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MODULO DE REUMATOLOGIA

Dr. Carlos Vinicio Caballero Uribe

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DR. CARLOS VINICIO CABALLERO URIBE.....................................1

MODULO DE REUMATOLOGIA.......................................................5CONTENIDO ......................................................................................................5 TEMAS DE LA ROTACIN.....................................................................................6

HISTORIA DE LA REUMATOLOGIA, DEFINICION Y CONCEPTO....12Historia ...........................................................................................................12 Definicin y concepto .......................................................................................15

IMPACTO E IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS ................................................................................................15Introduccin.....................................................................................................16 Importancia del Reumatologo ............................................................................16 Papel del Reumatologo ......................................................................................17

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS............19Introduccin.....................................................................................................19 Grupos de Patologa Reumtica...........................................................................20 Clasificacion de las enfermedades reumaticas. .....................................................22

CAPTULO IV ...........................................................................28

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO .............................................28CLASIFICACION DE LAS ARTICULACIONES ..........................................................29 SISTEMA MUSCULOESQUELETICO ......................................................................29

ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO ........................34HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE REUMATICO....................................................34 PREGUNTAS QUE DEBEN SER CONTESTADAS EN EL INTERROGATORIO Y EXAMEN DE UN PACIENTE REUMATICO.................................................................................35 CONTEO DE ARTICULACIONES COMPROMETIDAS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES REUMATICAS....................................................................................................41 MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES EN PACIENTES REUMTICOS......................43

3DATOS GUIAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMATICAS .......................44

EL LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS ...........48EXAMENES GENERALES.....................................................................................48

IMAGENES DIAGNOSTICAS EN REUMATOLOGIA ........................62TECNICAS DIAGNOSTICAS.................................................................................62 ALTERACIONES RADIOGRAFICAS MAS FRECUENTES EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS ...................................................................................................65 CORRELACION CLINICO-RADIOLOGICA CONSIDERACIONES PARA INTERPRETAR LAS IMAGENES ......................................................................................................68

UTILIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS INVASIVOS EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS ......................................70ARTROCENTESIS ..............................................................................................70 BIOPSIAS ........................................................................................................72

UTILIDAD DE LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS Y CLASIFICATORIOS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS.........80ARTRITIS REUMATOIDEA...................................................................................81 ENFERMEDAD DE STILL.....................................................................................87 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.......................................................................89 ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO......................................................90 SINDROME DE SJGREN....................................................................................91 ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA................................................................92 MIOPATIAS INFLAMATORIAS..............................................................................93 ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS.........................................................95 FIEBRE REUMTICA...........................................................................................98 FIBROMIALGIA.................................................................................................99 OSTEOARTITIS...............................................................................................100 GOTA.............................................................................................................102 VASCULITIS....................................................................................................103 SINDROME DE BEHCET....................................................................................108 POLICONDRITIS RECIDIVANTE.........................................................................109

INMUNOPATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS .....111GENERALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA ............................................111 RECEPTOR DE CELULAS T, ACTIVACION DE CELULAS T Y SISTEMA MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD. .................................................................................118

ANTIINFLAMATORIOS.............................................................123

4DEFINICION Y MECANISMOS DE ACCION ..........................................................123 EFECTOS COLATERALES...................................................................................126 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON...........................................................127 INHIBIDORES SELECTIVOS Y ESPECIFICOS DE LA COX-2 ....................................127 NUEVOS AINES Y CLASIFICACION DE LOS AINES................................................128 SITUACIONES CLINICAS Y EMPLEO DE LOS AINES..............................................130

TALLER DE OSTEOPOROSIS.....................................................134DEFINICION DE OSTEOPOROSIS.......................................................................134 FACTORES DE RIESGO CLINICAMENTE IMPORTANTES.........................................135 TECNICAS DE DIAGNOSTICO DISPONIBLES .......................................................136 PREVENCION DE LA OSTEOPOROSIS.................................................................138 TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS...............................................................143 NUEVAS TERAPIAS..........................................................................................146 CASOS CLINICOS............................................................................................152

PREGUNTAS DE REUMATOLOGIA..............................................154

CASOS CLINICOS DE REUMATOLOGIA......................................157CASO CASO CASO CASO CLINICO CLINICO CLINICO CLINICO 1.............................................................................................157 2 ...........................................................................................158 3.............................................................................................159 4.............................................................................................160

5 MODULO DE REUMATOLOGIADR CARLO VINICIO CABALLERO URIBE INTERNISTA REUMATOLOGO. UNIVERSIDADES DEL NORTE Y LIBRE BARRANQUILLA

CONTENIDO Descripcin de la asignatura Objetivo General Objetivos especficos Temas de la rotacin Bibliografa y textos Guas Seminarios Talleres Trabajo de la rotacin Examn final 1- Descripcin de la asignatura: La reumatologa es el rea de la Medicina Interna que estudia las enfermedades que afectan la articulacin (artritis) y los tejidos que la rodean (reumatismo) ocasionando dolor, rigidez y limitacin del movimiento. Los problemas reumticos pueden tener orign en la articulacin (artritis) o tejidos circundantes como las bursas (bursitis), tendones (tendinitis), entesis (entesitis), nervios (neuritis) , vasos arteriales (vasculitis) o ser enfermedades del hueso (osteoporosis y otras enfermedades relacionadas). 2- Objetivo general Al terminar la rotacin el estudiante debe estar en capacidad de realizar: a ) Un Enfoque clnico y de laboratorio apropiado en un paciente con sntomas reumticos. b) Obtener y elaborar adecuadamente una historia clnica para pacientes reumticos c) Obtener y elaborar adecuadamente la informacin necesaria para realizar las notas de evolucin de pacientes reumticos. d) Identificar apropiadamente los factores de riesgo en pacientes con enfermedades reumticas e) Conocer y discutir apropiadamente la etiologa, fisiopatogenia , medios diagnsticos y tratamiento actual de las principales enfermedades reumticas f) Hacer una utilizacin racional de los medios de comunicacin digital que complemente extensivamente la informacin recibida durante el mdulo. d) Fomentar un actitud permanente de investigacin en el estudiante de Medicina. 3) Objetivos especficos:

