NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING ......NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK Voedsel...

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK

Voedselprovocatie in 1e, 2e en 3e lijn● pagina 12

Ondervoeding door andere ogen● pagina 30

Chemo therapie: wel of niet vasten?● pagina 34

NUMMER 5OKTOBER 2016

JAARGANG 71 NTVD € 12,50

Tandartsen willen graag samenwerken● pagina 36

Sorgente zorgt samen met u en uw patiënt voor

de beste voedingszorg

thuis

Exclusieve voorlichtings-

materialen en de Sorgente

Sondevoeding-app

www.twitter.com/Sorgentebvwww.facebook.com/SorgentebvWWW.SORGENTE.NL

24/7bereikbaarheid

bij spoed

TeamSondevoeding

CareInformatie, advies enondersteuning door

deskundigemedewerkersdeskundige

medewerkers

Sondevoeding

Informatie, advies enondersteuning door

deskundige

Deskundig in

sondevoeding

thuis

Sondevoeding-Kinderkoffertje bij alle eerste aanvragen

van sondevoeding voor kinderen

INTERVIEWAnnemieke van Ginkel-Res, vicevoorzitter van de EFAD P6

De voedselprovocatietest is de enige test die met voldoende zekerheid een allergie kan aantonen of uitsluiten. De dubbelblinde placebo-gecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP) geldt hierbij als de gouden standaard. In 2015 verscheen de richtlijn Voedselprovocatie bij kinderen en volwassenen. Welke rol speelt de diëtist daarbij?

Ik wil gaag The Voice van de Europese diëtisten zijn“ ”

Nederlandse richtlijn Voedselprovocatie P12

NT VD 2016–5

COVERARTIKELEN

EN VERDER...

Kort P4, 16, 28Toegelicht - NEVO-online geactualiseerd P11- Nieuwe ESPEN-criteria en terminologie ondervoeding P26Onderzoek in de praktijk Energiebehoeft e bij EMB:

nattevingerwerk?! P19 Maatwerk Eetprobleem bij autisme P24Geselecteerd P 33, 41Visie P42Colofon P42

OVERZICHTSARTIKEL

Praktijk - Ouderen zelf zien ondervoeding niet als probleem P30- Een gezond gebit in een gezond lichaam P36 Reactie Vasten en chemotherapie, een goede

combinatie? P34

Sorgente zorgt samen met u en uw patiënt voor

de beste voedingszorg

thuis

Exclusieve voorlichtings-

materialen en de Sorgente

Sondevoeding-app

www.twitter.com/Sorgentebvwww.facebook.com/SorgentebvWWW.SORGENTE.NL

24/7bereikbaarheid

bij spoed

TeamSondevoeding

CareInformatie, advies enondersteuning door

deskundigemedewerkersdeskundige

medewerkers

Sondevoeding

Informatie, advies enondersteuning door

deskundige

Deskundig in

sondevoeding

thuis

Sondevoeding-Kinderkoffertje bij alle eerste aanvragen

van sondevoeding voor kinderen Lichaamssamenstelling van volwassenen met een energiestofwisselingsziekte S1Heidi Zweers, Anne Pakkert, Susanne Leij

WETENSCHAPPELIJK ARTIKEL

3 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2016;71(5)

Deze uitgave bevat weer een wetenschappelijk katern. Dit keer schrijft Heidi Zweers over de lichaamssamenstelling van volwassenen met een energiestofwisselingsziekte. Maar wat lezen we hier de volgende keer?

De coördinatie en communicatie met de auteur en de wetenschappelijke adviesraad (WAR) rondom dit katern, behoort tot de taken van de redactie. Vaak is het een lang proces om tot een publicatie te komen. In het kort komt het er op neer dat de wetenschappelijke adviesraad de auteurs helpt om een goed wetenschappelijk artikel af te leveren (peer-reviewed).

VoorwaardenVoorwaarde voor publicatie is een goede weten-schappelijke opzet van je onderzoek en de be-reidheid om de suggesties van de WAR op te volgen. Soms is er maar één ronde nodig om tot een goed artikel te komen, soms zijn dat er wel drie. Daarnaast bestaat er een zogenoemd buddy-traject, waarin de auteur gedurende het traject door een WAR-lid wordt begeleid.

Publiceren vraagt dus het een en ander van een auteur. Het valt ook niet mee om je stuk vol open aanmerkingen retour te krijgen. Diëtisten die vaker publiceren raken daaraan gewend, maar als het je eerste publicatie is, is het even slikken.

TrotsMaar het eindresultaat telt! Wanneer hun artikel eenmaal is geplaatst, zijn auteurs vaak erg trots. En natuurlijk zijn we ook blij met de energie die de leden van de WAR hierin steken. Hun motivatie is het stimuleren van diëtistisch onderzoek en het publiceren daarvan.

Dat sluit ook goed aan bij de doelstellingen in het meer-jarenbeleidsplan van de NVD. Minimaal vier wetenschap-pelijke katernen per jaar: dat hebben we onszelf als doel gesteld. Moet lukken, toch?!

OproepOm die reden zijn we voor de komende nummers op zoek

naar diëtisten (in opleiding) die willen publiceren. Heb jij een onderzoek gedaan en wil je de resultaten delen? Dan horen we dat graag! Stuur je ideeën naar [email protected].

Op www.ntvd-site.nl/voor-auteurs/ vind je meer informatie.

Samen met de WAR helpen we je graag om tot een mooi wetenschappelijk artikel te

komen!

Ir. Caroelien SchuurmanRedacteur NTVD

NTVD

@RedactieNTVD

column Publiceren kun je (bij ons) leren!

KORT

Striphelden staan voor gezondMet ingang van het nieuwe schooljaar staan zogenoemde ‘kids characters’, zoals cartoonhelden, alleen nog maar afgebeeld op gezondere producten.

Dat heeft supermarktketen Albert Heijn onlangs toegezegd. Minder gezonde producten van het eigen merk zullen het in het vervolg dus zonder populaire stripfi guren en kinderidolen moeten doen.

Voorwaarde voor publicatie is een goede weten-schappelijke opzet van je onderzoek en de be-reidheid om de suggesties van de WAR op te volgen. Soms is er maar één ronde nodig om tot een goed artikel te komen, soms zijn dat er wel drie. Daarnaast bestaat er een zogenoemd buddy-traject, waarin de auteur gedurende het traject door een WAR-lid wordt begeleid.

Publiceren vraagt dus het een en ander van een auteur. Het valt ook niet mee om je stuk vol open aanmerkingen retour te krijgen. Diëtisten die vaker publiceren raken daaraan gewend, maar als het je eerste publicatie is, is het even slikken.

Om die reden zijn we voor de komende nummers op zoek naar diëtisten (in opleiding) die willen publiceren.

Heb jij een onderzoek gedaan en wil je de resultaten delen? Dan horen we dat graag! Stuur je ideeën naar [email protected].

Op www.ntvd-site.nl/voor-auteurs/ vind je meer informatie.

Samen met de WAR helpen we je graag om tot een mooi wetenschappelijk artikel te

komen!

Ir. Caroelien SchuurmanRedacteur NTVD

NTVD

Cha

mel

eons

Eye

/ Shu

tters

tock

.com

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2016;71(5) 4

Gepersonaliseerde zorg door insideablesInsideables zijn kleine diagnostische of therapeutische digitale hulpmiddelen die hun functie inwendig uitoefenen. Op aanraden van een arts nemen patiënten deze hulpmiddelen in of laten deze implanteren.

De informatie die dit oplevert, maakt het mogelijk om gepersonaliseerde zorg te leveren. Zo kunnen patiënten op afstand gemonitord worden en hoeven ze minder vaak op controle te komen. Een goed voorbeeld hiervan is de Google-contactlens die de suikerspiegel van diabetici meet. Of de intelligente pillen die continu bloedwaarden meten en een specialist automatisch waarschuwen bij abnormale waarden. Natuurlijk zijn op het vakgebied van de diëtist nog meer toepassingen te bedenken. Kortom: een ontwikkeling om de gaten te houden.

Eten en drinken bij dementie: hoe doe je dat?Voor mensen met dementie is eten en drinken moeilijk. Om hen hier tóch van te kunnen laten genieten, is het belangrijk om achtergrondinformatie te bieden over de problemen die zich kunnen voordoen. De auteurs van het boek Voeding en dementie: gezondheid en genieten in één recept gaan hier uitgebreid op in en laten zien wat er nog wel kan.

Het doel van het boek is om mensen met dementie een positief gevoel te geven bij eten en drinken, en dit gevoel te stimuleren door praktische beschrijvingen en tientallen tips en recepten. Zo kunnen mensen met dementie kampen met eenzaamheid. Als mensen eenzaam zijn, eten ze over het algemeen veel minder of juist veel meer. Het boek geeft handreikingen om hiermee om te gaan. Ook wordt uitgelegd hoe er ingespeeld kan worden op veranderende behoeft en die ontstaan door andere smaakgewaarwording en ander eetgedrag. Verder kunnen zaken als geheugenverlies, bijwer-kingen van medicijnen en een eenzijdig voedingspatroon leiden tot ondervoeding. Het boek geeft tips voor naasten en zorgprofessionals om dit te signaleren en ermee om te gaan.

Jeroen Wapenaar en Ondine van de Rest, 152 pagina’s, ISBN 978 90 8686 289 4, € 22,95

Pretpark de Poepfabriek: zo leuk kan poep zijnPretpark de Poepfabriek is een leuk en praktisch boek dat kinderen een kijkje geeft in hun eigen buik en darmen. Waar blijft je eten als je een hap neemt? Wat is poep? En hoe poep je eigenlijk?

De auteurs verpakken informatie over alles wat met je buik en darmen heeft te maken in een spannend verhaal, ruimschoots voor-zien van grappige, en tege-lijkertijd informatieve illustraties. Op een luchtige manier komt er van alles aan bod. Dat maakt dit soms lastige onderwerp zeer toegankelijk, zowel voor ouders als voor kinderen.

Het boek bevat onder meer een vijfstappenplan voor een gezonde buik, een uitneembare wc-poster, quizjes, testjes en een geheim poepdossier vol tips en weetjes. Met de test Hoe poep jij? en Drie tips om goed te poepen worden kinderen op een speelse manier goed geïnformeerd, terwijl ze een leuk en spannend boek lezen.

Marja Baseler en Annemarie van den Brink, ISBN 978 90 245 7301 1, € 14,99


INTERVIEW

Waarom wilde je vicevoorzitter van de EFAD worden?“Het leuke van bestuursfuncties is dat je je kunt bezighou-den met de grote lijnen. Daar hou ik van. Ik heb daar veel aan tijdens mijn werk, en het is goed voor mijn persoonlijke ontwikkeling. De stap van de NVD naar het internationale speelveld vind ik een hele logische. Ik heb als NVD-voorzitter een goed beeld gekregen van hoe de diëtetiek in Nederland in elkaar zit. Dat kan ik nu toepassen in een breder kader. Binnen de EFAD zie je wat er op het vlak van de diëtetiek binnen Europa gebeurt. En welke factoren van invloed zijn, zowel van binnenuit als van buitenaf. Die ontwikkeling vind ik heel interessant. De diëtetiek op een internationaal podium, mensen uit verschillende landen die met hetzelfde onder-werp bezig zijn: dat is hartstikke leuk en leerzaam. Niet alleen voor mezelf, maar voor álle diëtisten! We noemen de

Annemieke van Ginkel-Res is sinds maart van dit jaar vicevoorzitter van de European Federation

of the Associations of Dietitians (EFAD), de overkoepelende organisatie van landelijke diëtistenverenigingen. Haar ervaringen als

voorzitter van de NVD komen daarbij goed van pas. Maar wat doet de EFAD eigenlijk?

En wat is Van Ginkels rol daarin?

EFAD ook wel The Voice of European Dietitians. Ik wil die stem graag vertegenwoordigen.”

Zijn er grote verschillen tussen de niveaus van diëtetiek in de diverse landen?“In de EFAD zijn 29 Europese landen vertegenwoordigd. Het niveau van de diëtetiek is zeker niet overal hetzelfde. Sommige landen, zoals Nederland, het Verenigd Koninkrijk en de Scandinavische landen, zijn heel ver. Bij ons zijn het beroep en de titel wettelijk geregistreerd. Maar er zijn ook landen waarin diëtisten echt nog heel hard moeten knokken voor een baan. Daar leeft nog helemaal niet het idee dat een dieetadvies ook echt iets oplevert. Landen die nog in die ontwikkelingsfase zitten, hebben veel aan de input van de landen die verder zijn. Andersom denk ik ook dat wij wat kunnen opsteken van landen die net gestart zijn. Wij doen

Annemieke van Ginkel over Europa

Van NVD naar EFAD: een logische stap


zaken al jaren op een bepaalde manier, maar anderen kijken soms nét even anders tegen dingen aan. Dat kan verhelderend werken. Binnen de EFAD kunnen we dus veel van elkaar leren.”

Wat doet EFAD precies?“Met deze Europese samenwerking willen we de zichtbaar-heid en de status van de diëtist verbeteren. Het uiteindelijke doel is om door middel van goede voeding de bevolking gezonder te maken. We willen daarvoor het niveau van de diëtetiek op één lijn krijgen. Een belangrijk streven is om in alle landen diëtisten geregistreerd te krijgen en ervoor te zorgen dat er een kwaliteitsregister komt met geaccrediteer-de scholingen. En dat opleidingen een curriculum aanhou-den dat op elkaar is afgestemd. Voor dat alles is een goede kennisoverdracht nodig: op het gebied van ziektebeelden,

competenties van diëtisten en opleidingen. Een breed scala dus. Dat doet de EFAD door de communicatie tussen de verschillende landen te verbeteren. Met overleg, een nieuws-brief, expert meetings, internationale congressen en met EuDAP, het vorig jaar opgestelde European Dietetic Action Plan. Dat biedt veel mogelijkheden. En we hebben met elkaar al veel bereikt. De EFAD is regelmatig aanwezig op ministeries, zit aan tafel bij belangrijke stakeholderbijeen-komsten en neemt deel aan internationale projecten. Binnen de EU, maar ook op wereldniveau, zoals bij de WHO.”

Wat is jouw belangrijkste taak? “Als vicevoorzitter zal ik me vooral bezighouden met het uitvoeren van het actieplan EuDAP, maar bijvoorbeeld ook met de verbetering van de interne organisatie van de EFAD

>>

GEBOORTEJAAR 1962OPLEIDING Voeding & Diëtetiek (Amsterdam)HUIDIGE FUNCTIE Algemeen directeur Vialente-Diëtheek, sinds maart 2016 vice-voorzitter European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD)

EERDERE FUNCTIES Algemeen directeur Nutri-akt, marketingmanager Nutricia, diverse bestuursfunctiesBIJZONDERHEDEN Oud-voorzitter NVD (2007-2011)


en een goede communicatie. Uiteindelijk gaat het om: hoe kunnen we de diëtist nog beter op de kaart krijgen? Hoe kunnen we de ontwikkelingen binnen de diverse landen op een wat gelijkwaardiger niveau krijgen? En hoe kunnen we onze kennis verbeteren? Daarvoor moeten we contact onderhouden en kennis uitwisselen, op nationaal, Europees en wereldwijd niveau. Vorige maand waren we bijvoorbeeld met een hele delegatie aanwezig op het ICDA-congres in Granada. De International Confederation of Dietetic Associations is de wereldwijde zus van de EFAD. Dat soort contacten is belangrijk.”

