tratamiento recomendada para los fumado-res menos dependientes. La dosis es de 1 a 2 comprimidos/hmientras que el sujeto esté despierto, durante 6 a 8 semanas,para reducir progresivamente su consumo hasta cumplir 12semanas de tratamiento. La principal ventaja de esta formade TSN es su fácil utilización y la escasez de efectos adversos.

Parche de nicotina

El parche es un dispositivo cargado de nicotina que estádispuesto para liberarla a través de la piel cuando es adhe-rido a ésta. Existen dos tipos de parches en cuanto a la du-ración de la liberación de nicotina: unos que liberan nicoti-na durante 24 h y que deben utilizarse durante todo el día,y otros que la liberan durante 16 h y que deben usarsemientras el sujeto está despierto26,29.

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Tabla 1. Chicle de nicotina

Eficacia

Odds ratio = 1,66; intervalo de confianza del 95%, 1,52-1,81

Dosis

La dosis de chicle debe ajustarse al grado de dependencia física del fumador. Paraaquellos que consumen menos de 20 cigarrillos diarios o que encienden su pri-mer cigarrillo después de los 30 min de levantarse, se recomienda la utilizaciónde chicles de 2 mg a dosis de una pieza cada 1 o 2 h mientras que el sujeto estédespierto. Por el contrario, en fumadores de 20 o más cigarrillos diarios o queconsumen el primer cigarrillo antes de los 30 min, se utilizarán chicles de 4 mgde nicotina con similar pauta. La duración del tratamiento debe oscilar entre 8 y12 semanas. Se recomienda la utilización de chicles durante 8 a 10 semanas enlos fumadores menos dependientes y en los de mayor grado de dependencia esaconsejable prolongar el tratamiento hasta 3 meses, si bien es cierto que en éstosla utilización de chicles puede llegar hasta los 6 a 12 meses. La dosis se irá redu-ciendo progresivamente a partir de las 4 a 8 semanas de tratamiento

Efectos adversos

Dolor de la articulación temporomandibular (4-12%)

Mal sabor de boca (2-20%)

Molestias orofaríngeas (1-5%)

Meteorismo (3-15%)

Náuseas (3-8%)

Pirosis (3-14%)

Hipo (2-14%)

Nota aclaratoria: la correcta utilización del chicle de nicotina contribuye a lareducción de la aparición de estos efectos adversos. Son más frecuentes durantelos primeros 15 días

Contraindicaciones

Absolutas

Infarto de miocardio de menos de 4 semanas de evolución

Angina inestable

Arritmias cardíacas severas

Relativas

Embarazo

Lactancia

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Existen 3 tipos de parches de nicotina en el mercado espa-ñol. Unos y otros se diferencian por las distintas concentra-ciones de nicotina que tienen y liberan, por su diferentetiempo de liberación y por que consiguen distintos valoresde nicotinemia. La tabla 2 muestra las características decada uno de ellos34-36.Es importante instruir al fumador sobre su uso correctopara facilitar la adhesión al tratamiento y evitar posiblesefectos adversos. El parche debe adherirse a una zona lim-pia de la piel, sin vello, en las extremidades superiores o enel tronco. El parche se colocará todos los días en el mo-mento de levantarse y se retirará ese mismo día al acostar-se, si el parche fuera de 16 h, o al día siguiente al levantar-se, si fuese de 24 h de liberación26,29. Es recomendable cam-biar todos los días el sitio de colocación del parche paraevitar la aparición de efectos adversos locales.El último metaanálisis demuestra que la OR para la abs-tinencia con parches de nicotina comparada con los con-troles fue de 1,81 (IC del 95%, 1,63-2,02), correspondien-te a un grado de evidencia A28. Estas cifras son indepen-dientes de la intensidad de la ayuda psicológica que elpaciente reciba y del contexto donde se ha realizado elprograma de deshabituación. Además, se ha demostradoque 8 semanas de tratamiento con parche son tan efica-ces como tratamientos más prolongados y que no existeevidencia suficiente para recomendar la disminución

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Tabla 2. Tipos de parches de nicotina

Laboratorio Novartis Johnson&Jonson GSK

Tiempo de aplicación 24 h 16 h 24 h

Tamaño en cm2 30 30 21

20 20 15

10 10 7

Contenido total de nicotina 52,5 mg 24 mg 114 mg

35 mg 16,6 mg 78 mg

17,5 mg 8,3 mg 36 mg

Nicotina absorbida 21 mg 15 mg 20,6 mg

14 mg 10 mg 14 mg

7 mg 5 mg 7 mg

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progresiva de la dosis frente al cese brusco28,37. Los par-ches de 24 h son tan eficaces como los de 16 h28. Un estu-dio reciente ha mostrado un leve incremento de la efica-cia de los parches de nicotina al cabo de la primera sema-na de tratamiento como consecuencia de la utilizaciónde éstos en los primeros 15 días, antes del día de abando-no del tabaco38.El parche representa una forma de administración de nico-tina lenta y progresiva. El sujeto coloca el parche en cual-quier zona de su piel e, independientemente de lo que ha-ga, obtendrá adecuadas concentraciones de nicotina en susangre. Por ello, es el tratamiento sustitutivo ideal en fu-madores que quieren dejar de serlo, sin que sea necesariauna colaboración muy activa por su parte. Esta caracterís-tica, unida a su fácil utilización y a la escasez de efectos ad-versos que produce, lo convierten en una de las formas deTSN más utilizadas en el mercado OTC (over the counter:especialidad farmacéutica publicitaria, de libre uso y dis-pensación sin receta).Para su correcta utilización conviene seguir las siguientesrecomendaciones1-12,28,29,33:

– Los parches de nicotina deben ser utilizados en fumado-res con dependencia física de la nicotina leve-moderada.En fumadores con dependencia severa (7 o más puntosen la prueba de Fagerström), utilizados por sí solos nohan demostrado incrementar el porcentaje de éxitos. Lasconcentraciones bajas de nicotina en sangre que se al-canzan utilizándolos podrían explicar este hecho. Porello, en algunos casos es muy recomendable utilizar dosparches al mismo tiempo.

– Los parches de nicotina deben utilizarse durante un perí-odo no inferior a 6-8 semanas y no superior a 12. La sus-pensión temprana del parche de nicotina, antes de las 6-8semanas, facilita la recaída. La prolongación de un trata-miento con parches de nicotina más allá de 12 semanasno incrementa las posibilidades de éxito.

– Los parches deben utilizarse a dosis altas durante las pri-meras 4-6 semanas. En el caso de parches de 16 h, la do-sis alta recomendada es de 25 mg/día; esta dosis se consi-gue con la utilización conjunta de un parche de 15 mgmás otro de 10 mg. Para el parche de nicotina de 24 h ladosis alta es de 21 mg/día.

La tabla 3 muestra los efectos adversos y las contraindica-ciones de este tipo de tratamiento1-12,28,29,32,33.

