DISTÚRBIOS TIREOIDEANOS Tiago Christovam CURSO GERIATRIA e GERONTOLOGIA.

DISTÚRBIOS TIREOIDEANOS

Tiago Christovam

CURSOGERIATRIA e GERONTOLOGIA


A Tireóide

• Maior glândula do corpo• Pesa 20g• Formada por 2 lobos laterais ligadas por um istmo• Os lobos são formados por folículos• Folículos: camada única de células epiteliais

formando uma luz preenchida por material colóide (75% tireoglobulina sintetizada pelas mesmas)

• Secreção hormonal: regulada por alça de retroalimentação


Anatomia


Fisiologia


Formação dos Hormônios

• Tiroxina (T4): principal produto secretório da tireóide

• T3: 20% produzido pela tireóide; o restante é resultado da conversão periférica de T4

• TSH: controla a produção de T3 e T4• TRH: controla a liberação de TSH• Iodo: principal constituinte de T3 e T4• Também captam iodo: glândulas salivar e

mamária, mucosa gástrica e plexo coróide


Formação dos Hormônios

• MIT e DIT – tireoglobulina associada a 1 ou 2 moléculas de iodo, respectivamente

• T3 = 1 MIT + 1 DIT

• T4 = 2 DIT


Efeitos sobre o Organismo

• Carboidratos: acelera captação de glicose pelas células, glicólise, neoglicogênese, absorção pelo TGI, secreção de insulina

• Gordura: maior grau de depressão que outros elementos teciduais, mobilização de lipídios AG livre

• Colesterol: sua concentração, além de fosfolípides e triglicérides


Efeitos sobre o Organismo

• Metabolismo basal: 60 a 100% acima do normal• Peso corporal: apetite• Sistema cardiovascular: FC, força dos

batimentos, volume de ejeção, PA• Sistema respiratório: FR, profundidade• SNC: nervosismo, ansiedade• Sistema muscular: tremores• Sono: sensação constante de fadiga + sono difícil


Hipertiroidismo

• Doença de Graves

– Principal causa (65%)

– Imunoglobulina se liga a receptor deTSH

– Oftalmopatia, bócio difuso, tireotoxicose


Hipertiroidismo

• Doença de Plummer– Bócio multinodular tóxico– 15 a 20% dos casos– Hiperfunção primária da glândula

• Outras causas– Ingestão excessiva– Tumores trofoblásticos– Uso de iodo em BMA


Hipertiroidismo

• Tireotoxicose– Nervosismo– Instabilidade emocional– Fadiga– Sudorese excessiva– Emagrecimento– Tremores – Taquicardia


Hipertiroidismo

• Exame físico

– Agitação

– Pele úmida e quente

– Mãos trêmulas

– Exoftalmia e edema periorbitário - Graves


Hipertiroidismo

• Diagnóstico

– TSH muito baixo em 90% dos casos

– T4 livre elevado

– T3 total e livre – aumentado em todos os casos de hipertiroidismo


Tireoidites

• Tireoidite de Hashimoto• Tireoidite pós-parto indolor• Tireoidite esporádica indolor• Tireoidite subaguda dolorosa• Tireoidite supurativa• Tireoidite induzida por drogas

– Amiodarona, lítio, interferon alfa, interleucina-2• Tireoidite de Reidel


Tireoidites

Disfunção tireoideana induzida por amiodaronaCaracterísticas Tireotoxicose

tipo I

Tireotoxicose

tipo II

Hipotiroidismo

Mecanismo Excesso de iodo (comum em áreas deficientes de iodo)

Tireoidite inflamatória destrutiva

Excesso de iodo (comum em áreas sem deficiência de iodo)