Kun je iets meer vertellen over EuDAP?“EuDAP is een middel om de diëtetiek binnen Europa op de kaart te zetten. Het is gebaseerd op het Food and Nutrition Action Plan van de WHO, waarin vijf gezondheidsdoelstellin-gen zijn geformuleerd. Die hebben wij vertaald in wat de bijdrage van de diëtist zou kunnen zijn. We doen dat door te laten zien wat er in de diverse landen gebeurt om de burgers binnen Europa gezond te maken. Gezonde voeding moet voor iedereen beschikbaar, duurzaam en veilig zijn. Diëtisten spelen daarin een belangrijke rol. We zijn nu voorbeeldpro-jecten aan het verzamelen waarmee we een database op-bouwen, zodat we kunnen laten zien op welke manier diëtisten hun bijdrage leveren. Dat kunnen uiteenlopende projecten zijn, zoals de initiatieven Dieet dit Dieet dat en Alles is Gezondheid. Maar ook screening op ondervoeding of projecten op kleinere schaal. Dus bij dezen een oproep om ons te laten weten wat jij als diëtist doet. Meer informatie over EuDAP is te vinden op de website van de EFAD of die van de NVD.”

Waar zitten de moeilijkheden? “Het is een kwestie van geduld en hard werken. En inzet van iedereen. Daarbij is het voor een goed resultaat belangrijk dat je inhoudelijk dezelfde taal spreekt. We moeten ervoor zorgen dat iedereen binnen Europa, en liefst ook wereldwijd, met dezelfde coderingen werkt, zodat je het over dezelfde dingen hebt en data kunt verzamelen en uitwisselen. Eigen-lijk is het heel simpel, maar je moet er goede afspraken over maken. De NVD speelt daarin een belangrijke rol met het uitwerken en promoten van de ICF. Verder willen we graag beter weten in welke velden diëtisten in Europa werkzaam zijn. Die gegevens ontbreken nog. Ook moeten we indicato-ren ontwikkelen voor fte’s in ziekenhuizen: hoeveel diëtisten heb je nodig op een x-aantal bedden? Dat is nodig om het belang van diëtisten duidelijk te maken aan beleidsmakers. Nederland heeft een goede stap gezet met de SEO-kosten-batenanalyses. Die onderzoeken zijn binnen Europa echt een voorbeeld. Want als je in geld kunt uitdrukken wat de winst van een diëtist is wat betreft gezondheid én kosten, dán luisteren mensen ineens naar je.”

Zien diëtisten het belang van een Europese overkoepelende organisatie?“Dat antwoord zal per persoon verschillen. Als je het een willekeurige diëtist in het ziekenhuis vraagt, dan denk ik dat ze daar niet direct het belang van zal inzien. Zeker als je niet op strategisch of beleidsmatig niveau opereert. Maar als je dat wél doet, dan heb je met veel organisaties te maken, zoals het ministerie van VWS, de NZa en Zorginstituut Nederland, maar ook de Europese commissie en de WHO. Zaken grijpen allemaal in elkaar, nationaal en internationaal. Het is daarom goed om dingen altijd in een groter geheel te zien. En om daarvan op de hoogte te blijven. Wil je in beeld komen bij de beleidsmakers, dan is het belangrijk (en slim) dat je projecten koppelt aan terreinen die voor beleidsmakers bekend zijn. Pas dan word je zichtbaar. Vandaar ook die vertaling van het WHO-plan in ons actieplan. Mensen zijn daarmee bezig en ineens duikt daar de diëtist op als belang-rijke sleutelfiguur. Dán heb je de aandacht.”

Wat heeft een individuele diëtist aan EFAD?“Het is vergelijkbaar met wat de NVD doet voor haar Nederlandse leden. Het gaat over de dingen waar je in de praktijk mee bezig bent. De NVD heeft er bijvoorbeeld aan bijgedragen dat er drie uur dieetzorg in de basisverzekering zit, dat we deel uitmaken van de ketenzorg, dat er een para-medisch platform is en dat ondervoeding eindelijk goed op de kaart staat. Aan dat soort resultaten gaat een langzaam en niet altijd even zichtbaar proces vooraf, maar het is o zo belangrijk voor het voortbestaan van ons vak. Het is toch leuk om daar deel van uit te maken en een bijdrage aan te leveren? Zo moet je de EFAD ook zien. Het promoten van de diëtist in Europa: dat is ons hoofddoel. Wat doet ze, hoe houdt ze haar kwaliteit hoog en hoe kan ze daadwerkelijk bijdragen aan het boeken van gezondheidswinst? Aan alle stappen binnen die processen leveren zowel de NVD als de EFAD een bijdrage. Misschien valt niet alles binnen de directe scope van jouw werkomgeving, maar het is wel belangrijk om te weten dat het er is. En als je geïnteresseerd bent, dat je er je bijdrage aan kan leveren.”


Hoe kan een diëtist die dit leest een bijdrage leveren aan EFAD?“De NVD vraagt regelmatig input door middel van question-naires. Het gaat erom dat je je eigen werk in een breder perspectief plaatst. Met jouw gegevens kunnen we een totaalbeeld van Nederland vormen. Als alle Europese diëtis-ten dit doen, brengen we Europa in kaart. Hou je op de hoogte via de nieuwsbrief. Het is belangrijk dat je je blijft ontwikkelen. Bekijk het actieplan EuDAP eens en kijk hoe jij je steentje kunt bijdragen, bijvoorbeeld aan onderzoek. We hebben binnen EFAD ook specialistische netwerken; ik nodig iedereen van harte uit om vanuit het eigen specia-lisme deel te nemen, of in elk geval te volgen wat er vanuit die netwerken gebeurt. Dan kunnen we in de toekomst ook het onderzoek op bepaalde vakgebieden binnen Europa beter coördineren. En kom volgend jaar naar het tiende EFAD-congres in Rotterdam. Leuk, weer in Nederland. Want wij hebben tenslotte aan de wieg gestaan van de oprichting van EFAD in 1978.”

Tot slot: wat is leuker: voorzitter van de NVD of vicevoorzitter van de EFAD?“Ha ha, bij de EFAD ben ik nog steeds aan het inwerken, dus dat kan ik nog niet zo goed zeggen. Maar mijn allerleukste bijbaan ever was het voorzitterschap van de NVD. Daar heb ik zó enorm veel van geleerd. Dat stond ook heel dicht bij mijn dagelijkse werk. Het was een mooie leerschool. Het lobbyen, het bureau, de leden: dat is me allemaal dierbaar. Zelfs de minder leuke gebeurtenissen, zoals het DSB-debacle en toen de diëtetiek uit de basiszorg ging. Dat waren pittige tijden. Maar al die ervaringen neem ik mee in deze functie; daar komen ze ook weer van pas. Zonder de NVD-ervaring zou ik

sowieso nooit op deze positie terecht zijn gekomen. Het is allebei leuk en leerzaam en geeft veel voldoening, maar ik ben en blijf het trotst op mijn voorzitterschap bij de NVD!”

auteurwendy van koningsbruggen

www.nvdietist.nlwww.EFAD.org

“ Kom volgend jaar naar het tiende EFAD-congres in Rotterdam!”

efadDe European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD) is in 1978 opgericht. De doelen zijn:

• De ontwikkeling van het vak diëtetiek promoten• Het wetenschappelijke en professionele niveau

van de diëtetiek verder ontwikkelen, in het belang van de aangesloten verenigingen

• Het faciliteren van een goede communicatie tussen de nationale verenigingen en relevante organisaties: op inhoudelijk, onderwijs en overheidsniveau

• Het verbeteren van de toegang tot gezonde voeding voor de bevolking van de deelnemende landen in Europa.

In oktober 2015 waren 34 nationale diëtistenvereni-gingen lid van EFAD, met meer dan 34.000 diëtisten uit 29 landen en 36 onderwijsinstanties.


Mandy SluysmansKlantenservice

Voor meer informatie kunt u contact opnemen op 0800 - 0 201 201. Of kijk op medireva.nl.

Wist u dat u voor al uw medische voeding bij MediReva terecht kunt?Voor voedingszorg bent u bij MediReva aan het juiste adres. U kunt onder andere bij ons terecht voor: - Drinkvoeding en modules- Sondevoeding- Dieet- en zuigelingenvoeding

Bij MediReva staat u nooit in de wacht en kunt u via MedirevaNet 24 uur per dag beschikken over uw bestel- en patiëntgegevens.

Uw beste hulpmiddelen zijn onze mensen!

Bezoek onze stand op de NVD dag op 1 november in Utrechtstand 24

Advertentie voeding a4 16 nvd.indd 1 04-10-16 16:48

TOEGELICHT: NEVO

NEVO-online geactualiseerdHet NEVO-bestand (NEderlands VOedingsstof-fenbestand) bevat informatie over de samen-stelling van voedingsmiddelen in Nederland. Niet alle voedingsmiddelen zijn opgenomen, maar in ieder geval de voedingsmiddelen die door veel Nederlanders regelmatig worden ge-geten en die de grootste bijdrage leveren aan de inneming van voedingsstoff en in Nederland. De keuze van voedingsstoff en wordt bepaald door:

• De relatie tussen voeding en gezondheid en ziekte

• Voedingsstoff en waar aanbevelingen voor zijn• Recente ontwikkelingen in het voedings-

onderzoek.

Herkomst gegevensWat is de herkomst van de gegevens? Idealiter wordt een voedingsmiddel chemisch geanaly-seerd. Wanneer dergelijke analysegetallen niet beschikbaar zijn, maken de samenstellers gebruik van gegevens uit rapporten van onder-zoeksinstituten, publicaties, buitenlandse tabel-len en gegevens van fabrikanten. Soms gebruiken ze ook berekeningen, schattingen of aannames.

Waarde gegevensDe informatie in het NEVO-bestand is een benadering. Vaak is het weergegeven getal een gemiddelde, omdat voedingsmiddelen onderhevig zijn aan natuurlijke variatie in samenstelling of ten gevolge van ras, variëteit, teeltmethode, bodemgesteldheid, seizoen, oogsttijd en bewaaromstandigheden. Ook het

De NEVOtabel

behoort tot het

basisgereed

schap van de

diëtist. Recent

heeft het RIVM

NEVOonline

geactualiseerd.

gebruik van verschillende recepturen, zowel industrieel als thuis, kan een bron van variatie zijn.

2400 voedingsmiddelen online Het Nederlands Voedingsstoff enbestand wordt beheerd en onderhouden door het RIVM. De gegevens zijn online te raadplegen via nevoonline.rivm.nl. Van bijna 2400 voedingsmiddelen worden de hoeveelheid energie en bijna 140 voedingsstoff en weergegeven. De gebruiker kan voedingsmiddelen met elkaar vergelijken en sorteren op hoeveelheid voedingsstoff en. De NEVO-website bevat veel achtergrondinformatie over bijvoorbeeld de verwijderde en nieuwe voedingsmiddelen, een overzicht van recepten en de defi nities voor voedingsstoff en.

Actuele wijzigingenSinds de vorige uitgave van NEVO-online (2013) zijn er 255 nieuwe voedingsmiddelen toege-voegd, zoals oliesoorten, broodsoorten met pitten en zaden en nieuwe margarine- en halvarine-soorten. De samenstellers hebben achttien voedingsmiddelen (waaronder veldsla, pindakaas, kroket, frikandel, appelstroop en tomatenpuree) in het hele land aangekocht en geanalyseerd op voedingsstoff en. Op basis van gegevens uit de literatuur is nu ook meer informatie over vis beschikbaar. Zestig voedingsmiddelen zijn verwij-derd, omdat deze niet meer beschikbaar zijn op de Nederlandse markt. NEVO-online 2016 is daarnaast geactualiseerd ten aanzien van onder meer natrium, vitamine K, vitamine D en jodium.

auteurcaroelien schuurman

aanbevolen literatuur

Westenbrink S, Jansen-van der Vliet M, Siebelink E, et al. Voedingsmiddelentabellen. Informatorium Voeding en Diëtetiek augustus 2015, Bohn Stafl eu van Loghum.

www.rivm.nl/onderwerpen/n/Nederlands_Voedings-stoff enbestandWebsite NEVO, geraadpleegd op 27 september 2016.


OVERZICHTSARTIKEL

Nederlandse richtlijn Voedselprovocatie

In de richtlijn Voedselprovocatie bij kinderen en volwassenen staat wanneer voedselprovocaties geïndiceerd en gecontra- indiceerd zijn, hoe de voedselprovocatie uitgevoerd moet worden en hoe patiënten na de provocatie begeleid en ondersteund moeten worden. De richtlijn is opgesteld voor de tweede en derde lijn, maar kan ook gebruikt worden in de eerste lijn, mits aan de eisen wordt voldaan. Het aantonen

of uitsluiten van een voedselallergie is belangrijk. Een patiënt die onterecht voedsel vermijdt na een verkeerde diagnose, heeft een verminderde kwaliteit van leven en loopt risico op tekorten in de voeding. Bovendien is er steeds meer weten-schappelijk bewijs dat atopische patiënten een verhoogd risico hebben op een allergie voor voeding die ten onrechte wordt vermeden of pas laat wordt geïntroduceerd.

De voedselprovocatietest is de enige test die met voldoende zekerheid een allergie kan aantonen of uitsluiten. De dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP) geldt hierbij als de gouden standaard. In 2015 verscheen de richtlijn Voedselprovocatie bij kinderen en volwassenen. Welke rol speelt de diëtist daarbij?


Doel van de richtlijn Voedselprovocatie bij kinderen en volwassenen is:

• Aanbevelingen doen over indicatiestelling voor provo-catie, de procedure, keuze van materiaal, beoordeling van de uitkomsten en optimaal beleid na provocatie

• Aanbevelingen doen over de eisen van de setting, en het betrokken personeel

• Vergroten van vergelijkbaarheid van provocaties tussen ziekenhuizen.

Rol van sensibilisatieonderzoek Met sensibilisatieonderzoek wordt nagegaan of iemand specifiek IgE (sIgE) heeft tegen een allergeen. Dit kan met serologisch onderzoek en met een huidtest. Een sensibilisa-tietest heeft alleen waarde als er op basis van de anamnese een verdenking is op een allergie. Er zijn namelijk veel pati-enten gesensibiliseerd voor voeding zonder dat zij klachten ervaren bij het eten of drinken ervan. In de volgende gevallen is een voedselprovocatie niet nodig:

• Bij een negatieve huidtest of serologisch onderzoek. In dat geval kan een allergie met voldoende zekerheid worden uitgesloten, mits de anamnese ook minder verdacht is.

• Bij een recente reactie op een duidelijk allergeen voedingsmiddel in combinatie met sensibilisatie voor dit voedingsmiddel. In dat geval kan met voldoende zekerheid worden vastgesteld dat er sprake is van voedselallergie.

In alle andere gevallen adviseert de werkgroep om altijd een voedselprovocatie te verrichten.

Voor de (contra)indicaties zie tabel. Contra-indicaties kunnen tijdelijk zijn. In sommige gevallen is het mogelijk om de medi-catie tijdelijk te staken of om te zetten, zodat niet gewacht hoeft te worden met de provocatie.

Open versus dubbelblinde provocatieProvocatie van voedingsmiddelen kan op verschillende manieren plaatsvinden:

• Een open provocatie (OVP): het verdachte voedingsmid-del wordt in een zo onbewerkt mogelijke vorm gegeven.

• Een dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie (DBPGVP): op twee verschillende dagen wordt een placebo of het verdachte voedingsmiddel (verum) gege-ven, beide verwerkt in bijvoorbeeld een drank, koek, reep of pannenkoek. Voor pinda, enkele noten, melk, ei, soja, sesam en tarwe is gevalideerde receptuur voorhanden. Alle overige voedingsmiddelen kunnen alleen open geprovoceerd worden.

