Nefroproteccin

Dr. Loeza Carrasco Arqumedes Mdico Nefrlogo

La nefropata constituye una de las lesiones que causan mayor morbilidad y mortalidad en la diabetes mellitus. La comorbilidad de la DM e HTA no solo es sumamente frecuente sino que implica para el paciente un alto riesgo de nefropata.

Diabetes Mellitus en el mundo

Prevalencia de Hipertensin Arterial en MxicoENSA 2000Hombres428,037 564,518 623,206 750,303 888,558 1,027,846 1,070,258 1,035,307 861,110 860,720 8,109,864 5 4 3 2 1Grupos de edad 54.9 54.0 50.5 46.2 45.4 41.2 35.4 30.6 22.3 20.0

Mujeres63.7 56.9 56.8 51.5 41.5 27.9 21.7 15.1 13.1 10.5

34.2%

65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-240

26.3%

561,273 655,910 752,690 892,969 877,689 753,317 722,439 566,728 562,810 500,591

0

1

2

3

4

5

6,846,417 14,956,281

Millones de Habitantes

Arch Cardiol Mex 2002; 72: 71-84. 71-

Sistema Renina Angiotensina ediadores, Rece tores y EfectosAngiotensingenoRenina

Angiotensina IQuimasa Tri sina e ti asa

Bra icininaECA Kinasa IIBK II

Ag II

ro uctos e degradacin egra acin inactivos

ONAT1Vasoconstriccin Retencin de Na y 2O Remodelacin

AT2Efecto anti- roliferativo antiDiferenciacin celular Re aracin tisular Vasodilatacin Natriu / Diuresis Anti-remodelacin Anti-

HTS Y PROGRESIN IRCq Autoregulacin glomerular o tono arteriolar eferente

HT intraglom.o proteinuria

HTSATR-1 Moleculas proinflamatorias

o RASo Matriz extracelular

ATR-2 Proteccin antifibrotica

Esclerosis glomerular e instersticialAm J H 2002, 535,565

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y RENAL, ASOCIADOS CON EL SNDROME CARDIOMETABLICO HTA Obesida central Hiperinsulinismo-resistencia a la insulina Disfuncin endotelial Microalbuminuria Niveles bajos de HDLcolesterol Niveles altos de trigliceridos Pequeas partculas de colesterol-LDL Hiperuricemia Incremento en las apolipopretenas-B Incremento en el fibringeno Incremento en el PA-1 Incremento en la PCR y otros... Disminucin en la compleancia vascular Ausencia del reflejo nocturno de la TA y pulso Sensibilidad a la sal HVI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

The Am J of Cardiology; 19, 2003

EFECTO DEL INCREMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR A PROTEINAS SOBRE EL DAO RENAL PROGRESIVODAO RENAL DISMINUCION DE LA MASA DE NEFRONAS INCREMENTO EN LA GENERACION DE ANGIOTENSINA II INCREMENTO EN LA EXPRESION DEL GEN DEL TGFF1 HIPERTROFIA DE LAS CELULAS TUBULARES INCREMENTO EN LA FILTRACION DE PROTEINAS PLASMATICAS PROTEINURIA

INCREMENTO EN LA SINTESIS DE COLAGENA TIPO IV

FIBROGENESIS

CICATRIZACION RENAL

New England J. Of Mead 1998

FACTORES DE PROGRESION DE DAO RENALDisfuncin Vascular Disfuncin endotelial Remodelamiento/hipertrofia Fibrosis Aterosesclerosis

Corazn Disfuncin tisular Prdida celular Fibrosis Remodelamiento Isquemia Rin Cerebro

Hipertensin

Geneticos, factores de riesgo (diabetes, hipercolesterolemia), ambientales (dieta, tabaquismo, estrs) Volpe M. J Am Soc Nephrol 13 : S173-S178