6 Durante la rotacin los estudiantes tendrn las siguientes actividades que les ayudarn a cumplir los objetivos generales: TEMAS DE LA ROTACIN Los temas bsicos de la rotacin son 10. El estudiante debe estudiar en profundidad al menos un tema por da de rotacin que permite revisar en 15 das al menos una vez todos los temas y los temas 2,3, 4,5 y 8 al menos dos veces. 4. Generalidades (Historia de la reumatologa, impacto e importancia de importancia de las enfermedades reumticas, el sistema osteomuscular) 5. Enfoque clnico del paciente reumtico 6. Mtodos diagnsticos en las enfermedades reumticas (laboratorio y gabinete) 7. Uso de Aines y corticosteroides 8. Artritis reumatoidea Artrosis degenerativa Lupus eritematoso sistmico Osteoporosis Reumatismos de partes blandas y fibromialgia 4. Gota y artritis sptica

6. 7. 8. 9.

BIBLIOGRAFIA Texto guias 1. Caballero-Uribe CV y colaboradores: Fundamentos de Reumatologa en la Clnica. 2. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Ediciones CIB. 3. Principios de Medicina Interna. Harrison 15 edicin 4. Revistas: Arthritis and reheumatism, Journal of Rheumatology, Arthritis Care and Research RECURSOS DIGITALES Centro de Artritis y Osteoporosis: Informacin en espaol, preguntas frecuentes, links a los mejores sitios de Reumatologa. Buscadores y supersitios Medyweb.com:Recursos en espaol Medical matrix Medical World Search Healthweb MedHunt HealthAtoZ

7 SEMINARIOS: Durante la rotacin hay dos seminarios (uno en cada semana). Los temas de los seminarios son Artritis reumatoidea y Osteoporosis. Cada seminario dura unicamente 40 minutos Todos los integrantes del grupo deben conocer en profundidad el seminario pero podrn repartirse el tema previamente. La presentacin mnima incluye papelogrfo aunque pueden utilizarse retropoyectores o proyector de diapositivas u otros medios. El material debe incluir texto, grficas y tablas y debe ser realizado de acuerdo a las normas Icontec. Debe haber una cartelera o diapositiva de introduccin con un enfoque general del tema y una de conclusiones elaborada por todos los miembros del grupo. Se evaluar presentacin personal, presentacin oral , ayudas visuales y puede haber un examn del seminario. TALLER DE REUMATOLOGA: Durante la rotacin se resolvern dos casos clnicos evaluacin basada en problemas los cuales se entregarn resueltos en forma digital o por escrito al final de la rotacin. CLUB DE REVISTAS: Cada estudiante har una revisin de un artculo original de un journal , preferentemente en idioma Ingls. Debe entregar un resumn del trabajo que incluya los siguientes aspectos de acuerdo a las normas internacionales: Encabezado:Nombre de los autores (apellidos y nombres),nombre del trabajo (tal como aparerce en el artculo original), referencia bibliogrfica (el orden de la referencia es el nombre de la revista. el ano; el volumn y las pginas. Ejemplo:Caballero CV. Why is Methotrexate the first selection in Disease Modifying Antirheumatic Drug therapy?. Arthritis Care and Research 1999: 04: 152. Cuerpo: El cuerpo del resumn incluye tres apartados que son los objetivos, pacientes y mtodos y los resultados. Deben ser concisos pero deben incluir todos los datos de carcter estadstico y epidemiolgico relevantes del trabajo. Conclusiones: Al final del trabajo las conclusiones relevantes de los autores.El texto del resumn NO DEBE SER MAYOR DE UNA CUARTILLA. TRABAJO DE LA ROTACION: Al final de la rotacin se presentar un trabajo en medio magntico dirigido a la direccin mailto:carvica@celcaribe.net.co. El trabajo debe ser asignado durante la primera semana de la rotacin.