De kans op een foutpositieve uitkomst is bij een DBPGVP kleiner dan bij een OVP. Door de provocatie te blinderen, ver-mindert de potentieel negatieve invloed van externe factoren op de provocatie, zoals angst. Bij een DBPGVP wordt de uitkomst van de placebodag vergeleken met de verumdag. Een DBPGVP-uitslag is negatief als alleen op de placebodag klachten optreden, of bij vergelijkbare klachten op beide dagen op doses die niet te ver uit elkaar liggen. Als een negatieve uitkomst wordt verwacht, kan eventueel eerst een OVP gedaan worden, bijvoorbeeld bij sensibilisaties door een kruisallergie, bij follow-up provocatie bij patiënten met een reeds aangetoonde koemelk- of kippenei-allergie of als er geen receptuur voor DBPGVP is. Als deze OVP eindigt met subjectieve of mild-objectieve klachten, wordt geadvi-seerd om de allergie alsnog te bevestigen met een DBPGVP.

Veiligheid van de provocatieHet uitvoeren van provocatie blijkt in de praktijk veilig. Dit komt doordat patiënten met contra-indicaties niet geprovo-ceerd worden en doordat provocaties over het algemeen gedaan worden met recepten en schema’s die uitgebreid in de praktijk zijn getest en veilig zijn bevonden. Ook worden dergelijke testen alleen uitgevoerd door ervaren personeel. De kans op een anafylactische reactie of niet goed reageren op de behandeling van anafylaxie is dan ook zeer klein. Afhankelijk van hoe anafylaxie gedefinieerd wordt en bij welke patiëntengroep is geprovoceerd, komt anafylaxie wereldwijd bij maximaal tien procent van de provocaties voor. In Nederland ligt dit percentage nog veel lager. In de praktijk maken artsen vaak onderscheid tussen >>

INDICATIES CONTRA-INDICATIES

Initiële diagnosestelling na acute reacties Instabiel astma of slechte longfunctie

Evaluatie of tolerantie is opgetreden Instabiele angina pectoris

Vaststellen van klinische relevantie van sensibilisatie Koortsende ziekte

Grove inschatting van dosis waarop patiënt kan reageren Zwangerschap

Educatie over klachten die kunnen optreden Gebruik ß-blokkers, ACE-remmers


Tabel. Indicaties en contra-indicaties voor voedselprovocatie.

hoogrisico- en laagrisicopatiënten. De werkgroep stelt voor om gebruik te maken van de criteria die voorspellend zijn voor een ernstige reactie in het dagelijks leven. Wanneer op basis van de genoemde criteria sprake is van een hoogrisi-coprovocatie, wordt geadviseerd te overleggen met, of te verwijzen naar een allergie-expertisecentrum. Officiële criteria voor allergie-expertisecentra ontbreken, maar de werkgroep is van mening dat deze centra onder leiding moeten staan van een kinderarts(-allergoloog) of (internist-)allergoloog, aantoonbaar geschoold in de aller-gologie en met ruime ervaring in het indiceren en uitvoeren van provocaties. Daarnaast moeten in de instelling aanvul-lende hulp en middelen direct voorhanden zijn om een therapieresistente anafylaxie te kunnen opvangen. Ook moeten alle afspraken betreffende de provocatie proto-collair zijn vastgelegd.

Provocaties met twee of meer van de volgende risico-factoren worden als hoogrisicovol beschouwd:

• De patiënt is jongvolwassen/adolescent (ouder dan 12 jaar).

• De patiënt heeft astma of met astmatische klachten gereageerd op het te provoceren voedingsmiddel.

• De patiënt heeft eerder een anafylactische reactie gehad.

• Er wordt geprovoceerd met pinda of noot.

Provocaties met fruit worden als laagrisicoprovocaties beschouwd, ook als er meer dan twee risicofactoren zijn. Ten slotte worden provocaties met voedingsmiddelen waarop de patiënt eerder ernstig heeft gereageerd, altijd als hoogrisico-provocaties beschouwd (ook als het fruit betrof en zelfs als er geen andere risicofactoren zijn).

Receptuur en logistiekOm te waarborgen dat een allergeen adequaat gemaskeerd is, moeten recepten voor dubbelblinde provocaties gevali-deerd zijn. Deze validering is een bewerkelijke procedure. Alle in de richtlijn geadviseerde recepten zijn gevalideerd en voldoen aan minimale eisen:

• Verum en placebo zijn identiek en acceptabel qua smaak, geur, consistentie en uiterlijk.

• De recepten bevatten voldoende allergeen in acceptabel volume, bij voorkeur voor iedere leeftijd een adequate portie.

• Allergeen wordt bij voorkeur aangeboden in de vorm waarin het gegeten wordt.

• Overige veel voorkomende allergenen zijn afwezig.• Er wordt gewerkt met zo min mogelijk ingrediënten en

met een zo laag mogelijk vetgehalte.

Open provocaties worden het liefst gedaan met het voedingsmiddel in een zo puur mogelijke vorm.

Optimaal provocatieschemaHet optimale provocatieschema bestaat uit een aantal stappen en tijdsintervallen waarmee de provocatie uitvoer-baar is in een dagdeel, zonder risico op een anafylaxie en zonder kans op een ernstig acute reactie thuis na een nega-tieve uitkomst. De provocatieschema’s die veel gebruikt worden, hebben een semi-logaritmische opbouw, met zes tot acht stappen. Met deze schema’s is veel ervaring opge-daan en ze blijken in de praktijk veilig. Bijkomend voordeel van deze schema’s is dat wanneer de hoeveelheid allergeen wordt uitgedrukt in allergeeneiwit, per stap voor elk allergeen een zelfde hoeveelheid allergeeneiwit wordt gegeven. De geadviseerde dosisreeks allergeeneiwit voor melk, ei, pinda en noten is: 3 - 10 - 30 - 100 - 300 - 1000 - 3000 mg. Door het lagere of hogere eiwitgehalte geldt voor groente en fruit, respectievelijk vlees en vis, een aangepast schema, waarbij de volgende dosis ook telkens driemaal zo hoog is. Het voorgestelde tijdsinterval is een halfuur. In de richtlijn is voor de meest gebruikte receptuur een doseerschema opgenomen.

Stopcriteria en beoordelingDe werkgroep adviseert pas te stoppen met de provocatie als bepaalde objectieve klachten optreden. In de praktijk blijken provocaties waarbij tijdig gestopt wordt bij objectieve klachten veilig te zijn en ook het meest betrouwbaar.In 2012 bracht de PRACTALL-werkgroep een rapport uit met daarin stopcriteria. De potentiële klachten zijn onderver-deeld in verschillende orgaansystemen, zoals huid, luchtwe-gen, gastro-intestinaal en cardiovasculair/neurologisch. Als een patiënt kenmerkende objectieve klachten krijgt, dan zijn die zeer waarschijnlijk het gevolg van een allergische reactie. In dat geval wordt geadviseerd de provocatie te stoppen. Als er op drie achtereenvolgende stappen subjectieve klachten optreden, dan is dit mogelijk ook het gevolg van een allergische reactie en kan overwogen worden de provo-catie te stoppen. Als een OVP eindigt met subjectieve klach-ten, dan is dit niet afdoende om een allergie te bevestigen, omdat dergelijke klachten ook vaker op een placebo worden gezien. Het advies van de werkgroep is dan alsnog een DBPGVP te doen. Het is belangrijk dat er geen twijfel bestaat over de juistheid van de diagnose, omdat een onterechte diagnose voor voedselallergie veel implicaties heeft voor het dagelijks leven van de patiënt.

Beleid na provocatieEen provocatie is pas geslaagd bij een succesvol vervolg-beleid. In geval van een negatieve provocatie mag de patiënt


samenvatting

• De dubbelblinde placebogecontroleerde voedsel-provocatie is de gouden standaard voor het stellen van de diagnose voedselallergie.

• Voor een uniforme en kwalitatief goede voedsel-provocatie is het belangrijk dat alle betrokken specialisten in verschillende centra dezelfde pro-vocaties uitvoeren met gevalideerde receptuur.

• De behandeling en begeleiding voor en na de provocatie en de ontwikkeling en aanpassing van receptuur vragen om een diëtist met als aandachtsgebied voedselallergie.

het allergeen thuis introduceren; een hoogrisicopatiënt alleen in een klinische setting. Voorbeelden van thuisintro-ductieschema’s staan in de richtlijn. Ook wordt geadviseerd om na een aantal maanden te achterhalen of de introductie blijvend is gelukt. Bij falen is het aanbieden van aanvullende ondersteuning noodzakelijk.Bij een positieve provocatie moet de patiënt worden aan-geleerd hoe deze het voedingsmiddel kan vermijden in het dagelijks leven en hoe hij, ondanks zijn allergie, volwaardige voeding kan samenstellen. Daarnaast moet de patiënt een ernstige reactie na een onbedoelde inname kunnen herken-nen en kunnen behandelen met behulp van noodmedicatie.

Instructies en adviezenDe werkgroep vindt het belangrijk dat op de provocatiedag een ervaren arts verantwoordelijk is voor beslissingen over het stoppen of doorgaan van de provocatie en de behande-ling van eventuele klachten. Gedurende de provocatie moet een deskundige altijd toezicht houden op de patiënt. Bij een allergische reactie overlegt hij onmiddellijk met een arts en start indien nodig zelf de behandeling.

Een licht ontbijt voorafgaande aan de provocatie is toegestaan:

• Voor zuigelingen: een gebruikelijke flesvoeding• Voor anderen: in ieder geval iets eten (ongeveer de helft

van het gebruikelijke ontbijt).

Vanaf circa twee uur voor de start van de provocatie en tijdens de provocatie mag de patiënt alleen water, koffie en thee zonder melk drinken. Drinken en etenswaren van thuis worden afgeraden, tenzij de patiënt mogelijk klachten krijgt door te lang nuchter te zijn. Let er dan op dat deze voeding geen allergenen bevat.

Rol van de diëtistEr is een duidelijke rol weggelegd voor de diëtist bij behan-deling en diagnostiek:• Voorafgaand aan de provocatie: het afnemen van een

goede anamnese om het nut en de noodzaak van de provocatie te bepalen, het vaststellen van de starten einddosis, inventariseren of ingrediënten van test-voeding worden verdragen.

• Bij het ontwikkelen en aanpassen van de receptuur: naast zelf ontwikkelde en gepubliceerde recepturen zijn kant-en-klare provocatiekits beschikbaar voor koemelk, en commercieel verkrijgbare kruidkoek of koekjes voor pinda, hazelnoot, kippenei en cashewnoot.

• Bij multipele allergenen moet de receptuur aangepast worden (die is dan uiteraard niet meer gevalideerd).

• Bij (her)introducties.

• De werkgroep adviseert om de patiënt bij de introductie van een voedingsmiddel een duidelijke schriftelijke instructie te geven.

• Begeleiding bij therapeutische eliminatiediëten.• Het bewaken van volwaardige voeding.

De diëtist moet beschikken over een ruime kennis van voedselallergie, receptenleer en bij voorkeur samenwerken met een dieetkok (bij het ontwikkelen van recepturen).

auteursdrs. maurits van maaren voorzitter richtlijnwerkgroep, allergoloog erasmus medisch centrum rotterdamberta beusekamp diëtist umcgsacha visser diëtist diëtistenpraktijk andermaal (arnhem)

[email protected]

aanbevolen literatuur

Nederlandse Vereniging voor Allergologie, Nederlandse richtlijn Voedselprovocatie bij kinderen en volwassenen, 2015. www.nvk.nl/tabid/1558/articleType/ArticleView/articleId/1309/default. aspx#tab151.

Van Maaren MS. Nederlandse richtlijn Voedselprovocatie. Neder-lands Tijdschrift Allergie & Astma 2016;16:24-30.

Sampson HA, van Wijk RG, Bindslev-Jensen C, et al. Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology – European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012;130(6):1260-74.

Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K e.a. EAACI Food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014;69(8):1008-125.


KORT

Menukaart goed ontvangen De patiënten op de dialyseafdeling van Ziekenhuis Gelderse Vallei hebben vanaf de start van het maaltijdenconcept ‘At Your Request’ (zie NTvD 2015;70(6),2830) een eigen menukaart. Om de zelfredzaamheid van patiënten die moeite hebben met lezen of de Nederlandse taal te vergroten, is er een visuele menukaart ontwikkeld met internetafb eeldingen.

Na enige tijd kregen diverse verpleegafdelingen ook behoeft e aan zo’n menukaart. Bovendien zag de afdeling logopedie mogelijkheden bij patiënten met afasie. Daarnaast werd de visuele menukaart met de komst van vluchtelingen ook weer actueel. Om nog beter aan te sluiten bij het ziekenhuisassorti-ment, fotografeerde de ziekenhuisfotograaf elk gerecht van de menukaart. Deze afb eeldingen zijn waar nodig aangevuld met symbolen. De Stichting Lezen en Schrijven is gevraagd de visuele menukaart te beoordelen. Uiteindelijk zijn alle (22) menu-kaarten in een visuele versie gezet en iedere verpleeg afdeling kreeg een geprinte versie. De volgende stap is een digitale versie voor tablet en website. De uitdaging is om het actueel te houden.

Handboek Voeding bij kanker geheel herzienHet gaat de laatste jaren hard met de ontwikkelingen in de behandeling van kanker en de (oncologische) diëtetiek. Het Handboek Voeding bij kanker is daarom grondig gereviseerd en in een geheel herziene tweede druk verschenen.

Handboek

Jeanne Vogel

Sandra Beijer

Peggy Delsink

Niki Doornink

Herma ten Have

Rianne van Lieshout

[redactie]

Voeding bij kankerTweede, geheel herziene druk

Meer dan veertig ‘hoofdstuk’-auteurs, voor het merendeel gespecialiseerde diëtisten, hebben de hoofdstukken gerevi-seerd en enkele nieuwe hoofdstukken toegevoegd (zoals over beweging en neuro-endocriene tumoren). Daarnaast zijn begrippen als cachexie, sarcopenie, anabole resistentie en respons aangescherpt, en is de recente kennis rond specifi e-ke eiwitinname, energiebehoeft e en ziektespecifi eke voeding doorgevoerd. Verder zijn de aard en waarde van training, beweging en voeding voor, tijdens en na een behandeling tumorbreed beschreven.

In het handboek staat de patiënt centraal. De patiënt wordt niet benaderd met een vast omschreven dieet, maar met een

voeding conform berekende behoeft e, dan wel comfortvoe-ding. Ook is er aandacht voor voedingsvragen die de patiënt bezighouden. Verder hebben de meest recente inzichten rond screening, nutritional assessment, ICF-diëtetiek, SMART- doelstellingen, behandeling, evaluatie en werkwijze volgens de zorgprofi elen diëtetiek een plaats gekregen. Omdat twee derde van alle oncologiepatiënten geneest of langdurig overleeft , is er bovendien ruimere aandacht voor voeding en leefstijl na de behandeling als bijdrage voor herstel en gezondheidswinst op de langere termijn.

Kortom: een nieuw basisboek voor de (oncologie)diëtist en andere hulpverleners.

Patiëntenveiligheidskaart voor TPV

Steeds meer diëtisten krijgen te maken met patiënten die parenteraal vocht en/of voeding toegediend krijgen.

Om een veilige zorg te waarborgen, hebben de Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en Radboudumc Nijmegen

een patiëntenveiligheidskaart ont wikkeld. Hiermee weten mensen met TPV nog beter hoe ze kunnen zorgen voor een veilige verzorging van hun intraveneuze katheter, en kunnen zij hun zorgverlener hierop aanspreken.

De kaart is te vinden op http://www.shortbowel.nl/home, onder ‘Nieuws actueel’.

Veilige zorg van centraal veneuze katheter (CVK) voor mensen met thuis TPV en/of vocht

1 2

3 4

5 6

Geef aan dat de centraal veneuze katheter (CVK) uw levenslijn is

Volg instructies en protocollen voor een veilige zorg van uw centraal veneuze katheter (CVK) goed op

Meld het meteen aan uw zorgver-lener als u koorts krijgt

Attendeer uw zorgverlener erop dat handhygiëne bij gebruik van de centraal veneuze katheter (CVK) van levensbelang is

Sta er op dat uw centraal veneuze katheter (CVK) alleen gebruikt wordt voor TPV of vocht

Aarzel niet om uw zorgverlener aan te spreken


Redactieraad NTVD uitgebreid met docent

De Redactieraad van het NTVD is uitgebreid met dr. Hanna Zijlstra, docent aan de Hogeschool van Amsterdam. Ze vormt een goede aanvulling op de zittende raads leden (vier diëtisten uit verschillende werkgebieden binnen de diëtetiek).

