1

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI VÀ

CHỨC NĂNG TIM BẰNG SIÊU ÂM

DOPPLER Ở BỆNH NHÂN CÓ

HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓAThS.Trần Võ Vinh Sơn, ThS. Bá Thành Chƣơng,

Bs.Mai Quang Ngọc, PGS.TS.Trần Văn Huy

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

HCCH được Morgagni mô tả từ lâu 1923 Kylin

1947 Vague chia BP ra làm 2 loại: Gynoid & Android

1988 Gerald Reaven: Hội chứng X, HC khángInsulin, HC Reaven.

1998 một nhóm các chuyên gia của WHO: HCCH

Người bị HCCH thường có nguy cơ tử vong do bệnhmạch vành cao gấp đôi so với người không có HCCH.

Tỉ lệ mắc thay đổi theo nhóm tuổi: 20-29t (6,7%); 60-69t(43,5%); 70t (42%).

3

HCCH là tập hợp nhiều yếu tố: béo phì trung tâm, RLmỡ máu, THA trong đó đặc biệt là tăng glucose huyết,hậu quả của sự thiếu hụt insulin; khiếm khuyết tronghoạt động của insulin hoặc do cả hai RL chức năngcủa nhiều cơ quan.

Nguyên nhân tử vong do tim mạch chung chiếm70% ở người có HCCH, trong đó bệnh ĐTĐ typ 2 chiếmtỷ lệ cao nhất khoảng 85 - 95%.

Bệnh ĐTĐ thường tiềm ẩn trong HCCH và đượcphát hiện muộn (# 50% ĐTĐ không được chẩn đoán vàtại thời điểm chẩn đoán # 50% đã có biến chứng timmạch.

ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)

4

Tổn thương tim ở HCCH là một bệnh lý liênquan đến vi mạch ĐMV, RL chuyển hóa cơ timthường kèm THA và XVĐM. Ng.cứu tim ở ngườiHCCH cho thấy giảm tốc độ co ngắn của sợi cơ tim;thay đổi cơ học RL quá trình đổ đầy thất trái dogiãn chủ động thất trái thời tâm trương dẫn đến suyCNTTr và suy tim sung huyết.

ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)

5

SA tim là pp không xâm nhập có độ chính xácvà độ đặc hiệu cao

Do tính phổ biến của HCCH và do mối liên hệchăt chẽ giữa hội chứng này với các yếu tố nguy cơcủa bệnh tim:

+ Tìm hiểu tỉ lệ thay đổi hình thái và chứcnăng tim bằng siêu âm tim ở bệnh nhân có HCCH

+ So sánh một số đặc điểm (tuổi, giới, lipidmáu, điện tâm đồ và siêu âm tim) giữa 2 nhómbệnh nhân HCCH có và không có THA.

ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)

6

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Gồm 82 BN đã được chẩn đoán là có HCCH và làm SA tim tại

Khoa TDCN BV KHÁNH HÒA, từ 5/20086/2010

* Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo IDF

* Tiêu chuẩn loại trừ- Các bệnh van tim thực thể, tim bẩm sinh dựa vào tiền sử

khám lâm sàng, điện tim, và siêu âm tim.

- Các bệnh phổi cấp và mạn tính, HC cường giáp, rung nhĩ.

Phƣơng pháp nghiên cứu

* Hỏi bệnh sử- Họ và tên, tuổi, giới, địa chỉ, ngày vào viện, số vào viện.

- Hỏi tiền sử, bệnh sử.

7

*Khám lâm sàng

Đo huyết áp

- Huyết áp hiệu ALK do Nhật Bản sản xuất.

- Phân loại THA theo khuyến cáo của hội tim mạch học

Việt Nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng THA ở người lớn.

Phân loại này xuất phát từ WHO/ISH 1999-2003.

Tính chỉ số khối cơ thể (BMI)

BMI =

Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo các nước ASEAN giống

với tiêu chuẩn châu Á trưởng thành (WHO 2000)

Cân nặng

[Chiều cao]2

8

Tiêu chuẩn đánh giá BP theo các nước ASEAN giống với tiêu

chuẩn châu Á trưởng thành(WHO 2000)

Xếp loại BMI Nguy cơ

Gầy < 18,5

Bình thường 18,5 - 22,9 Tiêu chuẩn bình

thường

Thừa cân 23,0

Nguy cơ 23,0 - 24,9

Béo phì độ 1 25 - 29,9 Tăng

Béo phì độ 2 30 Tăng trung bình

nặng

9

Tiêu chuẩn đánh giá BP:

