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Gua de Prctica Clnica:

Neumona Adquirida

en la Comunidad

en Nios

Per - 2009

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Gua de prctica clnica: neumona adquirida en la comunidad en nios. Lima: SPEIT, OPS 2009. 64 p. : 21 x 14.8 cm.

1. NEUMONA 2. ADULTO 3. GUA DE PRCTICA CLNICAI. Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y TropicalesII. Organizacin Panamericana de la Salud

ISBN 978-612-45514-0-6Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N: 2009-07526

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, 2009Av. Javier Prado Este 1166 Oc. 302, San Isidro, Lima, Per

Telfono: (511) 224-1236Correo electrnico: [email protected] Web: www.speit.org

Organizacin Panamericana de la Salud, 2009Los Pinos 251, Urbanizacin Camacho, La Molina, Lima, Per.

Se autoriza su reproduccin total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente

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Indice

Prlogo ................................................................................................... 5

1. Resumen ........................................................................................... 7

2. Introduccin .................................................................................... 13

3. Alcance y Objetivos .........................................................................15

4. Metodologa...................................................................................... 164.1 Descripcin del proceso de Adaptacin ..................................164.2 Poblacin Objetivo ..................................................................194.3 Preguntas de Salud .................................................................... 20

5. Recomendaciones............................................................................. 235. 1 Epidemiologa .......................................................................... 23

5. 2 Etiologa ................................................................................... 265. 3 Evaluacin Clnica ................................................................... 275. 4 Clnica ...................................................................................... 335. 5 Tratamiento .............................................................................. 365. 6 Evolucin ................................................................................. 385. 7 Prevencin ................................................................................ 39

6. Algoritmo de Manejo ..................................................................... 41

7. Referencias Bibliogrcas ............................................................. 44

8. Anexos ............................................................................................. 568.1 Evidencia e informacin de apoyo para las

recomendaciones ...................................................................... 568.2 Revisin externa y proceso de consulta ................................... 578.3 Plan para la Revisin Programada y actualizacin .................. 57

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8.4 Datos estadsticos de inters .................................................... 578.5 Consideraciones de Implementacin ........................................ 61

8.6 Glosario .................................................................................... 628.7 Reconocimiento y Permiso ........................................................ 648.8 Listado del Panel y Credenciales .............................................. 648.9 Aplicabilidad de la Gua ......................................................... 658.10 De los derechos y Representatividad de los pacientes ........... 65

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Prlogo

La neumona es una de las principales causas de morbi-mortalidad en la comunidad.Para disminuir sus consecuencias fatales, el diagnostico oportuno y adecuado tratamientoson elementos claves. El uso de un antibitico adecuado es necesario, pues la mayor

parte de veces se inicia la terapia bajo una impresin clnica inicial, an cuando lamayora de los agentes etiolgicos de estos cuadros son virus respiratorios.

Es conocida la resistencia de algunos de los grmenes ms frecuentemente asociadosa estos cuadros, como el S. pneumoniaeyH .inuenzae,a los antimicrobianos, lo cual

debe ser interpretado de forma adecuada para hacer un uso racional de los mismos. Eltemor a esta resistencia y la necesidad de asegurar un buen resultado clnico inducenmuchas veces a un uso inadecuado de antibiticos. Esta situacin se ve agudizada porla falta de Guas clnicas que orienten a los mdicos en la prescripcin.

Est demostrado que si bien las Guas clnicas son un elemento necesario paraorientar el uso racional de antibiticos, su sola distribucin como nica estrategia deintervencin no asegura en modo alguno la adherencia a las mismas y la consiguientemejora en el uso de antibiticos. Las Guas necesitan en primer lugar, que estnsustentadas en evidencia cientca y adems que sean reconocidas como propias por

los usuarios, por lo que la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales,ha desarrollado un proceso de formulacin de una gua de prctica clnica con la

participacin de expertos en el tema, la cual ponemos a disposicin de la comunidadmdica y de los servicios del sistema de salud, de modo que pueda contribuir al manejode los pacientes con neumona adquirida en la comunidad.

Considerando que la actualizacin y mejora de esta gua es un proceso continuo,

esperamos seguir la interaccin con los usuarios, y a su vez ir ampliando la formulacinde otras guas para patologas infecciosas prevalentes en nuestro medio.

Quedamos muy agradecidos a todas las entidades como el MINSA, EsSalud,instituciones y profesionales mdicos que han contribuido a la elaboracin de esta Guay en especial a la OPS/OMS que, acompandonos en este proceso, hace posible su

publicacin y al Colegio Mdico del Per, que seguir contribuyendo a su difusin.

SPEIT

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El nivel de evidencia se encuentra entre corchetes y el grado de recomendacin

en parntesis con letra mayscula.

Denicin

La Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquimapulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El diagnstico usualmente requiere

del antecedente o hallazgo fsico, de un proceso infeccioso agudo con ebre y signoso sntomas de dicultad respiratoria o evidencia radiolgica de un inltrado pulmonar

[3]

Criterios de Inclusin y Exclusin de la Gua

Criterios de Inclusin: Nios de 60 das a 17 aos de edad; pacientes con signos, sntomasu otros hallazgos sugestivos de Neumona no complicada; Adquirida por exposicin a

organismos en la comunidad. Criterios de Exclusin: La gua NO ESTA DIRIGIDAa los siguientes: Apariencia toxica o que requiera cuidados intensivos; Neumonacomplicada (derrame pleural, neumona multilobar, absceso pulmonar); Persistenciade un desorden cardiaco o pulmonar neonatal; Hospitalizacin reciente con sospechade Infeccin Intrahospitalaria (con exposicin a ora nosocomial); Probable aspiracin

de un cuerpo extrao o contenido gstrico; Inmunocompromiso congnito, adquirido oinducido por drogas; Condiciones crnicas, tales como brosis qustica; Paciente con

desnutricin severa; Paciente con sibilancias que mejoran al tratamiento de rescatecon betaagonistas y posteriormente no cumple criterios de hospitalizacin.

Epidemiologa

El principal agente etiolgico de la NAC es viral. Dentro de las causas bacterianaspredomina el Streptococcus pneumoniae; otro menos frecuente es el Haemophilusinuenzae tipo b y no tipicables [3], Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia(Chlamydophila) pneumoniae, aumentan su frecuencia en la edad escolar y no seconoce su frecuencia en lactantes [3] En Latinoamrica y el Per se presenta el mismo

patrn descrito mundialmente [3].

1. Resumen

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Evaluacin Clnica

Se debe considerar la posibilidad de neumona adquirida en la comunidad (NAC)en cualquier nio que presenta un inicio agudo de ebre y sntomas respiratorios, en

particular tos, respiracin rpida o dicultad respiratoria. (retracciones torxicas o

tirajes). (D)

No existe variacin en la severidad del cuadro clnico de la NAC, segn se trate o no deun neumococo resistente a penicilina, ambos adquiridos de la comunidad (A)Sin embargo, cuando el cuadro es severo o rpidamente progresivo tambin se debe

pensar en Staphylococcus aureus.Se recomienda el uso de oxmetro de pulso en casos de NAC. En caso de no disponer deoxmetro, el examen clnico tiene cierto valor para predecir hipoxemia (B)

Criterios de Severidada. Primario: Clasicacin segn Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de

Infeccin respiratoria aguda en nios presentando tos, dicultad respiratoria o

ambas:Neumona (Frecuencia respiratoria mayor de 50 por minuto (2 11 meses de edad)o mayor de 40 por minuto (12 59 meses); No retraccin subcostal);Neumona severa (Retraccin subcostal con o sin respiracin rpida) yNeumona muy severa (Incapaz de beber, convulsiones, cianosis central, sueo

anormal o dicultad para despertarse, estridor en nios tranquilo o malnutricinsevera clnica)

b. Hospitalario (D):

En Lactantes:Neumona Leve (Temperatura 70 /min.;Retraccin Moderada a severa; Aleteo nasal; Cianosis; Apnea intermitente;

Respiracin ruidosa y No-alimentacin).En Nios mayores:Neumona Leve (Temperatura 50 /min;Dicultad severa en respirar; Aleteo nasal; Cianosis; Apnea intermitente; Respiracin

ruidosa; Signos de deshidratacin)

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Criterios de Hospitalizacin

Lactantes: Saturacin de O2 < 90%, cianosis; Frecuencia respiratoria>70 /min;Dicultad para respirar; Apnea intermitente, quejido; No-alimentacin; Comorbilidad

asociada (inmunosupresin, cardiopatas); Familiares no son capaces de proporcionar

apropiada observacin o supervisin; Neumona con imagen radiogrca multilobar yNeumona complicada (efusin, neumotrax) (B)

Nios mayores:Saturacin de O2 < 90%, cianosis; Frecuencia respiratoria >50 /min;Dicultad para respirar; Quejido; Signos de deshidratacin; Comorbilidad asociada

(inmunosupresin, cardiopatas); Familiares no son capaces de proporcionar apropiadaobservacin o supervisin; Neumona con imagen radiogrca multilobar y Neumona

complicada (efusin, neumotrax) (B)(Considerar la posibilidad de transferencia a establecimiento de salud de mayorcomplejidad o nivel de resolucin).

Criterios de Ingreso a Cuidados Intensivos

Paciente que fracasa en mantener una Saturacin de O2 mayor de 92% con FiO2 mayorde 0.6; El paciente en shock chocado; Hay incremento de la frecuencia respiratoriay de la frecuencia de pulso con evidencia clnica de distress respiratorio severo yagotamiento, con o sin elevacin arterial la tensin de CO2 (PaCO2) y Hay apnearecurrente o respiracin irregular

(Se debe transferir a un establecimiento de salud de mayor complejidad o nivel deresolucin) (D)

Mtodos de Ayuda Diagnostica

Evaluacin Radiolgica

La radiografa de trax es poco til para diferenciar la etiologa viral de la bacteriana

(A).Se recomienda, para nios con evidencia clnica de neumona, que la radiografa detrax sea obtenida cuando: Los hallazgos clnicos no son concluyentes; Se sospecha deuna complicacin (como la efusin pleural); La neumona no sigue un curso habitualo no hay respuesta al tratamiento inicial (A); Sospecha de TBC pulmonar y/o contactocon sintomtico respiratorio (tos persistente por ms de 2 semanas); Nios que van aser hospitalizados; La disponibilidad o no de la radiografa de trax, no debe retardarel inicio del tratamiento (D)

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Exmenes de Laboratorio

Los reactantes de fase aguda no distinguen entre infecciones bacterianas y viralesen nios, y no deben ser medidos de rutina, excepto en paciente que requierenhospitalizacin (Hemograma, Protena C Reactiva, Procalcitonina) (B).