De Redactieraad bekijkt de inhoud van het tijdschrift kritisch. De leden geven de redactie gevraagd en ongevraagd advies, en leveren ideeën aan. “Met het aantreden van Hanna kunnen we de aansluiting met docenten en studenten van de opleidingen Voeding & Diëtetiek optimaliseren”, aldus NTVD-hoofdredacteur Hinke Kruizenga. “We zijn hier dan ook erg blij mee.” Er is nog een plaats beschikbaar in de Redactieraad voor een docent van een van de andere opleidingen. De raad vergadert vier keer per jaar.

Voor aanmeldingen of meer informatie: [email protected].

De gezondheid van achterstandsgezinnen in beeld

Een Gezonde Toekomst Dichterbij: dat is de naam van een nieuw online magazine, waarvan het eerste nummer in het teken staat van gezinnen in achterstandssituaties. Het blad brengt in beeld hoe zij over gezondheid denken en bevat tips, do’s & don’ts en interviews aan de hand van twintig lokale projecten door heel Nederland.

“Gezinnen in achterstandsituaties zijn vaak moeilijk te berei-ken”, vertelt programmaleider Monique Schrijver. “Ons pro-gramma is bedoeld om goed in beeld te krijgen hoe dat wél lukt. Er komen allerlei praktische vragen aan bod. Hoe kom ik bijvoorbeeld in gesprek? En wat zijn de belangrijkste do’s en don’ts? Daarnaast bevat het magazine interviews met diverse projectleiders. Hun aanpakken zijn heel verschillend, dat maakt de artikelen erg leuk om te lezen.”

Bij één van de initiatieven werden schoolkinderen gevraagd om hun avondmaaltijd te fotograferen. Het leverde vooral veel foto’s op van snacks en opwarmmaaltijden. Gezonde produc-ten, zoals groenten, kwamen veel minder voor. De foto’s werden daarna besproken met de kinderen en de ouders. Dat heeft onder andere geleid tot het starten van kookworkshops.

Het magazine is te downloaden via: http://adobe.ly/2bT7sNj

Margje Vlasveld, op 19 september tijdens de ‘Dag van de Diëtist’Eigenlijk had ik mijn NVD-lidmaatschap

voor het einde van dit jaar al opgezegd, maar

het leuke Dieet dit-Dieet dat-fi lmpje haalde

mij over de streep om tóch lid te blijven


®

PROFESS IONAL

PLANTENSTEROLEN

WET

ENSC

HAPPELIJK BEWEZEN

2,5-3 g per dagvan plantensterolen kan het cholesterol met 10 tot 12,5% verlagen na 2 tot 3 weken als onderdeel van een gezonde voeding met voldoende groente en fruit en een gezonde leefstijl*

Plantensterolenin Becel ProActiv verlagen actief het cholesterol. Dat is in meer dan 50 wetenschappelijke studies bewezen.

kunnen een bijdrage leveren bij cholesterol management.

Voedings- en leefstijlveranderingen

Bezoek www.becelproactiv.nl voor meer informatie en patiëntenmaterialen.

* Becel ProActiv bevat plantensterolen. Het is aangetoond dat plantensterolen het bloedcholesterol verlagen. De inname van 2,5-3g plantensterolen per dag kan het cholesterol met 10 tot 12,5% verlagen na 2 tot 3 weken. Een hoog cholesterolgehalte is een risicofactor voor de ontwikkeling van coronaire hartziekten. Hiervoor bestaan meerdere risicofactoren en de verandering van één van die factoren kan al dan niet een heilzaam effect hebben.

Hoeveel heb je nodig om het cholesterol te verlagen

1 flesje per dag + 1 portie Becel ProActiv voor op brood of

melkdrank10 g2 sneetjes brood

(bevat 0,75 g plantensterolen)

250 ml1 glas


Mix en Match 3 -4 porties per dag

100 ml1 mini-drank

(bevat 2 g plantensterolen)

KLEINE VERANDERINGEN KUNNEN EEN verschil MAKEN

BF3519 wt Adv BPA Dietist 2016 HCP 210x297 NTVD.indd 1 09-03-16 12:42

De energiebehoefte van

mensen met een ernstige

meervoudige beperking is

moeilijk te schatten. In dit

onderzoek is gekeken

naar de werkwijze van

DVG-diëtisten.

WAAROM DIT ONDERZOEK? Veel cliënten met Ernstige Meervoudige Beperkingen (EMB) hebben volgens de officiële referentiewaarden een te lage BMI.1 Tegelijkertijd zien diëtisten vaak dat cliënten een vetophoping op de buik hebben, wat het vermoeden geeft van een afwijkende verhouding tussen vetmassa en spiermassa. Schattingen van de energiebehoefte met behulp van formules geven in de praktijk een hogere uitkomst dan wat op geleide van het gewichtsbeloop goed lijkt.1 Uit vooronderzoek is gebleken dat geen literatuur beschikbaar is waarin staat beschreven hoe de energiebehoefte bij mensen met EMB het beste kan worden vastgesteld.1 Het bewijs dat nodig is voor evidence based handelen ontbreekt.2 Daarom heeft zorgorganisatie ZoZijn een inventarisatie uitgevoerd van de werkwijze bij DVG-diëtisten (het netwerk van diëtisten die werkzaam zijn in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking).

METHODENIn een kwalitatief explorerend onderzoek hebben we diëtisten met een criteriumge-stuurde selectie geïncludeerd uit de verschillende regio’s van DVG. Alle deelnemen-de diëtisten werkten met mensen met ernstige meervoudige beperkingen en waren lid van DVG. Met open interviews hebben we nagevraagd hoe diëtisten de energie-behoefte schatten en hoe zij dit ervaren. Hierbij hebben we doorgevraagd op de voor- en nadelen en de bruikbaarheid en interpretatie van de meetinstrumenten en -methoden. De inclusie van deelnemende diëtisten ging door tot saturatie optrad.

RESULTATEN

EnergiebehoefteDe 12 geïnterviewde diëtisten hadden 1,5 tot 25 jaar ervaring in de zorg voor cliënten met EMB. Er was geen eenduidige werkwijze in het schatten van de ener-giebehoefte. Iedereen gebruikte de voedingsinname en het gewichtsverloop als diagnostische maten voor de energiebalans. 7 diëtisten berekenden de energie-behoefte niet. 5 diëtisten berekenden het rustverbruik met de Harris & Benedict-formule. 2 diëtisten gebruikten daarnaast de WHO-formule.Alle diëtisten gaven aan dat ze bij de meeste cliënten afweken van de berekende behoefte en het energiedoel naar beneden bijstelden. Deze afweging maakten ze op basis van informatie over de voedingsinname en het gewichtsverloop van de cliënt. Maar ook het bekende patroon bij EMB speelde hierbij een rol. Dat bestaat uit factoren als een lagere lengte, afwijking in verhouding tussen de spieren vet-

Energiebehoefte bij EMB: nattevingerwerk?!

ONDERZOEK IN DE PRAKTIJK


®

PROFESS IONAL

PLANTENSTEROLEN

WET

ENSC

HAPPELIJK BEWEZEN

2,5-3 g per dagvan plantensterolen kan het cholesterol met 10 tot 12,5% verlagen na 2 tot 3 weken als onderdeel van een gezonde voeding met voldoende groente en fruit en een gezonde leefstijl*

Plantensterolenin Becel ProActiv verlagen actief het cholesterol. Dat is in meer dan 50 wetenschappelijke studies bewezen.

kunnen een bijdrage leveren bij cholesterol management.

Voedings- en leefstijlveranderingen

Bezoek www.becelproactiv.nl voor meer informatie en patiëntenmaterialen.

* Becel ProActiv bevat plantensterolen. Het is aangetoond dat plantensterolen het bloedcholesterol verlagen. De inname van 2,5-3g plantensterolen per dag kan het cholesterol met 10 tot 12,5% verlagen na 2 tot 3 weken. Een hoog cholesterolgehalte is een risicofactor voor de ontwikkeling van coronaire hartziekten. Hiervoor bestaan meerdere risicofactoren en de verandering van één van die factoren kan al dan niet een heilzaam effect hebben.

Hoeveel heb je nodig om het cholesterol te verlagen

1 flesje per dag + 1 portie Becel ProActiv voor op brood of

melkdrank10 g2 sneetjes brood


250 ml1 glas


Mix en Match 3 -4 porties per dag

100 ml1 mini-drank

(bevat 2 g plantensterolen)

KLEINE VERANDERINGEN KUNNEN EEN verschil MAKEN

BF3519 wt Adv BPA Dietist 2016 HCP 210x297 NTVD.indd 1 09-03-16 12:42

OMDAT IEDEREEN UNIEK IS

www.eurocept-homecare.nl

Eurocept Homecare beschikt als onafhankelijke leverancier over een zeer uitgebreid assortiment.

Met verschillende merken, soorten en smaken medische voeding zorgen wij dat er voor iedereen een

gepast product is. Naast alle medische voeding die in Nederland verkrijgbaar is leveren wij, als unieke

leverancier, medische voeding van het merk Delical en NutriSolve. Ook zijn wij de enige leverancier

in Nederland met de TPV pomp Mini Rythmic PN van Micrel.

Interesse? Neem contact met ons op!


literatuur

1 Casey AF. Measuring body composition in individuals with intellectual disability: a scoping review. Journal of Obesity 2013, Article ID 628428.

2 Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Nutrition services for individuals with intellectual and developmental disabilities and special health care needs. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2015;115:593-608.

3 Brooks J, Day S, Shavelle R, et al. Low Weight, morbidity, and mortality in children with cerebral palsy: new clinical growth charts. Journal of the American academy of pediatrics 2011, gedownload van http://www.lifeexpectancy.org/articles/NewGrowthCharts.pdf.

massa, afwijkend bewegingspatroon en hoge prevalentie van scoliose, epilepsie, spasmen, pijn en stress.

LichaamssamenstellingAlle diëtisten herkenden een lage BMI en een afwijkende lichaamssamenstelling als probleem bij EMB.3 Diëtisten gebruikten de groeicurve bij Cerebral Palsy (CP)3 als alternatief voor de BMI. 1 diëtist maakte gebruik van de bio-elektrische impedantie-analyse (BIA) om de lichaamssamenstelling te meten. De interpretatie van deze resultaten werd als complex ervaren, aangezien er geen formules en normaalwaar-den voor deze groep zijn. 5 diëtisten overwogen om BIA te gaan gebruiken. 6 diëtisten gebruikten geen BIA vanwege de belasting van de cliënt, de onmogelijkheid om stil te blijven liggen en het ontbreken van formules en normaalwaarden voor EMB-cliënten.

TOEPASSING IN DE PRAKTIJK Voor nu lijken intake, gewichtsverloop en ziektekenmerken de meest gebruikte parameters voor het schatten van de energiebehoeft e van cliënten met EMB. De volgende stap is om deze parameters verder te ontwikkelen en te objectiveren voor meetbaar gebruik bij deze populatie. Met deze informatie kunnen vervolgens ge-standaardiseerde richtlijnen worden opgesteld. Voor de ontwikkeling en validering van formules om het rustverbruik te berekenen, is onderzoek met indirecte calori-metrie metingen noodzakelijk. Het is niet duidelijk in hoeverre dit bij deze doelgroep mogelijk is. Daarvoor is verder onderzoek nodig. Om de lichaamssamenstelling te kunnen meten en interpreteren, is ontwikkeling van BIA-formules en referentie-waarden voor deze doelgroep noodzakelijk.

auteursannemieke bor en gerlinde kampert studenten hogeschool van arnhem en nijmegen onder begeleiding van maaike kruitbosch en mariska litjes, diëtisten zozijn (wilp)

Ooitdat KeruTabs®

handig is tijdensde vakantie?

geweten...

Tel. 036 539 78 [email protected]

Met KeruTabs®

patiënten gewoon eten wat ze lekker vinden.

Vakantie, partijtjes, uit logeren.....?

Dankzij KeruTabs® kunnen uw

lactose-intolerante patiënten

zorgeloos genieten van bijvoor-

beeld een pannenkoek of een

lekker ijsje.

Gratis service:

Vraag onze gratis brochures,

literatuur en proefverpakkingen

KeruTabs® 10 aan voor al uw

lactose-intolerante patiënten:

[email protected]

of tel. 036 539 78 40

kunnen uw

www.nutri-medical.com [email protected] Tel.: 015-7630947

NutriSolve Energy

Een veelzijdige aanvullende voedingop poederbasis. Oplosbaar in water (energieverrijkte voeding), melk (eiwit-verrijkte voeding) of toe te voegen aanyoghurt of andere voedingsproducten.

LLeverbaar in heerlijke smaken1: Vanille, Chocolade, Aardbei, Banaan,Neutraal en Hartige smaak (Kippensoep)

Geen geknoei met maatschepjes Één sachet = 1 portie Makkelijk mee te nemen 7 sachets in een doos Eenvoudig te variëren

Exclusief verkrijgbaar via:

1 Enkele smaken komen binnenkort beschikbaar

1. De Luis DA et al. Nutr Hosp 2015;32(1):202-207. 2. Olveira G et al. Clin Nutr 2015; pi:S0261-5614(15)00255-1. 3. Cramer J et al. Eur Geriatr Med 2015;6S1:S32–S156. 4. Deutz NE et al. Clin Nutr 2016;35(1):18-26. 5. Ekinci O et al. Nutr Clin Pract 2016;pii:0884533616629628.

* Tot 90 dagen na ontslag uit het ziekenhuis. NOURISH was een multicenter, gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd, dubbelblind onderzoek onder 652 ondervoede patiënten ≥65 jaar met congestief hartfalen, acuut myocardinfarct, pneumonie of chronisch obstructieve longziekte. Het samengesteld primair eindpunt van incidentie van overlijden en niet-electieve heropname tot 90 dagen na ontslag werd niet gehaald.

ACP-2016-AN-186

Ensure Plus Advance. Krachtig van binnen.

Ensure Plus Advance helpt mensen met (risico op) ondervoeding bij het opbouwenen behouden van wat ze nodig hebben om te overleven: spiermassa.1-3

Ensure Plus Advance bevat een unieke mix van HMB, eiwit en vitamine D en heeft laten zien dat het de mortaliteit met 50% kan verlagen. 4*Of het lichaam nu moet herstellen van ziekte of moet helpen met traplopen, Ensure Plus Advance geeft de kracht om te leven.

50% mortaliteitsreductie

Voedingsstatus 4 Overleving 4 Kracht 5

Ensure® Plus AdvanceZORG VOOR JE SPIEREN. BEÏNVLOED OVERLEVING.

Anatomie van HerstelSTEP UPS VOOR HET SLAPEN GAAN2Nr.

MAATWERK: EETPROBLEEM BIJ AUTISME

Voor de vorige editie van het NTVD schreef Anja van Stijn een overzichtsartikel over aan autisme gerelateerde eetproblemen. Om de vertaalslag naar de praktijk te maken, verzorgde ze deze editie van Maatwerk.

BEHANDELDOELEN• Ouders informeren over de algemene eetontwikkeling bij

de cognitieve ontwikkelingsleeftijd van (autistische) kinderen en hypo- en hyperresponsiviteit van zintuigen

• Ouders informeren over de rol van duidelijkheid en voor-spelbaarheid in dagstructuur en leersituaties

• Verbeteren voedingsinname volgens de Richtlijn goede voeding

• Verbeteren of handhaven van de groei.

