Nódulos da tireóide - CBCSP · Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Nódulos da...
Transcript of Nódulos da tireóide - CBCSP · Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Nódulos da...
ENDOCRINOLOGIA
& METABOLOGIA
Santa Casa -SP
Departamento de MedicinaIrmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Nódulos da tireóide
Nilza Scalissi
Necrópsia-14.6% nódulos múltiplosMortensen,1955
Necrópsia-57% um /mais nódulosRice,1932
Não conhecidos a palpação
Aumenta com idade:nos idosos.. 40% (Rice,1932)
100% (Woestyn,1985)
Maior risco de CaCom melhor prognóstico
Infância-raros=1,2 a 1,8%Kirkiland,1973
Bócio Nodular
Nódulos malignos2% na população geral
78% bócio nodular3,4% adenomas
Nódulos benignos
Incidência de Câncer
Lesão nãotireoideana
Lesão primáriada tireóide
BMNtireoidite Adenoma
Carcinomacisto
Paratireóidecisto tireoglosso
linfomahemangiomabroncocelemetástase
?
Diagnóstico diferencialbócio nodular
Época do aparecimento Sintomas clínicos
Bócionodular
Funçãotireoideana
Exames complementares
Diagnóstico do bócio nodular
Uni-nodular
Multi-nodular
(US)
Época do aparecimento Sintomas clínicos
Bócionodular
Funçãotireoideana
Exames complementares
Diagnóstico do bócio nodular
CongênitoInfância
Adulto
Época do aparecimento Sintomas clínicos
Bócionodular
Funçãotireoideana
Exames complementares
Diagnóstico do bócio nodular
Ausentes
Presentes
Época do aparecimento Sintomas clínicos
Bócionodular
Funçãotireoideana
Exames complementares
Diagnóstico do bócio nodular
Normal
Alterada
Época do aparecimento Sintomas clínicos
Bócionodular
Funçãotireoideana
Exames complementares
Diagnóstico do bócio nodular
TSH (T4L) PAAF
US Cintilografia
Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide
História clínica
Radiação cervicalantecedentes de DTAalteração do volume
sintomas clínicos
Fixação / dorconsistência
linfoadenomegaliaBMN (?) (US)
Exame físicoBenignoX
Maligno ?
Avaliação laboratorialnódulo de tireóide
Função Anticorpos
Cintilografia
Diagnóstico do bócio nodular
U S PAAF
Avaliação da funçãotireoideana
Melhor teste=TSH T4 livre (?)
AnticorposTPO
Diagnóstico do bócio nodular
Volume 85(7) July 2000 pp 2493-2498
Management of the Solitary Thyroid Nodule:
Results of a North American Survey*
Volume 87(1) January 2002 pp 112-117
Management of the Nontoxic Multinodular Goiter:
A North American Survey
Volume 50, 1999 pp 357-367
Management of the Solitary Thyroid Nodule:
Results of a Europen Survey*
Volume 53, 2000 pp 5-12
Management of the Nontoxic Multinodular Goiter:
A European questionnaire Survey
(Oxf)
8%2%14%4%Tg
32%4%43%5%Calcitonina
8%0%6%0%TRAb
49%34%26%18%Atg
65%61%41%30%ATPO
43%11%31%6%T3-livre
74%54%53%49%T4-livre
23%23%25%9%T3-total
17%21%20%12%T4-total
100%100%99%99%TSH
ETA
(n=120
ATA
(n=140)
ETA
(n=110)
ATA
(n=142)
Bócio multinodularNódulo solitário
Rotina bioquímica usada por membros da ATA e ETA
Clin Endocrinol (Oxf) 50:357, 1999 JCEM 85:2493, 2000
Clin Endocrinol (Oxf) 53:5, 2000 JCEM 87:112, 2002
Alteração da anatomia tireoideanaAvaliação do bócio
INSPEÇÃO
PALPAÇÃO
ULTRA-SONOGRAFIA
(melhor método)
Bócio volumoso
(intra torácico ?)
Bócio difuso (volume?)
Bócio nodular (> 2 cm)
Nódulos < 2 cm (?)
Avalia volume (bócio difuso)
Ecogenicidade (difuso/nódulo)
Número e tamanho dos nódulos
Halo - Vascularização (Dopller)
Extensão intra torácica
Idade menor
Sexo masculino
US = nódulo sólido / misto
Idade maior
Sexo feminino
US = nódulo cístico
Nódulo “frio”/“morno” Nódulo “quente”/“morno”
PAAF positiva / suspeita PAAF negativa
Probabilidade de maligno Probabilidade de benignoX
Como diferenciar o nódulo benigno do maligno ?