Se recomienda que los cultivos de sangre no sean rutinariamente obtenidos, excepto enel paciente que requiere hospitalizacin (B)Se recomienda que el PPD y otras pruebas (BK en esputo inducido o lavado gstrico)sean dirigidas a nios con historia de contacto con sintomtico respiratorio (D).

Tratamiento

Debe administrarse oxgeno suplementario cuando la saturacin de oxgeno es menor a90%, a nivel del mar y con el paciente despierto (B)Se recomienda en nios de 60 das a 17 aos, usar amoxicilina a dosis 90 mg/ kg/ da,en dos dosis, por 7 das, cuando se sospecha de neumona bacteriana(A)Se recomienda considerar adicionar, el uso de eritromicina, en nios de 5 aos o ms.As se cubrirM. pneumoniaey C. pneumoniae,ms comunes en este grupo etario. Laduracin del tratamiento es de 7 a 10 das. El tratamiento alternativo es claritromicina(A)Se recomienda en casos de falla en el tratamiento con amoxicilina el uso de cloranfenicol(si hay sospecha de grmenes productores de betalactamasa) y eritromicina (si se

sospecha de grmenes causantes de neumona atpica). De igual forma, en casos dealergia a la penicilina, se sugiere el empleo de eritromicina o cloranfenicol (A)Los antibiticos endovenosos se deben usar en el tratamiento de la NAC en nios queno toleran la va oral (por ejemplo debido a vmitos) o si se presentan con signos ysntomas severos(D)Los antibiticos orales parecen ser igualmente efectivos que los parenterales para casosde neumona grave (A)Penicilina, y ampicilina (si se sospecha adems de Haemophilus Inuenzae) son losantibiticos de eleccin en casos de NAC (A)

Evolucin

Est recomendado que los mdicos sigan a los pacientes con NAC dentro de las 48horas a los pacientes diagnosticados con NAC, incluyendo a aquellos que inicialmenteno iniciaron tratamiento antibitico. (D)La radiografa de control debe ser tomada solo luego de colapso lobar, aparenteneumona redonda, o cuando hay persistencia de sntomas (B)

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Criterios de Alta

Tolerar la VO; Hidratado; Afebril ms de 24 hrs.; No presenta taquipnea; Saturometramayor de 90% con FiO

221% (Considerar el valor de la hemoglobina); Buen estado

general; Conabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares. (D)

Prevencin

La vacuna conjugada neumoccica (vacuna 7-valente) es efectiva en la prevencin deneumona radiogrcamente conrmada (37% de reduccin) (A).La vacuna contra el Hib es ecaz en prevenir 21% de neumonas radiologicamente

conrmadas. (A)Se recomienda indicar la lactancia materna, pues disminuye la incidencia de neumonaen 32% (B)

Se recomienda la reduccin a la exposicin al humo de cigarrillo y del humo delcombustible. Reducir tambin exposicin al humo de combustible intradociliario (B)Se recomienda que las siguientes medidas de prevencin sean discutidas con losfamiliares: lavado de manos especialmente cuando haya exposicin a personas conenfermedades respiratorias, limitar la exposicin a otros nios (D)La suplementacion con 70 mg. semanales de zinc en pacientes de 2-12 meses, durante12 meses, disminuy la incidencia y mortalidad de neumona. (A)

Evidencia e Informacin de Apoyo para las Recomendaciones

El Nivel de Evidencia y el Grado de recomendacin utilizado se basaron en el SIGN.El proceso de toma de decisiones fue con la Metodologa de grupo nominal en dossesiones.

Implementacin, Revisin y Actualizacin

El Panel en su totalidad acord adoptar el Plan de Implementacin, Seguimiento yActualizacin sugerido por el instrumento ADAPTE. El Plan de actualizacin serealizar a los 3 aos (Actualizacin cada 3 aos SIGN).

Ver la Gua completa para los detalles y evidencia de apoyo. La adherencia a lasrecomendaciones es voluntaria. La valoracin nal con respecto a la prioridad

de cualquier procedimiento especco debe hacerse por el mdico a la luz de las

circunstancias individuales presentada por el paciente.

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Nivel de evidencia y grado de recomendaciones (Segn el sign)

Grado de Recomendacin

AbreviaturasNAC : Neumona Adquirida en la ComunidadGPC : Gua de Prctica ClnicaAGREE : Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationCASP : Critical Appraisal Skills ProgrammerSIGN : Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Niveles de evidencia cientca

1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayosclnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo desesgo.

1+ Metanalisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos

clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

1- Metaanlisis revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayosclnicos con alto riesgo de sesgos.

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o decasos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles conriesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer unarelacin causal.

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajoriesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer unarelacin causal.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo

riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer unareaccin causal.

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinin de expertos.

Grados de recomendacin

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico

clasicado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana dela gua; o un volumen de evidencia cientca compuesto por estudios

clasicados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia cientica por estudios clasicados vcomo0++, directamente aplicable a la poblacin diana de la guia y quedemuestran gran consitencia entre ellos, o evidencia cientica desde

estudios clasicados como 1++ 1+

c Un volumen de evidencia cientca compuesta por estudiosclasicados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana

de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidenciacientca extrapolada desde estudios clasicados como 2 ++

D Evidencia cientca de nivel 3 4; evidencia cientca extrapolada

desde estudios clasicados como 2+Los estudios como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin derecomendaciones por su alto potencial de sesgo.

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Las referencias estn entre parntesis y en superndice. El nivel de evidencia

en corchetes y el grado de recomendacin est entre parntesis y se designa

por letras maysculas.

Introduccin

La neumona es la causa de aproximadamente 1 de cada 5 muertes de menores de cinco

aos en el mundo: ms de 2 millones al ao. Mata a un mayor nmero de nios y niasque cualquier otra enfermedad, ms que el SIDA, el paludismo y el sarampin juntos.Sin embargo, la falta de atencin a la neumona lleva a que sean pocos los nios quetienen acceso a las intervenciones disponibles en la actualidad(1)[3].

Debido a la alta morbimortalidad que representa la Neumona Adquirida en la Comunidad(NAC) en la poblacin peditrica, sobretodo en los pases en desarrollo con alta mortalidad(por ejemplo el Per, Ocina General de Estadstica e Informtica, Portal del MINSA-

PER, http://www.minsa.gob.pe/ogei/estadistica/salasitdis.asp), es importante contarcon una GPC de alta calidad que nos permita uniformizar el abordaje de la mencionadaenfermedad y mejorar la calidad de atencin de los pacientes afectados.

Figura N 1. La Neumona es el principal asesino de nios en el mundo enmayores de 1 mes.(1)[3]

La desnutricin est implicada en 53% de las muertes de nios menores de 5 aos

Distribucin global de las causas de mortalidad en nios menores de 5 aos, 2004

Enfermedades diarricas neonatales 1% Enfermedades diarricas 17%Otros 10%

Malaria 8%

Sarampin 4%

Accidentes 3%

Neumona 19%

Otras neonatales 2%

Ttanos neonatal 2%

Anomalas congnitas 3%

Asxia del nacimiento 8%

Parto Prematuro 10%

Infecciones severas neonatales(sobre todo neumona y sepsis) 10%

SIDA 3%

2. Introduccin

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Denicin

La Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquimapulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El diagnstico usualmente requieredel antecedente o hallazgo fsico, de un proceso infeccioso agudo con ebre y signos

o sntomas de dicultad respiratoria o evidencia radiolgica de un inltrado pulmonar(2)[3], (3)[3].

La literatura en este tema es conocida por metodologa inconsistente creando un pocode incertidumbre sobre los mejores mtodos para evaluar y tratar estos nios.El cultivo directo del tejido pulmonar infectado requiere de tcnicas invasivas.Debido a esto, los estudios publicados usan principalmente exmenes de laboratorioque proporcionan solo evidencia indirecta de neumona. Estas tcnicas indirectasincluyen Reaccin en Cadena de Polimerasa (RCP) y serologa para establecer la

etiologa de la NAC. Estos mtodos con frecuencia fracasan en identicar la etiologade las infecciones y producen un grado de incertidumbre sobre la real prevalencia deorganismos especcos(4)(A),(5)(B).

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Alcance

La Gua de Prctica Clnica (GPC) tratar sobre la etiologa, epidemiologa, cuadroclnico, diagnstico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad;en pacientes peditricos de 2 meses a 17 aos, en el mbito de atencin primaria y enel hospitalario a escala nacional.

PropuestaEsta GPC presenta evidencia concerniente a:a) Etiologa de la NAC.

b) Medidas clnicas renadas para la identicacin de nios con neumona.

c) El tratamiento de la neumona presuntamente bacteriana debido al incremento dela prevalencia de cepas de S. Pneumoniae con resistencia intermedia y alta a la

penicilina.

Las reas de incertidumbre que ofrece desafos en el manejo de la NAC incluye: La capacidad de hacer un diagnstico clnico certero. La diferenciacin de neumona viral frente a bacteriana. La incapacidad para determinar la etiologa especca de una infeccin.

La seleccin de la terapia antibitica apropiada.

Objetivo General:

Establecer recomendaciones basadas en evidencia para un adecuado diagnostico ymanejo de la Neumona Adquirida en la Comunidad en el paciente Peditrico.

