Neumonia adquirida en la comunidad, NAC
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RUIDOS RESPIRATORIOS
• Ruidos Normales:
Laringo - traqueal
Murmullo vesicular
• Ruidos agregados o adventicios :
Continuos Discontinuos
- Roncus - Crepitaciones
- Sibilancias - Frotes pleurales
- Estridor - Estertores traquea-
les
SIBILANCIAS• Sonido musical.
• Silbido, generado en vías aéreas.
• Edema, espasmo o compresión.
• Acerca sus paredes hasta casi ponerlas en contacto y el peso del aire las hace vibrar.
• Bronquio principal, se transmite a la pared torácica, siendo audible a la distancia.
• Asma bronquial y neoplasia broncopulmonar con compresión bronquial.
RONCUS
• Continuo, tonalidad mas baja.
• Ronquido.
• Obstrucción bronquica
• Se puede modificar con la tos.
• Broncopatía crónica y neumonía.
ESTRIDOR
• Ruido inspiratorio y/o espiratorio rudo.
• Compresión y/o estenosis de la vía aérea superior
• Enf. De cuerdas vocales, estenosis traqueales posintubaciones y bocio endotoracico.
ESTERTORES CREPITANTES
• No musicales, cortos, originados en los alveolos.
• Abrirse las vías aéreas previamente colapsadas.
• Audibles en el local donde se producen.
• Secos: Ruido tipo Velcro, como consecuencia del deposito de colágeno y de inflamación en los alveolos (alveolitis). Enf. Intersticiales difusas (FPI, sarcoidosis)
• Húmedos: Grave, existencia de liquido alveolar, pudiendo ser pus, sangre o agua.
Frotes Pleurales• Roce pleural:Roce pleural:
- Por roce de superficies pleurales inflamadas
- Roce de cuero nuevo.
- Pleuritis no acompañadas de derrame pleural
• Soplo pleural:Soplo pleural:
- Liquido entre las dos superficies pleurales.
- Ruido espiratorio en “E”
ESTERTORES TRAQUEALES
• Ruidos audibles a distancia
• Acumulación de secreciones en vía aérea central
• Pacientes con compromiso de conciencia que acumulan secreciones en vía aérea superior.
• Vía aérea sup Estridor
Roncus
• Árbol bronquial
Sibilancias
Secos
• Parénquima Estertores
pulmonar
Húmedos
Roce pleural
• Pleura
Soplo pleural
NEUMONIA
DEFINICIÓN
La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca o productiva, disnea, dolor pleurítico.
Signos clínicos a la exploración semiológica del tórax tales como alteración de los ruidos respiratorios, presencia de crepitantes y siempre debe existir radiopacidad no homogénea con broncograma aéreo en su interior (infiltrados radiológicos pulmonares) de reciente aparición.
Epidemiología
Clasificación
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
La neumonía se define como comunitaria, cuando se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a su admisión.
Caso Clínico:JOM, femenina, 32 años, blanca.
Hace 10 días: fiebre 39°C, tos seca, dolor torácico anterior, postración. Uso amoxicilina cinco días sin mejora clínica.
Fumadora 15 años/cajetilla
Examen: Facies de enferma aguda, TA 38°C, FC-106bpm, FR-22rpm, Corazón con RR2T, estertores crepitantes en ápice región posterior de HTD, sibilancias difusos .
Caso Clínico:
Conducta ?
NAC
• 1ª causa de muerte dentro de las neumopatias
• 4ª causa de muerte en el adulto
• 40.000 casos de óbitos/año
• 2.000.000 casos/año
• 969.762 casos de internación/año
• Costo total de $ 155.883.350,79
Aumento de morbilidad y mortalidad
• Patógenos nuevos
• Población de añosos, con enfermedades concomitantes y graves
• Pacientes imunodeprimidos• Patógenos resistentes• Incidencia mayor en los extremos de vida
NAC ambulatório
Internado Internado - UTI
S.pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniae
M.pneumoniae M.pneumoniae Bacilo G-negativo
C.pneumoniae C.pneumoniae H. influenzae
Virus respiratório
Virus Legionella sp
H. influenzae H. influenzae S. aureus
Legionella sp
NAC: Etiología
S.Pneumoniae:
1.- Se asocia a cambios bruscos de temperatura2.- Lobulos inferiores afectados 90%3.- Generalmente afecta a un solo lóbulo4.- Presenta broncograma aereo5.- Causa derrame pleural
NAC: Critérios Diagnósticos
Sintomas de enfermedad aguda del tracto respiratorio:- Tos es uno o mas de los síntomas: - Expectoración, falta de aire, dolor torácica
Hallazgos focales al examen físico de tóraxPor lo menos un hallazgo sistémico-Confusión,cefalea,sudoresis,escalafrios,mialgias,T≥37,8°CInfiltrado radiológico no presente previamenteExclusión de otras condiciones
CLÍNICO:
NAC: Critérios Diagnósticos
Neumonia en persona añosa – Clínico
Tos, fiebre, disnea – menos prevalente
Confusión mental, diminución de la
capacidad funcional
Descompensación de la enfermedad de
base.
