Nódulos Tireoideanos

Nódulos TireoideanosNódulos Tireoideanos

ITPAC PORTO 2009.1ITPAC PORTO 2009.1

Disfunções TireoideanasDisfunções Tireoideanas• Alterações da morfologia glandular

– Nódulos • Palpáveis• Incidentais

– Bócio• Difuso• Nodular

– Uninodular– Multinodular

– Disgenesias• Aplasia• Hipoplasia• Ectopia

– Atrofias• Alterações da função glandular

– Hipotireoidismo– Hipertireoidismo

Alterações MorfológicasAlterações Morfológicas

Nódulo Tireoideano

Nódulos TireoideanosNódulos Tireoideanos

• Presentes em 4 – 7 % da população ao exame físico

• Esta frequência excede 50% quando analisamos dados de USG e de autópsia em indivíduos com mais de 60 anos

• Prevalência do CA de tireóide é de apenas 4 : 1 milhão de habitantes

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Evolução insidiosa e assintomática• Frequentemente descobertos em exame

clínico de rotina ou acidentalmente em avaliações por imagem da região cervical anterior ( incidentalomas )

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• O que fazer com os incidentalomas ? lesões comumente impalpáveis e com diâmetro < 1 cm

• Estima-se que cerca de 35% das mulheres e 20% dos homens sadios com idade entre 40 e 50 anos tenham nódulos tireoideanos detectáveis à USG

ANAMNESEANAMNESE

1. SEXO Nódulos são 8 x mais comum em mulheres mas o risco de malignidade no sexo masculino é 2 a 3 x maior.

2. IDADE CA de tireóide é mais comum em crianças e pessoas idosas, mas a maioria das lesões nesta faixa etária é benigna

ANAMNESEANAMNESE

3. SINTOMAS LOCAIS sintomas como rápido crescimento do nódulo, rouquidão persistente ou mudança de voz e mais raramente disfagia e dor podem indicar invasão tissular local por um tumor.

Lesões benignas mais vascularizadas podem apresentar rápido crescimento e dor em decorrência de hemorragia intranodular.

Disfunção do nervo recorrente laringeo resulta de patologias tireoideanas sem malignidade em 17 a 50% dos casos.

ANAMNESEANAMNESE

4. Doenças associadas Nódulos hipocaptantes em pctes com DG teriam maior risco de malignidade. ( controverso )

A maioria dos nódulos hipocaptantes em indivíduos com TH é benigna.

A maioria dos casos do raro linfoma primário da tireóide ocorre em pctes com TH

ANAMNESEANAMNESE

5. OUTROS FATORES - história familiar de câncer de tireóide

- MEN tipo 2 - radioterapia

externa do pescoço durante infância ou adolescência

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

• A consistência do nódulo pode ser enganosa :

- adenomas hemorrágicos ou calcificados podem ter consistência suspeita à palpação

- carcinomas papilíferos eventualmente se apresentam com consistência cística


• A TH pode parecer aderente às estruturas locais.

• A rara tireoidite de Riedel tem consistência pétrea.

• Doença benigna da tireóide já foi demonstrada em 30% de nódulos endurecidos ou com aparente fixação às estruturas locais.


• Linfonodos cervicais são encontrados em cerca de 25 a 33% dos pacientes com CA papilífero ( mas já foram relatados em igual percentual de pctes com doenças benignas )

Avaliação Laboratorial da Função Avaliação Laboratorial da Função TireoideanaTireoideana

• Praticamente TODOS os pctes com CA de tireóide se apresentam eutireóideos

• Achado de hipotireoidismo ou principalmente de hipertireoidismo em um pcte com bócio nodular fala fortemente contra o diagnóstico de neoplasia maligna.

Avaliação Laboratorial da Avaliação Laboratorial da Função TireoideanaFunção Tireoideana

• TSH• T4 livre• Anticorpo antiperoxidase ( em títulos

elevados confirmam o diagnóstico de TH mas não excluem a concomitância de uma neoplasia tireoideana )

• Calcitonina

AVALIAÇÃO POR IMAGEMAVALIAÇÃO POR IMAGEMCINTILOGRAFIA- Durante décadas foi o método de imagem mais

empregado na investigação de nódulos tireoideanos

- Tem pouco valor diagnóstico para distinguir lesões malignas das benignas.