Objetivos Especicos:

Optimizar la interpretacin de los signos y sntomas clnicos. Favorecer el uso apropiado de los mtodos de ayuda diagnstica. Fomentar la adecuada categorizacin de la gravedad. Mejorar la seleccin de la terapia antibitica. Disminuir el porcentaje de pacientes con admisiones hospitalarias innecesarias. Acortar los tiempos de estancia hospitalaria.

Contribuir a la disminucin de la mortalidad por NAC.

3. Alcance y Objetivos

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4.1 Descripcin del Proceso de Adaptacin

Se denomina Adaptacin a la aceptacin parcial (adecuacin al contexto a serempleado) de las GPCs, producidas en otro contexto (otros pases o regiones) y la

Adopcin a la aceptacin tal como est de las mismas (6)As, en pases donde loslimitados recursos son un obstculo para el desarrollo de GPC, una gran opcin esla adaptacin de GPC conservando su calidad metodolgica, evitando duplicidad deesfuerzos en el mismo tema y destinando los recursos disponibles a la gran labor de

implementacin de las mismas.

Se decidi por la adaptacin de una GPC de gran nivel metodolgico y aplicable aotro mbito de salud, para respetar y conservar su alto nivel metodolgico y obtenerun material de gran calidad. En el proceso de adaptacin, la metodologa se bas en elmaterial proporcionado por la Colaboracin ADAPTE, siendo el documento principal

Resource Toolkit for Guideline Adaptation Version 1.0 que gui el desarrollo delproceso de adaptacin (7).

Bsqueda y Recuperacin de Guas de Prctica Clnica:

Las guas recuperadas fueron seleccionadas teniendo en cuenta los siguientescriterios:

Criterios de inclusin:Se seleccionaron guas basadas en evidencias, guas nacionaleso internacionales, guas publicadas en los ltimos 3 aos, salvo que se trate de una guade buena calidad metodolgica y con buena presentacin de la informacin y guas

escritas en cualquier idioma.

Criterios de exclusin:Se excluyeron guas escritas por un solo autor, guas publicadassin referenciasLa bsqueda de GPC se inici el 13-Agosto-2008 y termin el 20-Agosto-2008.

Estrategia de bsqueda:

1. Determinacin de las palabras claves y de los trminos MeSH. Las palabras clavesque se emplearon fueron: Pneumonia, children, community, infections, acquired.

4. Metodologa

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Los trminos MeSH empleados fueron: Pneumonia, Child, Community-AcquiredInfections, Pneumococcal Pneumonia, Bacterial Pneumonia, Viral Pneumonia,

Staphylococcal Pneumonia.

2. Seleccin de base de datos de Guas de Practica Clnica.La bsqueda fue basada

en el manual ADAPTE: SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network),NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence), PubMed y Tripdatabase(Turning Research Into Practice).

3. Cuadro resumen de registros hallados.

4. Bsqueda en las bases de datos.Basados en las palabras clave y los trminosMeSH.

La bsqueda se inici en el SIGN(http://www.sign.ac.uk/) y en el NICE(http://

www.nice.org.uk/). Se emplearon los trminos descritos. No se hall GPC sobreneumona adquirida en la comunidad en la infancia.

La bsqueda enPubMedy el Tripdatabase mostr: Zar HJ, Jeena P, Argent A, Gie R, Madhi SA; Working Groups of the

Paediatric Assembly of the South African Thoracic Society. Diagnosis andmanagement of community-acquired pneumonia in childhoodSouth AfricanThoracic Society Guidelines. S Afr Med J. 2005; 95: 976-99.

British Thoracic Society of Standards of Care Committee.BTS Guidelines

for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax2002; 57:1-24.

Guideline for the diagnosis and management of community acquired pneumonia:pediatric. Toward optimized practice (TOP) program [monografa en internet].Ontario: Alberta Childrens Hospital; 2006.

Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati ChildrensHospital Medical Center: evidence-based care guideline for medicalmanagement of community acquired pneumonia in children 60 days to 17 yearsof age, 2005.(41)

Otros registros no consideraron la edad peditrica. La Guideline for The Diagnosisand Management of Community Acquired Pneumonia: Pediatric (Canad), nofue considerada por no contar con bibliogrca en su metodologa. Las guas

recuperadas fueron tres que intentaron responder las preguntas clnicas relevantes yfueron evaluadas con el documento AGREE (se usaron las muy recomendadas yrecomendadas)

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En las preguntas dnde la revisin de las GPC no permiti dar una respuesta, seopt por la bsqueda de una revisin sistemtica o meta-anlisis y de no ser posiblehallar un estudio de tal calidad se procedi a tomar datos de Estudios descriptivos.La fuente inicial para de bsqueda de Revisiones sistemticas y meta-anlisis fuela Colaboracin Cochrane y cuando no se hallaron en la Colaboracin Cochrane,

se realiz en el PubMed, donde se busc con los siguientes lmites: published inthe last 3 years, Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Review,English, Systematic Reviews, All Child: 0-18 years. Asimismo, se realiz bsqueda

bibliogrca de estudios recientes, no incluidos en las guas base, sobre terapia

antibitica para NAC segn estrategia de preestablecida.

Se construy la matriz de recomendaciones con las preguntas clnicamenterelevantes y con ella se procedi a realizar la toma de decisiones o formulacin delas recomendaciones con la metodologa de Tcnica de Grupo nominal, un proceso

de consenso formal(8)

. Los participantes del panel fueron seleccionados basados enlos criterios recomendados por la bibliografa.

Al nal se construy un proyecto de Gua adaptada, segn formato del documento

ADAPTE.

Recomendaciones: Benecios en Salud, Riesgos y Efectos Secundarios

Los benecios de las recomendaciones son: aplicabilidad de una gua de gran

metodologa, disminucin de decisiones clnicas basadas en el libre albedro clnico,disminucin de costos, respaldo en problemas mdicos-legales, mejora de la efectividaden la atencin al paciente y con todo ello, mejora en la calidad de la prctica clnica yas, la calidad de atencin al paciente.

Los riesgos son: baja probabilidad de empleo de la gua por los usuarios; posibilidad delimitar al paciente para ser tributario de atencin de la GPC (recordemos que la gua

gua y no ordena); Sentimiento de prdida de la libertad de ejercicio de la prctica

clnica, por los usuarios (lo cual se es importantemente rebatido con la participacin delos mismos usuarios. La gua puede no ser aplicable en todos los niveles de atencin demanera homognea, adems de no responder a algunas interrogantes que surgirn en la

prctica clnica, posterior a su implementacin (9).

El resumen de la valoracin con el instrumento AGREE es el siguiente:

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Evaluacin Global

GPC 1 GPC 2 GPC 3

Puntuacinestandarizada



94.4% 77.8% 83%

Area 1 66.7% 54.1% 20.8%

Area 2 84.5% 84.5% 34.5%

Area 3 100% 95.8% 75%

rea 4 36.1% 16.7% 16.7%

rea 5 100% 100% 50%

Puntuacin de laValoracin Global

FUERTEMENTERECOMENDADA

FUERTEMENTERECOMENDADA

RECOMENDADA

GUIA DE PRACTICA N 1: Evidence-based care guideline for community acquiredpneumonia in children 60 days through 17 years of age. (Cincinnati EE UU)

GUIA DE PRACTICA N 2: Diagnosis and Management of Community-AcquiredPneumonia in Childhood South African Thoracic Society Guidelines (South Africa)

GUIA DE PRACTICA N 3: British Thoracic Society Guidelines for the Managementof Community Acquired Pneumonia in Childhood (BTS United Kingdom)

4.2 Poblacin Objetivo:

Inclusiones Exclusiones

Primariamente propuesto para su uso en: Nios de 60 das a 17 aos de edad. Con signos, sntomas u otros hallazgos

sugestivos de Neumona no complicada Adquirida por exposicin a organismos

en la comunidad.

Apariencia toxica o que requieracuidados intensivos.

Neumona complicada (derrame pleural,neumona multilobar, absceso pulmonar)

Persistencia de un desorden cardiaco opulmonar neonatal.

Hospitalizacin reciente con sospechade Infeccin Intrahospitalaria (conexposicin a ora nosocomial).

Probable aspiracin de un cuerpo extraoo contenido gstrico.

Inmunocompromiso congnito, adquiridoo inducido por drogas.

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Inclusiones Exclusiones

Condiciones crnicas, tales como brosis

qustica. Paciente con desnutricinsevera.

Paciente con sibilancias que mejoran al

tratamiento de rescate con betaagonistasy no cumple criterios de hospitalizacin.

Usuarios Objetivo:

Personal Profesional y No profesional que atienden pacientes en los siguientesmbitos: Nivel Primario (Puestos y Centros de Salud)

Nivel Hospitalario (Consulta ambulatoria, Consulta de Emergencia,Hospitalizacin)

4.3 Preguntas de Salud

Para realizar las preguntas clnicamente relevantes, nos basamos en las sugerencias deldocumento ADAPTE. El acrnimo PIPOH(Acrnimo de P, Poblacin; I, Intervencin;P, Profesionales objetivo; O, Outcomes o Resultados esperados; H,Health Care Setting,mbito clnico de aplicacin), orient para el desarrollo de las mismas. Se consider el

resultado de cada LETRA de la siguiente manera:

Poblacin: Pacientes con NAC (Edad: de 2 meses a 17 aos, Gnero: ambos sexosCondicin clnica: pacientes con NAC sin insuciencia respiratoria, Caractersticas

clnicas: Criterios de INCLUSIN y EXCLUSIN descritos).

Intervenciones (Diagnstico: Clnico, Radiolgico, Exmenes de laboratorio;Pronstico: Exmenes de laboratorio como PCR, hemograma, etc., Oximetra;Tratamiento: Medidas generales, Oxigenoterapia, Antibitico; Prevencin:Inmunizaciones).

Profesionales - Pacientes (Asistenciales: Mdico general, pediatra, neumlogopediatra, infectlogo pediatra, residente de pediatra; Pacientes: Diagnosticados conNAC y sin criterios de exclusin y sus familiares y/o representantes; Otros interesados:Directores de hospitales, jefes de departamento de salud pblica, etc.).