8 EXAMEN FINAL DE LA ROTACION: El ltimo da de la rotacin hay un examn que incluye nicamente los temas y actividades desarrolladas durante la rotacin. La nota final se desprende de la participacin diaria en clase, la nota de seminarios, club de revista, la evaluacin del taller y el trabajo de la rotacin. HISTORIA DE LA REUMATOLOGIA ERA ANTIGUA La reumatologa es una de las especialidades ms jvenes de la medicina interna y quizs por esto aun suu uuu campo de accin se presta a confusin entre los estudiantes, mdicos generales y la comunidad en general. El termino "reuma" se encuentra por primera vez en el libro de Hipcrates "De las localizaciones del cuerpo humano" unos 4 siglos antes del nacimiento de Cristo. Galeno menciona la palabra "reumatismo" en el siglo II despus de Cristo. La palabra proviene de la griega "rheos" que significa fluir y se apropio a estos padecimientos debido a que los antiguos pensaban que el reumatismo se produca por el paso de (flujo) de los humores que ocasionaban las enfermedades a una articulacin u otro tejido. As mismo, la gota fue nombrada por pensar que los humores caan o goteaban dentro de la articulacin y tambin que el catarro producido por la rinitis era originado en estos fluidos lo que en ocasiones ha originado confusiones en los profanos acerca de cual es nuestra actividad. Posteriormente Guillaume de Baillou (1538-1616) miembro de la facultad de medicina de Pars, alcanza especial notoriedad mediante la introduccin del concepto reumatismo. En 1642 se recopilan por parte de un sobrino, los trabajos realizados en 1591 y se publican en el libro titulado Liber de rheumatismo et pleuritide dorsali. Baillou es el primero en diferenciar el reumatismo de la gota y lo define, en un sentido moderno como una poliartritis aguda, manteniedose en el viejo esquema de los humores hipocrticos. Balliou menciona: los humores (en especial, la sangre), que fluye por todo el cuerpo, determina con sus sustancias nocivas fuertes dolores. Este estado que equivocadamente denominamos catarro, debera denominarlo reumatismo. El reumatismo es una especie de enfermedad de los vasos de los fluidos, dado que los humores malignos fluyen del interior al exterior del cuerpo, depositndose en extremidades y articulaciones. Lo que la gota representa a una extremidad en concreto, lo representa el reumatismo para todo el cuerpo. Thomas Sydenham (1624-1689) describe la sintomatologa clsica de las fiebres reumticas con la tpica inflamacin de las articulaciones en

9 contraste con la gota. Sydenham, que padeci gota durante 34 aos segn el mismo menciona, en su disertacin sobre la gota (Tractatus de podagra e hypodre) nos dice: "La gota ataca en la mayora de los casos a aquella gente mayor, que en tiempos anteriores vivi de manera opulenta, con comidas abundantes acompaadas de vino y otros licores y que luego se volvieron ms perezosos, dejaron de un lado el ejercicio fsico al que estaban acostumbrados en su juventud . . . El paciente se va a dormir sano y se entrega al sueo. Aproximadamente dos horas despus de la media noche se despierta por un dolor, que generalmente ataca el dedo gordo del pie, pero a veces tambin la planta del pie y el tobillo. Al mismo tiempo el paciente tiene la sensacin de que le estuviesen echando agua fra sobre la parte afectada". En su libro de las observaciones medicas (1676) y disertando sobre las epidemias de fiebre menciona la primera descripcin epidemiolgica sobre la fiebre reumtica: "Esta enfermedad aparece en cualquier momento, sobre todo en otoo y con frecuencia a aquellos que se encuentran en la flor de la vida. La tragedia con una sensacin de fro, seguida de calor, inquietud, sea y los sntomas de fiebre. Despus de uno o dos das, algunas veces antes, el enfermo sufre dolor, unas veces en un miembro, otras veces en otro, pero sobre todo en las manos, hombros y rodillas, los dolores cambian por momentos de lugar, atacan a las regiones corporales mencionadas y causan enrojecimiento de la piel e hinchazn de la parte afectada. Durante los primeros das, la fiebre y los dems sntomas aparecen algunas veces al mismo tiempo. Luego desaparece en las articulaciones". ERA MODERNA DE LA REUMATOLOGIA A finales del siglo XIX se obtiene industrialmente la aspirina a partir de la corteza del sauce teniendo por primera vez analgsicos , antinflamatorios no narcticos para el tratamiento de las dolencias reumticas . Es solo hasta principios del siglo XX que se funda en Berln la sociedad Alemana de Lucha contra el reumatismo, luego la holandesa y en 1928, las asociaciones nacionales para formar una liga internacional contra el reumatismo, con sede en Pars. En 1944 se funda la liga panamericana contra el reumatismo (PANLAR). En 1930 el pediatra Bernard Sclesinger (1896-1984) demuestra por primera vez la relacin entre la inflamacin farngea producida por estreptococo hemolitico y reumatismo agudo en los nios. En 1940 Bernard Comroe acuno el termino reumatlogo y en 1949 Hollander utilizo la expresin Reumatologa en su libro Artritis y Enfermedades Asociadas dando origen a la especialidad como tal. Durante mucho tiempo se utilizo el opio en el tratamiento de estos

10 estados dolorosos, as como las sangras frecuentes. Fue con la introduccin de la aspirina (extrada de la corteza del sauce) en 1889 y el desarrollo por parte del Dr. Phillip Hench de la cortisona en 1949, hallazgo que lo hizo merecedor del premio Nobel de medicina; que se obtuvo una terapia eficaz para estas enfermedades. Durante la segunda mitad del siglo XX ha habido una explosin de hallazgos desde el punto de vista de la autoinmunidad basados en las descripciones iniciales del Dr Hargraves en 1940 del fenmeno LE y la descripcin del Dr Rose del factor reumatoideo (1948) as como tambin se ha descrito la causa de la gota a travs del deposito articular de los cristales de urato monosdico en 1962 por Hollander y Mc. Carty. LA REUMATOLOGIA EN COLOMBIA En nuestro Pas, durante la poca del terror en el siglo XIX el virrey Smano, por intermedio del Dr. Pablo Fernndez de la Reguera se encontraba una ctedra dictada por el Dr. Chrisostomo Zapata sobre la artritis, la gota y el carcter, causas, divisin, curacin y pronostico del catarro. Tambin otra ctedra era dictada por el Dr. Santos Gonzlez donde hablaba sobre la reuma y el reumatismo. El inters formal por esta especialidad se remonta a 1961, cuando es invitado a nuestro pas el reumatlogo uruguayo Moiss Mizraji, quien dict las primeras conferencias de reumatologa en el hospital San Juan de Dios de Bogot. Fruto de este intercambio los doctores Fernando Chalem, Humberto Lizarazo y Mario Pea, instructores de medicina interna, se dedicaron al estudio y atencin de los pacientes reumticos y fundaron la primera consulta de reumatologa en el pas en febrero de 1964. En 1966 se funda la Asociacin Colombiana de Reumatologa por los Doctores Carlos Sann Aguirre de Medelln, Arnold Gmez de Cali y Carlos Argaez, Fernando Chalem, Jorge Escandn, Humberto Lizarazo y Mario Pea de Bogot. Hoy en da hay mas de 90 reumatlogos miembros de la asociacin y escuelas de reumatologa en la Universidad nacional (hospital San Juan de Dios), Universidad de Antioquia y Hospital Militar Central. Se han realizado 7 Congresos nacionales de reumatologa los cuales son bianuales desde 1993 (Bogot 93, Barranquilla 95, Bucaramanga 97 y Medelln 99).