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Tabla 3. Parche de nicotina

Eficacia

Odds ratio = 1,81; intervalo de confianza del 95%, 1,63-2,02

Efectos adversos

Locales

Eritema

Exantema

Prurito

Ezcema

Nota aclaratoria: aparecen durante los primeros 15 días de tratamiento. Su frecuencia es escasa: 3-18%. Se suelen autolimitar y no obligan a retirar el tratamiento

Sistémicos

Cefalea

Insomnio. Sueños vívidos

Náuseas. Hipo

Mal sabor de boca

Palpitaciones

Mareos

Parestesias

Mialgias

Nota aclaratoria: aparecen con menor frecuencia que los efectos adversos locales(1-9%). Se autolimitan y no obligan a retirar el tratamiento

Contraindicaciones

Absolutas

Infarto de miocardio de menos de 4 semanas de evolución

Angina inestable

Arritmias cardíacas severas

Relativas

Embarazo

Lactancia

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Algunas consideraciones para incrementar la eficacia de la TSN

El metaanálisis más reciente muestra que la OR para laabstinencia con los diferentes tipos de TSN comparadacon los controles es de 1,77 (IC del 95%, 1,66-1,88); gra-do de evidencia A28. Esta eficacia no sólo aparece cuandola TSN es ofrecida y controlada por un profesional sani-tario en el contexto de un programa de deshabituación,sino que también se mantiene cuando es ofrecida comoproducto OTC sin proporcionar ningún tipo de apoyopsicológico28. En los últimos años, se han realizado dife-rentes estudios con el objetivo de obtener un incremen-to significativo de la eficacia de este tipo de tratamiento.Para ello, se han seguido tres líneas de investigación.Mientras que algunos análisis han tratado de buscar unincremento de la eficacia mediante un aumento de ladosis de nicotina, otros han preferido tratar de mejorarla forma de administración de ésta con el objetivo deconseguir picos de nicotinemia más altos y rápidos39-43.En otros estudios se ha preferido analizar la eficacia dela combinación de diferentes vías de administración dela nicotina44-46.Con las dosis a las que habitualmente se utiliza la TSN, nose obtienen porcentajes de sustitución adecuados. Habi-tualmente, sólo se sustituye entre el 30 y el 45% de los va-lores que el fumador tiene cuando consume tabaco39. Mien-tras que diferentes estudios han demostrado que la utiliza-ción de parches de nicotina a dosis altas incrementasignificativamente la eficacia, otros no han encontrado esteresultado37,40,41. No obstante, sí parece demostrada la seguri-dad de uso de este tipo de tratamiento39. Hoy día, se puederecomendar que esta forma de terapia se realice en unida-des especializadas, con control de las concentraciones decotinina sanguínea pre y postratamiento, y en fumadorescon alto grado de dependencia que han fracasado en inten-tos previos en los que utilizaron nicotina a las dosis habi-tuales37,39-41.Con los actuales tipos de TSN no se llega a alcanzar picosde nicotinemia ni tan rápidos ni tan altos como los que seobtienen con el consumo de un cigarrillo42. Esto explica laescasa eficacia de la TSN para controlar los momentospuntuales de craving que sufren los fumadores cuando es-tán dejando de fumar y que son una de sus principales cau-sas de recaída. Probablemente, el reto tecnológico más im-portante sea conseguir un dispositivo de inhalación quepueda condensar moléculas de nicotina en partículas de

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menos de 0,5 micras de diámetro. De esta forma se alcan-zarían fácilmente los alvéolos y así se obtendrían rápidos yaltos niveles de nicotinemia. Hasta el momento, sólo unestudio ha probado la eficacia de un nuevo chicle de nicoti-na que libera la droga de forma bifásica. Se trata de una go-ma de mascar que inmediatamente después de la mastica-ción libera altas dosis de nicotina y que pasados 3 min em-pieza a liberar nicotina a las dosis habituales. Niaura et al43

han comparado la eficacia de esta forma de liberación bifá-sica frente a la de un chicle normal de nicotina y han en-contrado que el nuevo chicle controla de forma más eficazel craving durante los primeros 3 min de masticación. Estetipo de administración, así como otros encaminados a con-seguir picos de nicotinemia más rápidos y altos, mereceninvestigarse más en profundidad.La combinación de dos tipos de TSN con diferente formade liberación, una rápida, generalmente el chicle, paraconseguir controlar mas eficazmente el craving, y otra,lenta, generalmente el parche, para conseguir controlarmejor los síntomas del síndrome de abstinencia, es unaforma de TSN que se ha comprobado en varios ensayos44-46.En todos ellos se ha demostrado que la utilización de te-rapia combinada es más eficaz que la de cada una de ellaspor separado (OR = 1,9; IC del 95%, 1,3-2,6; grado de evi-dencia B)1,44-46. Es importante señalar que este incrementode la eficacia que obtiene la terapia combinada se debemás a la combinación de dos formas de administración denicotina (rápida y lenta a la vez) que a la administraciónde mayores dosis de nicotina47. A pesar de la evidenciacientífica que sustenta la combinación de diferentes for-mas de TSN para incrementar la eficacia del tratamiento,las regulaciones legales siguen impidiendo que esta formade tratamiento pueda especificarse en los prospectos delas diferentes presentaciones. Sería muy importante y be-neficioso para la salud pública que este tipo de trabas le-gales, meramente burocráticas y no sustentadas por laevidencia científica, pudieran ser solventadas lo antes po-sible48-50.

Tratamiento con la TSN en situaciones especiales

A continuación se exponen algunas situaciones en las que,por razones de edad, enfermedad u otras condiciones fisio-lógicas inherentes al fumador que está dejando de fumar,se debe utilizar la TSN con ciertas precauciones.

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Utilización de TSN en niños y adolescentes

En España, la edad media de inicio en el consumo de ta-baco se sitúa entre los 13 y 14 años2. Aunque la mayoríade los adolescentes comienza a fumar por razones socia-les o de búsqueda de nuevas sensaciones, la dependenciafísica por la nicotina se instaura rápidamente51. En elmomento actual, la evidencia científica que soporta lautilización de TSN en el tratamiento del tabaquismo dejóvenes y adolescentes es escasa, y se recoge como gradode evidencia C1. Recientemente se han publicado algunosensayos clínicos que analizaban la eficacia de TSN unidaa terapia conductual como forma de tratamiento del ta-baquismo en adolescentes fumadores y dependientes dela nicotina1,52,53. Los resultados muestran muy bajas tasasde abstinencia, en torno al 11-18% para el grupo que uti-lizó parches activos, y sólo un 4,5-5,6% para el que utili-zó chicles activos. No obstante, es interesante comprobarque la seguridad de uso de esta medicación en este grupode fumadores fue similar a la obtenida en fumadoresadultos1,52,53. Teniendo en cuenta estos resultados, pode-mos recomendar solamente la utilización de parches denicotina más terapia conductual en adolescentes quequieren dejar de fumar y que tienen alta dependencia fí-sica de la nicotina54.

Utilización de TSN en embarazadas y lactantes

Del análisis de los estudios realizados se desprenden dosimportantes conclusiones. Por un lado, los riesgos asocia-dos al consumo de tabaco durante el embarazo son signifi-cativamente superiores a los asociados a la utilización denicotina pura55,56. Por otro, la utilización de TSN durante elembarazo no ha demostrado ser totalmente inocua, tantopara el feto como para la madre. No obstante, haciendouna adecuada valoración del binomio riesgo/beneficio, pa-rece adecuada la utilización de TSN como ayuda para dejarde fumar a la mujer embarazada fumadora que no ha podi-do dejar de fumar a pesar de las terapias psicológicas ade-cuadas a su situación (grado de evidencia C)1,55-57. La revi-sión de las normativas existentes en cuanto al tratamientofarmacológico del tabaquismo en las embarazadas fumado-ras que quieren dejar de serlo muestra las siguientes consi-deraciones1,55-61:

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1. Cuando la embarazada tiene moderada o alta dependen-cia física de la nicotina, o cuando el tratamiento psicoso-cial ha fracasado o cuando la fumadora consume 20 omás cigarrillos al día, el tratamiento farmacológico debeconsiderarse.