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO – Fang et al.,1990
fiebre > 37,8°C tos/espectoración
dolor pleurítico disnea
leucocitosis > 12000 alteración del estado
mental consolidación al examen físico de tórax
presentación aguda
NAC: Critérios Diagnósticos
Radiografía de tóraxDiagnóstico y gravedad (multilobular)
AbscesoTuberculosis
Obstrucción bronquicaDerrame pleural
RADIOLOGIA:
NAC: Critérios Diagnósticos
Tomografía Computadorizada TóraxCuadro clínico exuberante
Duda en la presencia de infiltrado Radiológico
Complicaciones: derrame pleural septado
Absceso, masas pulmonares
TC: Neumonía lobular
• Fem, 89 a, disnea, taquicardia, dolor; Asma grave
TC: Neumonía lobular
TC: Neumonía lobular
• Soplo tubárico/ pleural
TC: bronconeumonia
• Masc, 48a, fiebre, tos com hemópticos, postración
TC: bronconeumonia
Bronconeumonia: Rx y TC
Fem; 82a; blanca; ama de casa
Hace 4 m: tos y fiebre baja
Estertores crepitantes
Bronconeumonia: TC
• Broncofibroscopia: Haemophilus influenzae
• Azitromicina 14 dias
NAC: Critérios Diagnósticos
Exámenes no Invasivos - Esputo - *Hemocultivo - *Orina - Serologías - Swab orofaringe
Exámenes invasivos
- Toracocentesis
- Aspirado Transtraqueal
- Aspiración Transtorácica
- *Fibrobroncoscopia
- Biopsia pulmonar
*PCR,detección de antígenos
NAC: Critérios Diagnósticos
• Para Etiología • Esputo- Gram/Cultivo• Hemocultivos – 2• Serología – 1° muestra• Antígenos urinarios(pneumococo,legionella)• Toracocentesis
• Para Etiología • Esputo- Gram/Cultivo• Hemocultivos – 2• Serología – 1° muestra• Antígenos urinarios(pneumococo,legionella)• Toracocentesis
• Para Valoración• Hemograma • Urea/TGO/TGP/glicemia• Ionograma• SpO2• G. arterial• Serología p/HIV
• Para Valoración• Hemograma • Urea/TGO/TGP/glicemia• Ionograma• SpO2• G. arterial• Serología p/HIV
• Examenes indicados: NAC internación• Examenes indicados: NAC internación
NAC: Critérios Diagnósticos
Esputo : Gram - Streptococcus pneumoniae
NAC: Critérios Diagnósticos
TESTES PARA AGENTES ESPECÍFICOS:1 – LEGIONELLA – Antígeno urinário:
Neumonia grave em UTI
Neumonia enigmática
Neumonia que no responde a los Betalactamicos
Evidencia de epidemia
2 – CLAMÍDIA
Test de Microimunofluorescencia: títulos 4 x IgG o IgM ≥ 1:16 → con suero conversión
Cultivo o PCR
NAC
DECISIÓN DE TRATAMIENTO
CASA HOSPITAL
NAC NAC
Pacientes 50 años
Comorbidades?
Enfermedad Maligna
Insuf. Cardíaca
E. Cérebro-vascular
E. Renal
E. Hepática
Examen Físico:
Alteración del estado mental
Pulso > 125
F. Resp >30
PAS < 90mmHg
TA < 35° ou > 40°
Pacientes designados las clases de riesgo II-V de acordo con la etapa 2.
Pacientes designados para clase I de acuerdo com la etapa 1.