DIEETADVIEZEN• De eetsituatie duidelijk en voorspelbaar maken door

informatie te geven over ‘wat’, ‘waar’, ‘wanneer’ en met ‘wie’ eten. Voor het ‘hoe’ hebben we sociale regels voor de woonsituatie besproken (‘Geef me de 5’-methode gebruikt).

• Vergroten en/of verspreiden van porties gezonde produc-ten die wel gegeten worden.

• Leersituaties scheiden van eetsituaties. In leersituaties wordt gewerkt met afbeeldingen van voedingsmiddelen, gesorteerd naar wat het kind wel (groen) en niet (rood) lust en wat het kind durft te proberen (oranje). Van ‘oranje’ producten wordt ten minste één hap in de mond gehou-den. Bij succes wordt het doorgeslikt, anders mag het uit de mond. In leersituaties breiden we de voedingsinname uit, met producten die lijken op producten die al gegeten worden. Fases hierin zijn: accepteren op het bord, voelen, ruiken, in de handen houden, tegen de lippen houden,

likken, in de mond houden, kauwen. Doorslikken is de laatste stap.

• Aanhouden van suppletie van reeds geaccepteerde multivitaminepreparaat.

EVALUATIENa een maand is verbetering merkbaar in het gedrag rond-om de maaltijden. Moeder is enigszins gerustgesteld door de informatie dat eetproblemen veel voorkomen bij ASS. Aanpassingen in de dagstructuur (met pictogrammen) hebben duidelijkheid en voorspelbaarheid gecreëerd. De jongen lijkt meer copingstrategieën te ontwikkelen door prikkels op te zoeken in het proprioceptieve zintuig. Hij staat meestal naast de stoel gedurende de maaltijd. De ouders accepteren dit. De multivitaminesuppletie is gehandhaafd en de inname is verbeterd.

CONCLUSIEZolang er medisch gezien nog geen problemen zijn (afwij-kende labwaarden en/of ondervoeding), is er nog tijd om te werken aan het eetprobleem. De ouders hebben handvatten gekregen om de eetsituatie te scheiden van de leersituatie. De jongen heeft zoveel mogelijk voorspelbaarheid en duide-lijkheid gekregen. Sociale regels omtrent het eten zijn met positief resultaat aangepast (staand eten mag, ander zit-meubel). Belangrijk is dat deze regels door alle gezinsleden worden gehandhaafd.

DIËTISTISCHE DIAGNOSEZesjarige jongen met autismespectrumstoornis (ASS), cognitieve ontwikkelingsleeftijd geschat op vier jaar. Matige voedings-toestand. Geeft geen honger en dorst aan. Inname is zeer selectief, vijftien verschillende voedingsmiddelen. Vertoont woede-aanvallen bij aanbod van nieuwe voedingsmiddelen en rigiditeit omtrent manier van bord leegeten. Kan niet stilzitten aan tafel, eet- en drinkmomenten op school geven problemen. Met name warme maaltijd gaat zeer moeizaam, eet alleen hamburgers en aardappelpuree. Inname 80% van de energiebehoefte, 90% van de eiwitbehoefte. Voeding krap in de B- en C-vitamines en voedingsvezels, te hoog in natrium en verzadigde vetten. Gescheiden ouders, co-ouderschap, moeder lijkt overbelast. Hypothese: er lijkt sprake van hyperresponsiviteit in het tactiele zintuig en hyporesponsiviteit in het proprioceptieve zintuig, mogelijk versterkt door gevoelens van onduidelijkheid en onvoorspelbaarheid.


MAATWERK: EETPROBLEEM BIJ AUTISME

LEERPUNTActuele gegevens om de groei en ontwikkeling te monitoren ontbraken. De jongen was niet betrokken bij de gesprekken tussen diëtist en moeder om de druk rond eten zoveel mogelijk te beperken. Het monitoren van gewicht, lengte of labwaarden is soms niet mogelijk; gebruik dan gegevens van het consultatiebureau, de schoolarts of van thuis. Het uit-gangspunt van de behandeling was maximale duidelijkheid en voorspelbaarheid creëren om stress te verminderen. Stress en vermoeidheid kunnen hypo- en/of hyperresponsi-viteit van de zintuigen versterken.

Ziekte / aandoening

Autismespectrumstoornis (ASS) (2014)

Functies / anatomische eigenschappen(stoornissen)

Antropometrie Laatste gegevens 2 maanden geleden bij

jeugdarts: 115 cm (-1 SD) en 18 kg (-1,5 SD)

Klachten Volgens moeder geeft kind geen

klachten, honger of dorst aan. Algemene gedrags problemen. Woedeaanvallen bij aanbod nieuwe voedingsmiddelen,

rigiditeit omtrent manier van bord leegeten. Kan niet stilzitten aan tafel.

Geschatte cognitieve ontwikkelingsleeftijd: 4 jaar.

Ontlastingspatroon: geen bijzonderheden.

LaboratoriumNiet bekend

Externe factoren(positief / negatief)

Gescheiden ouders, co-ouderschap Sociaal vangnet van buurvrouw en oma

Moeder lijkt overbelast en loopt tegen veel problemen aanLogopedische behandeling in 2014

Persoonlijke factoren(positief / negatief)

Jongen, 6 jaar, enig kind, ging naar combinatieschool (groep 3-6), zomer 2016 overgeplaatst naar cluster 4 van speciaal

basisonderwijs

Geen sport, inactieve hobby’s (zoals tv kijken, tablet en puzzelen)

Hulpvraag: kind heeft geen hulpvraag, ouders wensen verbetering in eetpatroon

Activiteiten(beperkingen)

Voedingsinname zeer selectief in producten en merken (15 verschillende voedingsmid-

delen), 80% van de energiebehoefte, 90% van de eiwitbehoefte, krap in B- en C-vitamines en voedingsvezels, hoog in

natrium en verzadigde vetten

Dagelijkse suppletie van 2 Disney Gummies Kinder Multivitaminen Cars (gemiddeld

50-75% ADH)

Participatie(participatieproblemen)

Gedragsproblemen rondom eetmomenten zowel thuis als buitenshuis, vooral

verstoorde avondmaaltijd

Sociale beperking rond eet-, snack- en drinkmomenten op school en

bij anderen

Speelt weinig met andere kinderen

Figuur. ICF-schema.

auteur anja van stijn diëtist en eigenaar van pictokilogram

[email protected]

aanbevolen literatuur Fondelli T. Autisme en eetproblemen. Tielt: Uitgeverij Lannoo, 2012,

p.121. Bruin C de. Geef me de 5. Doetinchem: Graviant, 2004, p.188. Bruin C de. Auti-communicatie. Doetinchem: Graviant, 2012,

p.320.


TOEGELICHT: ESPEN

Nieuwe criteria en terminologie ondervoeding

In Nederland maakten we in de diëtistische diagnostiek bij ondervoeding tot nu toe onder-scheid tussen cachexie, sarcopenie en wasting. In de nieuwe indeling1,2 is sarcopenie een apart syndroom naast ondervoeding. De term ‘cachexie’ is vervangen door ‘ziektegerelateerde ondervoeding met inflammatie’. Wasting kan bestaan bij ziektegerelateerde ondervoeding zonder inflammatie, of bij ondervoeding zonder ziekte (zoals ouderdom en vereenzaming). Het onderscheid tussen de verschillende onder-voedingssyndromen wordt gemaakt op basis van informatie over de BMI, onbedoeld gewichts-verlies, de vetvrije massa index (VVMI), de aan-wezigheid van ziekte en inflammatie (tabel 1).

Op zoek naar beste implementatieDe nieuwe definitie lijkt strenger dan de voorheen veel gebruikte definitie op basis van BMI en ongewenst gewichtsverlies. Een patiënt met een BMI>22 wordt alleen als ondervoed bestempeld bij ongewenst gewichtsverlies in combinatie met een lage VVMI. Dat is, zeker bij overgewicht, pas in een verder gevorderd stadium van ondervoeding. Validatiestudies moeten de komende jaren aantonen of deze aanscherping terecht is, en al of niet beter

The European

Society for

Clinical

Nutrition and

Metabolism

(ESPEN) stelt

nieuwe criteria

voor de

definitie van

ondervoeding

voor. Daarnaast

publiceert de

organisatie een

wereldwijd

gedragen

consensus

statement over

de termino

logie van

ondervoeding

en daaraan

gerelateerde

afwijkingen en

condities.

discrimineert tussen patiënten met risico op complicaties, functiebeperkingen of overlijden. De Stuurgroep Ondervoeding zal met alle partijen contact zoeken om te bespreken hoe we deze nieuwe definiëring kunnen implementeren in de aanpak van ondervoeding in Nederland.

auteursdr. marian de van der schueren en dr.ir. hinke kruizenga namens de stuurgroep ondervoeding, vumc, hogeschool van arnhem en nijmegen en het nederlands tijdschrift voor voeding en diëtetiek

contacthinkekruizenga@stuurgroep ondervoeding.nl

literatuur1 Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. Definitions

and terminology of clinical nutrition: an ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr 2016 online publicatie: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.09.004.

2 Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnos-tic criteria for malnutrition – An ESPEN consensus statement. Clin Nutr 2015;34(3):335-40.

Figuur 1. Indeling van aan voeding gerelateerde afwijkingen en condities.1

Aan voeding gerelateerde afwijkingen en condities

Ondervoeding Sarcopenie / frailty Overgewicht / obesitas Micronutriëntafwijkingen Refeedingsyndroom


Tabel 1. Nieuwe criteria en naamgeving ondervoedingssyndromen.1,2

• BMI <18,5 kg/m2

• Onbedoeld gewichtsverlies (>10% in onbepaalde tijd of >5% in laatste 3 maanden), altijd gecombineerd met:- Een lage BMI (<20 bij leeftijd <70 jaar en <22 bij leeftijd ≥70 jaar) of - Een lage VVMI (<15 bij vrouwen en <17 bij mannen).

Basiscriteriaondervoeding

Ziektegerelateerde ondervoeding met inflammatie - Acute ziekte / trauma

Ja CRP >50 g/l of een andere inflam-matoire parameter (bijv. BSE, leucocyten)

Ja

Ja

IC-patiënten, trauma, exacerbatiefase van inflammatoire ziekte

Ziektegerelateerde ondervoeding zonder inflammatie

Nee

Nee

Ja

Dysfagie, ALS, ziekte van Parkinson, CVA, anorexia nervosa

Ziektegerelateerde ondervoeding - Chronische ziekte

Ja CRP 10-50 g/l

Ja

Ja

Chronische fase van inflammatoire ziekte of oncologische ziekte

Ondervoeding zonder ziekte

Nee

Nee

Ja

Armoede, verwaarlozing, rouw

Inflammatie

Insulineresistentie

Verminderde functionaliteit

Voorbeelden

Figuur 2. Terminologie ondervoedingssyndromen.1

ONDERVOEDING

Ziekte gerelateerd, met inflammatie

Socioeconomischeof psychische

factoren

Cachexie

Hongergerelateerd

Ziekte gerelateerd, zonder inflammatie

Zonder ziekte

Acute ziekte

Chronische ziekte


KORT

Verrassend vaak ijzergebrek bij patiënten met hartfalenMensen met hartfalen hebben opvallend vaak te weinig ijzer in hun lichaam. Dat blijkt uit een promotieonderzoek van IJsbrand Klip onder een grote groep patiënten uit verschillende landen met verschillende culturen.

Klip stelde vast dat ijzergebrek bij patiënten met hartfalen vaak voorkomt. Niet alleen in Nederland, maar in heel Europa. Voor dit deel van zijn onderzoek, maakte hij gebruik van de gegevens van 1506 patiënten uit een groot Europees hartfalencohort. Bij maar liefst de helft van de patiënten werd er ijzergebrek vastgesteld. Daarbij gold: hoe ernstiger het hartfalen, hoe vaker er sprake is van ijzergebrek. Klip concludeert dat het belangrijk is om dit ijzertekort te behandelen en zo het ontstaan van andere ziekten, zoals bloedarmoede of chronische nierschade, te voorkomen. Daarnaast blijken patiënten met ijzergebrek een slechtere prognose te hebben dan patiënten zonder ijzergebrek.

Klip promoveerde begin september aan de Rijksuniversiteit Groningen. Het proefschrift is te downloaden op: http://bit.ly/2d5s8Pe.

Specialistische zorg in belang van patiëntLisanne Bos rondde haar diëtetiekopleiding aan de Haagse Hogeschool af met een onderzoek naar de emotionele beleving van de diagnose coeliakie. Dit deed ze onder begeleiding van Quirina Engels, lid van Diëtisten Info Netwerk Coeliakie (DINC).

In het onderzoek gaf de helft van de 94 geïnterviewde coeliakiepatiënten aan dat hun diëtist onvoldoende kennis had over coeliakie. De patiënten gaven bovendien aan dat ze kort onder behandeling waren en weinig adviezen kregen omtrent sociale of emotionele aspecten van coeliakie. Tot slot werden aandachtspunten als assertiviteit en lotgenoten contact gemist.

De Nederlandse Coeliakie Vereniging (NCV) herkent dit probleem en is in 2012 gestart is met het trainen van algemene diëtisten in de aandoening coeliakie en het glutenvrije dieet. Inmiddels zijn meer dan 130 diëtisten

aangesloten bij het NCV Diëtistennetwerk. Zij beschikken over een eigen digitaal kennisplatform (www.glutenvrij.nl) met scholing, actuele informatie en casuïstiek.

NCV verwijst exclusief door naar deze gespecialiseerde diëtisten, die verspreid over Nederland werkzaam zijn. Sinds ze dit doen, is de tevredenheid over diëtistenzorg van NCV- leden toegenomen en vinden meer patiënten hun weg naar de diëtist.

De website van DINC (www.dinc-online.nl) is een actuele informatiebron voor diëtisten.

Actieve patiënt wordt overschatDe actieve patiënt als utopie: dat was titel van de oratie van Jany Rademakers bij de aanvaarding van het hoogleraarschap Gezondheidsvaardigheden en patiëntparticipatie aan Maastricht University.

Uit haar onderzoek blijkt dat één op de twee volwassen Nederlanders moeite heeft met zelfmanagement.

“Nieuwe technieken bieden weliswaar mogelijkheden, maar tegelijkertijd mis

je juist door het gebruik van e-health en techno logie

een aantal doelgroe-pen”, aldus de hoog-

leraar. “We moeten oppassen voor

een tweedeling tussen mensen

die het allemaal gemakkelijk

oppikken en degenen die moeite hebben om de informatie te begrijpen en worstelen met de computer. Creëer daarom in alle geledingen van de zorgorganisatie voldoende aandacht voor lage gezondheidsvaardigheden.”


Geen betere instelling diabetici met extra vitamine DSuppletie van vitamine D draagt niet bij aan betere glucosewaarden bij patiënten met diabetes type 2. Ondanks de antiinflammatoire effecten van vitamine D en het feit dat ook bètacellen in het pancreas vitamine Dreceptoren bezitten, is een klinisch effect niet aangetoond.

Dat zijn de belangrijkste conclusies van een meta-analyse met gegevens uit 23 rct’s, waarin vitamine D werd vergeleken met een placebo bij patiënten met diabetes type 2. Samengevoegd tonen de studies geen bewijs dat vitamine D-suppletie bij deze groep de HbA1c-waarde terugbrengt, de nuchtere bloed-glucose verlaagt of de insulinegevoeligheid doet toenemen, ook niet als de patiënt een vitamine D-deficiëntie heeft.

Krul-Poel YH, Ter Wee M, Lips P, e.a. Eur J Endocrinol 2016 Aug 2. pii: EJE-16-0391. [Epub ahead of print].