2. Antes de iniciar un tratamiento farmacológico, se deberávalorar, de forma conjunta entre el médico y su pacien-te, si el incremento de la probabilidad de dejar de fumarque supone la utilización de este tratamiento, con losbeneficios asociados al abandono del tabaco, supera losriesgos que la salud de ella y del feto puedan correr co-mo consecuencia de la utilización de este tipo de trata-miento.

3. La prescripción del tratamiento farmacológico deberealizarse lo antes posible. Cuanto antes ocurra elabandono del consumo del tabaco en la embarazada,mayores serán los beneficios, tanto para el feto comopara la madre. Una vez que se ha demostrado en unaembarazada fumadora que la utilización de trata-miento psicosocial solo no ha funcionado, debe pres-cribirse tratamiento farmacológico de forma inme-diata.

4. Una vez que se ha establecido la necesidad de utilizartratamiento farmacológico, éste será prescrito siempreen combinación con tratamiento psicosocial.

5. La dosis que debe utilizarse de TSN deberá valorarseadecuadamente. Se recomienda la determinación de losvalores de cotinina pretratamiento y la posterior utiliza-ción de TSN a dosis que alcancen el 60-80% de estos va-lores.

6. La utilización de los diferentes tipos de TSN será igual-mente valorada. En general, se preferirá utilizar las for-mas ad libitum. Se preferirá usar chicles mejor queparches. No obstante, conviene individualizar el tipo deTSN que se debe utilizar. En mujeres en las que su em-barazo se acompaña de vómitos y náuseas frecuentes sepreferirá la utilización de parches antes que el uso dechicles.

7. Cuando la utilización de parches de nicotina haya sidoestablecida, es mejor prescribir parches de 16 h que de24 h. La utilización de parches durante 16 h reduce laexposición diaria a la nicotina y, al menos teóricamente,minimizará el riesgo de toxicidad fetal.

8. Cuando la utilización de chicles o de otras formas ad li-bitum de nicotina hayan sido establecidas, se prescribi-rán de forma puntual ante episodios de craving.

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Existe el riesgo de que ciertas cantidades de la nicotina queuna mujer lactante ingiere mientras que utiliza una formade TSN, se eliminen a través de su leche1. Es por ello que lautilización de TSN en mujeres lactantes debe adecuarse alas mismas consideraciones que en las embarazadas.

Utilización de TSN para la prevención de recaídas

De acuerdo con el etiquetado de las distintas formas deTSN, los chicles no pueden utilizarse por un período supe-rior a los 6 meses y el uso de parches no puede superar las12 semanas. No obstante, un buen número de fumadores,probablemente aquellos con mayor dependencia, está tanacostumbrados a la nicotina que necesiten prolongar másel uso de la TSN con el objetivo de mantenerse abstinentesy evitar una recaída en las primeras semanas después delabandono de ésta. Algunos estudios sugieren que la prolon-gación de la utilización de la TSN se acompañaría de un le-ve incremento en su eficacia sin causar aumento de losefectos adversos62.Los metaanálisis han demostrado que después de una reca-ída puntual las posibilidades de fracaso completo del trata-miento aumentan considerablemente63. Un reciente estu-dio ha encontrado que el incremento de dosis en parchesde nicotina después de un episodio de recaída puntual ensujetos que estaban siendo tratados con parches a las dosishabituales, contribuía a una disminución del riesgo de pro-gresión de la recaída puntual a fracaso completo64.

Utilización de TSN en el período inmediato al abandono

Hasta el momento sólo 2 estudios han evaluado la eficaciade la utilización de parches de nicotina en el período inme-diato al día de abandono38,39. En uno de ellos se encontróque la utilización de parches de nicotina 15 días antes deldía de abandono ayudaba al fumador a reducir la ingesta denicotina en sus últimos días como fumador, además de in-crementar la eficacia del tratamiento después del primermes de abandono, en comparación con los que utilizaronparches de placebo en el período precesación38. En el otro,se encontró un incremento significativo de la abstinenciacompleta a los 6 meses de seguimiento en el grupo que uti-lizó parches activos precesación en comparación con elplacebo39. Ésta es una nueva modalidad de tratamiento far-

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macológico del tabaquismo que merece estudiarse más enprofundidad.

Utilización de TSN en el mercado OTC

Los diferentes metaanálisis han demostrado que la utiliza-ción de parches de nicotina en población general sin super-visión de un profesional sanitario y sin ofrecer apoyo psico-lógico mantienen su eficacia para ayudar a los fumadores adejar de serlo1,28. Las cifras muestran que un fumador du-plica sus posibilidades de tener éxito en un intento deabandono si utiliza parches por su cuenta, aun sin recibirningún tipo de apoyo psicológico (OR = 1,8; IC del 95%,1,2-2,8; grado de evidencia B)1.

Utilización de TSN en el tratamiento de fumadores con enfermedadpulmonar obstructiva crónica

Se ha encontrado que los fumadores con enfermedad pul-monar obstructiva crónica (EPOC) padecen un grado másalto de dependencia física de la nicotina que los fumadoressin enfermedad asociada al consumo de tabaco65. La efica-cia de la TSN en fumadores con EPOC se ha analizado envarios ensayos clínicos66-68. Se ha encontrado que tanto par-ches como chicles son eficaces para ayudar a los fumadorescon EPOC a dejar de fumar. No obstante, en estos casos seprefiere la utilización de dosis altas de nicotina y la prolon-gación del tratamiento tanto tiempo cuanto sea necesario4.

Utilización de la TSN en el tratamiento de fumadores con enfermedadcardiovascular

Ningún tipo de TSN está contraindicado en fumadores conenfermedad cardiovascular. En estudios realizados en fu-madores sanos que han utilizado chicle durante 5 años nose ha podido demostrar ningún incremento de las enfer-medades cardiovasculares69. Tampoco se ha encontrado evi-dencias de un mayor riesgo de alteraciones en el electro-cardiograma (ECG), arritmias, angina o muerte súbita enenfermos cardiovasculares que han utilizado la TSN en suproceso de deshabituación tabáquica70. También se señalaque la TSN tiene menor riesgo de producir infarto agudode miocardio que el consumo de cigarrillos70.

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Utilización de la TSN en el tratamiento de fumadores con comorbilidadpsiquiátrica

El hallazgo de trastornos psiquiátricos es más frecuenteentre fumadores. Alrededor del 30% de los fumadores queacuden a un servicio para dejar de fumar padece depresióny un 20% tiene antecedentes de alcoholismo71,72. Además,algunos pacientes pueden empeorar su proceso psiquiátri-co como consecuencia del padecimiento del síndrome deabstinencia de la nicotina72. No obstante, la evidencia su-giere que incluso los pacientes ingresados en unidades depsiquiatría pueden dejar de fumar sin padecer un significa-tivo incremento de su sintomatología habitual. El abando-no del tabaco ocasionaría en ellos, además de los habitua-les beneficios asociados a la abstinencia tabáquica, el con-trol del riesgo de las frecuentes interacciones entre loscomponentes del humo del tabaco y los psicofármacos1. Lautilización de la TSN como forma de tratamiento del taba-quismo en pacientes psiquiátricos fumadores puede reco-mendarse con un grado de evidencia C1.