11 LA REUMATOLOGIA EN EL CARIBE COLOMBIANO En la costa en los aos 80 el Dr.Antonio Iglesias es el primero en ejercer formalmente la especialidad. Posteriormente se traslada a Bogot donde ha ejercido la jefatura de la seccin de reumatologa del Hospital San Juan de Dios y ha sido presidente de la Asociacin Colombiana de Reumatologa. En los aos 90 se conforma en Barranquilla una nueva generacin de reumatlogos formados de diversas procedencias; los Doctores Mauricio Abello y Carlo Vinicio Caballero del Instituto de la Nutricin de Mxico, el Dr. Juan Jaller de Espaa, Dr. Alberto Torrenegra y Jos Salas de Uruguay los cuales fundan el grupo de estudio del Caribe de la Asociacin Colombiana de Reumatologa bajo la presidencia de otro costeo, el Dr. Rafael Valle de Valledupar, y realizan el V congreso Colombiano de Reumatologa en Barranquilla con asistencia de 1500 personas que da un impulso definitivo a la consolidacin de la especialidad y de sus propios Congresos. DEFINICIN Y CONCEPTO MODERNO DE LA REUMATOLOGIA Hoy en da podemos definir a la reumatologa como el rea de la medicina interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones y los tejidos que la rodean las articulaciones las cuales ocasionan como sntomas cardinales dolor, rigidez y limitacin del movimiento. Las enfermedades reumticas se pueden separar en dos grandes reas; una de las artritis relacionada con la enfermedad inflamatoria articular y que es ocasionada bsicamente por los fenmenos de autoinmunidad y otro el de reumatismo que bsicamente se refiere a la inflamacin de los tejidos periarticulares o paraarticulares y que pueden abarcar diferentes tejidos como los tendones (tendinitis) , las bursas (bursitis) , las entesis (entesitis) , los nervios (neuritis) , los vasos arteriales (vasculitis) y los msculos (mialgias y miositis) , donde adems de algunos fenmenos de autoinmunidad , frecuentemente la gnesis son alteraciones locales por trauma o sobreuso . Referencia: Tomado del libro texto: Reumatologa en la prctica clnica Editor: Carlo Vinicio Caballero Uribe Barranquilla-Colombia. Sur Amrica

12 Capitulo I HISTORIA DE LA REUMATOLOGIA, DEFINICION Y CONCEPTOCarlo Vinicio Caballero Uribe

Historia La Reumatologa es una de las especialidades mas jvenes de la medicina interna y quizs por esto aun su campo de accin se presta a confusin entre los estudiantes , mdicos generales y la comunidad en general. El termino reuma se encuentra por primera vez en el libro de Hipocrates De las Localizaciones del cuerpo humano unos 4 siglos antes del nacimiento de Cristo. Galeno menciona la palabra reumatismo en el siglo II despus de Cristo. La palabra proviene de la griega rheos que significa fluir y se apropio a estos padecimientos debido a que los antiguos pensaban que el reumatismo se produca por el paso (flujo) de los humores que ocasionaban las enfermedades a una articulacin u otro tejido. As mismo, la gota fue nombrada por pensar que los humores caan o goteaban dentro de la articulacin y tambin que el catarro producido por la rinitis era originado en estos fluidos lo que en ocasiones ha originado confusiones en los profanos acerca de cual es nuestra actividad. Baudin (1923) llam a la osteoartritis la enfermedad ms antigua del mundo. Las artritis encontradas en los esqueletos de los vetebrados terrestres, se remontan a hace ms de trescientos millones de anos. Son tambien frecuentes los hallazgos de artritis en las momias egipcias y nubias y tambien se han encontrado en America en especial en el Per y Norteamrica. En el Papiro de Berln que data de 1300 anos antes de cristo hay descripciones sobre el reumatismo. Mucho ms recientemente, Guillaume de Baillou (1538-1616) miembro de la facultad de medicina de Pars, alcanza especial notoriedad mediante la introduccin del concepto moderno de reumatismo. En 1642 se recopilan por parte de un sobrino , los trabajos realizados en 1591 y se publican en el libro titulado "Liber de rheumatismo et pleuritide dorsali". Baillou es el primero en diferenciar el reumatismo de la gota y lo define, en un sentido moderno como una poliartritis aguda, mantenindose en el viejo esquema de los humores hipocrticos. Baillou menciona : Los humores (en especial, la sangre), que fluye por todo el cuerpo, determina con sus sustancias nocivas fuertes dolores. Este estado que equivocadamente denominamos catarro ,deberamos