Chẩn đoán BPDN dựa vào VB :

+ Đối với nam: VB 90 cm

+ Đối với nữ: VB 80 cm

Điện tâm đồ

Máy Cardiofax

Đo ở 12 chuyển đạo thông dụng

Phân tích: Nhịp tim, trục điện tim, dày nhĩ trái, dày thất

trái, RL nhịp, bệnh mạch vành

Biland Lipid

Máy sinh hóa CELDINE

Đánh giá Biland Lipid theo ATP III (2001)

Xác định RL lipid khi có rối loạn một trong các thành

phần sau: (CT 5,2 mmol/l, HDL-C < 1mmol/l, LDL-C

3,4 mmol/l,TG 2,3 mmol/l

10

Siêu âm tim

Máy siêu âm SIEMEN do Đức sản xuất : TM, 2D, siêu âm

màu, doppler xung, doppler liên tục.

Khảo sát hình thái tim

Đo kích thước các buồng tim và khối cơ thất trái bằng siêu

âm M-mode (Đo theo hội siêu âm Hoa kỳ A.S.E kết hợp với

siêu âm 2D)

11

Tiêu chuẩn đánh giá

+ Đường kính thất phải (RV): 7 - 23 mm.

+ Bề dày vách liên thất (IVSd): 6 - 11 mm.

(IVSs): 9 -15 mm.

+ Đường kính thất trái (LVDd): 37 - 56 mm.

(LVDs): 27 - 37 mm

+ Bề dày thành sau thất trái (LVPWd): 6 - 11mm.

(LVPWs): 12 - 18 mm.

+ Đường kính động mạch chủ (AO): 20 - 37 mm

+ Độ mở van động mạch chủ (AOV): 15 - 26 mm

+ Đường kính nhĩ trái (LA): 19 - 40 mm

Công thức tính khối cơ thất trái:

LVM (g) = 0,8 x [1,04x(LVDd + IVSd + PWLVd)3 - LVDd3] + 0,6

12

Tính chỉ số khối cơ thất trái (LVMI):

LVMI (g/m2) = (BSA = W0,425 x H0,725 x 71,84 x 10-4 (m2))

Dày thất trái theo Devereux và theo qui ước của hội nghị Penn:

LVMI 134 g/m2 (nam)

LVMI 110 g/m2 (nữ)

Khảo sát chức năng tâm thu thất trái

Đánh giá chức năng tâm thu dựa vào FS và EF (TM, 2D)

- Phân suất co rút (FS):

Bình thường: 28 - 42%

- Phân suất tống máu (EF)

Bình thường: EF 55%

100%LVDd

LVDsLVDdFS

100%EDV

ESVEDVEF

BSA

LVM

13

Khảo sát chức năng tâm trương thất trái

Đánh giá CNTTr qua van 2 lá

14

Các tiêu chuẩn siêu âm doppler RL CNTTr chia thành 4 độ:

- Độ I (Chậm thư giãn):

+ Tỉ lệ VE/VA < 1

+ DTE > 220 ms

+ IVRT > 100 ms

- Độ II (Giả bình thường):

+ Tỉ lệ VE/VA: 1 ≤ VE/VA ≤ 2

+ DTE ở mức 150 - 220 ms

+ IVRT bình thường hoặc hơi thấp (60 - 100 ms)

Trong giai đoạn này để phân biệt bình thường và giả bình

thường, ở những BN nghi ngờ (tuổi > 50, có triệu chứng suy tim,

nhĩ trái lớn trên siêu âm), chúng tôi cho BN làm nghiệm pháp

valsalva. Nếu tỉ lệ VE/VA đảo ngược (VE/VA < 1) khi làm nghiệm

pháp thì BN được xếp vào độ II.

- Độ III-IV (Đổ đầy máu hạn chế )

+ Tỉ lệ VE/VA > 2

+ DTE < 150 ms

+ IVRT< 60 ms

15

Các kiểu rối loạn chức năng tâm trƣơng

A. Bình

thường

B. Kiểu

chậm thư

giãn (độI)

(Nguồn Assessment of diastolic function 2005)

C. Kiểu

giả bình

thường

(độ II)

D. Kiểu đổ

đầy hạn chế

(độ III-IV)

16

KẾT QUẢ và BÀN LUẬN

Một số đặc điểm lâm sàng chung:

Đặc

điểm

Giới

Tuổi

(năm)

Chiều cao

(cm)

Cân nặng

(kg)

BMI

(kg/m2)

Nam

(n = 29)61,31 10,84 160,17 4,87 62,05 4,69 24,46 1,47

Nữ

(n = 40)62,34 8,64 153,45 3,67 58,14 4,99 24,67 1,77

Chung

(N = 69)61,90 9,59 156,32 5,73 59,82 5,21 24,47 1,64

p > 0,05 < 0,01 < 0,01 > 0,05

Tuổi nhỏ nhất là 22 tuổi, lớn nhất là 89 tuổi, thấp nhất là 141cm, cao

nhất là 177 cm. Cân nặng nhẹ nhất là 51 kg, nặng nhất là 76 kg, BMI

nhỏ nhất là 23,4 kg/m2, lớn nhất là 31,4 kg/m2.