Utilización de la TSN en el tratamiento de fumadores hospitalizados o que serán sometidos a cirugía

Los fumadores hospitalizados están en condiciones idóneaspara realizar un serio intento de abandono de tabaco. Va-rias razones explican este hecho. Por un lado, el abandonodel tabaco ocasiona un rápido beneficio en la evolución decualquier tipo de proceso infeccioso, tumoral, inflamatorio,traumatológico, etc. que el paciente pueda presentar73-76.Por otro, la motivación que el paciente tenga para dejar defumar aumenta significativamente en esta situación. Ade-más, los hospitales son centros sanitarios libres de humo.El ambiente limpio que se respira en ellos facilita el aban-dono.Los metaanálisis realizados han encontrado que las inter-venciones para dejar de fumar que se realizan en fumado-res hospitalizados aumentan significativamente su eficaciaen comparación con intervenciones similares cuando se re-alizan fuera de este ambiente (OR = 1,82; IC del 95%, 1,49-2,22)1,77. La utilización de la TSN en fumadores hospitaliza-dos que hacen un intento por dejar de fumar debe reco-mendarse porque se incrementan ligeramente las tasas deéxito con respecto a cuando se utiliza fuera de este ambien-te (grado de evidencia B)1,77.

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El abandono del consumo del tabaco en las semanas pre-vias a un acto quirúrgico debe ser recomendado. Un re-ciente metaanálisis ha evaluado el impacto del abandonodel tabaco, previo a una operación quirúrgica, en la apari-ción de complicaciones postoperatorias y ha encontradoresultados heterogéneos. Este impacto parece depender defactores como el tiempo de abandono antes de la opera-ción, si la cesación es completa o parcial e, incluso, del tipode cirugía que se trate78. No obstante, lo que parece eviden-te es la mayor eficacia de los tratamientos para dejar de fu-mar cuando son ofrecidos en esta situación. La utilizaciónde la TSN en fumadores que se someterán a una interven-ción quirúrgica y que hacen un intento por dejar de fumardebe recomendarse porque se incrementan ligeramente lastasas de éxito con respecto a intervenciones similarescuando se utiliza fuera de esta situación (grado de eviden-cia B)1,77,78.

Reducción del consumo del tabaco como paso previo a la cesacióncompleta utilizando la TSN

Recientes estudios han demostrado que un buen númerode fumadores quiere dejar de fumar. No obstante, con elactual planteamiento del tratamiento del tabaquismo, elabandono brusco y definitivo del consumo del tabaco, sóloalgunos pocos lo intentan. Por el contrario, un mayor nú-mero de fumadores se muestra más dispuesto a reducirsignificativamente el número de cigarrillos consumidosdiariamente que a abandonarlos brusca y definitivamen-te79,80. En España, y según los datos de una reciente encues-ta realizada sobre una muestra de 803 fumadores, represen-tativa del total de fumadores de la población general espa-ñola, sólo el 26,6% de éstos quiere dejar de fumar y hastaun 73,4% de ellos asegura que no quiere abandonar el con-sumo de tabaco. Es más, en el grupo de aquellos que noquiere dejar de fumar, al 16% le gustaría reducir el númerode cigarrillos consumidos al día. Por el contrario, en el gru-po de los que quieren dejar de fumar, el 52% se muestrapartidario de intentarlo brusca y definitivamente, en tantoque al 48% restante le gustaría reducir como paso previo ala cesación81. Es decir, parece llegado el momento de quemédicos y otros profesionales sanitarios ofrezcan a algunospacientes la posibilidad de reducir el número de cigarrillosconsumidos al día como paso previo a la cesación definitiva,más que de abandonar bruscamente su consumo.

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Concepto

Se define como reducción del consumo de tabaco la dismi-nución del número de cigarrillos diarios en al menos el50% y el mantenimiento de esta reducción, al menos, du-rante 4 meses. La reducción debe ser verificada por un des-censo sostenido de las concentraciones de monóxido decarbono (CO) en el aire espirado82-91.

Eficacia y seguridad de uso de la TSN en la reducción como paso previo a la cesación

Durante los últimos años se ha realizado un gran nú-mero de estudios y ensayos clínicos en los que se haanalizado la eficacia de la reducción como paso previo ala cesación82-91. Tomando en consideración los resulta-dos de la mayoría de ellos, se observa que reducir el nú-mero de cigarrillos consumidos al día no sólo incre-menta la motivación para realizar intentos de abandonodefinitivo del tabaco, sino que también aumenta las po-sibilidades de conseguirlo. Así, en uno de estos estudiosse encontró que el 24,9% de los fumadores que reducí-an su consumo a la mitad conseguía dejar de fumar alcabo de los 2 años de seguimiento en comparación consólo el 5,8% de los que no lo habían reducido91. En otroestudio se encontró que la reducción en el consumo decigarrillos a la mitad aumentaba las posibilidades de de-jar de fumar en comparación con aquellos que no lo re-ducían (OR = 2,96; IC del 95%, 1,90-4,61)9,82. En un ter-cer estudio se determinó que aumentaba 4 veces la mo-tivación por dejar de fumar en aquellos que reducían ala mitad su consumo de tabaco en comparación con losque no lo hacían83. Es decir, estos estudios demostraronque la reducción, al menos, al 50% del número de ciga-rrillos consumidos al día incrementaba la motivaciónpara dejar de fumar e incrementaba las posibilidades deabstinencia79,82,83,91.No obstante, el mantenimiento de una reducción signifi-cativa en el consumo diario de cigarrillos es difícil sinayudarse de tratamiento. Por ello, se ha realizado una se-rie de ensayos clínicos cuyo principal objetivo fue deter-minar la eficacia de la utilización de la TSN como formade conseguir una reducción significativa y mantenida delnúmero de cigarrillos diarios. Los diferentes ensayos clí-

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nicos aleatorizados, doble ciego y controlados con place-bo que se llevaron a cabo demostraron que la utilizaciónde la TSN no sólo fue significativamente más eficaz queplacebo para conseguir una reducción intensa y mante-nida del consumo de tabaco, sino que también se encon-tró que las cifras de abstinencia puntual al cabo del añode seguimiento eran significativamente superiores enaquellos que obtuvieron una reducción utilizando la TSNen comparación con los que utilizaron placebo. Las cifrasde abstinencia al año oscilan entre el 28 y el 16% en elgrupo activo frente al 9 y al 5% en el grupo placebo84-91.Así, se demostró que uno de cada 25 pacientes que utili-zó TSN para reducir el consumo de cigarrillos alcanzó laabstinencia al cabo del año de seguimiento (OR = 25,4;IC del 95%, 16,7-45,5)84-91.Otro aspecto importante que estos estudios analizaronfue la seguridad del uso de la TSN concomitantementecon el consumo de cigarrillos. Todos estos estudios con-cluyen que es seguro utilizar la TSN (fundamentalmentechicles de nicotina) junto con el consumo de cigarri-llos84-91. Los efectos adversos que aparecen son similares alos que se manifiestan en los estudios en los que la TSNse utiliza sin consumo de tabaco, y además, en ningúncaso se observaron signos o síntomas de intoxicación ni-cotinica84-91.Recientemente, el Ministerio de Sanidad y Consumo es-pañol ha aprobado la utilización de chicles de nicotinapara reducir progresivamente el consumo de cigarrilloscomo paso previo a la cesación completa.