13 denominarlo reumatismo. El reumatismo es una especie de enfermedad de los vasos de los fluidos, dado que los humores malignos fluyen del interior al exterior del cuerpo, depositndose en extremidades y articulaciones. Lo que la gota representa a una extremidad en concreto, lo representa el reumatismo para todo el cuerpo. Thomas Sydenham (1624-1689) describe la sintomatologia clsica de las fiebres reumticas con la tpica inflamacin de las articulaciones en contraste con la gota. Sydenham, que padeci gota durante 34 anos segn el mismo menciona, en su disertacin sobre la gota ( tractatus de podagra e hydrope) nos dice: La gota ataca en la mayora de los casos a aquella gente mayor, que en tiempos anteriores vivi de manera opulenta, con comidas abundantes acompaadas de vino y otros licores y que luego se volvieron ms perezosos, dejaron de un lado el ejercicio fsico al que estaban acostumbrados en su juventud El paciente se va a dormir sano y se entrega al sueo. Aproximadamente dos horas despus de la media noche se despierta por un dolor, que generalmente ataca el dedo gordo del pie, pero a veces tambin la planta del pie y el tobillo. Al mismo tiempo el paciente tiene la sensacin de que le estuviesen echando agua fra sobre la parte afectada. En su libro de las Observationes medicae (1676) y disertando sobre las epidemias de fiebre menciona: Esta enfermedad aparece en cualquier momento, sobre todo en otoo y con frecuencia ataca a aquellos que se encuentran en la flor de la vida. La tragedia comienza con una sensacin de fro, seguida de calor, inquietud, sed y los dems sntomas de fiebre. Despus de uno o dos das, algunas veces antes, el enfermo sufre dolor, unas veces en un miembro, otras veces en otro, pero sobre todo en las manos, hombros y rodillas ; los dolores cambian por momentos de lugar, atacan a las regiones corporales mencionadas y causan enrojecimiento de la piel e hinchazn de la parte afectada. Durante los primeros das, la fiebre y los dems sntomas aparecen algunas veces al mismo tiempo. Luego desaparece la fiebre, pero el dolor se queda, y a veces se incrementa, cuando la materia febril permanece en las articulaciones . Es hasta principios del siglo XX que se funda en Berln la Sociedad Alemana de Lucha contra el Reumatismo, luego la holandesa y en 1928, las asociaciones nacionales se unen para formar una Liga Internacional contra el Reumatismo, con sede en Pars. En 1944 se funda la liga Panamericana contra el Reumatismo. En 1930 el pediatra Bernard Sclesinger (1896-1984) demuestra por primera vez la relacin entre la inflamacin faringea producida por

14 estreptococo hemolitico y reumatismo agudo en los nios. En 1940 Bernard Comroe acuno el termino reumatlogo y en 1949 Hollander utilizo la expresin Reumatologa en su libro de Artritis y Enfermedades Asociadas dando origen a la especialidad como tal. Durante mucho tiempo se utilizo el opio en el tratamiento de estos estados dolorosos, as como las sangras frecuentes. Fue solo con la introduccin de la aspirina (extrada de la corteza del sauce) en 1899 y el desarrollo por parte del Dr. Phillip Shoewalter Hench de la cortisona en 1949 , hallazgo que lo hizo merecedor del premio Nobel de Medicina que se obtuvo una terapia ms eficaz para estas enfermedades. Durante la segunda mitad del siglo XX ha habido una explosin de hallazgos desde el punto de vista de la autoinmunidad basados en las descripciones iniciales de Hargraves en 1940 del fenmeno LE y la descripcin de Rose del Factor Reumatoideo (1948) as como tambin se ha descrito la causa de la gota a travs del deposito articular de los cristales de urato monosdico en 1962 por Hollander y Mc Carty. En nuestro Pas, durante la poca del Terror, en el siglo XIX, el virrey Smano, por intermedio del Dr Pablo Fernandez de la Reguera, orden un plan para que con la nueva academia de Medicina se lograran aminorar los problemas de salubridad y se iniciara la medicalizacion y la enseanza de la medicina en el virreinato. En el plan de estudios de Fernandez de la Reguera se encontraba una ctedra dictada por el Dr Chrisostomo Zapata sobre la artritis, la gota y el carcter, causas, divisin, curacin y pronostico del catarro. Tambin otra ctedra era dictada por el Dr Santos Gonzlez donde hablaba sobre la reuma y el reumatismo. El inters formal por esta especialidad se remonta a 1961, cuando es invitado a nuestro Pas, el reumatlogo uruguayo Moiss Mizraji, quien dicta las primeras conferencias de reumatologa en el Hospital San Juan de Dios de Bogot. Fruto de este intercambio, los doctores Fernando Chalem, Humberto Lisarazo y Mario Pena, instructores de Medicina Interna, se dedicaron al estudio y atencin de los pacientes reumticos y fundaron la primera consulta de reumatologa en el Pas en febrero de 1964. En 1966 se funda la Asociacin Colombiana de Reumatologa por los Dres Carlos Sann Aguirre de Medelln, Arnold Gmez de Cali y Carlos Argaez, Fernando Chalem, Jorge Escandon, Humberto Lisarazo y Mario Pena de Bogot. Hoy en da hay ms de 90 reumatlogos miembros de la Asociacin y Escuelas de Reumatologa en la Universidad Nacional (Hospital San Juan de Dios), Universidad de Antioquia y el Hospital Militar Central. Se han realizado 6 Congresos nacionales de reumatologa los