Overgewicht en obesitas: risico voor nog acht kankersoorten

Van zes soorten kanker was al bekend dat overgewicht en obesitas een risicofactor zijn: dikke darm-, endeldarm-, slokdarm-, niercel-, borst- en baarmoederkanker. Daar heeft de WHO nog eens acht typen kanker aan toe-gevoegd: maag-, lever-, galblaas-, alvleesklier-, eierstok-, schildklier-, hersenvlies- en bloedcelkanker.

Meer informatie is te vinden op www.voedingscentrum.nl.

Goede voeding in de zorg: grote sprong in vijf kleine stappenEten is geen kostenpost, maar een essentieel onderdeel van kwalitatieve zorg. Daarnaast wordt de roep om beter eten groter, maar mag het vooral niet te duur zijn. En dat kan, volgens Stichting Diverzio.

De maaltijdkwaliteit verhogen en de kosten verlagen, is niet moeilijk en neemt geen jaren in beslag. Met deze vijf kleine stappen maak je een grote sprong vooruit:

• Focus op eenvoud en smaak• Presenteer met trots• Start met vers uit eigen streek• Maak het op smaak• Deel je liefde.

Deze tips komen uit het cursusmateriaal van het landelijke programma Duurzaam Gezond aan Tafel van Stichting Diverzio. Volgens hen kun je met deze tips fors geld voor je organisatie besparen. Én maak je samen met je collega’s in de regio betere maaltijden voor iedereen in de zorg.

Meer informatie is te vinden op: www.diverzio.nl.

Dansen en springen met DisneyvriendjesJOGG (Jongeren Op Gezond Gewicht) en Disney Benelux hebben de handen ineengeslagen om kinderen te stimuleren meer te bewegen. Met de Woogie Boogie kunnen kinderen tussen de vier en de zeven jaar oud aan de hand van filmpjes op Disney Channel dansjes en bewegingen nadoen van hun favoriete Disney-figuurtjes, zoals Mickey Mouse, Donald Duck en Sofia het prinsesje.

Meer informatie is te vinden via: http://bit.ly/2cqET93.


Ouderen zelf zien ondervoeding niet als probleem

PRAKTIJK

Ondervoeding bij ouderen staat goed op de kaart. Zorgverleners erkennen het inmiddels allemaal als belangrijk gezondheidsprobleem. Maar wie het probleem vaak niet zien, zijn de ouderen zelf. Wijkverpleegkundige Ellen Rozeveld luchtte hierover haar hart op het forum ‘Zorg voor Beter’. Reden voor de redactie om met haar te gaan praten.


Rozeveld werkt al tien jaar als wijkverpleegkundige in Slie-drecht. Daar worden in het EPD via de risicosignalering van SNAQ 65+ mensen die al jaren op een laag gewicht leven of in de loop van de jaren zijn afgevallen, gescoord als ‘onder-voed’. “De richtlijn schrijft dan voor ‘binnen een dag verwij-zen naar de huisarts of diëtist’. Dat doen we. Maar helemaal naar tevredenheid is dat niet.”

Probleem niet opgelost Rozeveld: “We rapporteren de score aan de huisarts, zoals aangegeven in de SNAQ. En hoewel deze daar niet altijd het belang van inziet, volgt er meestal wel een verwijzing naar de diëtist. Die schrijft vervolgens aanvullende drinkvoeding of calorierijke voeding voor.” Het probleem is echter dat deze kwetsbare ouderen vaak een verminderende eetlust hebben. “Dan hebben ze ook geen trek in de - niet altijd even smake-lijke - drinkvoeding. Bovendien zitten ze na die drinkvoeding zó vol dat ze de ‘normale’ voeding dan helemaal niet meer eten.” Ook adviezen als ‘eet eens vaker roomboter, slagroom of een ijsje’ zijn voor deze generatie lastig. “Dat zijn in hun ogen zulke luxe producten, die eet je niet ‘zomaar’.”Op dit moment adviseren en regelen Rozeveld en haar collega’s dus wel van alles op het gebied van voeding voor ondervoede cliënten. Maar dat gaat vaak gepaard met een opmerking als: ‘Nou ja, doet u dat dan maar als u denkt dat het goed voor me is.’ “Deze kwetsbare ouderen zien zelf dus niet het belang in van de maatregelen. Mijn ervaring is ook dat ze er doorgaans niet echt mee geholpen zijn.”

Welbevinden centraalRozevelds uitgangspunt in de zorg voor kwetsbare ouderen is dat de cliënt door de geboden zorg meer welbevinden ervaart. “Ouderen geven dat zelf ook aan: welbevinden is voor hen het allerbelangrijkste. Maar met maatregelen als calorierijke of drinkvoeding ervaren ze, voor zover ik het zie, niet méér welbevinden.” Wat is volgens haar een betere aanpak? “Deze mensen verkeren in een toestand die al langere tijd bestaat, zonder dat ze er ooit last van hebben gehad. Een klacht die je wél veel hoort, is dat hun eetlust en smaak zijn afgenomen. Dát vinden ze vervelend. Ze kunnen meestal niet goed aangeven hoe dat komt. En dat ís ook lastig. Ouderdom komt met gebreken, en dit is er één van. Tegen het afnemen van de eetlust en smaak is, voor zover ik weet, ook niet concreet iets te doen. Ik heb daar van huisartsen of diëtisten ook nooit acties op gezien. Maar in de praktijk is dát dus eigenlijk het grootste probleem.”

Niet gesteund “Kortom,” vervolgt Rozeveld. “de signalering is goed, maar die richt zich vooral op het medische probleem: de ondervoeding. Terwijl ouderen zelf die ondervoeding dus niet als probleem ervaren. Ik voel mij als wijkverpleegkundige in mijn werk dus

niet honderd procent gesteund met deze risico signalering bij kwetsbare ouderen. We signaleren wel, maar het ontbreekt ons aan goede richtlijnen of interventies die we kunnen toepassen om de ondervoeding effectief aan te pakken.”Naar Rozevelds idee zou er veel meer aandacht moeten zijn voor de onderliggende oorzaken. “De ouderen hebben vooral last van de verminderde eetlust of achteruitgang in smaak. Da gaat vaak samen met verschijnselen als een-zaamheid of depressie. Daar moeten we wat aan doen.”

Depressie en eenzaamheidWaar ziet Rozeveld oplossingen? “Op diverse fora lees ik dat zorgverleners ervan overtuigd zijn dat mensen in de thuissi-tuatie of in een instelling ondervoed raken omdat er niet genoeg tijd en aandacht voor ze is. Dan vraag ik me af: ‘Zou er minder ondervoeding zijn als we de eenzame ouderen in groepen of met eetmaatjes aan het eten krijgen?’ Dat zou een oplossing kunnen zijn, maar in de zorg is daar inderdaad te weinig tijd en ruimte voor. De oplossing moet volgens mij ook gezocht worden in de onderliggende oorzaken, zoals depressieve gevoelens of eenzaamheid.” Ze voegt daar snel aan toe: “Begrijp me niet verkeerd hoor: alle aandacht voor ondervoeding heeft mensen zeker alerter gemaakt. En dat is heel goed. Maar nu moeten we – in de eerste en de tweede lijn – met elkaar kijken wat de oorzaak is, en díe moeten we aanpakken. Daar kun je volgens mij niet vroeg genoeg mee beginnen. De huidige zestigers en zeven-tigers zijn de kwetsbare ouderen van de toekomst. Dat idee zou onderdeel moeten worden in het denken van (en rond-om) deze generatie, zodat kan iedereen daar met preventie op kan anticiperen. Hopelijk is ondervoeding dan straks, als zij tachtig zijn, een minder groot probleem.”

Praktische toepassingRozeveld besluit: “Screening of risicosignalering van onder-voeding bij kwetsbare ouderen is goed ingeburgerd. Vanuit medisch oogpunt zijn die maatregelen misschien wel vol-doende, maar is er te weinig aandacht voor het welbevinden van de kwetsbare ouderen. We moeten op zoek naar prakti-sche toepassingen die daar een bijdrage aan kunnen leveren. Ik denk dat het nu tijd is om dát centraal te stellen en daar gezamenlijk, in multidisciplinair verband, oplossingen voor te vinden.”

auteurwendy van koningsbruggen

“ Nu moeten we met elkaar kijken wat de oorzaak is”


Nestlé Health Science, Hoevestein 36G, 4903 SC Oosterhout Tel. : 020 569 95 88 • www.NestleHealthScience.nl

VOED NAAR BEHOEFTE OP DE INTENSIVE CARE

80%

80%

EIW

IT-/

EN

ERG

IEIN

NA

ME

40%

60%

DAG 1 DAG 2 DAG 3 DAG 3

Energierijk : 775 kcal* Eiwitrijk : 48 g* Vezelrijk : verrijkt met

11 g* PHGG *per 500 ml

Helpt de energie & eiwit behoefte van uw patiënt

te realiseren

Adv NS Advance A4 NL 1609 NTVD.indd 1 29/09/16 10:21

GESELECTEERD

Samenvattingen van artikelen uit wetenschappelijke tijdschrift en

ESPEN-richtlijn voeding bij kankerEen groep van 21 internationale experts heeft de ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients geschreven. Deze 38 pagina’s tellende richtlijn bevat aanbevelingen voor multidisciplinaire teams die verantwoordelijk zijn voor de herkenning, preventie en behandeling van onder-voeding bij oncologische patiënten. Voor elke aanbeveling is weergegeven: de kracht van de aanbeveling, de mate van consensus, de sterkte van het bewijs (level of evidence) en de vraag voor vervolgonderzoek.

Methodiek en bevindingen De vragen zijn geformuleerd met de PICO-methodiek, de antwoorden zijn gezocht in meta-analyses, systematische reviews en gecontroleerde onderzoeken. De aanbevelingen zijn opgesteld volgens de GRADE-methode. In de richtlijn leggen de experts de oorzaak van onder voeding bij kanker uit. Hierbij noemen ze een inadequate voedingsinname, inactiviteit, metabole veranderingen en katabolie als oor-zaak. Alle oncologische patiënten moeten regelmatig worden gescreend op de aanwezigheid van ondervoeding. Bij alle patiënten, met uitzondering van de patiënten in de laatste fase van het leven, is het van belang om te voldoen aan de energie- en eiwitbehoeft e. De voedingsinterventie moet altijd samengaan met een beweeg interventie.

Startpunt voor eigen richtlijnenDeze richtlijn biedt opening tot een gesprek met andere disciplines over bijvoorbeeld het kortdurend inzetten van corticosteroïden om de eetlust te verbeteren. Verder con-cluderen de experts dat er onvoldoende bewijs is om aanbe-velingen te doen over het gebruik van androgene steroïden of HMB om de hoeveelheid vetvrije massa te vergroten. Deze richtlijn biedt een schat aan gegevens en geeft inzicht in de huidige stand van de wetenschap. De experts geven ook hun mening over vraagstukken die nog onvoldoende onderzocht zijn.

▶ http://bit.ly/2cQSXZ2

ESPEN-richtlijn chronisch intestinaal falenBegin dit jaar publiceerde ESPEN de richtlijnen bij Chronisch Intestinaal Falen (CIF). CIF wordt gedefi nieerd als een langdurende verminderde darmwerking. De absorptie van macronutriënten, water en elektrolyten is zo verminderd dat intraveneuze suppletie nodig is om gezond te blijven. Langdurige parenterale voeding is vaak noodzakelijk.

ConsensusDe richtlijn is opgesteld door een groep van gastro- enterologen, chirurgen, endocrinologen, anesthesisten en diëtisten met expertise in de behandeling van intesti-naal falen en het toepassen van parenterale voeding. Ook bij deze richtlijn is de GRADE-methodiek gebruikt en is de Delphi-methode toegepast om tot consensus te komen over de verschillende aanbevelingen.

Ruim honderd aanbevelingenDe richtlijn bevat ruim honderd aanbevelingen. De bewijslast van iets meer dan de helft van deze aanbeve-lingen is zeer laag. Slechts voor 2% van de aanbevelingen is de bewijslast zeer hoog. Dit betreft de handelingen die nodig zijn om lijnsepsis te voorkomen. Ondanks deze in het algemeen lage bewijslast, wordt twee derde van de aan bevelingen wel als sterke aanbeveling gekarakteriseerd.

Zeer complexDe conclusie is dat de zorg voor patiënten met CIF zeer complex is en er dus ook complexe technologie nodig is voor de diagnostiek en behandeling. De behandeling moet een multidisciplinair karakter hebben. De darmziekte en de parenterale voeding vragen om gespecialiseerde behandelaars.

▶ http://bit.ly/2dcH9yh


Vasten en chemotherapie: een goede combinatie?

REACTIE

Vasten bij chemotherapie heeft de aandacht. Namens de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie geven twee oncologiediëtisten hun visie op dit onderwerp.

Tijdens het congres Arts en Voeding in juni van dit jaar ging professor Hanno Pijl, diabetoloog bij het LUMC, in op de curatieve rol van voeding bij kanker. Kortdurend vasten zou de kankercellen uitputten en gevoeliger maken voor de chemotherapie, zo stelde hij. Ook is hij van mening dat eiwitrijk eten voor de meeste mensen met kanker geen goed idee is. Dit zou de tumorgroei immers kunnen bevorderen. Hij noemde daarmee in één adem twee punten die los van elkaar staan: kortdurend vasten en eiwitrijke voeding.

Eiwitrijke voeding en spieropbouwVerlies van spiermassa is een veelvoorkomend verschijnsel bij kanker en kankerbehandeling. Het gevolg: zwakte, vermoeidheid, afnemend functioneren en afnemende zelfredzaamheid. Onderzoek wijst in de richting dat kanker-patiënten met verlies van spiermassa de noodzakelijke behandelingen minder goed kunnen doorstaan, meer schade van de behandelingen ondervinden, er minder goed van herstellen en een lagere overlevingskans hebben dan patiënten die hun spiermassa behouden. Met name bij oudere patiënten met kanker kan anabole resistentie optre-den: een verminderd vermogen om spiereiwit op te bouwen. Onderzoek bij patiënten met kanker laat echter zien dat bij een hoog niveau aan aminozuren in het bloed wél een anabole respons kan optreden. Bij een laag niveau aan aminozuren zagen onderzoekers geen of een lagere anabole respons. Dit suggereert dat er een substantiële eiwitinname moet zijn om bij kankerpatiënten spiereiwit op te bouwen.

Eff ect vasten op gezonde en tumorcellenCellijn- en proefdieronderzoek laat zien dat gezonde cellen en tumorcellen verschillend reageren op vasten. Dit fenomeen wordt ‘diff erential stress resistance’ genoemd. Gezonde cellen schakelen bij afwezigheid van voedingsstoff en over op

een natuurlijk beschermingsmechanisme dat gericht is op onderhoud en herstel, waarbij celdeling en groei verminderen. Wanneer de celdeling in gezond weefsel afneemt, zouden gezonde cellen minder gevoelig zijn voor chemotherapie, met als gevolg: minder toxiciteit van de chemotherapie. Tumor-cellen lijken dit beschermingsmechanisme niet te hebben. Studies met proefdieren bieden aanwijzingen dat het geven van geen of heel weinig voer tijdens chemotherapie de tumorgroei afremt en gezonde cellen, waaronder witte bloedcellen, beschermt. In een recent onderzoek bij muizen met darmkanker die drie dagen moesten vasten voor de chemotherapie, bleek dat de muizen die gevast hadden vrijwel geen last hadden van bijwerkingen. De chemotherapie was even werkzaam bij deze muizen als bij de muizen die gewoon gegeten hadden. Hoewel de resultaten bij proefdieren gunstig zijn, is er nog weinig onderzoek gedaan bij mensen. In een kleine studie zijn tien patiënten met een grote variëteit aan maligniteiten beschreven die voorafgaand en/of na de chemotherapie vrijwillig hebben gevast (48-140 uur). Hieruit bleek dat vasten goed werd verdragen tijdens chemotherapie. Verder bleek dat deze patiënten minder bijwerkingen van de che-motherapie ervaarden (met name vermoeidheid, zwakte en maagdarmproblemen) dan bij kuren waarin ze niet gevast hadden.