Resultados(Pacientes: Cura clnica, evitar casos de neumona, evitar complicaciones,

uso racional de exmenes auxiliares, mejorar la adherencia al tratamiento; Sistema:

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Disminuir la variabilidad en la prctica clnica, optimizar costos, mejorar la calidad deatencin; Salud pblica: Disminuir la incidencia, disminuir la morbilidad, disminuir lamortalidad).

mbito(Nivel de atencin: Primario, Consulta externa, Hospitalizacin, Emergencia;

Contexto: Nacional).

Las preguntas (25) se agruparon en las en 5 reas principales para trabajar con las tresguas y plantear las respuestas a las mismas:1. Epidemiologa y Etiologa (4)2. Diagnostico (6)3. Clnica (5)4. Tratamiento (6)5. Prevencin (3)

Preguntas planteadas segn rea de competencia:

De Epidemiologa y Etiologa:

1. Cul es la incidencia de NAC en nuestro pas?2. Cul es el germen ms importante en la etiologa de la NAC en nuestro medio? Es

similar en las diferentes reas o regiones del pas?3. Se puede predecir la etiologa segn grupo etario?4. En la era post vacuna contra Hib y neumococo, Ha variado la etiologa y/o

predominancia de grmenes como se reporta en otros pases?

De Diagnstico:

5. Cul es la denicin de Neumona Adquirida en la Comunidad segn nivel de

atencin?6. Cul es la utilidad de la radiografa de trax para diferenciar la etiologa viral de la

bacteriana?7. Cundo solicitar radiografa de trax para el diagnstico de NAC?

8. Qu reactantes de fase aguda son tiles para el diagnstico de NAC? Hemograma,Protena C Reactiva, Velocidad de Sedimentacin Globular, procalcitonina.

9. Cundo solicitar cultivos?10. Qu hallazgos clnicos son de mayor rendimiento para NAC?

De Clnica:

11. La severidad del cuadro clnico de la NAC vara, segn el caso, se trate o no de unneumococo resistente a penicilina, ambos adquiridos de la comunidad?

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12. Existen criterios de hospitalizacin denidos?

13. Existen criterios de gravedad establecidos?14. Cul es la utilidad de la oximetra en la NAC?15. El examen clnico nos puede ayudar a predecir la hipoxemia?

De Tratamiento:16. Cul es el tratamiento de eleccin por grupo etario y nivel de atencin de salud de

la NAC?17. Qu caractersticas de los pacientes nos ayudan para emplear dosis altas de

amoxicilina versus un tratamiento a dosis estndar?18. La efectividad de ampicilina, cloranfenicol y ceftriaxona, al inicio del tratamiento,

es superior a la amoxicilina?19. Cules son los criterios de alta?20. Cules son los criterios de referencia?21. Cundo se debe solicitar una radiografa de trax de control?

De Prevencin:

23. La vacuna Heptavalente contra el neumococo es ecaz en disminuir las formas

severas de neumona neumoccica?24. La vacuna contra el Hib es ecaz en disminuir las formas severas de neumona?

25. La vacuna contra inuenza es ecaz en disminuir la Neumona?

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5.1 Epidemiologa

Se estima que ms de 150 millones de episodios de neumona ocurren cada ao entrelos nios menores de 5 aos en pases en desarrollo, quienes cuentan con el 95% detodos los casos nuevos en el mbito mundial. Entre 11 y 20 millones de nios conneumona requerirn hospitalizacin y ms de 2 millones morirn por esta enfermedad.Asia del Sur y frica Sub - Sahariana llevan el peso de ms de la mitad del nmero totalde neumona en el mbito mundial as como el 84% del total de las muertes causadas

por neumona en nios de este grupo de edad. Tres cuartas partes de todos los episodiosde neumonas en nios menores de 5 aos ocurren slo en 15 pases, dos de los cualespertenecen a Centro y Amrica del Sur (1)[3].

Asimismo, en Latino Amrica y el Caribe se reporta una incidencia de 0.22 casos pornio por ao, siendo el promedio de 0.26 en el mbito mundial, 0.29 para los pases endesarrollo y de 0.03 en los pases industrializados.

India 44 millones

China 18 millones

Nigeria 7 millones

Pakistn 7 millones

Bangladesh 6 millones

Indonesia 6 millones

Brazil 4 millones

Etiopa 4 millonesRepblica Democrtica del Congo 3 millones

Filipinas 3 millones

Afganistan 2 millones

Egipto 2 millones

Mexico 2 millones

Sudan 2 millones

Viet Nam 2 millones

Total 113 millones

NOTA: Los estimados de los paises no corresponden a la sumatoria debido al redondeo

5. Recomendaciones

Figura 2. Los 15 pases que explican las tres cuartas partes de

casos de Neumona en el mbito mundial. Ao 2004. (1)[3].

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Tabla N 1. Incidencia de casos y muertes por neumona en nios menores de 5 aos,por la Regin UNICEF, 2004. (1)[3]

El Per en el ASIS 2005 report menos de 0,19 episodios de neumona por nio porao en el 2005. (1)[3]. En ese mismo ao de reportaron 611 defunciones por neumonaen menores de 5 aos. La mayor mortalidad se present en Puno (93 casos), Cajamarca(67 casos), Lima Sur (63 casos), Huancavelica (57 casos) y Cusco (51 casos). (10)(D).

Una investigacin realizada por la Direccin General de Epidemiologa en la ReginPuno durante el ao 2003 sobre factores de riesgo para morir por neumona, determinque existe una mayor vulnerabilidad en los nios menores de 1 ao. El inicio y trminodel tratamiento antibitico fue un factor importante para evitar la muerte. Asimismo seidentic el potencial efecto nocivo que tiene la exposicin al humo en el hogar durante

el transcurso de la neumona (MINSA, ASIS 2005). (10)(D).

Los episodios de Neumonas registradas en el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica(VEA) de la Direccin General de Epidemiologa en el ao 2008, hasta la SemanaEpidemiolgica (SE) 44 suman 37,184, en la ltima semana se reportaron 675 casosnuevos, correspondiendo 38.6% a neumonas graves (NGR); Del total de neumonasacumuladas en el ao en curso, 38,7% fueron NGR. La Mortalidad por neumonas,acumulada registrada en el mbito nacional a la SE 44 en menores de 5 aos, es de 354,con una tasa actual de mortalidad por neumona de 12,99 por 100,000 nios menoresde 5 aos. La distribucin porcentual de defunciones en lo que va del 2008 es de 59,6%

(211 defunciones) extrahospitalarias y 40,4% (143 defunciones) intrahospitalarias.

Regiones de UNICEF

Numero denios menores

a 5 aos

(en miles)

Nmero demuertes porneumona

infantil

(en miles)

Incidenciade casos deneumona

(episodios por

nio por ao)

Nmero Totalde episodios de

neumona

(en miles)

Asia del Sur 169,300 702 0.36 61,300

Africa Sub-Sahariana 117,300 1,022 0.30 35,200

Africa del norte y este medio 43,400 82 0.26 11,300

Asia del este y el Pacco 146,400 158 0.24 34,500

Latino Amrica y el Caribe 56,500 50 0.22 12,200

CEE/CIS 26,400 29 0.09 2,400

Paises en desarrollo 533,000 2,039 0.29 154,500

Paises industrializados 54,200 1 0.03 1,600

El Mundo 613,600 2,044 0.26 158,500

NOTA: Los estimados regionales en las columnas 2,3 y 5 no corresponden a la sumatoria debido alredondeo

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El acumulado en el mbito nacional evidencia que las neumonas y las muertes porneumona en los menores de 5 aos, disminuyeron comparado a los aos 2006 y 2007respectivamente.(11)(D).

No contamos con datos epidemiolgicos importantes realizados en el mbito nacional:No existen estadsticas previas al empleo de las vacunas contra Neumococo y H.inuenzae tipo b,no existen estadsticas en el periodo post vacunal contraH. inuenzaetipo b,etc. Ello evidencia la necesidad de contar con datos nacionales para poder dirigir,

potenciar o redirigir las polticas de salud.

Neumona y defunciones en menores de 5 aos, Per 2006 a 2008 (SE: 1 a 44)

Departamentos Neumona Departamentos Defunciones2006 2007 2008 IA: 2008 2006 2007 2008 TM: 2008

UCAYALI 1931 1476 1695 334,9 PUNO 67 52 75 58,4

PASCO 826 820 006 280,8 HUANCAVELICA 38 37 31 48,3

AREQUIPA 2509 2191 2446 239,7 PASCO 9 17 10 34,8

HUANUCO 2447 1978 2074 233,3 HUANUCO 26 23 25 28,1

LORETO 4030 3849 2591 217,3 JUNIN 31 31 28 23,7

APURIMAC 1197 1086 977 204,4 CUSCO 27 33 31 22,7

CALLAO 1036 999 1201 158,5 APURIMAC 4 5 8 16,7

MADRE DE DIOS 190 300 179 148,5 MADRE DE DIOS 2 0 2 16,6

CAJAMARCA 2356 2151 2218 148,2 ANCASH 23 24 18 16,4

HUANCAVELICA 1001 884 945 147,2 CAJAMARCA 43 33 24 16,0

AMAZONAS 993 899 758 143,0 LORETO 24 7 19 16,9

SAN MARTIN 1013 1138 986 128,1 TUMBES 0 2 3 14,7

CUSCO 2291 2294 1725 126,6 AYACUCHO 4 16 10 13,0

PIURA 2764 2274 2214 126,2 AREQUIPA 9 14 13 12,7

JUNIN 1458 1240 1425 120,8 UCAYALI 7 13 6 11,9

LIMA 9519 9037 8515 117,8 AMAZONAS 3 9 5 9,4

ICA 715 591 744 114,9 PIURA 16 22 12 6,0

ANCASH 1253 1083 1146 104,5 LIMA 58 48 28 3,9

PUNO 1737 1710 1321 102,9 LA LIBERTAD 10 4 5 3,2

AYACUCHO 713 603 739 96,1 ICA 3 1 1 1,5

MOQUEGUA 192 155 132 95,1 CALLAO 4 2 0 0,0

TUMBES 109 170 192 94,0 LAMBAYEQUE 0 2 0 0,0

LA LIBERTAD 1955 1363 1330 83,9 MOQUEGUA 5 1 0 0,0

LAMBAYEQUE 1034 697 695 64,9 SAN MARTIN 3 8 0 0,0

TACNA 260 257 130 51,1 TACNA 0 0 0 0,0

PER 43529 39261 37184 136,4 PER 416 404 354 12,99

Fuente: RENACE/Direccin General de Epidemiologa - MINSA, hasta el 01/11/2008

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5.2 Etiologa

1. EL Streptococcus pneumoniaeES LA BACTERIA MS IMPORTANTE ENLA ETIOLOGA DE LA NAC:

Se estima que al menos entre el 20-37% de las neumonas con consolidacin alveolaren la radiografa de trax, se deben a neumococo (12)[1++] (A). Aunque esta cifrano es del mbito nacional, es importante tener en cuenta, hasta contar condatos nacionales.