Anticorpos tireoideanos

Geralmente presentes

Geralmente ausentes

Geralmente presentes

Terapia Altas doses de drogas antitireoideanas

Altas doses de corticosteróides, ácido iopanóico

Levotiroxina sódica


Tireoidites

O b se rvaçõ es freq u en tes

S e m m u d an ça s e m T 4 , T4 liv reo u T3 to ta l

T ire o to x ico se in d uz id a p o r d ro ga

A u m en to e m T4 , T4 liv reo u T3 to ta l vs . va lo res p rév ios

D im in u içã o da t iro tro p in a sé rica

H ip o tiro id ism o in d uz id o p o r d ro ga

A u m e n to d a t iro tro p in a sé rica

Monitorização da função tireoideana em pacientes recebendo terapia com amiodarona (a cada 6 meses)


Hipotiroidismo Subclínico

• Paciente com hipotiroidismo clássico – raro

• Leve disfunção tireoidiana – freqüente

• T3 e T4 normais

• TSH – levemente elevado

• Identificado em screening ou investigação de hipercolesterolemia



• Prevalência mundial – 1 a 10 %• Mulheres acima de 60 anos – pode chegar a

20 %• 50 a 80 % - teste positivo para anticorpos• Bócio é duas vezes mais comum• Maior risco – Hipertiroidismo tratado,

história de irradiação no pescoço, tiroidite pós-parto, desordens autoimunes (DM1)



• Fator de risco – maioria dos pacientes não encontram fatores óbvios

• Amiodarona

• Lítio

• Imunomoduladores



• Tratar– Evitar progressão do hipotiroidismo– Melhorar perfil lipídico– Reverter efeitos do hipotiroidismo

• Não Tratar– Custo– Risco do hipertiroidismo maior que

hipotiroidismo


Hipotiroidismo Subclínico Nível sérico de tirotropina

Testes para confirmar nível de tirotropina elevada e tiroxina livre normal

Testar anticorpos contra tiroperoxidase

Obter perfil lipídico

Teste + para anticorpos contra tiroperoxidase

Teste - para anticorpos contra tiroperoxidase

Tirotropina sérica

> ou = 10 um/L

Tirotropina sérica

< 10 um/L

Sintomas, bócio, colesterol total ou LDL, gravidez, disfuncão ovulatória

com inferilidade

Sem sintomas, bócio, colesterol total ou LDL, gravidez, disfuncão

ovulatória com inferilidade

Terapia com tiroxina

Acompanhamento anual com dosagem de tirotropina e tiroxina livre ou terapia com tiroxina


Nódulos Tireoidianos

• Nódulos tireoideanos palpáveis são detectados em– 0,8% de homens e 5,3% de mulheres

• Novos nódulos: taxa de 0,1% ao ano• Geralmente são achados de US• Maioria é benigna• Muitos estudos descrevem estratégias

diagnósticas para distinguir entre malignos e benignos


Nódulos Tireoidianos

Tóxicos X Atóxicos

• Tóxicos – dosagem de T3 e T4 elevadas

• Atóxicos – dosagem de TSH normal


Nódulos Tireoideanos

Nódulo tireoideano solitário• Discreto abaulamento observado na tireóide• Pode aumentar ou desaparecer com o tempo• Maioria: composta por folículos aumentados com

grande quantidade de colóide• Outras causas: cistos, adenomas e tireoidite• Aproximadamente 5% são carcinomas



Nódulo tireoideano solitário• Suspeição forte de carcinoma quando é:

firme, fixo e causa abaulamento cervical• PAAF indicada em todos os pacientes com

nódulo solitário, especialmente naqueles com sinais óbvios de carcinoma

• PAAF: 70% benigno, 4% maligno, restante indeterminado



Nódulo tireoideano solitário

• Cirurgia indicada em pacientes com citologia indeterminada ou repetidamente inadequada

• Exceção

– TSH baixo

– Cintilografia com nódulo hiperfuncionante



Nódulo tireoideano solitário• Devido à imprecisão na palpação, a US é

fundamental para avaliar mudanças no volume dos nódulos

• US– Não é indicada na rotina– Tem valor quando o nódulo cístico não

desaparece totalmente após a punção ou quando é recorrente



Bócios multinodulares• Pode ser definido estruturalmente ou

funcionalmente• Deficiência de iodo – principal causa no mundo• TSH e T4 livre devem ser dosados para o

diagnóstico• Cintilografia e US não indicadas rotineiramente• PAAF pode ajudar quando se suspeita de câncer• Incidência de câncer 1 a 4%