Indicaciones de la reducción como paso previo a la cesación

Existen 3 tipos de fumadores en los que estaría indicadoun planteamiento terapéutico de esta índole: fumadoresque no quieren dejar de fumar pero que se muestran pro-clives a reducir significativamente el número de cigarri-llos consumidos al día; fumadores que, queriendo dejarde fumar, encuentran muchas dificultades en conseguir-lo y se muestran frustrados ante la idea de abandonar deforma brusca el consumo de tabaco y, por último, fuma-dores que queriendo dejar de fumar no quieren hacerlode forma brusca y prefieren realizar una reducción pro-gresiva del número de cigarrillos que consumen diaria-mente.

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Consideraciones clínicas

Es importante tener en cuenta las siguientes consideracio-nes en el manejo clínico de los fumadores en proceso dereducción progresiva92:

1. El fumador iniciará tratamiento para reducir el númerode cigarrillos que consume diariamente, pero sabiendoque el objetivo final será el abandono definitivo.

2. Se recomienda que el proceso se realice en 3 fases:

– La primera fase se desarrolla desde el día que se inicia la re-ducción hasta que se alcanza el 50% de ésta. Debe durar en-tre 8 a 10 semanas. Es imprescindible que el fumador utilicechicles de nicotina para ayudarse en este proceso. Se reco-mienda que sustituya 2 cigarrillos por una pieza de chicle.

– La segunda fase se extiende hasta el día en que se aban-dona por completo el tabaco. Debe durar entre 8 y 10 se-manas. Igualmente se debe utilizar chicles de nicotina.En esta fase se recomienda que cada cigarrillo sea susti-tuido por una pieza de goma de mascar.

– La última etapa se corresponde con el tiempo en el cualel sujeto ya no consume tabaco, abandonando progresi-vamente los chicles de nicotina. En general, tiene unaduración de 2 a 3 meses.

3. Se recomienda que aquellos fumadores que consumenmás de 20 cigarrillos diarios, o que tienen alto grado dedependencia física de la nicotina, utilicen chicles de 4mg y que aquellos que consumen 20 cigarrillos o menos,o que tienen moderado o bajo grado de dependencia, uti-licen los chicles de 2 mg.

4. Validación de la reducción: en todo proceso de reduc-ción, ésta debe validarse correctamente. Una buena for-ma de validar químicamente la reducción en el consumode tabaco es mediante la utilización de cooximetría. Aeste respecto es necesario saber que las reducciones enel número de cigarrillos diarios se acompañan de reduc-ciones en los niveles de CO en el aire espirado; aunqueestas reducciones son siempre menos intensas que lasdel número de cigarrillos.

5. Si pasados de 2 a 3 meses de utilización concomitante dechicles de nicotina y cigarrillos no se hubiera producidouna reducción significativa y validada químicamente, deal menos el 50% del consumo basal, está indicado darpor fracasado el intento y suspender el tratamiento.

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BupropiónEl bupropión es un polvo blanco y amargo que se expende enforma de comprimidos de liberación sostenida que contienen150 mg de sustancia activa. No se conoce con exactitud cuáles el mecanismo de acción de este fármaco. Se sabe que ac-túa en el núcleo accumbens inhibiendo la recaptación neuro-nal de dopamina; este efecto explicaría la reducción del cra-ving que los fumadores experimentan cuando lo utilizan. Seha encontrado que este efecto es significativamente mayor enfumadores con un especial genotipo: DRD2-taql1 A2/A293. Es-te gen codifica la expresión de receptores dopaminérgicosD2. También inhibe la recaptación neuronal de noradrenali-na en el núcleo ceruleus; con ello consigue una reducciónsignificativa de la intensidad de los síntomas del síndrome deabstinencia de la nicotina93. Recientes estudios in vitro handetectado que el bupropión es un inhibidor funcional nocompetitivo de los receptores nicotínicos de acetilcolina. Estaactividad antinicotínica puede contribuir a su eficacia en eltratamiento de la dependencia nicotínica94.Un metaanálisis demostró que el bupropión a dosis de 300mg/día durante un período de 7 semanas se asociaba a un in-cremento significativo de la abstinencia continua al final deltratamiento (OR = 2,71; IC del 95%, 1,88-4,07); a los 12 mesesde seguimiento, la OR fue de 2,10 (IC del 95%, 1,62-2,73)95.Más recientemente, otro metaanálisis que ha evaluado la efica-cia del bupropión en 19 ensayos clínicos ha encontrado unaOR de 2,06 (IC del 95%, 1,77-2,40)96. Además se conoce que laeficacia de esta medicación está relacionada con la dosis, consu concentración plasmática media y con la concentraciónsanguínea de sus metabolitos97. Los fumadores que utilizan bu-propión a dosis de 100, 150 o 300 mg diarios tienen 1,42, 1,69y 2,84 veces, respectivamente, más probabilidades de dejar defumar que aquellos que reciben placebo97. Es más, se ha obser-vado que la probabilidad de dejar de fumar se incrementa 1,01vez por cada incremento de 1 µg/l en la concentración sanguí-nea de los metabolitos del bupropión97.La tabla 4 muestra la dosis, los principales efectos adversosy contraindicaciones de bupropión1-12,93,95-98.

Tratamiento con bupropión en situaciones especiales

A continuación se exponen algunas situaciones en las que,por razones de edad, afección u otras condiciones fisiológi-

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Tabla 4. Bupropión

EficaciaOdds ratio = 2,06; intervalo de confianza del 95%, 1,77-2,40

DosisEl bupropión debe ser utilizado durante un período de 7 a 9 semanas a dosis de300 mg/día en 2 tomas de 150 mg cada una. El tratamiento se iniciará de 7 a 15días antes de abandonar definitivamente el consumo del tabaco. Durante la pri-mera semana, el sujeto consumirá sólo un comprimido de 150 mg cada día ydespués de este período se incrementará la dosis a 2 comprimidos de 150 mg.Conviene tomar un comprimido a primera hora de la mañana en el momento delevantarse y el segundo 8 h después. En fumadores de 65 o más años de edad ocon insuficiencia renal o hepática significativa o con bajo peso (menos de 45 kg)se recomienda bajar la dosis a la mitad

Efectos adversosSequedad de boca (7-12%)Insomnio (10-31%)Inestabilidad (3-8%)Cefalea (3-17%)Náuseas (3-5%)Manifestaciones alérgicas cutáneas (2-14%)Convulsiones (0,1%)Nota aclaratoria: la reducción de dosis ayuda a reducir la aparición de estos efec-tos adversos

ContraindicacionesEpilepsiaTrastornos convulsivosBulimia o anorexia nerviosaUso simultáneo de IMAOCirrosis hepáticaTrastorno bipolar

Precauciones de usoEl bupropión debe utilizarse con precaución en las siguientes circunstancias:Fumadores en situaciones que reducen el umbral convulsionante (antecedentesde alcoholismo, antecedentes de traumatismo craneoencefálico, fumadores enproceso de retirada de benzodiacepinas, etc.)Fumadores que están utilizando medicación que reduce el umbral convulsionante(antipsicóticos, teofilina, corticoides sistémicos, quinina, antidepresivos, antidia-béticos orales, etc.)