17

Phân bố về giới

Tỉ lệ nam/nữ = 1/1,38 (p > 0,05).

57.3%

42.7%

Nam

Næî

18

Đặc điểm RL Lipid của nhóm nghiên cứu

n % p

THA(n=43) 37 86,1< 0,05

KhôngTHA(n=39) 23 59,3

Chung (82) 60 73,2

Đặc điểm cận lâm sàng

Tỉ lệ rối loạn Lipid của nhóm có THA (86,1%) và không

THA (59,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

19

Điện tâm đồ

Nhịp tim

nhanh

Rối loạn

nhịp

Dày nhĩ

trái

Dày thất

trái

Suy vành Bất thường

chung

THA

(n=43)8(18,6%) 3(7,0%) 1(2,3%) 8(18,6%) 13(30,2%) 17(39,5%)

Không

THA

(n=39)

2(5,1%) 4(10,3%) 0(0%) 4(10,3%) 4(10,3%) 11(28,2%)

Chung

(n=82)10(12,2%) 7(8,5%) 1(1,2%) 12(14,6%) 17(20,7%) 28(34,1%)

p > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05

Bất thường điện tâm đồ là 34,1%;

HCCH có THA suy vành (30,2%) gấp 3 lần nhóm HCCH không

THA (10,3%).Nguyễn Hải Thủy, Huỳnh Văn Minh và CS về THA ở BN ĐTĐ cũng thấy

tỉ lệ TMCT ở nhóm THA 38,7% gấp 6,4 lần so với nhóm không THA

(6,01%).

Nguyễn Thị Nhạn ở ĐTĐ có THA tỉ lệ BC mạch vành là 26,92%.

20

Siêu âm tim

Hình thái tim ở hai nhóm có và không THA

Thông số

THA

(n=43)SD

Không THA

(n=39)SD

Chung

(n=82)SD

p

LA (mm) 32,91 4,07 28,58 3,91 30,85 4,52 < 0,05

AO (mm) 29,15 4,89 30,68 2,17 29,29 4,20 > 0,05

AOV (mm) 20,52 3,07 20,81 3,67 20,65 3,35 > 0,05

RV (mm) 19,45 2,21 19,94 2,99 19,68 2,60 > 0,05

IVSd (mm) 10,96 1,64 9,43 2,05 10,24 1,99 < 0,05

LVDd (mm) 48,88 5,62 44,98 4,66 47,03 5,01 < 0,05

LVPWd (mm) 10,02 2,40 8,61 1,39 9,35 1,89 < 0,05

LVM (g) 190,22 50,81 135,83 37,85 164,21 52,59 < 0,05

LVMI (g/m2) 117,85 32,69 86,82 24,22 103,09 32,75 < 0,05

X

LA, IVSd, LVDd, LVM, LVMI (p < 0,05)

X X

21

So sánh về hình thái kết quả siêu tim với các tác giả

Của chúng tôi

Nguyễn Kim ThủyĐTĐ typ 2 BMI ≥ 25

Nguyễn Thanh

Sơn

ĐTĐ có THA

tâm thu

LA (mm) 32,91 4,07 32,12 5,35 33,32 6,14

AO (mm) 29,15 4,89 32,81 3,11 -

RV (mm) 19,45 2,21 - -

IVSd (mm) 10,96 1,64 11,13 1,04 11,97 2,14

LVDd (mm) 48,88 5,62 44,46 3,36 45,63 5,42

LVPWd (mm) 10,02 2,40 9,21 1,29 9,60 2,63

LVM (g) 190,22 50,81 - 177,84 58,29

LVMI (g/m2) 117,85 32,69 110,89 41,05 123,56 44,05

LVDd cao hơn, LVMI thì thấp hơn, có thể do cách chọn mẫu pp

ng.cứu khác nhau.