Nódulos TireoideanosBócio multinodular atóxico

Opções de TratamentoVantagens Desvantagens

Cirúrgico Rápida descompressão de estruturas vitais

Permite exame patológico

Mortalidade (<1%), obstrução traqueal pós-operatória (1-2%), hipoparatiroidismo (até 5%), hipotiroidismo, bócio recorrente

Tiroxina Mais fácil Pequena redução do volume, maior eficácia só em bócios menores, eficácia a longo prazo desconhecida, densidade mineral óssea em mulheres pós-menopausa, possíveis efeitos cardíacos

Radioiodo Volume da tireóide e melhora dos sintomas compressivos

Gradual do volume da tireóide, tireoidite por radiação, disfunção da tireóide por radiação, risco teórico de câncer por radiação



Bócio uninodular tóxicoOpções de Tratamento

Vantagens Desvantagens

Cirúrgico Reversão do hipertiroidismo rápido e permanente


Droga

Antitiroidiana

Mais fácil Tratamento longo; Efeitos adversos(agranulocitose)

Radioiodo Altamente efetivo para reverter hipertiroidismo


Injeção percutânea de Álcool

Efetiva para reverter hipertiroidismo; Sem risco de mortalidade ou indução de câncer

Necessárias várias doses dolorosas; desconhecimento da eficácia em longo prazo; Paralisia do nervo laringeo recorrente(rara)

Bócio uninodular tóxico



Bócio multinodular tóxico

Opções de Tratamento

Vantagens Desvantagens

Cirúrgico Reversão do hipertiroidismo rápido e permanente


Droga

Antitiroidiana

Mais fácil Tratamento longo; Efeitos adversos(agranulocitose)

Radioiodo Altamente efetivo para reverter hipertiroidismo


Bócio multinodular tóxico


Câncer de Tireóide

• Tumores raros – cerca de 1% de todos os cânceres

• Apresenta-se geralmente como nódulos• Mais freqüente em mulheres • Homens – maior malignização• Comportamento químico extremamente variável• Bem diferenciados: bom prognóstico• Indiferenciados: péssimo prognóstico



• Diferenciados derivados das células foliculares – papilíferos e foliculares

• Papilíferos (40 a 70%)– Componentes papilares– Multifocais– Não-encapsulados– Metástase para linfonodos– Incide em indivíduos jovens– Curso mais benigno



• Foliculares (20 a 40%)– Histologicamente observa-se folículos– Áreas sólidas ou trabeculares– Tipicamente solitários– Encapsulados– Invadem veias – metástase à distância (ossos e

pulmão)– Comportamento mais agressivo



• Indiferenciados (5 a 15%)

– Células com pleomorfismo extremo

– Inúmeras mitoses

– Grupos etários mais avançados



• Medulares (3 a 10%)

– Derivados das células C ou parafoliculares

– Velocidade de crescimento muito variável

– Pode ter incidência familiar



• Tamanho e extensão do câncer – relacionam-se com o prognóstico

• Envolvimento de cápsula ou estruturas adjacentes – menor taxa de sobrevida



Tratamento• Diferenciados – tireoidectomia• Linfonodos comprometidos – extensão da cirurgia• Iodo radioativo – destruir tecido remanescente• Pesquisa de metástase• Terapêutica substitutiva – promover eutireoidismo

e bloquear TSH



Tratamento• Reexaminar regularmente – metástase precoce• Carcinoma medular - tratado mais agressivamente

com retirada dos gânglios cervicais• Carcinoma indiferenciado

– Extremamente maligno– Resultado desapontador– Cirurgia e radioterapia paliativas– Maior parte dos pacientes morrem em < 1 ano


OBRIGADO

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