Sugerem lesãobenigna
Avaliação pelo ultra-som
Sugerem lesãomaligna
Nódulo císticobordas regulareshalo periférico
calcificação periférica
Nódulo sólidobordas irregularessem halo periféricomicrocalcificações
Camargo et al. Arq Bras Endocrinol Metab 42:273, 1998
BenignoX
Maligno ?
Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide
Diagnóstico do bócio nodular - US
Diagnóstico do bócio nodular - US
Diagnóstico do bócio nodular - US
Traquéia
Carótida
Carótida
Malignos Benignos
Sólidos = maioria
Diagnóstico do bócio nodular - US
BMN - Investigar nódulo com características suspeitas
Maioria dos Cânceres apresentam-se com BMN
Nódulos únicos são suspeitos
Katz,84
Nódulo único e frio - 15 a 25% de malignidade
Nódulo frio num BMN - 1%-6,6% de malignidade
xxxxxx
Diagnóstico do bócio nodular
Nódulos mistos
Císticos = raros 0,1% (Simeone, 1982)
Degeneração cística no Ca=rara1%- se parte sólida hipereco3%- se parte sólida hipoeco
(Schober,1986)
100% dos carcinomas são hipoecoicos (Baum,1983)
85.38% (Kerr,1993)
Diagnóstico do bócio nodular - US
Nódulos benignos
tendem a ser bem
definidos
Nódulos malignos tendem
a ter contornos irregulares
e mal definidos
Nódulos sólidos são a maioria
Diagnóstico do bócio nodular - US
Lesões puramente císticas
< 1% risco de malignidade
Lesões císticas > 3 cm aumenta risco de
malignidade
Nódulos císticos
Diagnóstico do bócio nodular - US
Ausência de halo/halo espesso irregular e incompleto
sugere malignidade
Halo fino (< 2 mm) e completo
sugere benignidade
Presença de halo periférico
Diagnóstico do bócio nodular - US
Presentes 10 a 15% dos nódulo
Microcalcificações internas em nódulos hipoecogênicos:
sugestivas de malignidade.
(75% dos nódulos malignos)
Calcificações periféricas grosseiras: associadas à benignidade
(“casca de ovo”)
Diagnóstico do bócio nodular - USDiagnóstico do bócio nodular - US
Nódulos Mistos
Diagnóstico do bócio nodular - US
Fluxo periférico/centralSugere malignidade
Doppler
Fluxo periféricoSugere benignidade
Diagnóstico do bócio nodular - US
Nódulo cístico
Maligno
(vegetação )
Nódulo cístico
Benigno
(anecóico)
Diagnóstico do bócio nodular - US
Nódulo sólido hiperecóide benigno em 97% casos
(Kerr,93)
HIPERECÓIDECorresponde 15-20% dos nódulos
Sinal do halobenigno em 98% casos
(Kerr,93)
Diagnóstico do bócio nodular - US
Diagnóstico do bócio nodular - US
Nódulo sólido- hipoecóico
Halo periférico espesso e irregular
Microcalcificações centrais
Fluxo central
Sinais de Malignidade
Diagnóstico do bócio nodular - US
� PADRÃO ANAECÓIDE
� PADRÃO HIPERECÓIDE
� COM HALO PERIFÉRICOCOMPLETO
� BORDOS REGULARES
� HALO PERIFÉRICO COMPLETO
� CALCIFICAÇÃO PERIFÉRICA
� PADRÃO HIPOECÓIDE
� HALO PERIFÉRICO INCOMPLETO/AUSENTE 90 % DOS NÓDULOS MA
� LIMITES IRREGULARES/MARGENS MAL DEFINIDAS
� MICROCALCIFICAÇÕES INTERNAS
� INVASÃO LOCAL / PARTES MOLES
� LINFOADENOMEGALIA
� METÁSTASE DISTANTE
Benignidade Malignidade
Diagnóstico do bócio nodular - US
US (características) X PAAF guiada pelo US X citologia
Mazzuco et al. Arq Bras Endocrinol Metab 45(3):240, 2001
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
hipoecogêncio sólido halo ausênte margemirregular
micro-calcificações
benignomaligno
* *
nódulos não palpáveis
Diagnóstico do bócio nodular - US
PAAF guiada pelo US – indicação e limites
Avaliação pelo ultra-som – nódulos não palpáveis
Principais indicações da PAAF
Nódulos ≥≥≥≥ 1 cmUS = nódulo sólido, hipoecóico
margem irregular, microcalcificação
Nódulos < 1 cm + US=nódulo sólido, hipoecóico, margem irregular
Diagnóstico do bócio nodular - US
Tireoidite Hashimoto maior incidência de Ca(Kerr,1993)
4,3% de carcinoma Mais que o dobro da população geral
Cuidado para não passar sem diagnóstico
Diagnóstico do bócio nodular - US
Nódulo Palpado = 10-12% Nódulo Palpado & Frio = 15-25%BMN –risco de MA de um nódulo = 1,0 –2,0% = população geral
Risco para malignidade
incidentalomas
Avaliação pelo ultra-som - Problemas
Avaliar apenas nódulos suspeitosPAAF
guiada pelo US
91,5% dos nódulos casuais são BE Mortensen,55
Ca-geralmente em BMN-não isolado Solbiati,85
Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide
Diagnóstico do bócio nodular
prevalência:US x palpação13% a 50%
Reading,82
microcarcinomas(papilíferos)
evolução benigna!!