22

Tỉ lệ thay đổi thông số siêu âm:

LA

(mm)

AO

(mm)

RV

(mm)

IVSd

(mm)

LVDd

(mm)

LVPWd

(mm)

LVMI

(g/m2)

Bình

thương

78(95,1%) 79(96,3%) 78(95,1%) 61(74,4%) 76(92,7%) 69(84,1%) 58(70,7%)

Tăng 4(4,9%) 3(3,7%) 4(4,9%) 21(25,6%) 6(7,3%) 13(15,9%) 24(29,3%)

LVMI chiếm tỉ lệ 29,3%, kế đến là IVS d chiếm tỉ lệ 25,6%

Ít thay đổi nhất là AO chiếm tỉ lệ 3,7%. Tỉ lệ dày nhĩ trái (LA)

4,9%, AO giãn 3,7% thấp hơn Hoàng Đăng Mịch, Nguyễn Băng

Phong (16,7% và 20%)

23

Tỉ lệ thay đổi chức năng tâm thu thất trái:

EF% FS%

Bình thường Giảm Bình thường Giảm

THA

(n=43)38 (88,4%) 5(11,6%) 38 (88,4%) 5 (11,6%)

Không THA

(n=39)37 (94,9%) 2 (5,1%) 39 (100%) 0 (0%)

Chung

(n=82)75 (91,5%) 7 (8,5%) 77 (93,9%) 5 (6,1%)

p > 0,05

Tỉ lệ giảm EF chúng tôi là 8,5%

Nguyễn Thanh Sơn (16,83%); Hoàng Đăng Mịch, Nguyễn Băng

Phong (20%).

24

Thông số siêu âm trung bình chức năng tâm trương thất trái:

XXX

Thông số

Tăng HA

(n=43)

SD

Không THA

(n=39)

SD

Chung

(n=82)

SD

p

VE (cm/s) 57,76 15,44 62,02 17,67 59,79 16,72 > 0,05

VA (cm/s) 80,44 16,60 69,78 11,09 75,35 11,14 < 0,01

VE/VA 0,73 0,27 0,92 0,28 0,82 0,29 < 0,05

DTE (ms) 240,65 45,03 218,76 37,37 230,24 42,75 < 0,05

IVRT (ms) 115,20 36,68 99,58 21,06 107,78 31,10 > 0,05

VA, VE/VA , DTE thay đổi khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa

nhóm có THA & không THA.

25

So sánh các thông số siêu âm qua vòng van 2 lá với các tác giả:

Của chúng tôi

(n = 82)

Nguyễn Kim Thủy

ĐTĐ typ 2 BMI ≥

25

(n = 55)

Trịnh Quang Thân

THA

(n = 45)

VE (cm/s) 59,79 16,72 59,77 12,32 64,20 16,67

VA (cm/s) 75,35 11,14 73,68 16,94 72,32 20,01

VE/VA 0,82 0,29 0,65 0,24 0,92 0,24

DTE(ms) 230,24 42,75 204,97 28,99 225,83 59,06

IVRT(ms) 107,78 31,10 108,53 34,61 106,01 23,84

Kết quả chúng tôi phù hợp với Nguyễn Kim Thủy ở BN ĐTĐ typ

2 có BMI ≥ 25; Trịnh Quang Thân ở BN THA

26

Tần suất rối loạn chức năng tâm trương thất trái:

74.4%

3.7%

79.3%

1.2%

RLCNTTr

âäü I

âäü II

âäü III-IV

65 (79,3%) RL CNTTr. Trong đó, có 61 (74,4%) RL CNTTr kiểu

chậm thư giãn (độ I), 3 (3,7%) RL CNTTr kiểu giả bình thường (độ

II) và 1 (1,2%) RL CNTTr kiểu đổ đầy hạn chế (độ III-IV).

27

So sánh tỉ lệ và mức độ rối loạn CNTTr trong các nghiên cứu

Mức độ rối

loạn CNTTr

Của chúng

tôi

(n=82)

Nguyễn

Thanh Sơn

ĐTĐ có

THA

(n=101)

Nguyễn

T.T.Vân

THA có tuổi

(n=103)

Margaret M.Redfield và

cộng sự

ĐTĐ

(n =126)