15 cuales son bianuales desde 1993 (Bogot 93, Barranquilla 95, Bucaramanga 97 y Medelln 99). En la Costa en los aos 80 el Dr Antonio Iglesias es el primero en ejercer formalmente la especialidad. Posteriormente se traslada a Bogot donde ha ejercido la jefatura de la seccin de Reumatologa del Hospital San Juan de Dios y ha sido presidente de la Asociacin Colombiana de Reumatologa. En los aos 90 se conforma en Barranquilla una nueva generacin de reumatlogos formados de diversas procedencias; los Drs Mauricio Abello y Carlo V Caballero procedentes de el Instituto Nacional de la Nutricin de Mxico, el Dr Juan J Jaller de Espaa, el Dr Jos Salas y el Dr Alberto Torrenegra y de Uruguay los cuales fundan el grupo de estudio del Caribe de la Asociacin Colombiana de Reumatologa bajo la presidencia de otro Costeo, el Dr Rafael Valle de Valledupar, y realizan posteriormente el V Congreso Colombiano de Reumatologa en Barranquilla con asistencia de 1500 personas que da un impulso definitivo a la consolidacin de la especialidad y de sus propios Congresos. Ms recientemente se han unido al grupo los doctores Alfredo Barros procedente de Uruguay, Fernando Fernandez de Argentina y Elias Forero del Hospital San Juan de Dios de Bogot y los doctores Jess Godoy y Carlos Hernndez que venan trabajando en la especialidad de tiempo atrs. Definicin y concepto Hoy en da podemos definir a la Reumatologa como el rea de la Medicina Interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones y los tejidos que la rodean las cuales ocasionan como sntomas cardinales dolor, rigidez y limitacin del movimiento. Las enfermedades reumticas se pueden separar en dos grandes reas; una el de la artritis relacionada con la enfermedad inflamatoria articular y que es ocasionada bsicamente por los fenmenos de autoinmunidad y otro el de reumatismo que bsicamente se refiere a la inflamacin de los tejidos periarticulares o paraarticulares y que pueden abarcar diferentes tejidos como los tendones (tendinitis) ,las bursas (bursitis) , las entesis (entesitis) , los nervios ( neuritis) , los vasos arteriales (vasculitis) y los msculos ( mialgias y miositis) donde adems de algunos fenmenos de autoinmunidad, frecuentemente la gnesis son alteraciones locales por trauma o sobreuso. Captulo II IMPACTO E IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES REUMTICASCarlo Vinicio Caballero Uribe

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Introduccin Las enfermedades reumticas comprenden ms de 100 diferentes enfermedades, muchas con compromiso multisistmico y una amplia variedad de manifestaciones clnicas y pronsticos. Ningn grupo racial o etario es respetado por las enfermedades reumticas. La artritis reumatoidea afecta el 1% de la poblacin y es una causa ms frecuente de limitacin, que la enfermedad cardaca, el cncer o la diabetes mellitus. Debido a que la mayora de estas enfermedades se inician en la juventud o en la vida media de la persona ocasionan una gran cantidad de pacientes/ao de discapacidad. Las enfermedades reumticas son las que con mayor frecuencia se evalan en los centros de cuidado ambulatorios; en USA se estiman 1.2 millones de visitas por aos y es la segunda causa de consulta en medicina familiar y la tercera causa de consulta para mdicos de primer nivel de atencin. La presencia de nuevos sntomas musculoesquelticos en un paciente, es la actividad de consulta que ms tiempo consume de los mdicos. Juntas, las enfermedades reumticas son la causa ms prevalente de incapacidad fsica crnica y la principal causa de discapacidad y limitacin de la actividad para los trabajadores en USA. El impacto econmico de la artritis, las enfermedades reumticas y musculoesquelticas es enorme, siendo aproxidamente el 1% del PIB (USA) cada ao. Las personas con artritis, enfermedades reumticas y musculoesquelticas requieren ms servicios mdicos que la poblacin general, no slo para el manejo de su patologa reumtica sino para aquellas enfermedades comrbidas que adicionan costos mdicos y exacerban la discapacidad fsica. Con el envejecimiento progresivo de la poblacin, debemos esperar un nmero mayor de artrticos as como otras enfermedades crnico degenerativas. En la figura 2.1 y 2.2 se aprecian la prevalencia delas condiciones crnicas que son causantes de incapacidad notandose como las reumticas ocupan los primeros lugares y la forma notoria como se aumenta incidencia de artritis reportada por los mismas personas a medida que se incrementa la edad.

Importancia del Reumatologo Los sntomas y signos de las enfermedades reumticas frecuentemente fluctan. Los pacientes frecuentemente requieren evaluaciones repetidas

17 y modificaciones en la terapia. La evaluacin frecuente con el especialista y su seguimiento est asociado con mejores pronsticos en pacientes con molestias reumticas. El cuidado regular del paciente reumtico por un reumatlogo cuando se compara con visitas y tratamiento intermitente, est asociado con mejor movilidad y funcin en pacientes con artritis reumatoidea. La continuidad del cuidado tambin le da a los pacientes seguridad teniendo en cuenta la incertidumbre de su futuro. En USA las organizaciones mantenedoras de la salud (HMO) tienen obligacin tica de preservar la relacin mdico- paciente en las enfermedades crnicas. El cuidado reumatolgico utiliza la experiencia de otras reas como la ortopedia, enfermera, terapa fisica y ocupacional, trabajo social y psicologa clnica. La prescripcin adcuada de programas de ejercicio en el paciente reumtico reduce el dolor y mejora la funcin en pacientes con osteorartritis de rodillas, artritis anquilosante y lupus erimatoso sistmico. Los programas de educacin a pacientes y las actividades psicoeducacionales mejoran la funcin y la calidad de vida en los pacientes con artritis, reducen las visitas al doctor hasta en un 40% y disminuyen los costos de salud. Hay evidencia clara de que estos programas funcionan mejor cuando estn coordinados y administrados por una persona entrenada en el rea. Papel del Reumatologo A pesar de que hay un sentimiento generalizado en los administradores de salud acerca de lo costoso de la medicina especializada no hay una evidencia concreta de que esto sea as; al menos no en todas las subespecialidades. Hay evidencia de que pacientes de alto riesgo con pocas visitas a los especialistas como el Medicare de USA son ms costosos que aquellos que no estn en esos planes. En el futuro podremos observar que en la medida que los sistemas de salud vayan siendo ms integrados y sofisticados, la utilizacin apropiada de los especialistas ser de gran valor en el resultado final. 1) Expertos en la prevencin, diagnstico, tratamiento y educacin de los pacientes con artritis y enfermedades musculoesquelticas. 2) Manejo de procedimientos invasivos especializados (ej: Biopsias, artroscopas, sinovectomias, etc) en pacientes con enfermedades reumticas. 3) Manejo del dolor crnico en pacientes afectados por enfermedades reumticas crnicas.