Avaliação pelo ultra-som: incidentalomas
puncionar todos os incidentalomas ???cada nódulo deve ser avaliado isoladamente
Tan et al Ann InterMed 126:226 1997
Diagnóstico do bócio nodular - US
Avaliação pela punção biópsia
Problemas Vantagens
Citologia suspeita = 30% malignonão diagnóstico = repetir (?)
diagnóstico falso positivodiagnóstico falso negativo
Sensibilidade média = 83%especificidade média = 92%
alto % de diagnósticoseleção do paciente cirúrgico
método pouco invasivo
Bi J et al. Curr Opin Oncol 12:54, 2000.
Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide
CITOLOGIA SEM DIAGNÓSTICO: REPUNCIONAR???
Brito et al. Arq Bras Endocrinol Metab 45(3):246, 2001 - Erdogan et al. Thyroid 8:1087, 1998.
Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide
a segunda citologia não costuma mudaro laudo nem a conduta da primeira
Probabilidade de carcinoma pela punção biópsia
Citologiabenigna
Citologia nãodiagnóstica
Citologiasuspeita
Citologiamaligna
1% 10% 29% 100%
Ca papilífero = 60% Ca folicular = 14% Ca cél. Hürtle = 13%
Gharib H. Thyroid Today 20:1, 1997
Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide
Avaliação pelo ultra-som – nódulos não palpáveis
Principais indicações da PAAF
Nódulos ≥≥≥≥ 1 cmUS = nódulo sólido, hipoecóico
margem irregular, microcalcificação
Nódulos < 1 cm + US=nódulo sólido, hipoecóico, margem irregular
Diagnóstico do bócio nodular
PAAF guiada pelo US – indicação e limites
ATA ETA
nódulo solitário - PAAF 100% 100%
nódulo solitário guiado por palpação
87% 58%
nódulo solitário guiado por US
13% 42%
BMN - PAAF 74% 94%
BMN guiado por palpação
64% 33%
BMN guiado por US
36% 67%
Freqüência (%) da indicação da PAAFna doença nodular
Clin Endocrinol (Oxf) 50:357, 1999 JCEM 85:2493, 2000
Clin Endocrinol (Oxf) 53:5, 2000 JCEM 87:112, 2002
Avaliação pela cintilografia
Nódulo “frio”≅≅≅≅ 85%
Nódulo “quente”≅≅≅≅ 5%
Nódulo “morno”≅≅≅≅ 10%
Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide
Benigno ≅≅≅≅ 85%Maligno ≅≅≅≅ 15% “frio” ?
“quente” ?
Raramentemaligno
Bócio multinodular com nódulos “frios”
CINTILOGRAFIA
Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide
Bócio difuso
↑↑↑↑captação (TSH)
Bócio uni nodular
Nódulo “quente”
CINTILOGRAFIA
Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide
Bócio uni nodular
Nódulo hipocaptante
(“frio”)
Bócio multinodular
Nódulos hipocaptantes
(“frios”)
CINTILOGRAFIA
Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide
CINTILOGRAFIA
Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide
CintilografiaNódulo “quente”
Nódulo de tireóide
Maligno
CirurgiaSuspeito
Cirurgia
Benigno
observação Repetir?
Cirurgia?
História,Avaliação clínica ,TSH TSH ↓↓↓↓
SeguimentoCirurgia, I131 , Etanol
USomCintilografia?
Forte suspeita
de neoplasia
CirurgiaPAAF
Diagnóstico Não diagnóstico
Adenoma Tóxico Célula Folicular
RAS
Adenoma Folicular
Ca Folicular
Carcinoma Anaplásico
Ca Papilífero
RET/PTCTRK
TUMORIGÊNESE
RASPPARgama-Pax8
p53
p53
TSH-RPt GS