MECANISMOS A TRAVES DE LOS CUALES LA ALDOSTERONA ESTIMULA LA FORMACION DE COLAGENA Y FIBROSISINCREMENTO DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA POTENCIALIZACION DE LA RESPUESTA PRESORA DE ANGIOTENSINA II INCREMENTO EN LA ENTRADA DE SODIO EN LAS CELULAS DE MUSCULO LISO VASCULAR INHIBICION DE RECAPTURA DE NOREPINEFRINA EN LAS CELULAS DE MUSCULO LISO VASCULAR Y CELULAS MIOCARDICAS PARTICIPA EN LA HIPERTROFIA DE LAS CELULAS DE MUSCULO LISO VASCULARAm J Kidney Dis;34(4)2001:677-88

DEFINICION DE PROGRESION, REMISION Y REGRESION EN NEFROPATIAS CRONICAS CON PROTEINURIAVARIABLE PROGRESION REMISION REGRESION

PROTEINURIA TASA DE FILTRADO GLOMERULAR CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA RENAL

u 1 g/24h

200

ESTRATEGIA DE INTERVENCIN POBLACIONALPrevencin primordial Bienestar

ESTRATEGIA DE INTERVENCIN INDIVIDUAL

Prevencin primaria SALUD

Prevencin secundaria

Prevencin terciaria Muerte prematura

ENF E RME DAD

Poblacin sana

Poblacin con Conductas de riesgo renal

Poblacin con Factores biolgicos

Poblacin con ERC

Poblacin con I R C

Poblacin con IRCT: (FG< 10 ml/min)

Individuo Familia Comunidad AMBIENTE Fsico-social.econmico Servicios de salud

Tratado de Nefrologa, Dr. Alejandro Trevio 2003

Estrategia de intervencin poblacionalPrevencin primordial Bienestar

Estrategia de intervencin individual

Prevencin primaria SALUD

Prevencin secundaria

Prevencin terciaria Muerte prematura

ENF E RME DAD

Poblacin sana: Lactantes Prescolares Escolares Adolescentes Adultos

Poblacin con Conductas de riesgo renal Tabaquismo Exceso de consumo de sal Y grasas saturadas Poco consumo de Vegetales y frutas Sedentarismo

Poblacin con Factores biolgicos De riesgo renal: Diabetes Mellitus HTA Obesidad Herencia Hiperlipidemia

Poblacin con E R C: Poblacin Diabtica Poblacin con IRCT: con I R C: Hipertensiva (FG(< 10 ml/min) Glomerupoatas FG: 69-50 ml/min Poliqusticos Dilisis FG: 40-30 ml/min Hereditarias Trasplante Renal FG: 20-10 ml/min Instersticiales Causas urolgicas

Individuo Familia Comunidad AMBIENTE Fsico-social.econmico Servicios de salud

Tratado de Nefrologa, Dr. Alejandro Trevio 2003

ConclusionesLa prevencin y abordaje multidisciplinario de la nefroproteccin implica: Rgimen de vida, alimentacin y ejercicio adecuados. Eliminacin del hbito tabquico. Control metablico hidrocarbonado riguroso. Control eficaz y suficiente de la PA (IECA, ARA II, otros antihipertensivos). Tratamiento precoz y eficaz de la dislipemia. Correccin precoz de la anemia. Concienciacin de los profesionales y del propio paciente de la educacin integral, que supone la aplicacin precoz de todas las pautas conocidas de profilaxis y tratamiento.

Terapia no farmacolgicaEstilo de vida saludable y efecto en la PAMODIFICACIOON RECOMENDACION REDUCCION PAS 6-20 mmHg / 10 kg

Disminucin de peso Dieta mediterrnea Dieta hiposdica Ejercicio aerbico

IMC < 25 kg/m

Dieta rica en frutas, vegetales y baja en grasas saturadas y totales

8 14 mmHg

Dieta < 6 gr de cloruro de sodio / da

2 8 mmHg

Aerbico, 30-45 min/da, la mayora de los das de la semana

4 9 mmHg

Manejo del paciente diabtico en la Microalbuminuria

Manejo en la fase de proteinuria establecida

Medidas de Nefroproteccin en la Nefropata establecida