El Streptococcus pneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia causaneumona en nios (5) (B)

En el Per, los virus son responsables de la mayora de casos de NAC. De lasbacterias, el S. pneumoniae es el germen ms frecuentemente hallado (13)[3](D)

LA RESISTENCIA A NEUMOCOCO EN NUESTRO MEDIO PARECESER CADA VEZ MAYOR COMO LO REVELAN LOS SIGUIENTESESTUDIOS:En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en lactantes sanos de 2 mesesa 2 aos, se encontr que el 28% eran portadores nasofarngeos de neumococo.De estos el 47% eran resistentes a la penicilina, el 55% al cotrimoxazol, el 35%a la azitromicina (14)[3] La importancia de conocer el porcentaje de portadoresnasofarngeos de neumococo, est en la correlacin con el nivel de enfermedadcausada por estas cepas en una determinada comunidad y que ella est asociadaa resistencia a otros antibiticos: eritromicina, otros nuevos macrlidos ycefalosporinas(15)[3]; (16)[3]; (17)[3].En un estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de Limadurante 2 aos, se identicaron 101 episodios de enfermedad neumoccica invasiva,

de los cuales el 48% correspondi a casos de neumona. El 23% del total eranresistentes a la penicilina, el 76% al cotrimoxazol, el 25% a la eritromicina, el 12%al cloramfenicol, y el 12% a la ceftriaxona. (18)[3]

EXISTE RELACIN EN EL CONSUMO DE ANTIBITICOS, TANTOINDIVIDUALMENTE COMO EN EL MBITO DE LA COMUNIDAD, CONLA PRESENCIA DE NEUMOCOCOS RESISTENTES A LA PENICILINA(PORTADORES NASOFARNGEOS).(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

2. LA EDAD ES UN BUEN PREDICTOR DE LA ETIOLOGA:

S. pneumoniaees el agente etiolgico ms comn de neumona bacteriana. M. pneumoniae y C. pneumoniaeson ms comunes en nios de 5 aos o ms (26) (5)

(B)

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Los pacientes mayores de 5 aos tienen una tasa mas alta de infecciones por M.pneumoniae (42%) y C. pneumoniae (20%) que los menores de 5 aos (15% y 9%respectivamente) (27)(B)

3. LA ETIOLOGA BACTERIANA DE LA NAC HA VARIADO EN LA ERA

POST VACUNA CONTRA Hib Y NEUMOCOCO:

Se ha incrementado la enfermedad causada por serotipos de neumococo noincluidos en la vacuna heptavalente en ciertas poblaciones, pero menor comparadacon los benecios obtenidos por la vacuna (28)[2+] (B). Este informe de otrospases, debe motivar la necesidad de estudios similares en nuestro medio.Elmecanismo de resistencia adquirido por el neumococo depende de una alteracinde la protena jadora de la penicilina que disminuye su anidad por ella y otras

drogas, a diferencia delHaemophilus inuenzae tipo b donde la resistencia se debe

a la produccin de betalactamasa.Reportes en el mbito mundial dan cuenta de la emergencia de enfermedad invasivapor cepas deHaemophilus inuenzaeno tipicable (29)[4], (30)[4], (31)[4]

5.3 Evaluacin Clnica

Diagnostico

4. DEFINICIN DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:

Neumona Adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccin aguda delparnquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario.El diagnstico usualmente requiere la historia o evidencia fsica de un procesoinfeccioso agudo con ebre, tos y signos o sntomas de dicultad respiratoria;

acompaado de evidencia radiolgicade un inltrado pulmonar agudo o hallazgosauscultatorios consistentes con neumona (disminucin del murmullo vesiculary/o crepitantes localizados)(2)(B), (32) (D)

La OMS promueve el uso de las siguientes deniciones en nios, entre los 2 a 59meses, que se presentan con tos y/o dicultad respiratoria en centros de atencin

primaria:Neumona: tos o dicultad respiratoria (cualquier forma anormal de respiracin

en el nio referida por la madre) ms taqupnea. Adems, signos auscultatorios deneumona pueden estar presentes (crepitantes, disminucin del murmullo vesicularo respiracin soplante)

Neumona grave: tos o dicultad respiratoria y al menos uno de los siguientes

signos: Tiraje subcostal; aleteo nasal; quejido respiratorio. Adems, algunos o todos

los otros signos de neumona pueden estar tambin presentes.

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Neumona muy grave:tos o dicultad respiratoria y al menos uno de los siguientes

signos-cianosis central; incapacidad para alimentarse o beber, o vomita todo;convulsiones, letargia o coma; dicultad respiratoria severa. Adems, algunos

o todos los otros signos de neumona o neumona severa pueden estar tambinpresentes. (33)[4],(34)[4], (35)[3] (D)

Las guas de la OMS denen neumona como una enfermedad aguda con tos y/o

dicultad respiratoria combinada con taqupnea. Los nios con retracciones son

clasicados como neumona grave. Se estima que estos criterios detectan al 70 % de

nios que requieren tratamiento antibitico por probable neumona bacteriana, peroa la vez, hasta 30 % de nios que cumplen estos criterios reciben innecesariamenteantibiticos por infecciones respiratorias virales. Los nios con sibilancias debidoa asma o bronquiolitis son frecuentemente mal catalogados como neumona segnesta denicin (35)[3]

Valoracin Clnica

5. SE RECOMIENDA CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE NAC ENCUALQUIER NIO QUE PRESENTA UN INICIO AGUDO DE FIEBRE YSNTOMAS RESPIRATORIOS, EN PARTICULAR TOS, RESPIRACINRPIDA O DIFICULTAD RESPIRATORIA. (36)(D)

6. SE RECOMIENDA QUE LA HISTORIA CLNICA INICIAL INCLUYA: Edad del nio (5)(B) Hay signicativamente ms infecciones virales en nios menores de 2 aos (80

%) que en los mayores de 2 aos (47%). (5)[2+] Estacin del ao(37) (38)(B) Estado de inmunizacin, especialmente vacuna contra Hib (39)(A) y S.

pneumoniae(40)(A) La tasa de enfermedad neumoccica invasiva en Per, en menores de 2 aos

hospitalizados fue de 34 / 100000 (18)

La vacuna contra Hib es segura y efectiva, disminuyendo la incidencia deenfermedad invasiva por Hib. (39)[1++] (A). La vacuna conjugada neumoccicaes efectiva en reducir la incidencia de enfermedad invasiva neumoccica,

incluyendo neumona. (40)[1++](A). Antibiticoterapia previa (41)(D) Exposicin a tuberculosis (41)(D)

7. SE RECOMIENDA REALIZAR UN EXAMEN FSICO QUE INCLUYA LAEVALUACIN DE: La apariencia general del nio. (41)(D) La frecuencia respiratoria (42)(43)(A) La frecuencia respiratoria es mejor determinada en un periodo total de 60

segundos e inconsistencias requieren de observaciones repetidas. Los patrones y

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frecuencias respiratorias en nios son frecuentemente modicados por factores

conductuales y siolgicos. (44)[2+], (45)[2+]

La taqupnea, segn denicin de la OMS (ver tabla adjunta), tiene la ms

alta sensibilidad (74%) y especicidad (67%) para neumona, seguida por

retracciones costales (71 % y 59 %). Su rendimiento diagnstico disminuye enfases tempranas de la enfermedad ( 50 rpm

1-5 aos 20-30 rpm > 40 rpm

> 5 aos 15-25 rpm > 28 rpm

* En nios con retracciones marcadas u otros signos de aumento del trabajo respiratorio puede no haber taquipnea.(Modicado de: The management of acute respiratory infections in children. World Health Organization, 1995)

rpm:respiraciones/minuto.

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8. SE RECOMIENDA QUE EL NIO SEA EVALUADO CON EL CONCEPTOQUE UN PEQUEO PORCENTAJE DE PACIENTES MENORES DE5 AOS PUEDE PRESENTARSE SIN SIGNOS DE ENFERMEDADRESPIRATORIA:En nios sin evidencia sugestiva de neumona u otro foco, con ebre alta y

leucocitosis, se encontr neumona en el 26 %.(51)

[2-]. En el nio agudamente enfermo y febril, la neumona tambin puede presentarsecomo dolor referido al abdomen o como ebre sin foco (52)[3], (53)[3], Consenso deExpertos Local (41)[4].

9. SE RECOMIENDA CONSIDERAR CIERTOS DATOS CLNICOS PARA LASOSPECHA ETIOLGICA, AUNQUE ESTOS SON POCO ESPECFICOS:Si las sibilancias estn presentes en un nio preescolar, una neumona bacteriana

primaria es menos probable. (54)[2-].

Sibilancias ocurren en el 30% de neumonas por Mycoplasma y es ms comnen nios mayores (55)[3]. Debido a esto, el diagnstico clnico de neumona porMycoplasma sin radiografa puede ser confundido con asma.

