Neumonia adquirida en la comunidad

NeumoníaInterno Ignacio Cabrera S.

Hospital Regional RancaguaServicio Medicina Interna

Viernes 15 enero 2010

Definición

Es la inflamación del parénquima pulmonar de origen infeccioso.

Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. consenso nacional `para el manejo de la neumonia adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967

Epidemiología• Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de

muerte de la población chilena, superadas sólo por las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores malignos.

• La neumonía es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en la población chilena y la primera causa específica de muerte en los mayores de 80 años.

• En los estudios poblacionales se ha estimado que cerca de 80% de los pacientes con NAC pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio (consultorios y Servicios de Urgencia) debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte (letalidad inferior a 1-2%).

• Menos de 20% de los episodios deben ser admitidos al hospital debido a la gravedad de la infección pulmonar, concentrándose en esta población el mayor riesgo de complicaciones, muerte y demanda de recursos de salud.


Fisiopatología

Los microorganismos pueden llegar a los alveolos y vías aéreas profundas por 5 mecanismos:

1.Aspiración del contenido bucofaringeo durante el sueño.

2.Vía aerosol.

3.Vía hematógena.

4.Por contigüidad.

5. Inoculación directa.

Patogenia

Colonización Aspiración

Mecanismos de defensa

Inespecíficos EspecíficosTransporte mucociliar Inmunoglobulinas

Tos Linfocitos T

Secreciones

Fagocitosis

Neumonia

Clasificación

Ambiente extrahospitalario Neumonia adquirida en

la comunidad (NAC)

Vinculada con asistencia sanitaria Neumonia . intrahospitalaria

Neumonia . asociada a VM

Neumonia adquirida en la comunidad

Es la infección respiratoria aguda que compromete el parénquima pulmonar ocasionada por microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario, correspondiendo a un proceso incubado en el ambiente comunitario.

EWIG S. Community-acquired pneumonia: definition,epidemiology, and outcome. Semin Respir Infect 1999; 14: 94-102.

Diagnóstico

• El diagnóstico es clínico.

• Los síntomas más frecuentes son fiebre, tos con expectoración purulenta, disnea, dolor torácico, compromiso del estado general.

• La sospecha clínica debe ser apoyada con una placa de tórax y exámenes generales de laboratorio (hemograma, PCR, BUN, VHS)

Radiografía

Etiología NAC

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

Harrison. Medicina Interna. 17ª Edición.

Diagnóstico etiológico• Tinción de Gram y cultivo de expectoración: Es adecuada para

cultivo si PMN>25 y Cél. Epiteliales<10. El cultivo tiene una sensibilidad aproximada del 50%.

• Hemocultivos: Sensibilidad 5-14%, el patógeno más aislado es el neumococo. Indicados solamente en enfermos de alto riesgo como los que tienen neutropenia febril secundario a la neumonia, asplenia, deficiencia del complemento, hepatopatías crónicas o CAP grave.

• Pruebas con antígenos: Permiten detectar Ags. de Legionella y Neumococco en la orina.

• Detección de virus: IF directa o indirecta para detectar virus Influenza A y B, ADV, VRS y Parainflueza. Confirmación con PCR.

• Serología: IgM para Mycoplasma o Chlamydia.

Criterios médicos según consenso chileno

RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTECON NEUMONÍA COMUNITARIA ATENDIDO EN EL ÁMBITO AMBULATORIO


Clasificación Conscenso chileno 2005

• Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad.

• Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años o concomorbilidad de manejo ambulatorio.

• Grupo 3: Pacientes hospitalizados en sala de cuidados• generales que tienen criterios de gravedad moderada.

• Grupo 4: Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.


Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano empírico para pacientes con neumonía comunitaria manejados en el ámbito ambulatorio


Manejo NAC ATS/SER antiguo

NIEDERMAN MS, MANDELL LA, ANZUETO A, BASS JB,

BROUGHTON WA, CAMPBELL GD ET AL. Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54.