No
SI
ESTADIFICACIÓN DEL RIESGO
Factores pronósticos adversos:
Confusión mental reciente
Urea > 50mg/dl
Frecuencia respiratoria ≥ 30 irpm
PAS < 90mmHg y/o PAD ≤ 60mmHg
Edad > 65 anos
Comorbidades
Saturación ≤ 90% reciente
RX multilobular/bilateral
Factores psicosociales y socioeconómicos
Imposibilidad de uso VO
Decisión clínicaAmbulatório Hospital
CRITÉRIOS DE GRAVEDAD E INTERNACIÓN
Escala CURB65
•CURB65 es una regla predictiva de gravedad basada en 5 variables sencillas de obtener que permite estratificar a los pacientes con NAC en 3 grupos de menor a mayor riesgo de mortalidad.
NAC: donde tratar ?
• Fem, 36a, sin comorbidades
• Tos, fiebre, dolor pleurítico
• Estertores crepitantes de base HTI
Femenino; 45a; blanca: Hace 7 dias tos y fiebre.
• Ausencia de ruídos
Neumonia lobular: 10 dias de levofloxacina
• 10/04/2006
• 25/04/2006
NAC : donde tratar ?
•Fem; 48a; blanca; fiebre; tos; disnea; Sat 80%. ICC
Tratamiento Empírico
1- Pacientes previamente sanos, sin ATB reciente → MACROLÍDOS
2- Pacientes con comorbidades y uso de ATB reciente →FLUOROQUINOLONAS respiratorias o BETALACTAMICOS + MACROLÍDOS o dosis alta de Amoxacilina/Amox+Ac. clavulanico/Cefuroxima
3- Sospecha de Aspiración → Amoxicilina+Ac. Clavulanico o CLINDAMICINA
4- Pacientes con Influenza virus y sospecha de infección bacteriana → dosis alta de Betalactamico o Fluoroquinolona
AMBULATÓRIO
NAC
• Paciente sin comorbidad y antes sano:
• MACROLIDOS
TRATAMIENTO EN AMBULATÓRIO
NAC: tratamiento hospitalar
•Fem; 48a; blanca; fiebre; tos; disnea; Sat 80% ICC
• Levofloxacino 10 dias
Caso Clínico: evolución
• Hemograma completo
• Esputo para BAAR y germenes comunes
• Sorologia para Micoplasma
• Anti-HIV
• Prescrito moxifloxacino
• Radiograma de evolución
NAC: donde tratar?• Fem; 35a; blanca; fiebre ; tos; disnea; raros estertores, taquicardia, hipotensión
NAC
• Macrolidos + Betalactamico o Fluoroquinolona Respiratória
Tratamento hospitalar
• Taquicardia, Hipotensión
NAC: donde tratar?
• Fem, 19a, sin enfermedad prévia
• Fiebre, tos, disnea
• Taquicardia, hipotensión confusión mental
• Hipoxemia
Hombre; blanco; 65 años; LSE por cancer de pulmón hace 2 años
• Fiebre, palidez, sudoresis, hipotensión, taquipnea → shock e Insuficiencia respiratória → UTI → respirador → muerte en 4 horas
NACNAC
Criterios Menores:
1- PAS < 90mmHg
2- PaO2/FiO2 < 250
3- Envolvimiento Multilobular
Criterios Mayores:
1- Necesidad de ventilación mecánica
2- Shock séptico
Reglas de predicción de NAC Grave
NACNAC
Criterios Menores: Hipotermia (≤ 36ºC)
1- PAS < 90mmHg Confusión mental/desorientación
2- PaO2/FiO2 < 250 Uremia( uréia ≥ 50mg/dl
3- Envolvimento Multilobular Leucopenia/ trombocitopenia
Criterios Mayores:
1- Necesidad de ventilación mecánica
2- Shock séptico
Reglas de predicción de NAC Grave
Tratamiento Empírico
INTERNADOS EN UTI
1 – Sin sospecha de Pseudomonas: BETALACTAMICO + MACROLIDOS o FLUOROQUINOLONA
2 – Alergia a los Betalactamicos: FLUOROQUINOLONA c/ o s/ CLINDAMICINA
3 – Sospecha de Pseudomonas: PIPERACILINA/TAZOBACTAM o IMIPENEM o MEROPENEM o CEFEPIME + CIPROFLOXACINA
⇒ANTIPSEUDOMONAS + AMINOGLICOSÍDEO + MACROLIDOS o FLUOROQUINOLONA
⇒Alergia a Betalactamico c/ Pseudomonas: AZTREONAM + LEVO o MOXIFLOXACINO c/ o s/ AMINOGLICOSÍDEO
NAC
• Pacientes sin sospecha de Pseudomonas:
• Betalactamicos + MACROLIDOS o Fluoroquinolona
TRATAMIENTO EN UTI
“ “ La decisión de Internación La decisión de Internación permanece como un Arte de la permanece como un Arte de la
decisión médica ”decisión médica ”
Tratamiento Empírico
Casa de Reposo/Sanatório: FLUOROQUINOLONA o AMOXICILINA/CLAVULANATO + MACROLÍDEO
Monoterapia con MACROLIDO puede ser realizada para pacientes internados en hospital