Valoracin Radiolgica

10. LA RADIOGRAFA DE TRAX NO ES TIL PARA DIFERENCIAR LAETIOLOGA VIRAL DE LA BACTERIANA (A):La radiografa de trax es poco til para discriminar entre agentes patgenoscausales y no puede diferenciar con exactitud entre neumona viral y bacteriana.Los hallazgos radiogrcos son pobres indicadores de etiologa. No ha mostrado

diferenciar la etiologa viral de otras etiologas. (56)[1+], (57)[2+], (58)[2-], (59)[2-],(60)[1-] (A)

Cuando el inltrado es lobar, es altamente especco para etiologa bacteriana,

pero tiene baja sensibilidad, 40% de las neumonas lobares son producidas por M.Pneumoniae.(61)[2-]

Si bien es cierto en el inltrado lobar S. Pneumoniae es el germen mas comnmente

aislado, muchas neumonas neumoccicas tienen inltrado multilobar, en unarevisin de 257 episodios de neumona neumococica (cultivo positivo), 85% tenaninltrado lobar (75% de estas eran multilobar) y 29% cursaban con efusin pleural.(62)[2+]

11. SE RECOMIENDA, PARA NIOS CON EVIDENCIA CLNICA DENEUMONA, QUE LA RADIOGRAFA DE TRAX SEA OBTENIDACUANDO (A): Los hallazgos clnicos no son concluyentes,

Se sospecha de una complicacin (como la efusin pleural), o

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La neumona no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamientoinicial. (63)[1+], (64)[2++], (51)[2-]

Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomtico respiratorio (tospersistente por ms de 2 semanas); y

Nios que van a ser hospitalizados

La disponibilidad o no de la radiografa de trax, no debe retardar el inicio deltratamiento (Consenso de Expertos Local[4])

12. SE RECOMIENDA, QUE LA RADIOGRAFA DE TRAX, SEACONSIDERADA EN NIOS MENORES DE 5 AOS CON FIEBRE ALTA YRECUENTO DE LEUCOCITOS ELEVADOS DE ORIGEN INCIERTO:

Una radiografa de trax tambin debe ser considerada en nios que se presentan conebre alta (> 39C), leucocitosis (> 20,000/mm3) y sin foco infeccioso aparente, ya

que aproximadamente el 26 % de dichos nios pueden tener evidencia radiogrca

de neumona.(51)

[2-]Otro estudio, sin embargo reporta que nicamente el 6 % de lactantes febriles tenanuna radiografa anormal en la ausencia de signos respiratorios. Ellos recomiendanque una radiografa debe ser obtenida en lactantes febriles nicamente cuando estn

presentes signos de dicultad respiratoria. (65)[2-])

13. SE RECOMIENDA NO SOLICITAR RADIOGRAFAS LATERALES DERUTINA:

No hay evidencia que una radiografa lateral de rutina mejore el rendimiento

diagnostico en nios con neumona aguda, excepto si se sospecha tuberculosis.(66)[2-]), (67)[2-]

Exmenes de Laboratorio

14. LOS REACTANTES DE FASE AGUDA NO DISTINGUEN ENTREINFECCIONES BACTERIANAS Y VIRALES EN NIOS, Y NO DEBENSER MEDIDOS DE RUTINA, EXCEPTO EN PACIENTE QUE REQUIERENHOSPITALIZACIN (HEMOGRAMA, PROTENA C REACTIVA) (68), (69),(56), (70), (71), (72)(B)

En nios con neumona, la Protena C Reactiva mayor de 3560 mg/L ocurrems frecuentemente en aquellos con etiologa bacteriana. En promedio, con una

prevalencia de 41 %, una razn de probabilidades (OR) de 2.58, el valor predictivopositivo de la Protena C Reactiva mayor de 4060 mg/L es 64%, lo cual predicedbilmente etiologa bacteriana en nios con neumona clnica y radiolgica.(73)(A)

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Hay diferencias en el nivel de Protena C Reactiva, Velocidad de SedimentacinGlobular, y el recuento absoluto de neutrlos entre la infeccin neumoccica

sola y la infeccin viral sola, pero la especicidad y la sensibilidad son pobres

(leucocitosis > 15000: sensibilidad 33 %, especicidad 60 %; neutrlos > 10000:

sensibilidad 28 %, especicidad 63 %; Protena C Reactiva > 60 mg/L: Sensibilidad

26 %, especicidad 83 % para S pneumoniae contra una infeccin viral).

(72)

[2+]).No se pudo identicar puntos de corte que distinguieran conablemente lasinfecciones virales de las bacterianas o mixtas. (74)[2+].

Se recomienda que el nmero de leucocitos y la frmula leucocitaria sean solicitadossolo cuando se necesite informacin complementaria para ayudar a decidir el uso deantibiticos en pacientes que requieren hospitalizacin o cuya evaluacin clnica noes concluyente. (75)[2+], (71)[2+], (51)[2-]

La probabilidad de una causa bacteriana generalmente aumenta con incrementosdel nmero de leucocitos por encima de 15,000/mm3, especialmente encima de20,000/mm3y cuando esta asociado a ebre > 39 oC. (76)[2++], (51)[2-], pero estasrelaciones no se han documentado en todos los estudios (4)[2++], (77)[4]

15. SE RECOMIENDA QUE LOS CULTIVOS DE SANGRE NO SEANRUTINARIAMENTE OBTENIDOS, EXCEPTO EN EL PACIENTE QUEREQUIERE HOSPITALIZACIN.(78), (79) (B)

Cuando la neumona esta diagnosticada en un ambiente ambulatorio, la probabilidad

de un cultivo de sangre positivo es menos de 2.7% (79)(D)

Los cultivos de sangre pueden ser tiles para pacientes hospitalizados con formas deneumona ms severas, resistentes o inusuales. Su utilidad, sin embargo, es limitadacuando los antibiticos son administrados previos a la obtencin de la muestra.(80)(C)

El Hemocltivo puede ser til para identicar patgenos bacterianos y su sensibilidad

antibitica, pero slo 5% - 10% de hemocltivos seran positivos en nios conneumona.(41)

La identicacin de un patgeno puede permitir una terapia efectiva ms dirigida,

brinda importantes datos epidemiolgicos y permite la implementacin de medidasde control de infecciones para reducir el riesgo de transmisin nosocomial de

patgenos especcos. (Consenso de Expertos Local (41)[4])

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16. SE RECOMIENDA QUE LOS CULTIVOS, ESTUDIOS VIRALES RPIDOSO EXMENES SEROLGICOS PARA PATGENOS ESPECFICOS, NOSEAN REALIZADOS RUTINARIAMENTE, PORQUE LOS RESULTADOS,ESPECIALMENTE AQUELLOS QUE NO ESTN DISPONIBLESINMEDIATAMENTE, USUALMENTE NO AFECTAN LAS DECISIONES

DEL TRATAMIENTO INICIAL(81), (82), (3)

(B) Ninguna prueba serolgica sola tiene la especicidad y la sensibilidad sucientemente

alta para ser diagnstica de infeccin neumoccica, por s sola. Una gama depruebas, por lo tanto tiene que ser realizada. Pruebas actuales son particularmentepobres en los ms pequeos (57)[2+](72)[2+I]

Aspirados nasofarngeos de todos los nios menores de 18 meses deberan serenviados para la deteccin de antgenos virales (como immunouorescencia). La

deteccin de antgenos virales en aspirados nasofarngeos es altamente especca

para el virus Sincicial respiratorio, virus inuenza, y Adenovirus. La sensibilidad deesta prueba se acerca al 80 %, particularmente en lactantes. (57)[2+]

Gran parte de estas pruebas no estn a disposicin de manera rutinaria pero puedenayudar a determinar el perl epidemiolgico y la conducta teraputica, en nuestro

medio, si fueran solicitadas en el ambiente hospitalario, debido a que en la actualidadno contamos con datos propios que conrmen si esto ocurre en el mbito de una

regin y si se conrma en las diferentes regiones del pas.

El crecimiento de bacterias en la nasofaringe no indica infeccin en las vasrespiratorias bajas (83)[2+].

17. SE RECOMIENDA QUE EL PPD Y OTRAS PRUEBAS (BK EN ESPUTOINDUCIDO O LAVADO GSTRICO) SEAN DIRIGIDAS A NIOS CONHISTORIA DE CONTACTO CON SINTOMTICO RESPIRATORIO.(84), (Consenso de Expertos Local[4]), (85) (D)

En el paciente que ha recibido BCG, el PPD tiene valor si se solicita 2 mesesdespus de la aplicacin de la vacuna. En el paciente que ha recibido BCG, el PPDtiene valor diagnostico si es mayor de 15 mm. (86)[1+]

5.4 Clnica

18. NO EXISTE VARIACIN DE LA SEVERIDAD DEL CUADRO CLNICODE LA NAC, SEGN EL CASO, SE TRATE O NO DE UN NEUMOCOCORESISTENTE A PENICILINA, AMBOS ADQUIRIDOS DE LA COMUNIDAD(A):

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No existe variacin en la presentacin clnica inicial (funciones vitales), laboratorio,estancia hospitalaria ni mortalidad en lo que se reere a si se trate de un neumococo

penicilino - resistente de uno penicilino - sensible, por ende la terapia empricade inicio son similares, sin embargo si el paciente no responde adecuadamente altratamiento debe ser tratado individualizadamente de acuerdo al antibiograma. (87)(88)

(1+)

19. SE RECOMIENDA CONSIDERAR LOS SIGUIENTES CRITERIOS DEHOSPITALIZACIN:(89), (36)(B)

a) Indicaciones de Hospitalizacin en

Lactantes:

b) Indicaciones de Hospitalizacin en

Nios mayores

Saturacin de O2 < 90%, cianosis; Frecuencia respiratoria>70 /min. Dicultad para respirar;

Apnea intermitente, quejido

No-alimentacin; Comorbilidad asociada (inmunosupresin,

cardiopatas) Familiares no son capaces de proporcionar

apropiada observacin o supervisin Neumona con imagen radiogrca

multilobar

Neumona complicada (efusin,neumotrax).