Clasificación según la ATS.

• Factores utilizados para diferenciar los 4 grupos de la ATS:

Edad.Necesidad de hospitalización.Enfermedades concomitantes.Neumonía de gravedad extrema.

Clasificación según la ATS FACTORES DE RIESGO EMPLEADOS PARA CONSIDERAR HOSPITALIZACION

CLINICA LABORATORIO

Edad > 60 años

Comorbilidad

Sospecha de aspiración

Compromiso estado mental

F. Respiratoria > 30 rpm

Presión AS <90 mmHg

Presión AD <60 mmHg

Cianosis

T° > 38,5°C

Diseminación extrapulmonar

BUN > 20mg/dl

Leucocitos < 4.000 ó > 30.000

Hematocrito < 30%

Pa O2 < 60 mmHg

PaCO2 > 50 mmHg

Compromiso Rx multilobar, excavación o derrame pleural.


• Enfermedades concominantesEPOC

Neoplasias

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad hepática crónica

Insuficiencia renal crónica

Diabetes mellitus

Estado post esplenectomía

Alcoholismo y desnutrición

Bronquiectasias


• NEUMONIA GRAVE(Considerar UTI)

• FR > 30' y signos de aumento del trabajo respiratorio y/o fatiga muscular inspiratoria• Hipoxemia profunda (PaO2/FIO2 < 250)• Rx tórax rápidamenete progresiva (>50% en 48hrs)• Gravedad de la enfermedad• Descompresión grave de enfermedades crónicas y/o asociadas • Necesidad de conexión inmediata a ventilación mecánica• Oliguria < 20ml/hora o requiere drogas vasoactivas > 4hrs

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

Edad < 60 Años > 60 Años* Cualquiera Cualquiera

Comorbilidad NO SI * SI o NO SI o NO

Necesidad hospitalizar

NO NO SI SI

Gravedad extrema (UTI)

NO NO NO SI

* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.


Clasificación según la ATS.ETIOLOGIA MAS PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA ATS

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae

S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus

S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus C. pneumoniae Polimicrobiano Legionella

S. pneumoniae Virus resp. Gram (-) M. pneumoniae Legionella

Agentes misceláneos, menos del 1% de los casos

Gram (-) Legionella S. aureus M. tuberculosis

Legionella M. catarrhalis M. tuberculosis

M. pneumoniae M. catarrhalis M. tuberculosis

H. influenzae M. tuberculosis

Criterios médicos según ATS/IDSA 2007

CURB- 65

• C: Confusión• U: BUN > 20 mg/dl• R: Frecuencia respiratoria > 30 rpm.• B: PAS<90 ó PAD<60• 65: Edad igual o mayor 65 años.

• Evalúa grado de deterioro de la enfermedad.


Algoritmo manejo NAC IDSA/ATS 2007


Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la ComunidadCriterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad

Modelo pronóstico

PSI ( Pneumonia Severity Index )

- Incluye 20 variables diferentes de un estudio de 38.039 ptes-Los estratifica en 5 clases de riesgo de mortalidad, lo que se ha validado en estudios subsecuentes-Clase I y II- TTO extrahospitalario-Clase III- Ingreso en una unidad de observación o corto ingreso hospitalario-Clase IV-V Ingreso hospitalario-Clase V- Ingreso en UCI

Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243 ( Búsqueda en Google)

-El uso del CURB 65 ó el PSI para ingreso hospitalario tiene un nivel I de evidencia

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Recomendaciones tratamiento antibiótico empírico ATS 2007


Criterios de Severidad de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Criterios menores a)• FR > 30 x min b)• Pao2/FiO2 < 250 b)• Infiltrados multilobares• Confusión/Desorientación• Uremia(BUN>= 20mg/dl )• Leucopenia (< 4000 cel/mm3)• Trombocitopenia(<100.000/mm3)• Hipotermia ( temp< 36 º C )• Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos Criterios mayores• Ventilación mecánica invasiva• Shock Séptico con necesidad de vasopresores

a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva


Criterios de ingreso en UCI. Neumonía ComunitariaCriterios de ingreso en UCI. Neumonía Comunitaria

1. Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de

Evidencia )(Criterios mayores de severidad)

2. Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia)

Lo que deberá ser validado prospectivamente


RESISTENCIA ANTIBIÓTICA

1. Neumococo resistente a las drogas: Su incidencia se ha estabilizado en los últimos 5 años, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas,

sin embargo continúa incrementándose para Macrólidos, y Quinolonas como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto

- Factor de riesgo más importante: Tto Ab previo con BLM, Macrólidos o Quinolonas

- Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Ab se puede lograr resultados en el tto

2. SAMR como causa de NAC ( CA –MRSA): Reciente incremento de su incidencia, con 2 patrones típicos: el similar a la Nosocomial por SAMR y otro

epidemiológica, fenotípica, y genotípicamente diferente. - Este último con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV

gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL) que se asocia con Neumonía NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y

Fallo Respiratorio- Frecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en ptes con

infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma de conciencia, gingivitis) PROBLEMA EMERGENTE !


Tratamiento ATB empírico en situaciones especiales


Criterios de estabilidad clínica para decidir el cambio del antibiótico a la vía oral


Vacunas

Utilidad en la NAC

Vacuna antiinfluenza• La vacuna antiinfluenza es una vacuna polivalente de virus inactivados,

altamente purificada, que incluye habitualmente dos cepas de virus influenza A y una de influenza B, seleccionadas de acuerdo al perfil epidemiológico del año respectivo. Debido al cambio antigénico que se produce cada año, es necesario modificar la composición de la vacuna. La eficacia depende de múltiples factores, entre otros, la coincidencia del virus presente en la comunidad con el incluido en la vacuna, factores ambientales y factores del huésped.

• Indicaciones:1. Adultos sanos ≥65 años.2. Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatías, EPOC, nefropatías,

diabetes mellitus, cirrosis hepática, pérdida crónica de LCR, asplenia funcional o anatómica, alcoholismo.

3. Embarazadas con más de 3 meses de gestación.4. Inmunocomprometidos.5. Pacientes institucionalizados (geriátricos, casas6. de reposo, etc.).7. Trabajadores de la salud.8. Cuidadores de sujetos con riesgo elevado.9. Viajeros a áreas geográficas de epidemia.


Vacuna antineumocócica• La vacuna antineumocócica polivalente, disponible desde 1983,

incluye 23 cepas de Streptococcus pneumoniae, cubriendo cerca de 90% de las cepas que ocasionan enfermedad neumocócica invasora en sujetos inmunocompetentes mayores de años. La vacuna confiere protección contra la enfermedad neumocócica invasora.

• Indicaciones:1. Adultos sanos ≥65 años.2. Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatías, EPOC,

nefropatías, diabetes mellitus, cirrosis hepática, pérdida crónica de LCR, asplenia funcional o anatómica, alcoholismo.

3. Inmunocomprometidos, incluyendo infección por VIH, quimioterapia y neoplasias hematológicas.


Conclusiones

• Las últimas guías de referencia nacional fueron publicadas el año 2005.

• La última actualización a nivel internacional fue publicada el 2007 por la ATS y IDSA.

• El uso de guías clínicas debe ser adaptado a la realidad local.

Discusión

• El uso de escalas de severidad tales como el CURB-65 y PSI son de gran utilidad (nivel de evidencia I), por lo que se deberían emplear en nuestro medio.

• El CURB-65 sería más útil para emplearlo en la urgencia.

• El uso de estas escalas es recomendado, sin embargo siempre debe complementarse con el criterio del médico (nivel de evidencia II)

Discusión

• En cuanto a las recomendaciones sobre el tratamiento ATB empírico, es razonable utilizar las recomendaciones de la ATS 2007, sin embargo se deben esperar estudios prospectivos a nivel nacional para validarlos.

Neumonia adquirida en la comunidad

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