Niet eten versus gezonde voedingRecent werden de resultaten gepubliceerd van een ge-randomiseerde gecontroleerde pilotstudie bij 13 vrouwen met HER2-negatief, stadium II/III mammacarcinoom. Zij werden behandeld met (neo)adjuvante TAC-chemotherapie (docetaxel-doxorubicine-cyclofosfamide). 7 vrouwen aten in de periode van 24 uur vóór tot 24 uur na de chemotherapie niet; ze dronken alleen water, koffi e en thee zonder suiker


(interventiegroep). De 6 vrouwen in de controlegroep hielden zich aan de richtlijnen voor gezonde voeding. De resultaten lieten zien dat het vasten goed werd verdragen. Ook bleven de rode bloedcellen en bloedplaatjes van de vrouwen in de interventiegroep op een hoger niveau dan in de controle-groep. Op de witte bloedcellen zagen de onderzoekers geen eff ect, evenmin als op niet-hematologische bijwerkingen. Wel werd na het toedienen van de chemotherapie bij de controlegroep een toename van γ-H2AX in perifere mono-nucleaire bloedcellen gevonden. Dit wijst op DNA-schade. Bij de interventiegroep was geen verhoging van γ-H2AX waarneembaar. Dit suggereert dat vasten kan beschermen tegen DNA-schade en/of kan zorgen voor een sneller herstel van DNA-schade door chemotherapie in gezonde cellen. Door de zeer kleine studiepopulatie en het feit dat de manier van meten van DNA-schade bij chemotherapie nog weinig is onderzocht, moeten de conclusies uit deze studie voorzichtig worden geïnterpreteerd.

Te vroeg voor aanbevelingenHet is nog te vroeg om vasten rondom chemotherapie aan te bevelen. Er zijn meer grote studies bij mensen nodig, die het nut en de veiligheid van vasten bij verschillende vormen van chemotherapie onderzoeken. Met name ook omdat er bij proefdieronderzoek aanwijzingen zijn dat sommige tumoren na het vasten weer net zo groot worden als bij de controle-groep die niet heeft gevast. Bovendien kan vasten bij oude-ren, bij patiënten met een slechte voedingstoestand, die

chronisch ziek zijn of andere gezondheidsproblemen heb-ben, de al matige of slechte conditie verder verminderen. De Borstkanker Onderzoek Groep Nederland (BOOG) onderzoekt het eff ect van een laagcalorisch, eiwitarm dieet gedurende vier dagen (van drie dagen vóór de kuur tot en met de dag van de kuur) op toxiciteit en eff ectiviteit van neo-adjuvante chemotherapie bij vrouwen met borstkanker. Daarnaast onderzoekt het Erasmus MC in Rotterdam wat het eff ect van vasten is op de mate van bijwerkingen en de werkzaamheid van chemotherapie. Hopelijk kunnen op basis van de resultaten van deze onderzoeken meer con crete aanbevelingen worden gedaan. Op dit moment is het advies om de huidige adviezen voor eiwitrijke voeding te continueren.1

auteursdr. sandra beijer, senior onderzoeker diëtist, integraal kankercentrum nederland, utrecht dr. harriët jagerwittenaar lector clinical malnutrition and healthy ageing, hanzehogeschool groningen en senior onderzoeker universitair medisch centrum groningen

literatuur

1 Vogel J, Beijer S, Delsink P, et al. Handboek Voeding bij Kanker. Utrecht: De Tijdstroom, 2016.


Mondhygiënisten, diëtisten en tandartsen leren tijdens hun opleiding weinig over voeding in relatie tot de mondgezond-heid. Daar komt wel verandering in, maar er is nog veel onduidelijk en er is relatief weinig aandacht voor. Het trigger-de Witteman om het goed te uit te zoeken: wat zegt de wetenschap erover? Ze las de recente literatuur en gaf gedurende tien jaar cursussen Voeding en Mondgezondheid voor mondhygiënisten. Vanwege een verhuizing naar het buitenland stopte ze daarmee.

Een gezond gebit in een gezond lichaam

PRAKTIJK

Voeding bij mondzorg is een onontgonnen terrein. Diëtist Louise Witteman ziet veel mogelijkheden voor de diëtist. En tandartsen willen graag samenwerken. Witteman doet er alles aan om de aandacht voor voeding binnen de tandzorg te vergroten. Ze ontwikkelde een app en ze is nu bezig met een e-learning voor diëtisten en mondzorgverleners.

Ze besloot haar kennis vast te leggen in een boek: Een praktische handleiding voor (para)medici over voeding en mondgezondheid. Allerlei onderwer-pen passeren de revue: algemene onderwerpen – zoals voedingsstoffen, voedselconsumptie en voedings gedrag – maar ook specialistische onder-werpen – zoals anatomie en fysiologie van de mond, cariës, tanderosie, monddroogte, hoofd-hals kanker en kauwen slikproblemen. Witteman: “Het gaat niet alleen om een ‘bak met tanden’. Die tanden zitten in een lichaam en dat heeft invloed op elkaar.” Het boek heeft een brede doelgroep: van tandartsen en mondhygiënisten tot diëtisten, logo-pedisten, JGZ-medewerkers en medewerkers in ver-pleeg- en verzorgingstehuizen.

App voor de tandartsVan het één kwam het ander. Door het boek kwam Witteman in contact met mondhygiëniste Tiffany Claus. Samen ont-wikkelden ze de Informed-app voor mondzorgverleners (tandartsen, mondhygiënisten en preventie-assistenten). Witteman: “De voeding wordt vaak pas nagevraagd bij problemen. Het zou veel beter zijn om dit preventief te doen, zodat je problemen kunt voorkomen.” Met de voedings-anamnese in de app kan de tandarts of mondhygiënist de

vergoeding tandzorgHoe zit het met de vergoeding? Voorlichting en behandeling van kinderen tot 18 jaar worden ver-goed, deze vallen buiten het eigen risico. Voor personen vanaf 18 wordt alleen dieetbehandeling vergoed onder code 6000, als het gaat om een medische indicatie. Als diagnosecode stuur je dan mee: 0013 kauwen slikproblemen. Wanneer de zorgverzekeraar vraagt om een verwijsbrief en de tandarts niet genoemd wordt als verwijzer, kan het via DTD code 6050 met dezelfde diagnosecode 0013 kauwen slikproblemen.


voeding eenvoudig en gestructureerd navragen. Ook kan de cliënt de vragenlijst zelf invullen in de wachtkamer. Er zijn vier verschillende vragenlijsten: over preventie, over tanderosie en cariës (gericht op suiker en voedingszuren), over parodontitis (om de volwaardigheid van de voeding te bepalen) en een combinatie van de laatste twee (om de voeding in zijn geheel te kunnen beoordelen). Bij de anamnese over preventie wordt bijvoorbeeld nage-

vraagd hoe vaak er wordt gegeten, om wat voor soort maaltijden

het gaat, wat de tussendoortjes

zijn, hoe wordt gegeten, wat

wordt gedronken en wat er op brood

komt. De Infor-med-app geeft geen

advies; de behandelaar beoordeelt de gegevens. “Uit

motivational interviewing moet blijken of de cliënt openstaat voor advies. Vanuit de Informed-app kan de mondzorgverlener een verslag maken van de behandeling, en folders bijvoegen die van belang zijn voor de cliënt. Bij een doorverwijzing naar de diëtist kan het verslag, na toestemming van de cliënt, via de mail verstuurd worden naar de diëtist.”

Wanneer naar de diëtist?De tandarts of mondhygiënist kan een aantal

algemene voedingsadviezen geven, bijvoorbeeld over het aantal eetmomenten of de relatie tussen tanderosie en het gebruik van suikerhoudende dranken. Doorverwijzing naar een diëtist is geïndiceerd wanneer er sprake is van co-morbiditeit (bijvoorbeeld diabetes), voor aanvullend onderzoek rondom allergie of deficiënties, en bij onvoldoende resultaat. Witteman: “Wanneer een cliënt van verschillende zorgverle-ners tegenstrijdige adviezen krijgt, neemt de therapietrouw af.

Adviezen moet dus goed op elkaar worden afgestemd, anders heeft het geen zin. Bij overgewicht adviseer je misschien light-sinas, maar de mondzorg verlener zal dit afraden.” De exacte inhoud van het advies is afhankelijk van de behan-deldoelstellingen. Bij palliatieve zorg kan het behouden van een goede BMI prioriteit hebben boven de preventie van cariës. Bij parodontitis en aften kan voeding een bijdrage leveren aan het herstel. Zo kunnen aften ontstaan als gevolg van een tekort aan vitamine B12. Voldoende vitamine C- inname kan de ernst van parodontitis verminderen. Taken mondzorgverlenerAndersom kan het ook vóórkomen dat een diëtist doorver-wijst naar een mondhygiënist. Bij sommige gezondheids-problemen kan het gebit of het zogenoemde parodontium worden aangetast. Dit steunweefsel van de tanden – zoals de kaken, de wortels, het weefsel tussen de wortels en het tandvlees – kan bijvoorbeeld bij patiënten met moeilijk te reguleren diabetes mellitus gaan ontsteken. Volgens de NHG-standaard Diabetes is het verstandig om tweemaal per jaar de tandarts of mondhygiënist te bezoeken. Ook al zijn er geen klachten, onbehandelde parodontitis kan vroeg-tijdig verlies van gebitselementen veroorzaken.Lang bestaande reflux oesophagitis en eetstoornissen kun-nen tanderosie tot gevolg hebben. Het maagzuur beschadigt daarbij het glazuur van de tanden. Ook binge-eaten en craven kunnen leiden tot tanderosie of cariës, vooral als het gaat om grote hoeveelheden zoete dranken. Naast een goed voedingsadvies is een goede mondhygiëne van belang bij kauw-en slikproblemen, monddroogte en/of smaakverlies (als gevolg van kanker). “De mondzorgverlener brengt de gezond-heid van het parodontium en de eventuele gebitsslijtage in kaart. Op basis hiervan kan een preventieplan worden ge-maakt. Dit kan bestaan uit adviezen, maar ook uit sealen of fluoridebehandelingen om verdere aantasting te voorkomen.”

Samenwerken met kennis van zaken Tandartsen en mondhygiënisten willen graag samenwerken met een diëtist. Witteman blogt via www.voedingenmond-gezondheid.nl en krijgt zo verzoeken van tandartsen en mondhygiënisten voor een goede diëtist. Ze moeten daarbij wel het gevoel hebben dat ze te doen hebben met een diëtist die verstand heeft van voeding en mondgezondheid. Witte-man: “De diëtist moet zich wel echt in dit onderwerp verdie-pen om patiënten met deze problematiek te behandelen. Denk niet: ik heb klanten nodig, ik doe dit er even bij. Dan kun je je werk niet goed doen. Bovendien maakt de beroeps-groep op die manier geen goede indruk bij de tandartsen.”

Aantekening na elearningOm diëtisten te ondersteunen bij het vergroten van kennis over mondzorg, ontwikkelt Witteman momenteel >>

“ Denk niet: ik heb klanten nodig, ik doe dit er even bij”


Poeder

Handige dosissachets

Neutrale smaak

Makkelijk toe te voegen aan

allerlei dranken en gerechten

Kant-en-klare drank

20% MCT-emulsie

Zonder toegevoegde eiwitten/koolhydraten

Makkelijk toe te voegen aan

allerlei dranken en gerechten

1 sachet =10g MCT

112kcal2g eiwitten

50ml =10g MCT95kcaleen brikje (250ml) = 50g MCT

EN

Suite 1.11, South Harrington Building,182 Sefton Street, Brunswick Business Park Liverpool L3 4BQ, UKTel: +32 (0)3 291 02 30 A Nestlé Health Science Company

Vraag ook naar onze handy hints en ontdek hoe uw patiënt onze MCT-producten in zijn of haar dieet kan integreren.

® Geregistreerde merken van Société des Produits Nestlé S.A.Dieetvoeding voor medisch gebruik. Enkel gebruiken onder medisch toezicht.

10GM

CTSN

L-ADV

ERT-0

816 a

ugus

tus

Voor meer informatie of een gratis proefpakket van &

contacteer ons via vitafl o-benelux@vitafl oweb.com.

Vitafl o® introduceert twee producten rijk aan MCT die een oplossing kunnen

bieden bij het volgen van een LCT-beperkt dieet:

Making life easier. Everyday

MCTs olut ions

Making life easier, everyday.

Dieetvoeding voor medisch gebruik. Enkel te gebruiken onder strikt medisch toezicht.

Het is aangeraden om de hoeveelheid MCT gradueel te introduceren totdat u de

gewenste hoeveelheid kunt innemen. Uw diëtist(e) zal u adviseren hoeveel

en hoe u betaquik® dient te gebruiken.

Dosis: ....................... ml betaquik® door de dag.

....................... ml ................. keer per dag.

Naam diëtist(e)/contactdetails: .....................................................................................................

Wat is betaquik®?betaquik® is een kant-en-klare,

vloeibare emulsie van middellange

keten vetzuren (MCT). Het is een

dieetvoeding bij aandoeningen die

een supplement op basis van MCT

vereisen. betaquik®

is geschikt vanaf 3 jaar.

betaquik®

MCT solutions

50ml betaquik® =10g MCT

50ml ShotElk brik (250ml) betaquik®

levert 50g MCT en 473kcal.

MCTs olut ions

Making life easier, everyday.

Dieetvoeding voor medisch gebruik. Enkel te gebruiken onder strikt medisch toezicht.

Het is aangeraden om de hoeveelheid MCT gradueel te introduceren totdat u de gewenste hoeveelheid

kunt innemen. Uw diëtist(e) zal u adviseren hoeveel en hoe u MCTprocal™ dient te gebruiken.

Dosis: ........................................ sachets MCTprocal™ ................. keer per dag.

Naam diëtist(e)/contactdetails: .......................................................................................

...........

Wat is MCTprocal™?MCTprocal™ is een poeder

rijk aan middellange keten

vetzuren (MCT) dat eenvoudig

en snel oplost en dat perfect

toegevoegd kan worden aan

allerlei toegelaten koude of

warme voedingsmiddelen.

MCTprocal™ is een dieetvoeding

bij aandoeningen die een

supplement rijk aan MCT

vereisen. Geschikt vanaf 1 jaar.

MCTprocal™

MCTsolutions

Elk sachet (16g) MCTprocal™

levert 10g MCT, 2g eiwit en 112kcal

MCTsolutions

MCT BETAQUIK Vitaflo (ADVERT).indd 1 16/08/16 14:12

.nl

een e-learning. Tijdens deze lessen worden diëtisten bij-gespijkerd in de basiskennis op het gebied van voeding en mondzorg. Daarnaast komen onderwerpen als cariës en tanderosie, slikproblemen en hoofd-halskanker, smaak- en reukstoornissen, parodontitis en monddroogte aan de orde. Nadat diëtisten zich hebben verdiept in het onderwerp, kunnen ze hun werkzaamheden aanbieden aan tandartsen. Witteman wil dit liever op grotere schaal aan elkaar kop-pelen. “Misschien kunnen we als NVD om de tafel met de NVM (Nederlandse Vereniging Mondhygiënisten) of beroepsverenigingen van tandartsen om te kijken hoe we dit kunnen aanpakken.” Een andere optie is om diëtisten die de e-learning met goed gevolg hebben afgerond te vermelden op de website voedingenmondgezondheid.nl. auteurir. caroelien schuurman

contact [email protected] [email protected]

tandartsen blij met samenwerking

Diëtist Liesbeth Smit van Diëtistenpraktijk Prima Voeding in Den Haag houdt spreekuur bij Jeugdtandzorg West in Den Haag.