Saturacin de O2 < 90%, cianosis; Frecuencia respiratoria >50 /min. Dicultad para respirar; Quejido;

Signos de deshidratacin; Comorbilidad asociada (inmunosupresin,

cardiopatas) Familiares no son capaces de proporcionar

apropiada observacin o supervisin Neumona con imagen radiogrca

multilobar Neumona complicada (efusin,

neumotrax).

20. SE RECOMIENDA LOS SIGUIENTES CRITERIOS DE SEVERIDAD:

En el mbito hospitalario (36) (D):

En Lactantes: En Nios mayores:

Neumona Leve:

Temperatura

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En Lactantes: En Nios mayores:

Neumona Severa:

Temperatura >38.5C; Frecuencia respiratoria >70 /min. Retraccin Moderada a severa

Aleteo nasal Cianosis Apnea intermitente Respiracin ruidosa No-alimentacin

Neumona Severa:

Temperatura >38.5C; Frecuencia respiratoria >50 /min. Dicultad severa en respirar

Aleteo nasal Cianosis Apnea intermitente Respiracin ruidosa Signos de deshidratacin

En el mbito Primario (Clasicacin OMS):

Clasicacin de Infeccin respiratoria aguda en nios presentando tos, dicultad

respiratoria o ambas

Neumona Neumona severa Neumona muy severaFrecuencia respiratoria mayorde 50 por minuto (2 11 mesesde edad) o mayor de 40 porminuto (12 59 meses);No retraccin subcostal

Retraccin subcostal con osin respiracin rpida

Incapaz de beber,convulsiones, cianosis central,sueo anormal o dicultad

para despertarse, estridor ennios tranquilo o malnutricinsevera clnica

Los pacientes clasicados como Neumona severa y Neumona muy Severa

requieren Hospitalizacin.

21. SE RECOMIENDA EL USO DE OXIMETRO DE PULSO EN CASOSDE NAC. EN CASO DE NO DISPONER DE OXIMETRO EL EXAMENCLINICO TIENE CIERTO VALOR PARA PREDECIR HIPOXEMIA.(GPC SATS) (B)Los mejores predictores clnicos de hipoxemia son la incapacidad para beber o

comer, la frecuencia respiratoria mayor o igual a 70 por minuto, y las retraccionestorcicas. (90)(2+) En un estudio en nios de 2 a 33 meses, los mejores predictores de hipoxemia

fueron incapacidad para llorar, el cabeceo, y la frecuencia respiratoria mayor o iguala 90 (sensibilidad 70%, especicidad 79%) (91)[2+]

22. SE RECOMIENDA LAS SIGUIENTES INDICACIONES DETRANSFERENCIA A CUIDADOS INTENSIVOS.(36)(D)

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La transferencia a Cuidados Intensivos debera ser considerada cuando

Paciente que fracasa en mantener una Saturacin de O2 mayor de 92% con FiO2 mayor de0.6;

El paciente chocado; Hay incremento de la frecuencia respiratoria y de la frecuencia de pulso con evidencia

clnica de distress respiratorio severo y agotamiento, con o sin elevacin arterial la tensinde CO2 (PaCO2); Hay apnea recurrente o respiracin irregular.

5.5 Tratamiento

Oxigenoterapia

23. DEBE ADMINISTRARSE OXIGENO SUPLEMENTARIO CUANDO LASATURACION DE OXGENO ES MENOR A 90%, A NIVEL DEL MAR YCON EL PACIENTE DESPIERTO(90) (92)(B)

Un estudio a nivel del mar reporta que el riesgo de muerte durante la hospitalizacinfue 4.6 veces mayor en nios menores de 5 aos con infecciones respiratorias agudas(IRA) bajas e hipoxemia (saturacin de oxgeno menor de 90%) en comparacin anios con IRA baja con saturacin de oxgeno normal. (91)[2+].

Una revisin sistemtica encuentra que una saturacin de oxgeno menor de 85%

sera el umbral ms apropiado para administrar oxgeno suplementario a altitudesmayores a 2500 msnm. (93)[2+].

Debemos considerar el valor de la hemoglobina (anemia), pues inuye en la

medicin de la saturacin de oxgeno (94)[2+]. Aunque no se ha determinado an elvalor que altera signicativamente su medicin, en casos agudos (sangrado), est

determinada su seguridad en la medicin (95)[1+]

Antibioticoterapia Oral

24. SE RECOMIENDA EL USO DE AMOXICILINA A 90 mg/kg/da EN DOSDOSIS, DURANTE 7 DIAS COMO TRATAMIENTO DE ELECCION ENCASOS DE NAC EN NIOS DE 2 MESES A 17 AOS DE EDAD. (41) (A)Sobre duracin de tratamiento, un estudio seala que las dosis altas de amoxicilina(80-90 mg/ kg/ da en 2 dosis) por 5 das, sera equivalente al tratamientohospitalario con ampicilina 2 das mas amoxicilina 3 das, en casos de neumonagrave (clasicacin OMS) (96)[1+].

En relacin con efectividad de la amoxicilina, una revisin sistemtica sobre

NAC no grave y grave (clasicacin OMS), seala que la tasa de fracaso es

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signicativamente mayor para el cotrimoxazol en comparacin con la amoxicilina(97)[1++].

25. SE RECOMIENDA EN CASOS DE FALLA EN EL TRATAMIENTO CONAMOXICILINA EL USO DE CLORANFENICOL (SI HAY SOSPECHA

DE GERMENES PRODUCTORES DE BETALACTAMASA) YERITROMICINA (SI SE SOSPECHA DE GERMENES CAUSANTES DENEUMONA ATPICA). DE IGUAL FORMA, EN CASOS DE ALERGIAA LA PENICILINA, SE SUGIERE EL EMPLEO DE ERITROMICINA OCLORANFENICOL.(98) (99) (100)(A)

No hay evidencia de que un macrlido sea superior a otro en el tratamiento de laNAC; sin embargo, la eritromicina es la menos tolerada. En caso de pobre toleranciaa eritromicina, la alternativa es claritromicina. (98) (101)[1+]

Ensayos clnicos sobre el uso endovenoso del cloranfenicol en casos de neumonamuy grave (clasicacin OMS), muestran que es una alternativa razonable para

casos de NAC. (99) (100)[1+] No hay estudios de seguridad antibitica en nuestro medio sobre el cloranfenicol. (Consenso de Expertos Local[4])

Antibioticoterapia Oral y Parenteral

26. LOS ANTIBITICOS ENDOVENOSOS SE DEBEN USAR EN EL

TRATAMIENTO DE LA NEUMONA DE NIOS QUE NO TOLERAN LAVA ORAL (POR EJEMPLO DEBIDO A VMITOS) O SI SE PRESENTANCON SIGNOS Y SNTOMAS SEVEROS(36)(D)

27. LOS ANTIBIOTICOS ORALES PARECEN SER IGUALMENTEEFECTIVOS QUE LOS PARENTERALES PARA CASOS DE NEUMONIAGRAVE (CLASIFICACION OMS)(102)(A)

El tratamiento con amoxicilina a dosis altas es equivalente al tratamiento secuencialampicilina-amoxicilina en casos de neumona grave (clasicacin OMS) (96)[1+]

Un estudio en nios de 6 meses a 16 aos concluye que la amoxicilina es igualde ecaz que la bencilpenicilina, en nios admitidos por NAC no complicada con

conrmacin radiolgica(103)[1+]

Antibioticoterapia Parenteral

28. PENICILINA, Y AMPICILINA (si se sospecha adems de HaemophilusInuenzae) SON LOS ANTIBIOTICOS DE ELECCION EN CASOS DE

NAC.(36)

(B)

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Un estudio latinoamericano que incluy 3 pases concluye que la ampicilina y lapenicilina continan siendo las drogas de eleccin para neumona por neumococoresistente a la penicilina, en lugares donde el MIC no excede los 2ug/ml. (104)[2+].

29. ANTIBITICOS PARENTERALES DE SEGUNDA LNEA APROPIADOS

PARA CASOS DE NEUMONIA INCLUYEN CLORANFENICOL YCEFTRIAXONA. (99) (100) (105) (A)

Tratamiento Secuencial

30. EN PACIENTES QUE ESTN RECIBIENDO ANTIBITICOSPARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE NEUMONACOMUNITARIA, EL TRATAMIENTO ORAL DEBE SER CONSIDERADOSI HAY CLARA EVIDENCIA DE MEJORA(36)(B)Un estudio seala que en el tratamiento secuencial de las IRAs bajas severas(incluida neumona), los esquemas endovenosos de menor duracin (promedio 1.7das), producen resultados clnicos comparables y menores costos en comparacina los esquemas de mayor duracin (promedio 5.6 das)(106)[2+].Un estudio seala que la terapia endovenosa con betalactmicos durante 4 dases similar a la de 7 das de duracin, en casos de infecciones agudas (incluidaneumona)(107)[1+].

Considerar cefuroxima para el tratamiento secuencial luego del uso de ceftriaxona(108)[1+]

5.6 Evolucin

31. SE RECOMIENDA REEVALUACION DEL MANEJO INICIAL(Consenso de Expertos Local) (D)- Persistencia de ebre, taqupnea, disnea, o hipoxemia luego de por lo menos 48

horas de terapia antibitica.- Deterioro del paciente durante la terapia antibitica (Deterioro incluye el

desarrollo de neumotrax, neumatocele, efusin pleural, falla respiratoria ysepsis).

Se debe reevaluar constantemente el cuadro clnico, y realizar las accionescorrespondientes si el paciente no evoluciona favorablemente.

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32. EST RECOMENDADO QUE LOS MDICOS SEGUIRN DENTRODE LAS 48 HORAS A TODOS LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOSCON NAC, INCLUYENDO A AQUELLOS QUE INICIALMENTE NOINICIARON TRATAMIENTO ANTIBITICO(41) (D)

Nota: La evaluacin del nio que no sigue el curso clnico esperado puede incluir la

consideracin de: Diagnstico alternativo (84)[3]; Tratamiento antibitico inecaz debido a prdida de cobertura antibitica para

la etiologa actual; Tratamiento antibitico inecaz debido a organismos resistentes tanto a

penicilinas como a macrlidos (109)[3]; Complicaciones; o Etiologa viral.