THA

(n=501)

n % n % n % n % n %

Bình thường 17 20,7 26 25,7 19 18,4 66 52,4 264 52,7

Rối loạn

CNTTr65 79,3 75 74,3 84 81,6 60 47,6 237 47,3

Độ I

Độ II

Độ III

61

3

1

74,4

3,7

1,4

58

16

1

57,4

15,9

1,0

70

12

2

68,0

11,7

1,9

48

10

2

38,1

7,9

1,6

173

56

8

34,5

11,2

1,6

28

Một số đồ thị và phƣơng trình tƣơng quan

y = -0,8197x + 110,38

R2 = 0,2183; p < 0,01

-101030

507090

110

130150

15 25 35 45 55 65 75 85

Tuäøi (nàm)

VE

(cm

/s)

Tương quan nghịch vừa giữa tuổi với VE

(r = -0,4630)

y = -0,013x + 1,6179

R2 = 0,185; p < 0,01

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

15 25 35 45 55 65 75 85

Tuäøi

VE

/VA

Tương quan nghịch vừa giữa tuổi với

VE/VA (r = -0,4162)

y = 2,543x + 73,153

R2 = 0,3264; p < 0,01

40

90

140

190

240

290

340

15 25 35 45 55 65 75 85Tuäøi (nàm)

DT

E (

ms)

Tương quan thuận vừa giữa tuổi với DTE

(r = 0,5621)

y = 1,5524x + 12,113

R2 = 0,2297; p < 0,01

50

80

110

140

170

200

230

15 25 35 45 55 65 75 85

Tuäøi (nàm)

IVR

T (

ms)

Tương quan thuận vừa giữa tuổi với

IVRT (r = 0,4732)

29

Chưa thấy sự tương quan rõ ràng giữa BMI, mức độ BP

với hình thái thất trái.

HCCH có THA đã tăng ĐK nhĩ trái, ĐK thất trái, chiều

dày vách liên thất, chiều dày thành sau thất trái, khối cơ thất

có ý nghĩa TK (p < 0,05) so với nhóm HCCH không THA.

Kết quả ng.cứu này cũng tương tự như Nguyễn Kim

Thủy tìm hiểu mối liên quan giữa BP và chức năng thất trái

ở BN ĐTĐ typ 2

Nguyễn Quốc Việt ng.cứu 48 BN ĐTĐ typ 2 không THA

cũng thấy sự tương quan giữa tuổi với IVRT (r = 0,5005) và

DTE (r = 4993).

30

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm thay đổi về hình thái tim và chức năng tim

Hình thái tim:

- Tỉ lệ dày thất trái 24/82 (29,3%), vách liên thất 21/82

(25,6%), thành sau thất trái 13/82 (15,9%).

- Tỉ lệ giãn nhĩ trái và thất phải: 4/82 (4,9%)

Chức năng tim:

- Tỉ lệ giảm chức năng tâm thu: 7/82 (8,5%).

- Tỉ lệ RL chức năng tâm trương: 65/69 (79,3%). Trong đó,

RL chức năng tâm trương độ I 61/82 (74,4%), độ II 3/82(3,7%),

độ III-IV 1/82 (1,2%).

31

2. HCCH có và không THA: tuổi, giới, lipid máu, điện tâm

đồ và siêu âm tim

- Tuổi đời trung bình 61,31 9,59; tuổi trung bình giữa 2

nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

- Nam 35 (42,7%), nữ 47 (57,3%), tỉ lệ nam /nữ = 1/1,3

- Bilan lipid:

Tỉ lệ RL lipid chung 73,2%; trong đó nhóm có THA (86,1%)

và không THA (59,3%) (p<0,05).

- Điện tâm đồ:

Tỉ lệ bất thường điện tâm đồ là 34,1%; suy vành 20,3%;

Nhóm có THA có tỉ lệ suy mạch vành cao gấp 3 lần so với

nhóm không THA (30,2% so với 10,3%).

32

-Siêu âm tim:

Hình thái tim: Nhóm HCCH có THA gây tổn thương

nhiều hơn nhóm không THA (LA, IVSd, LVDd,

LVPWd, LVM, LVMI) (p<0,05).

Chức năng tim: Nhóm HCCH có THA: chức năng

tâm trương biểu hiện nặng hơn nhóm không THA (

VA, VE/VA, DTE).

33

KIẾN NGHỊ

Siêu âm tim nên được xem là bilan hàng đầu cho tất

cả BN có HCCH để phát hiện sớm RL hình thái và

chức năng tim để góp phần tiên lượng và định hướng

điều trị thích hợp.

Siêu âm tim đánh giá CNTTr sẽ được hoàn thiện

hơn khi khảo sát đồng thời phổ doppler qua van 2 lá và

phổ tĩnh mạch phổi hoặc phổ doppler mô.

34

XIN CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

35

XIN CAÙM ÔN CAÙC QUÍ VÒ