Als startend diëtist in een regio waar veel diëtisten werken, benaderde Smit tandartsen om klanten te werven. “Ik ben publicaties gaan lezen en ik heb cursus-sen gevolgd over voeding en mondgezondheid. In 2014 bracht Louise Witteman haar boek uit. Dat is nu zo onge-veer mijn bijbel voor deze doelgroep. En door ervaring leer je de adviezen praktisch in te zetten.”De locaties bij de jeugdtandzorg lopen goed. Smit be-handelt vooral kinderen en tieners met cariës, erosie en parodontitis. “Met de tandarts, mondhygiënist en pre-ventie-assistent bereiken we een leefstijlverandering, waarin voeding, maar ook poetsgewoonten, worden aangepast. Vooral de suikerinname wordt veel lager binnen de doelgroep waarmee ik werk.” Patiënten zijn volgens Smit soms verbaasd over een doorverwijzing naar de diëtist, maar ze zien vaak tijdens de intake al de raakvlakken. Het geeft ouders handvatten om daadwerkelijk met de voeding aan de slag te gaan.

Kinderen en volwassenen“Naast kinderen behandel ik regelmatig volwassenen met aften. Bij volwassenen liggen nog veel meer kansen,

maar de tandarts kan bij deze doelgroep het onderwerp (verwijzen naar een diëtist) moeilijker in het gesprek integreren. En vaak is het eigen risico een barrière.”Ook in de tandzorg bij ouderen ligt een rol voor de dië-tist. “Bij ouderen past het gebit soms niet goed, of er is er pijn aan de tanden, waardoor ze minder eten en on-dervoed raken. Deze problemen moeten natuurlijk aan-gepakt worden. Als diëtist kun je een gedegen voedingsadvies geven voor alle problemen samen.” Tandartsen zijn blij met de samenwerking, aldus Smit. “Ze hebben vaak zelf weinig tijd om aandacht te beste-den aan gedragsverandering met betrekking tot voe-dingsgewoonten. Dat is iets wat wij goed kunnen oppakken. Daarnaast maken we ook het plaatje com-pleet als er bijvoorbeeld sprake is van overgewicht of ondergewicht. Het is een extra service die geboden wordt binnen de tandartspraktijk.Het is een uitdaging om tandarts, mondhygiënist en preventie-assistent te overtuigen van onze meerwaarde. Geregeld met elkaar overleggen, draagt daar zeker aan bij.”Smit wil zich nog meer toeleggen op deze doelgroep door samenwerking met andere tandartspraktijken in de regio. Ook wil ze proberen om dit onderwerp bij volwas-senen goed op de kaart te krijgen. “Ik heb twee maal gesproken op congressen voor tandartsen en preven-tie-assistenten, en ook het ontwikkelen van een geaccre-diteerde cursus voor diëtisten staat hoog op mijn lijst.”

“ Het ontwikkelen van een geaccrediteerde cursus voor diëtisten staat hoog op mijn lijst”


Het NTVD doet in samenwerking met marktonderzoekbureau Ruigrok NetPanel een

(onafhankelijk) onderzoek naar hoe gezond of ongezond de Nederlandse diëtist bepaalde

voedingsmiddelen vindt. Begin deze week heb je een e-mail van NVD ontvangen met de

uitnodiging om deel te nemen aan het onderzoek.

Het onderzoek is volledig anoniem. Het zal een paar minuutjes van je tijd in beslag nemen,

maar biedt de diëtist en de diëtetiek veel bruikbare inzichten.

Als er voldoende NVD-leden meedoen, kunnen we in het volgende nummer van het NTVD

de resultaten publiceren!

Doe dus vooral mee!

Hoe gezond of ongezond vindt de diëtist bepaalde voedingsmiddelen?

Evidence Based Practice in Health Care

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen, verloskundigen en bachelors geneeskunde.

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

Evidence Based Practice in Health CareMSc/Drs

START 16E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2017

Professioneel Gereedschap voor DieetExperts(op zo’n 200 plaatsen in Nederland)

Als diëtist beschikt u over de kennis en de vaardigheden om mensen met overgewicht op een verantwoorde wijze te behandelen. U kent ook de valkuilen van een energiebeperkt dieet:

- er bestaat een behoorlijke kans op verlies van spiermassa door onvoldoende intake van voedingsstoffen;

- lang niet alle cliënten vallen volgens plan af.

U kunt met het BIAmed®-programma over professioneel gereedschap beschikken om de behandeling succesvol en veilig te houden:

Impedantiemeting:- verbreding van uw diagnostisch arsenaal- meting van spier-, vetmassa en voedingstoestand/celkwaliteit- snelle onderkenning van ondervoeding- extra motivatie voor uw cliënt

Maaltijdvervanger:

- verbreding van uw therapeutische mogelijkheden- inzetbaar bij mensen die moeilijk afvallen- m.n. effectief bij mensen met diabetes mellitus type 2

U kunt zelf het beste beoordelen of en bij welke cliënten u deze opties zou kunnen gebruiken. Vele collega’s gingen u al enthousiast voor. Ook interesse?

Voor een professionele aanpak:

Nieuwe Steen 10 | 1625 HV Hoorn tel. 0229-279898 email [email protected] website www.biamed.com

GESELECTEERD

Samenvattingen van proefschrift en over voor diëtisten relevante onderwerpen

Diabetes van moeder eff ect op gewicht van kind?Nurah Hammoud is gynaecoloog in opleiding in het St. Antonius Ziekenhuis. Hij onderzocht de groeiprofi elen van baby’s in de baarmoeder bij zwangere vrouwen met dia-betes. Ook deed hij onderzoek naar de verbanden tussen overgewicht van het kind voor de geboorte, een te zwaar geboorte gewicht en het gewicht tot 14-jarige leeft ijd. Hammoud gebruikte hiervoor gegevens uit GGD-bestan-den van kinderen van moeders met diabetes type 1 en 2 en zwangerschapsdiabetes die zijn geboren in het UMC Utrecht tussen 1990 en 2006. Overgewicht en levensstijlKinderen van vrouwen met overgewicht en diabetes type 2 hebben een grotere kans op overgewicht tot aan de puber-teit. Dit kon deels worden verklaard door overgewicht van de moeder: moeders met diabetes type 2 waren zwaarder dan moeders met diabetes type 1 of zwangerschapsdiabetes. Verder ontbeten kinderen van moeders met diabetes type 2 minder vaak, aten ze minder vaak tussendoortjes en waren ze minder vaak lid van een sportclub. Dit zijn tekenen van een minder gezonde levensstijl in deze groep, wat mogelijk ook bijdraagt aan hun grotere kans op overgewicht.

AdviesHet is belangrijk dat vrouwen met diabetes en een kinder-wens al vroegtijdig een gezonde levensstijl aannemen, zodat ze niet te zwaar zijn op het moment dat ze zwanger willen worden. Ook moeten ze buitensporige gewichtstoe-name tijdens de zwangerschap vermijden. Daarnaast is screening op zwangerschapsdiabetes in het eerste trimes-ter een optie. Ten slotte moet het gewicht van deze kinde-ren tijdens hun jeugd actief worden gemonitord, met steun van jeugd- en schoolartsen en de ouders.

▶ Hammoud N. The eff ect of maternal diabetes on pre and postnatal growth. Proefschrift Universiteit van Utrecht, 25 augustus 2016.

▶ http://dspace.library.uu.nl/ handle/1874/337381

Eiwitrijke producten voor ouderenJanne Beelen onderzocht in het het Cater with Care- project de impact van eiwitverrijkte voedingsmiddelen op de eiwitinname en het fysiek functioneren van ouderen. Ze promoveerde hierop aan de WUR.

In het ziekenhuisIn een klinische interventiestudie kregen 147 oudere patiënten (65 jaar en ouder) een menu met Cater with Care-eiwitverrijkte producten. Ze hadden een hogere eiwitinname dan de controlegroep, die het gebruikelijke energie- en eiwitrijke menu kreeg. Maar liefst 79% van de interventiegroep haalde het eiwitdoel van 1,2 g/kg/d, in vergelijking tot slechts 48% van de controlegroep.

ThuisDeze eiwitverrijkte producten werden ook in de thuissitua-tie getest. Ongeveer de helft van de deelnemers wilde het onderzoek thuis voortzetten. De eiwitverrijkte producten verhoogden de eiwitinname van de interventiegroep: die had tijdens de interventieperiode van twaalf weken een hogere gemiddelde eiwitinname (1,5 g/kg/d) dan de controlegroep (1,0 g/kg/d). Gedurende deze periode behaalde 72% van de interventiegroep en 31% van de controlegroep het eiwitdoel van 1,2 g/kg/d. Ondanks de positieve resultaten op eiwitinname was er geen meer-waarde van de producten op fysiek functioneren van de ouderen in de eerste zes maanden na ziekenhuisopname.

Conclusie Met eiwitverrijkte voedingsmiddelen kan de eiwitinname van ouderen gedurende een langere periode worden verhoogd. Of het fysiek functioneren verbetert door eiwit-verrijkte producten te combineren met (fysieke) activiteit, is onderwerp van vervolgonderzoek.

▶ Beelen J. Cater with Care. Impact of proteinenriched foods and drinks for elderly people. Proefschrift Wageningen Universiteit, 14 oktober 2016

▶ http://www.wur.nl/nl/activiteit/CaterwithCare.Impactvaneiwitverrijkte voedingsmiddelenvoorouderen.htm


COLOFON

Kom over en help ons!In mijn dagelijks werk zie ik een steeds groter en ouder wor-dende groep patiënten met óf diabetes en vaatziekten óf een bijzondere risicofactor voor hart- en vaatziekten. Ondertussen worden richtlijnen voor de preventie van cardiovasculaire ziekten strenger en strenger. Het gevolg: steeds meer patiën-ten gaan deze doelen niet halen. De consequentie van de strengere richtlijnen zou dus kunnen zijn dat er meer en duurdere behandelingen voorgeschreven moeten worden. Maar dit is zowel voor de dokter, de patiënt, de overheid als de samenleving minder wenselijk.

Regie in eigen handenAls we willen dat de patiënt meer de eigen regie over zijn ziekte houdt, zijn er ook adviezen nodig om dat voor elkaar te krijgen. In het kader van ‘shared decision making’ kan de uitkomst zijn dat we het ene wel doen en het andere niet. Of dat we komen tot een aangepast behandeldoel. In beide gevallen heeft de patiënt nog steeds goede diëtetiek-adviezen nodig om de voorgestelde en door hem/haar geaccordeerde doelen te behalen.

Opvallend!Nu zit ik sinds vier jaar in de beoordelingscommissie voor de Nestlé Prijs voor Diëtetiek. In die tijd heb ik meer dan dertig afstudeerscripties beoordeeld. Opvallend was voor mij dat er in de opleiding heel veel aandacht is voor ondervoeding en

voor diëtetiek bij zeer bijzondere ziektebeelden. Maar juist minder voor ‘mijn’ patiënten. Dat is bijzonder, aangezien dit in de eerste lijn een groot deel van het werk zal zijn.

Mijn vraag…Natuurlijk hebben alle mensen in Nederland adviezen nodig over gezonde voeding in het algemeen. Maar ik vraag de diëtetiek om hernieuwde aandacht voor de wetenschappelijke onderbouwing van veel van de goedbedoelde adviezen die gegeven worden om bloeddruk, lipiden en gewicht te laten dalen. Daar liggen ook grote kansen voor de diëtetiek, zeker gelet op de nieuwe Europese cardiologierichtlijn. Deze vestigt immers meer aandacht op het laten dalen van het non- HDL-cholesterol, dat – anders dan het LDL-cholesterol – sterk dieetafhankelijk is. En dan hebben we het nog niet eens over het al maar niet halen van zoutreductie!

De patiënten, de samenleving, maar ook ik als behandelaar: we hebben jullie wetenschappelijk onderbouwde hulp harder nodig dan ooit.

dr. jan westerink internist / vasculair geneeskundige, universitair medisch centrum utrecht

j.westerink[email protected]

Het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek (NTVD) is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het verschijnt zeven keer per jaar.

VISIE

REDACTIE Dr. ir. Hinke Kruizenga, hoofdredacteur Wendy van Koningsbruggen, redacteurIr. Caroelien Schuurman, redacteur

REDACTIERAAD S. Huisman, K. Oolbekkink, J. Schuppert, N. van Winden, dr. Hanna Zijlstra, Sytske Runia (Maatwerk)

WETENSCHAPPELIJKE ADVIESRAAD Prof. dr. L. de Groot, dr. T. Hoekstra, dr. H. Jager- Wittenaar, dr. F. Kneepkens, prof. dr. L. Mathus-Vliegen, dr. N. Reijven, dr. N. de Roos, dr. M. de van der Schueren, prof. dr. ir. I. Steenhuis

REDACTIEADRES Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, De Molen 93, 3995 AW Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected]

MET MEDEWERKING VANAna-Maria Marin: illustratie cover en p. 36-37, 39 Annemieke van der Togt: fotografie p. 6-9Jo Boot: fotografie p. 17Shutterstock: p. 5, 12, 21, 28, 29, 30, 35

UITGEVERPerformis BV, Postbus 2396, 5202 CJ ’s-Hertogenbosch, www.performis.nlBladmanagement: Geert Janus Vormgeving: Studio Jorrit van Rijt Eindredactie: Texperts

ADVERTENTIESPerformis, tel. 073-6895889, e-mail [email protected] ABONNEMENTENHet NTVD maakt deel uit van het lidmaatschap van de NVD. Aanmelding, adreswijziging en opzegging van het lidmaatschap van de NVD: NVD, De Molen 93, 3995 AW Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected]. Niet-leden kunnen een abonnement op het NTVD afsluiten, meer informatie op www.performis.nl/titel/ntvd.

ONLINEwww.ntvd-site.nl

www.facebook.com/NederlandsTijdschrift - voor Voe dingenDietetiek

www.twitter.com/redactieNTVD

ISSN 0166–7203


Geen suikers te bekennen.Kijk zelf maar.

NIEUW

Alpro Mild & Creamy Naturel Ongezoet: 100% plantaardig en volledig vrij van suikers.

Met de zachte textuur is het de perfecte basis voor een goede start van de dag. Lekker naturel,

maar ook heerlijk in combinatie met vers fruit, ontbijtgranen of noten.

Alpro Mild & Creamy Naturel Ongezoet past perfect in een gezonde voeding, een verrijking

binnen de dieetadvisering, ook bij verhoogde bloedsuikerspiegels en overgewicht.

Lekker bewust met

Mild&Creamy Naturel Ongezoet.

asn16014_adv_M&C_unsweetend_diëtistenblad_210x297mm.indd 1 24-02-16 14:16

Ook als ze groter wordt zijn we er voor haar

NIEUW Neocate Junior

Dé aminozuurvoeding afgestemd op de voedingskundige behoeft en van kinderen vanaf 1 jaar

Opti male therapietrouw dankzij de goede smaak

Houdt rekening met mogelijke voedingstekorten ten gevolge van een eliminati edieet en draagt bij aan een normale groei en ontwikkeling

Moeders insti nct, uw kennis, onze experti se

Info

rmat

ie u

itslu

itend

bes

tem

d vo

or (p

ara)

med

ici.

Neo

cate

is e

en d

ieet

voed

ing

voor

med

isch

geb

ruik

bij

diee

tbeh

ande

ling

van

koem

elka

llerg

ie, m

eerv

oudi

ge v

oeds

ella

rller

gie

en a

nder

e aa

ndoe

ning

en w

aarb

ij ee

n el

emen

taire

voe

ding

wor

dt a

anbe

vole

n.

NUTN 0042 DEF.indd 1 27/04/16 15:59

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING ......NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK Voedsel...

Documents

Transcript of NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING ......NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK Voedsel...