ATB debe ser iniciado antes de las primeras 4 h de hospitalización
Parar de fumar es uno de los objetivos del tratamiento
Antibióticos son los mismos para NAC en los pacientes añosos
Antibioticoterapia
EFICAZ
11%11%
INEFICAZ
60%
MortalidadMortalidad
• Detectar el agente etiológico no muda el resultado
• Atrasar el tratamiento: empeora el pronóstico
NEUMONIA GRAVENEUMONIA GRAVE
(Racional)“Empírica”
PREVENCIÓN
Recomendación 1: vacuna anti-influenza vírus inactivados
indivíduos > 50 anos
indivíduos co riesgo para complicaciones de gripe
contacto intradomiciliar con personas de riesgo
médicos y paramédicos
PREVENCIÓN
Recomendación 2: vacuna antineumocóccica polissacarídea con 23 serotipos, em indivíduos > 65 años, niños > 2 años y aquellos que tienen riesgo
La vacuna antineumocóccica conjugada heptavalente (PCV-7) polissacarídea con 7 serotipos, conjugados con una variante no tóxica de la toxina diftérica. Indicada para lactentes y niños < 2 años
• Examenes indicados para pacientes NAC ambulatorial
• Examenes indicados para pacientes NAC ambulatorial
• Etiologia – no necesario• Valoración – Radiografía de tórax• Etiologia – no necesario• Valoración – Radiografía de tórax
NAC: Critérios Diagnósticos
Ambulatório
NEUMONÍA NOSOCOMIAL, NEUMONÍA RELACIONADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM)
Y ASOCIADA A CUIDADOS MÉDICOS
• La NAH es aquella que se adquiere en el hospital 48 a 72 horas después del ingreso, sin que estuviese en período de incubación (Johanson 1972) o aquella que se presenta menos de 7 días luego del egreso hospitalario por otra causa (FDA 1998).
• Se entienden como NAVM o NAV : aquellas neumonías que se presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilación mecánica.
NEUMONÍA NOSOCOMIAL, Clasificación
• De acuerdo al momento de inicio:
En tempranas y tardías (tempranas: inicio en menos de 5 días y tardías: cuyo inicio es a partir de los 5 días).
Nn: Infiltrado Radiológico que se presenta >48 horas de hospitalización o < 7 días de egreso, con uno o más de estas manifestaciones:
• Fiebre o hipotermia
• Leucocitosis
• Expectoración purulenta
Con alguna de las siguientes características: ( Micet 2007)
1.Paciente proveniente de una casa de cuidados de enfermería cuidados crónicos (geriátricos y albergues de pacientes crónicos)
2. Hospitalización en los pasados 12 meses
3. Paciente en hemodiálisis o por terapia de infusión EV, catéter permanente.
4. Supresión inmune (esteroides de al menos 5 mg de prednisona o mas, infección por HIV, transplante o quimioterapia)
Las neumonías adquiridas en el hospital o nosocomiales representan la segunda causa de infección hospitalaria, constituyendo el 15% de todas las infecciones afectando del 0,5 al 2% de los pacientes hospitalizados.
La mortalidad es del 30-50%, siendo la infección hospitalaria de mayor mortalidad y que prolonga más la estancia hospitalaria especialmente en pacientes de edad avanzada.
•Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lérida Padrón, José Lorenzo Martínez Pino. CAP III
Gérmenes frecuentes de acuerdo a la duración de la hospitalización
Comienzo temprano(< 5 días)
H. Influenzae
S. pneumoniae
S. aureus meticilino sensible
Comienzo tardío(≥ 5 días)
Bacilos Gram negativos: (*)
• P. aeruginosa
• Enterobacteriaceae
• Acinetobacter
Cocos Gram positivos
• S. Aureus meticilino resistente
•Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lérida Padrón, José Lorenzo Martínez Pino. CAP III
• Clínico, radiológico y bacteriológico.
• Para otros es un criterio más útil el uso de una escala de diagnóstico como el Score de Clínica de Infección Pulmonar (CPIS) –“Clinical Pulmonary Infección Score”- que combinan los tres componentes, clínico, radiológico y bacteriológico