- A maior parte dos nódulos mostra-se hipocaptante ( “frios”) ou normocaptante à cintilografia ( >90%)

- Mais ou menos 15% dos nódulos frios são malignos

AVALIAÇÃO POR IMAGEMAVALIAÇÃO POR IMAGEM

CINTILOGRAFIA- É excepcional o achado de malignidade em

nódulos quentes ou hipercaptantes ( 1 a 2% )- Embora quase TODOS os cânceres de tireóide

sejam hipocaptantes a maioria das lesões benignas também são.

- A principal indicação para a cintilografia seria a presença de patologia nodular associada ao hipertireoidismo para um preciso diagnóstico do adenoma tóxico ou do bócio multinodular tóxico.


PET scanning com FDG- Tem sido utilizada no diagnóstico

diferencial entre nódulos mais ou menos diferenciados, uma vez que tumores com maior indiferenciação apresentam captação de glicose aumentada.


ULTRA-SONOGRAFIA ( USG ) TIREÓIDE- Permite a detecção de nódulos não-

palpáveis, muito pequenos ou posteriores, avalia com precisão o volume dos mesmos, além de caracterizá-los como sólidos,mistos ou císticos e identificar a presença de microcalcificações.


ULTRA-SONOGRAFIA ( USG ) TIREÓIDE- Exame de custo relativamente baixo- Operador dependente- Tireoidite de Hashimoto: contornos

irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro,noduliforme ( “pseudonódulos”) ou formações nodulares verdadeiras,sólidas,hipoecóica ou hiperecóica.


ULTRA-SONOGRAFIA ( USG ) TIREÓIDE- A presença de nódulos sólidos,

hipoecóicos, com contornos imprecisos ou anfractuosos e microcalcificações é considerada como altamente suspeita de patologias malignas, principalmente o CA papilífero.


ULTRA-SONOGRAFIA ( USG ) TIREÓIDE- Nas neoplasias ditas foliculares, os

adenomas com maior frequência mostram um padrão de vascularização periférica, diferindo dos carcinomas que se apresentam com vascularização central e periférica.


ULTRA-SONOGRAFIA ( USG ) TIREÓIDE- Classicamente, nódulos císticos são

considerados benignos.- Entretanto, a presença de vegetação

sólida, vascularizada, de localização intracística sugere fortemente malignidade.


ULTRA-SONOGRAFIA ( USG ) TIREÓIDE- Linfonodos de forma alongada com

mediastino ecogênico sugerem benignidade ( linfonodo reativo ).

- Linfonodos de forma arredondada, ausência de hilo,contornos irregulares ou espiculados são fortemente suspeitos de malignidade.

PAAF ( Punção Aspirativa por PAAF ( Punção Aspirativa por Agulha Fina )Agulha Fina )

- Indiscutivelmente trata-se do melhor método para diferenciação entre lesões benignas e malignas da tireóide.

- É o método mais sensível e específico para o diagnóstico etiológico dos nódulos tireoideanos, com sensibilidade de 68 a 98% (média de 83%) e especificidade de 72 a 100% (média de 92%)

PAAF ( Punção Aspirativa por PAAF ( Punção Aspirativa por Agulha Fina )Agulha Fina )

- Frequência de FALSO NEGATIVO = 4% Frequência de FALSO POSITIVO = 2%Nos centros com larga experiência em

PAAF.A PAAF tem como principal limitação

diagnóstica a distinção das neoplasias foliculares e as de células de Hurthle quanto a sua natureza benigna ou maligna.

PAAF de TireóidePAAF de Tireóide

Bócio Bócio MultinodularMultinodular

Bócio MergulhanteBócio Mergulhante

• Ultra-sonografia– Imagem heterogênea, com áreas hipoecóicas

e travas fibróticas

Tiróide normal Tireoidite

Nódulo CísticoNódulo Cístico

Nódulo MistoNódulo Misto

Nódulo SólidoNódulo Sólido

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