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cas inherentes al fumador que está dejando de fumar, sedebe utilizar bupropión con ciertas precauciones.

Utilización de bupropión en el tratamiento de fumadores adolescentes

Los ensayos clínicos que han valorado la eficacia y seguri-dad de uso del bupropión como tratamiento para ayudar afumadores adolescentes a dejar de fumar han sido escasos99-101.En ellos se ha encontrado que el bupropión a dosis de 150mg una vez/día o 100 mg 2 veces/día durante un período de10 a 12 semanas es eficaz y seguro para ayudar a los fuma-dores adolescentes a dejar de fumar. No obstante, no sedispone de datos a largo plazo99-101.

Utilización de bupropión en el tratamiento de las recaídas

Al menos 2 estudios han demostrado que la prolongaciónde tratamiento con bupropión a dosis de 150 mg 2veces/día durante 1 año no sólo incrementa el tiempo hastala recaída, sino que incluso, una vez producida ésta, se dis-minuye el riesgo de fracaso completo102,103. Así, se ha encon-trado que la media de tiempo transcurrida hasta la recaídaen fumadores tratados con bupropión era de 156 días fren-te a 65 días en los que recibieron placebo102.

Utilización de bupropión en fumadoras embarazadas

Se dispone de los resultados de un estudio de seguimientorealizado en un total de 136 mujeres embarazadas que re-cibieron bupropión en los 3 primeros meses de embarazo104.Cuando se compararon los resultados con lo ocurrido enembarazadas no sometidas a este tipo de tratamiento no seobservaron diferencias significativas en cuanto a mortina-tos, recién nacidos vivos, malformaciones congénitas im-portantes, peso al nacimiento, edad gestacional ni muerteneonatal. No obstante, el índice de abortos en mujeres ex-puestas al bupropión fue significativamente más alto que elde mujeres no expuestas (el 15,4 frente al 6,7%).Otro estudio ha evaluado la eficacia del tratamiento conbupropión para ayudar a dejar de fumar a embarazadas.Sus resultados han mostrado índices de éxito en la absti-nencia en torno al 45% en el grupo activo frente al 13,6%en el grupo control105. Teniendo en cuenta estos resultados,

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la utilización de bupropión en embarazadas fumadoras nodebe considerarse.

Utilización de bupropión en fumadores con problemas ponderales

La mayoría de los fumadores que abandonan el tabaco ga-nan peso. Aunque es muy amplio el rango de ganancia, engeneral se ganan entre 3 y 4 kg. No obstante, un 10% delos fumadores puede llegar a ganar entre 8 y 10 kg1.El bupropión ayuda a controlar la ganancia de peso asociadaal abandono del tabaco (grado de evidencia B)1. En una re-ciente revisión de ensayos clínicos que incluyó a más de8.000 fumadores tratados con bupropión, los autores estable-cen que el aumento de peso en los fumadores que recibierontratamiento activo fue significativamente menor que en losque utilizaron placebo, sobre todo en 3 grupos: los que utili-zaron bupropión a corto plazo pero mantuvieron la abstinen-cia continua, los que recibieron tratamiento a largo plazo ylos que combinaron bupropión con parches de nicotina106.

Utilización de bupropión en fumadores con EPOC

Dos ensayos clínicos han analizado la eficacia del bupropiónen el tratamiento de fumadores con EPOC107,108. En uno deellos se encontró que el bupropión era significativamentemás eficaz que el placebo para lograr la abstinencia continuaa los 6 meses de seguimiento: el 16 frente al 9% (p < 0,05),aunque esta diferencia no se mantuvo al cabo del año107.Un estudio más reciente comparó la eficacia del bupropióncon placebo y nortriptilina en fumadores con EPOC o conriesgo de padecer este proceso. Se encontró que el bupro-pión era más eficaz que el placebo para lograr la abstinen-cia continua a los 6 meses de seguimiento: el 27,9 frente al14,6% en el grupo de fumadores con EPOC, pero no en elgrupo de aquellos con riesgo de sufrirla108.En ninguno de estos estudios se encontró un incrementodel número o la intensidad de los efectos adversos asocia-dos a la toma de bupropión107,108.

Utilización de bupropión en pacientes con enfermedad cardiovascular

Dos estudios han mostrado eficacia, tolerabilidad y seguri-dad de uso de este fármaco en pacientes con enfermedad

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cardiovascular109,110. El bupropión obtuvo tasas de abstinen-cia continua a los 12 meses de seguimiento significativa-mente más altas que el placebo, en un estudio que incluyómás de 600 fumadores con problemas cardiovasculares: el22 frente al 9%. Además no se encontró un incremento delas reacciones adversas en el grupo tratado con el fármacoen comparación con los que recibieron placebo109. Un re-ciente estudio ha analizado la incidencia de muerte súbitaen más de 9.000 pacientes que han recibido bupropión. Sedeterminó que el cociente de incidencia no era significati-vo: 0,50 (0,12, 2,5)110.

Utilización de bupropión en pacientes con problemas psiquiátricos

Un estudio demostró que los fumadores con antecedentesde depresión o alcoholismo mejoraban sus tasas de absti-nencia al cabo del año de seguimiento si utilizaban bupro-pión como tratamiento para su tabaquismo111. Otro estu-dio, realizado en pacientes diagnosticados de depresión,encontró una mejoría de los marcadores de esta enferme-dad en fumadores que obtuvieron abstinencia a las 10-12semanas de seguimiento. No obstante, se observó un re-brote de los síntomas de este proceso cuando se abandonóel tratamiento112.Diversos estudios que incluyeron un escaso número de pa-cientes han valorado la eficacia de bupropión en fumadorescon esquizofrenia113-115. En ninguno se ha encontrado que elbupropión sea significativamente más eficaz que el placebopara lograr la abstinencia continua en cualquier momentodel seguimiento. No obstante, en todos ellos se ha encon-trado que las tasas de abstinencia puntual al final del trata-miento eran significativamente más altas con bupropiónque con placebo, aunque esta diferencia no se mantuvo enel seguimiento113-115.

VareniclinaLa Food and Drug Administration y la Agencia Europea delMedicamento aprobaron recientemente la vareniclina co-mo tratamiento específico para dejar de fumar. En Españaestá disponible para utilizarse con la misma indicacióndesde enero de 2007.