33. LA RADIOGRAFA DE CONTROL DEBE SER TOMADA SOLO LUEGODE COLAPSO LOBAR, APARENTE NEUMONA REDONDA, O CUANDOHAY PERSISTENCIA DE SNTOMAS(36)(B)

Un estudio reciente ratica que la radiografa de trax de control no es necesaria en

casos de NAC si el nio tiene una evolucin favorable. (110)[2+].

34. SE RECOMIENDA CONSIDERAR LOS SIGUIENTES CRITERIOS DEALTA:

(Consenso de Expertos Local) (D)- Tolera va oral.- Hidratado.- Afebril mayor de 24 hr.- No taquipnea.- Saturacin de O2 mayor de 90% con FiO2 21% (Considerar el valor de la

hemoglobina).- Buen estado general.- Conabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares.

5.7 Prevencin

35. LA VACUNA CONJUGADA NEUMOCCICA (vacuna 9-valente) ES EFECTIVA EN LA PREVENCIN DE NEUMONARADIOGRFICAMENTE CONFIRMADA (37% DE REDUCCIN)(12) (A)

La vacuna heptavalente solo tendra capacidad de cubrir a la mitad de los serotipos

aislados en el Per, segun un estudio de portadores en Lima responsables de

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neumona neumoccica (14)[3]. En el estudio de enfermedad neumoccica invasivaen Lima, se encuentra que la vacuna heptavalente tiene una cobertura de 68.8%

para los serotipos causantes de neumona (18), (3)[3]

36. LA VACUNA CONTRA EL Hib ES EFICAZ EN PREVENIR EL 21.2% DE

NEUMONIAS RADIOLOGICAMENTE CONFIRMADAS.(111) (A)

37. EN RELACION A LA VACUNA CONTRA INFLUENZA, LA UNICAEVIDENCIA PROVENIENTE DE ENSAYO CLINICO SEALA QUELA VACUNA TRIVALENTE ATENUADA INTRANASAL CONFIEREPROTECCION CONTRA NEUMONIA EN NIOS DE 5 A 18 AOS.(112)(B)

OTRAS MEDIDAS DE PREVENCIN

38. SE RECOMIENDA INDICAR LA LACTANCIA MATERNA, PUESDISMINUYE LA INCIDENCIA DE NEUMONA HASTA EN 32%(113) (114) (B)

39. SE RECOMIENDA LA REDUCCIN A LA EXPOSICIN AL HUMO DECIGARRILLO Y DEL HUMO DEL COMBUSTIBLE. REDUCIR TAMBIENEXPOSICION AL HUMO DE COMBUSTIBLE INTRADOCILIARIO(113) (114) (B)

40. SE RECOMIENDA QUE LAS SIGUIENTES MEDIDAS DE PREVENCINSEAN DISCUTIDAS CON LOS FAMILIARES: LAVADO DE MANOSESPECIALMENTE CUANDO HAYA EXPOSICIN A PERSONAS CONENFERMEDADES RESPIRATORIAS, LIMITAR LA EXPOSICIN AOTROS NIOS(41) (D)

41. LA SUPLEMENTACION CON 70mg SEMANALES DE ZINC ENPACIENTES DE 2-12 MESES, DURANTE 12 MESES, DISMINUY LAINCIDENCIA Y MORTALIDAD DE NEUMONIA.(115) (A)

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Criterios de EXCLUSIN: La gua NO ESTDIRIGIDAal tratamiento de pacientes con: Apariencia toxica (requiere Cuidados

intensivos). Neumona complicada Persistencia de enf. cardiaca o pulmonar neonatal. Hospitalizacin reciente con sospecha de Infeccin

Intrahospitalaria (exposicin a ora nosocomial).

Probable aspiracin (Neumona o cuerpo extrao) Inmunocompromiso congnito o adquirido Condiciones crnicas, como la brosis qustica.

Paciente con desnutricin severa. Paciente con sibilancias que mejoran al

tratamiento de rescate con betaagonistas y luegono cumple criterios de hospitalizacin.

Elegiblepara la

Gua

NO

Inicio

Hallazgos Clnicosiniciales sugestivosde NAC

Manejo apropiado paralos hallazgos.

PPD si hay historia deexposicin a sintomticorespiratorio

Evaluar signos y sntomas clnicos:

FR para la edad por encima del lmiteFiebre > 38 CSaturacin de O2Aleteo nasalSonidos respiratorios anormalesIncremento de trabajo respiratorio

2 a 12 meses : FR > 50 1 a 5 aos : FR > 40 5 aos : FR > 20

Neumona nosospechada:

Origen bacterianono complicadosospechado

Hallazgos clnicosambiguoso

Edad < 5 aos con ebre

alta de origen incierto

Sospecha de Complicacino

No respuesta a terapia

inicial de antibiticos

Terapia antibitica 7 das: Edad 2m a 17 aos, amoxicilina

a dosis altas para cubrir S.pneumoniae

Edad > 5 aos,consideraradicionar macrlidos(Eritromicina o claritromicina)

para cubrirM., o Ch.pneumoniae.

Considerar: Recuento Leucocitos Totales y Diferencial o

Recuento de Leucocitos > 15,000/mm3 indicariesgo incrementado para causa bacteriana

Rayos X de trax

Sospecha de NAC

no complicada?

Sospecha de NAC

complicada?

Si los hallazgos son inconsistentes,reexamine al paciente y revale demanera apropiada.

Observe sin tratamientoantibitico.

Seguimiento apropiado al cursoclnico. Regule antibitico si esnecesario.

Manejo para complicacin especca

Considerar consulta a Infectlogo y/oneumlogo

SI

OPCIONES

SI

NO

NO

SI

Co

mmunityAcquiredPneumoniaGuidelineTeam,CincinnatiChildrens

Ho

spitalMedicalCenter(CCHMC):Evidence

-basedcareguidelinefor

me

dicalmanagementofCommunityAcquired

Pneumoniainchildren60

daysto17yearsofage,http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/

h/h

ealth-policy/ev-based/pneumonia.htm,Guideline14,pages1-16,

De

cember22,

2005-Modifcado

6. Algoritmo de Manejo de Neumona Adquiridaen la Comunidad

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Tabla de Antibioticos para Terapia Empirica

Terapia de Primera Lnea

AntibiticoDosis, Frecuencia y

Dosis mxima diaria

Formas de

dosicacin oral

Costo

relativoComentarios

Va Oral

Betalactmicos

Amoxicilina 90 mg / kg / daDosis mx. diaria 2 gTomado como:45 mg / kg dos vecesal da

Suspensin (por5ml):125, 200, 250 o 400mg250 o 500 mgcpsulas

Bajo Para pacientes de 2 ameses a 17 aos

Macrlidos

Eritromicina 40 - 50 mg / kg / daDosis mx. diaria 2g

(expertos sugieren elempleo de estolato)Aplicado como:10 12.5 mg / kgcuatro veces al da

Suspensin (por5ml):

Succinato:125 mg (60 ml);200 mg (60 ml)250 mg (60 ml)Tabletas: 500 mg

Bajo Primera Lnea parapacientes con sospecha

de: Chlamydia(Chlamydophila)

y Mycoplasma

pneumoniae

Va Parenteral

Ampicilina 150 mg / kg / daDosis mx. diaria4g (en InfeccionesSevera la dosis mx.diaria 12 g)

Aplicado como:37.5 mg / kg cuatroveces al da

N/A Bajo Dosis para S.pneumoniae resistente.

La duracin deltratamiento esta basadoen la respuesta clnica y

capacidad para tolerar eltratamiento oral

Terapia de Segunda Lnea

Va Oral

Anfenicoles

Cloranfenicol 50 - 75 mg / kg / daDosis mx. diaria 4g

Aplicado cuatro vecesal da

Suspensin(por 5 ml):

250 mgTabletas:500 mg

Bajo Sospecha de productores de Betalac-tamasa

S. pneumoniae

Cefalosporinas

Cefuroxima 30 mg / kg / daDosis mx. diaria: 1 gTomado como:15 mg / kg dos vecesal da

Suspensin(por 5 ml):125 o 250 mgTab. 25, 250,y 500 mg

Alto S. pneumoniaeSabor desagradable (Steele 1997 [4])

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Terapia de Segunda Lnea

Macrlidos

Claritromicina 15 mg / kg / daDosis mx. diaria:1gmTomado como: 7.5 mg

/ kg dos veces al da

Suspensin(por 5 ml):125 o 250 mgTab. 250 y

500 mg

Alto Chlamydia y Mycoplasma pneumoniaeSabor desagradable (Steele 1997 [4])Molestias digestivasBuena eleccin por su duracin (5 das)

S. pneumoniae (15% resistencia)Chlamydia (Chlamydophila)y Myco-plasma pneumoniae

Azitromicina Da 1 = 10 mg / kgDosis mx.: 500 mgDa 2 a 5 = 5 mg / kgDosis mx.: 250mgTomado: Una vezdiaria

Suspensin(por 5 ml):100 o 200 mg250 mgcpsulas

Alto

Va Parenteral

Betalactmicos

Penicilina G

sdica o Gpotsica

100,000 250,000 U /

kg / daDosis mx. diaria:24000,000 UAplicado: 4 a 6 vecesal da

N/A Bajo Intramuscular o intravenoso

Administrar en infusin de 15 a 60 min.Proporciona:PNC G Sdica 2 meq de Na/ millnde U.PNC G Pots. 1.7 meq de K / millnde U

Ceftriaxona 50 75 mg / kg / daDosis mx. diaria: 4 gAplicado: 1 o 2 vecesal da

N/A Alto Intramuscular o intravenosoSospecha de productor de betalacta-masa

Anfenicoles

Cloranfenicol 50 - 75 mg / kg / daDosis mx. diaria 4gm

N/A Bajo Intramuscular o intravenosoOtras de la va oral.

CCHMC (Cincinnati Childrens Hospital Medical Center) - Modicado

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