18 4) Manejo de la Osteoporosis y sus mtodos de diagnstico como los estudios de absorciometria dual de rayos X y mtodos perifricos, incluido el ultrasonido cuantitativo. 5) Manejo del Ultrasonido general en el diagnstico de los reumatismos de partes blandas. 6) Asesores en la utilizacin racional de mtodos diagnsticos como resonancia o artroscopias e indicaciones quirrgicas para pacientes reumticos, que son prescritas con mucha mayor ligereza por parte de otros especialistas de reas afines. 7) Supervision y regulacion de la terapia administrada a enfermos reumticos. CONCLUSIONES Es fundamental recordar que, a nivel universal, la Reumatologia es una especialidad joven, de introduccin como tal apenas a mediados del siglo. Esta juventud de la Especialidad hace que todavia podamos considerar su ejercicio como el de unos pioneros. La importancia de la Especialidad es grande y creciente hacia el futuro, tal vez nuestros pacientes la sepan, pero no la mayora de la comunidad general e incluso los mismos mdicos que admiran la profundidad de nuestro conocimiento pero critican, con mucho de injusticia, la efectividad de nuestros tratamientos. La Reumatologa ha aportado a traves del tiempo experiencias invaluables a la Medicina como la experiencia en la utilizacion de esteroides y antiinflamatorios, la profundidad de sus mecanismos de accin, el diagnstico serolgico mediante autoanticuerpos y la descripcin de los mecanismos de dao inmunolgico. Actualmente es pionera en la creacin de instrumentos de medicin objetivos para enfermedades crnicas y avanza con paso seguro hacia el diagnstico precoz de las enfermedades reumticas. La Reumatologa se nutre como ninguna de la anatoma, fisiologa, bioquimica, gentica, patologa e inmunologa y obliga a su estudioso a ejercer los ms profundos conceptos del arte del diagnstico y la correlacin bsico-clnica. fsica y ocupacional

Captulo III

19 CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES REUMTICASDr. Jos Salas Siado

Introduccin Las enfermedades reumtica son de las ms antiguas, la artritis es una de las primeras que conoci el hombre, descrita en un fsil correspondiente a un vertebrado, el Platy corpues ( un gran reptil nadador), que vivi hace mas de 100 millones de aos, luego en fsiles del hombre mono que vivi hace 2.000 millones de aos y en las momias egipcias hace 8.000 aos antes de Cristo. La palabra reumatismo deriva de un vocablo griego Rheuma significa literalmente fluir, empleada por primera vez en los escritos de Hipocrates, en el siglo IV antes de Cristo. El origen de estos fluidos se supona que era el cerebro, llegando a las articulaciones y otras estructura del organismo, produciendo dolor. En la actualidad puede definirse como un termino genrico que comprenden todas aquellas causa de dolor rigidez del sistema msculo esqueltico ,el cual no debe utilizarse como termino diagnstico. El mdico general es quien ve en primera instancia a la mayor parte de los pacientes con enfermedades reumticas y tiene una importancia fundamental en el diagnostico y tratamientos temprano asi como del manejo adecuado en esta etapa, de la cual depender el futuro de muchos de ellos. Los conceptos de reumatismos, artritis, artrosis , se confunden, y a menudo se les confiere ms especficos diagnstica de las que tienen. Un concepto que a menudo prima, acerca de los padecimientos reumticos, de que estos ocurren casi exclusivamente en los ancianos,se equipar a la reumatologa con la Geriatria yse considera que hay poco que ofrecer a los enfermos que esta especialidad trata. Esta nocin de principio errnea, aleja de la especialidad a los mdicos jvenes, lo que redunda en carencia de especialista en Reumatologia. Si bien es cierto que algunos padecimientos reumticos ocurren primordialmente en personas mayores de 50 aos, tambin es cierto que la fiebre reumtica , la artritis reumatoide , la espondilitis anquilosante , al gota , el lupus eritematoso sistemico , la esclerodermia etc, se inician frecuentemente en individuos jvenes y an en nios. Otro error est en considerar que los pacientes reumticos son incurables o que su tratamiento es muy limitado lo cual dista mucho de