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La vareniclina es un fármaco específicamente desarrolladopara ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Actúa comoagonista parcial selectivo de los receptores nicotínicos delas neuronas del área tegmental ventral del mesencénfalo.Al ser agonista parcial cumple características de los agonis-tas y de los antagonistas. Por ser un agonista tiene la capa-cidad de estimular el receptor nicotínico y por ello es capazde controlar el craving y el síndrome de abstinencia. Pero,por ser un antagonista, es capaz de bloquear los efectosque la nicotina produce sobre el receptor; por ello la utili-zación de vareniclina, en un fumador que está dejando defumar, facilita que las recaídas que pueda padecer no seacompañen de sensación placentera y recompensa, y porello este fármaco ayuda a evitar que una recaída se convier-ta en fracaso116,117. Otra de sus características definitorias esque se elimina casi en su totalidad por la orina sin metabo-lización hepática. Ello hace que no presente problemas deinteracción con otros medicamentos117.Un reciente metaanálisis ha revisado 4 ensayos clínicos queestudiaban la eficacia de vareniclina y ha encontrado queeste fármaco es significativamente más eficaz que el place-bo para obtener abstinencia continua, no sólo al final deltratamiento (OR = 3,75; IC del 95%, 2,65-5,30), sino tam-bién al año de seguimiento (OR = 2,96; IC del 95%, 2,12-4,12). En este mismo estudio se han analizado 3 ensayosclínicos que evaluaban la eficacia de vareniclina frente abupropión. Se ha encontrado que la vareniclina es más efi-caz que el bupropión, no sólo al final del tratamiento (OR= 1,61; IC del 95%, 1,16-2,21), sino también al cabo delaño de seguimiento (OR = 1,58; IC del 95%, 1,22-2,05)118-122.La tabla 5 muestra la dosis, los principales efectos adversosy contraindicaciones de la vareniclina116-125.

Utilización de vareniclina a largo plazo

Hasta el momento se han realizado 2 estudios en los que seutilizaba vareniclina a largo plazo. Uno de ellos mostró quela prolongación del uso de vareniclina hasta completar 24semanas de tratamiento producía un incremento significa-tivo de los índices de abstinencia continua con respecto alplacebo, tanto a los 6 como a los 12 meses de seguimiento:el 70,6 frente al 49,6% (OR = 2,48; IC del 95%, 1,95-3,16) alos 6 meses y el 43,6 frente al 36,9% (OR = 1,34; IC del95%, 1,06-1,69) a los 12 meses123. Un hallazgo importantees que el incremento del tiempo de tratamiento no aumen-

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tó los efectos adversos123. Estos resultados abogarían a favorde prolongar el tratamiento con vareniclina durante 24 se-manas en aquellos fumadores que logren la abstinencia alcabo de las 12 primeras semanas de tratamiento. No obs-tante, son necesarios más estudios antes de establecer estaindicación.Otro estudio analizó la eficacia de vareniclina a las dosishabituales frente a placebo, pero utilizada de forma ininte-rrumpida durante 12 meses. El estudio incluyó a un total

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Tabla 5. Vareniclina

Eficacia

Eficacia frente a placebo: odds ratio = 3,22; intervalo de confianza del 95%,2,43-4,27)

Eficacia frente a bupropión: odds ratio = 1,66; intervalo de confianza del 95%,1,28-2,16)

Dosis

Durante la primera semana los sujetos podrán fumar y deberán utilizar el fár-maco a dosis de 0,5 mg una vez/día, durante los 3 primeros días y después adosis de 0,5 mg cada 12 h hasta completar la primera semana. Pasado este tiem-po, el sujeto deberá abandonar el consumo de tabaco y comenzar a utilizar elfármaco a dosis de 1 mg cada 12 h hasta completar 12 semanas de tratamiento

Efectos adversos

Náuseas (28%)

Flatulencia (2-5%)

Insomnio (13-15%)

Sueños anormales (11-13%)

Nota aclaratoria: las náuseas suelen aparecer en la primera semana de trata-miento. En más del 70% de los casos son leves y no obligan a suspender el trata-miento. Se autolimitan en el tiempo y no suelen requerir tratamiento

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a vareniclina

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de 251 fumadores en el grupo activo frente a 126 en el gru-po placebo. Los resultados fueron llamativos y se observóque la tasa de abstinencia puntual nunca fue menor del35,1% y llegó a ser del 49% a las 8 semanas de tratamiento.Las diferencias con respecto a placebo fueron significativasen todo momento. No se detectó una mayor intensidad delos efectos adversos conocidos ni aparecieron nuevos124.

Vareniclina. Revisión Cochrane

El más reciente metaanálisis que la Cochrane Library harealizado señala que la utilización de vareniclina en un in-tento por dejar de fumar triplica las posibilidades de éxitoal cabo del año de seguimiento, en comparación con la uti-lización de placebo (OR = 3,22; IC del 95%, 2,43-4,27).Igualmente se encontró que este fármaco ayudó a másfumadores a dejar de serlo que el bupropión (OR = 1,66;IC del 95%, 1,28-2,16). Las náuseas fueron el efecto adver-so más común, aunque la mayoría de las veces fueron deintensidad leve y con tendencia a la autolimitación en eltiempo125.La vareniclina es un fármaco con un mecanismo de accióndiferente de la TSN y del bupropión. La información dispo-nible hasta el momento la sitúa como un tratamiento far-macológico eficaz para ayudar a los fumadores a dejar el ta-baco y posiblemente para prevenir las recaídas. No obstan-te, es deseable que todos los resultados obtenidos en losensayos clínicos sean confirmados por estudios realizadosen la práctica clínica diaria126.

Financiación de los tratamientosfarmacológicos del tabaquismo

Diferentes guías realizadas en distintos países sobre eltratamiento de la dependencia del tabaco establecen conel grado de evidencia más alto (A) que existen tratamien-tos farmacológicos eficaces para ayudar a los fumadores adejar de serlo1-12. Además, con el mismo grado de eviden-cia, señalan que la relación coste/efectividad de este tipode tratamientos es significativamente mejor que la de

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otros tratamientos de otras enfermedades crónicas, comola hipertensión arterial o la hipercolesterolemia. Tambiénrefieren con el mismo grado de evidencia (A) que el trata-miento para el abandono del tabaco es la intervención“por excelencia” de todas las intervenciones preventivas1-

12. Resulta, pues, sorprendente observar cómo los trata-mientos de la hipertensión arterial o la hipercolesterole-mia son financiados por los sistemas de salud, tanto pú-blicos como privados, mientras que se ponen numerososobstáculos a la financiación de los tratamientos para dejarde fumar.La evidencia científica señala que cuando se financian,pública o privadamente, los tratamientos farmacológicospara dejar de fumar se consigue que un mayor númerode fumadores realice un serio intento de abandono, conlo cual se incrementa el número de ex fumadores y, ade-más, aumentan ligeramente las tasas de abstinencia pro-longada sin demasiada elevación del gasto (grado de evi-dencia B)1,127.Se debe considerar que el tabaquismo no es sólo una enfer-medad crónica, es también una adicción. La curación deesta enfermedad exige que el fumador se responsabilice desu estado de salud y se muestre dispuesto a realizar un se-rio esfuerzo por dejar de fumar. El mejor tratamiento far-macológico del tabaquismo no funcionaría si falta la moti-vación para dejar de fumar por parte del fumador. Es posi-ble pensar que la financiación de los tratamientosfarmacológicos del tabaquismo facilitaría que un númerono determinado de fumadores con escasa motivación paradejar de serlo los utilizasen, realizando de esta forma ungasto innecesario e inútil128. Es más, la cobertura económi-ca de los tratamientos para dejar de fumar podría dar lugara que su prescripción se realizara siguiendo criterios me-nos rigurosos desde el punto de vista científico y, en algúncaso, por el estímulo artificial de la demanda, o lo que es lomismo, cuando no exista una adecuada motivación y com-promiso por parte de los fumadores, e incluso, que la indi-cación de los diferentes tipos de tratamiento no fuera lamás adecuada.Existen pocas experiencias en cuanto a la financiación pú-blica de los tratamientos farmacológicos para dejar de fu-mar. El Sistema Nacional de Salud del Reino Unido (NHS),siguiendo las recomendaciones de las guías para dejar defumar1,6, y más concretamente las de la Health EducationAuthority y la Health Development Agency129, ha sido unode los primeros en llevar a cabo esta experiencia. Sus resul-

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tados fueron evaluados y parecen ser adecuados, por lo queen el momento actual la financiación de los tratamientospara dejar de fumar continúa en el Reino Unido130.En España, la Agencia para la Evaluación de las Tecnologí-as Sanitarias realizó en 2003 el informe Evaluación de laeficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintosabordajes terapéuticos para dejar de fumar, que incluyeentre sus recomendaciones finales que “los fumadores quedesean dejar de fumar deberían poder acceder al trata-miento más adecuado a sus necesidades y característicasindividuales” y que “los fumadores de alto riesgo (con en-fermedades debidas o agravadas por el tabaquismo, muje-res embarazadas, etc.) deben constituir una prioridad enla facilitación del acceso a los tratamientos más eficacesdisponibles”131.Dada la estructura sanitaria española, corresponde a lascomunidades autónomas la adopción de las medidas queconsideren más eficaces para ayudar a los fumadores aabandonar el tabaco. En España, Navarra comenzó a pro-porcionar este tipo de financiación a sus ciudadanos haceya algunos años. No obstante, no existen aún estudios ri-gurosos acerca de la eficacia y eficiencia de su aplicación,y la escasa población de esta comunidad foral hace difícil-mente extensiva esta experiencia a otras comunidades es-pañolas con mayor número de habitantes. Recientemente,la Comunidad de Madrid ha creado una red funcional deconsultas de tabaquismo distribuidas por todos sus hospi-tales. La financiación del tratamiento que se lleva a caboen esta comunidad se hace basándose en las condicionesestablecidas en un documento de consenso en el que seestablecen las características de los fumadores, los tipos detratamiento farmacológico y su forma de dispensación, eltiempo de financiación y otras condiciones132. Pero esta ex-periencia es muy reciente y todavía no se dispone de estu-dios que analicen el gasto que a esta comunidad le hayaocasionado la financiación de los tratamientos farmacoló-gicos con las condiciones expuestas en este documento deconsenso133.Probablemente, la decisión final sobre la financiación delos tratamientos farmacológicos del tabaquismo pase por larealización de estudios controlados y bien diseñados, simi-lares a los realizados en otros países de nuestro entorno.A continuación exponemos dos propuestas de financiaciónde los tratamientos farmacológicos del tabaquismo quecreemos deberían ser consideradas por el sistema públicosanitario.

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Propuestas de financiación

Una de las posibles soluciones al problema de la financiaciónpuede basarse en la realización de contratos de riesgo com-partido entre la industria farmacéutica y los sistemas de sa-lud, en cuanto a los medicamentos para dejar de fumar134-136.Creemos que la incertidumbre sobre el impacto que en lospresupuestos públicos podría tener una posible financiaciónde los tratamientos farmacológicos del tabaquismo hace queun contrato de este tipo, entre la industria y el sistema na-cional de salud, pueda ser una solución. Un contrato en elque tanto la industria como el sistema sanitario públicoacepten sus propias responsabilidades. La industria farma-céutica debería aceptar un compromiso firme con los objeti-vos de sostenibilidad presupuestaria, la devolución del gastoen caso de prescripción inadecuada y el establecimiento dediferentes precios para distintos grupos poblacionales. El sis-tema sanitario público, por su parte, debería aceptar un pre-cio sobre la base de la innovación incremental del producto,y que cualquier renegociación del precio debería realizarsede forma bilateral entre el sistema y la industria.Otra posible solución pasaría por el establecimiento de con-diciones que deberían ser cumplidas por el fumador e inclu-so por el profesional sanitario prescriptor129. El tratamientofarmacológico sería financiado en las siguientes condiciones:

1. El tratamiento sólo debería prescribirse cuando el fuma-dor expresa su compromiso para dejar de fumar y fijauna fecha para hacerlo.

2. Con el fin de optimizar los recursos disponibles, se po-dría identificar, de la población de fumadores, algunoscolectivos prioritarios. Entre ellos cabría destacar:

– Pacientes con enfermedad producida por el tabaquismo,cuya historia natural es susceptible de revertir o detener-se, como la EPOC, la enfermedad cardiovascular de dife-rente índole de manifestación o el cáncer con perspecti-vas de remisión.

– Pacientes con afección no producida por fumar peroque es agravada por el consumo de tabaco, como suce-de con el asma bronquial, la diabetes, las bronquiecta-sias, la insuficiencia respiratoria crónica de cualquieretiología, el síndrome de apnea durante el sueño, etc.

– Fumadores que, aún sin presentar afección, manifiestandeseos serios de dejar de fumar, han realizado intentosprevios y que no son capaces de controlar su consumo,

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bien sea por la intensidad de la dependencia o por pre-sentar comorbilidad psiquiátrica.

– Profesionales considerados como modélicos por la influen-cia que su profesión ejerce sobre las conductas de la pobla-ción, como los profesionales sanitarios o los docentes.

Se utilizaría sólo el tratamiento farmacológico que ha de-mostrado ser eficaz y seguro, y es recomendado por las dis-tintas guías nacionales e internacionales de tratamientodel tabaquismo. La prescripción y la forma de uso se reali-zarían de acuerdo con las indicaciones de estas guías.Para optimizar la utilización del tratamiento farmacológico,éste sería entregado al fumador de forma paulatina segúnacudiese a las consultas de seguimiento. En ningún caso sele entregaría toda la medicación al inicio del tratamiento.En caso de fracaso en el intento, no se volvería a financiargratuitamente otro tratamiento hasta pasados 6 meses des-de la fecha del fracaso anterior.Las siguientes situaciones serían consideradas como fraca-so y obligarían a suspender la financiación del tratamiento:

– Fumador diario de 1 o más cigarrillos a pesar de llevar 4semanas de tratamiento.

– Fumador ocasional de 3 o más cigarrillos a la semana apesar de llevar 4 semanas de tratamiento.

– Criterio del médico responsable.

La puesta en marcha de cualquiera de estas dos opcionesde financiación supondría un reconocimiento del tabaquis-mo como enfermedad crónica susceptible de ser tratadapor el sistema sanitario público, a la vez que contribuiría aque un mayor número de fumadores realizara serios inten-tos de abandono del tabaco y con ello se incrementaríansensiblemente sus posibilidades de éxito. Igualmente, que-remos destacar que el colectivo de profesionales sanitariosde la neumología está perfectamente formado para el cum-plimiento de todas las recomendaciones que se han realiza-do y que pueden contribuir adecuadamente a la optimiza-ción de los recursos necesarios para la financiación de lostratamientos para dejar de fumar.

AgradecimientosAl Dr. Michel Fiore por su colaboración en la revisión y re-dacción de este documento.

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