20 ser cierto . En un alto o porcentaje, los padecimientos reumticos son curables y otros son controlables, en la medida que solo requieren medicacin permanente para mantenerse libre de sntomas y de complicaciones y se puede decir sin temor de equivocarse , que todos los pacientes reumticos se les puede mejorar si se diagnostican y tratan, oportuna y adecuadamente. Grupos de Patologa Reumtica El concepto de reumatismo es muy amplio, al igual que enfermedades de colageno o enfermedades del tejido conectivo , teniendo siempre que intentar hacer el diagnostico aproximado de la entidad nosologica y no conformarse con el de enfermedades del colageno o del tejido conectivo. Una clasificacin adecuada no es fcil , la aceptada por la mayora de los Reumatologos se basa en la propuesta por el comit de Nomenclatura y clasificacin del Colegio Americano de Reumatologia. Esta clasificacin adoptada inicialmente en 1963 , ha requerido los cambios a travs del tiempo, acordes a las nuevas entidades descritas y los avances del campo. Se clasifican las enfermedades reumticas en 10 grandes grupos (Cuadro 3.1) El primer grupo que considera esta clasificacin es de enfermedades del tejido conectivo. De estas , las ms frecuente, la artritis reumatoide de presentacin en nios ,adultos y ancianos , con factor reumatoide positivo o negativo que demarcan pronstico . En nios se ha encontrado en 3 formas de inicio, y una variable muy especial acompaada con HLA -B27 y uveitis y factor reumatoide positivo. El lupus eritematoso sistemico con diversos factores etiologicos interrelacionados entre si , dan diferentes subgrupos , con cuadro clnicos, tratamientos y pronosticos diferentes . La esclerodermia o esclerosis se divide en difusa y localizada sndrome de CREST con pruebas inmunologicas y pronsticos variables. La Polimiositis son un grupo relativo amplio, asociado o no a neoplasias o a otras colagenopatias. Las vasculitis cada da ms estudiadas pueden ser sistemicas o localizadas en un rgano especifico , de origen infeccioso o no infeccioso y debido a su naturaleza abarcan un grupo heterogneo de manifestaciones clnicas, alteraciones de laboratorios y expresiones histologicas .La enfermedad mixta del tejido conectivo comparte algunas manifestaciones de varias enfermedades (Artritis

21 reumatoide -LES Esclerodermia - poli dermatomiositis) compromiso renal, mejorando el pronostico. cursando sin

El segundo grupo est constituido por las espondiloartropatias seronegativas con caractersticas propias, que tienen en comn el compromiso del esqueleto axial y sacroiliacas, factor reumatoide negativo, HLA -B 27 positivo, entesopatias, ausencia de ndulos reumatoides y agregacin familiar. La osteoartritis conforma el tercer grupo, la controversia radica en si es una consecuencia normal del envejecimiento o un verdadero proceso patolgico de tipo degenerativo , en donde o intervienen factores mecnicos, inmunologicos, bioqumicos , etc. Se clasifica en primaria cuando no hay una causa aparente y secundaria cuando se conoce una posible etiologa. El cuarto grupo incluye a los sndromes reumticos asociados con agentes infecciosos , reconocidos sobre todo en la ltima dcada. Parece haber una estrecha relacin entre microorganismos y artritis que puede ser inducida por varios mecanismos : Artritis infecciosas, cuando el agente se puede aislar de la articulacin , post infecciosa o por inmunocomplejos y las artritis reactivas que es cuando se conoce el germen desencadenante , pero ni este , ni el antgeno se pueden detectar en la articulacin. Las enfermedades metablica s o endocrinas conforman el quinto grupo, sobresaliendo las artropias por cristales (Gota, Seudogota, etc) y por anormalidades bioqumicas ( Amiloidosis, hemofilia ) o por otros errores congnitos del metabolismo. Las neoplasias (Sexto grupo) y los desordenes neurovasculares (sptimo grupo) son de importancia. Se destacan los sndromes de atrapamientos, la anrtropatia de charcot y la distrofia simptica refleja entre otras. Los desordenes del hueso y el cartlago constituyen el grupo ocho, se destacan la osteoporosis, costocondritis, necrosis vascular ,oesteomalacia y anormalidades biomecnicas . Los ltimos dos grupos son el Rumatismo extrarticular ( Grupo IX) y los desordenes miscelneos (X) asociados con manifestaciones articulares . En estos grupos se encuentran la fibromalgia, las bursitis, las tendinitis los dolores regionales, el reumatismo palindromico, la hidrartrosis, sinovitis villonodular sarcoidosis.

22

Esta clasificacin da una idea de lo extenso del campo que abarca la Reumatologa de las diversas disciplinas que pueden imbricarse con ella y de como las manifestaciones reumticas pueden ser claves de diversas patologas y enfatizar nuevamente en la necesidad de que el diagnstico reumatolgico, debe en lo posible preciso. Clasificacion de las enfermedades reumaticas. I Enfermedades Difusas Del Tejido Conectivo A Artritis reumatoidea 1. Con factor reumatoideo IgM positivo 2. Con factor reumatoideo IgM negativo B Artritis juvenil 1. De inicio sistmico 2. De inicio poliarticular a) Con factor reumatoideo IgM positivo b) Con factor reumatoideo IgM negativo 3. De inicio oligoarticular ( pauciarticular) a) Asociado con uveitis crnica y anticuerpo antinuclear b) Asociado con uveitis crnica y anticuerpo antinuclear c) Asociado con HLA -B27 d) Con factor reumatoideo IgM positivo C Lupus eritematoso 1. Lupus eritematoso sistemico 2. Lupus eritematoso relacionado con drogas D Esclerosis 3. Localizada a) Morfea b) Linear 4. Esclerosis sistemica a) Esclerodema difusa b) CREST ( calcinosis , Raynaud, disfuncin esofagica, esclerodactilia y telangiectasias). E Escleroderma inducida por qumicos o drogas

23 F Fascitis difusa con o sin eosinofilia G Polimiositis 1. Polimiositis 2. Dermatomiositis 3. Polimiositis o dermatomiositis asociada con malignidad 4. Polimiositis de la infancia o dermatomiositis asociada vasculopata

con

H Vasculitis necrosantes y otras formas de vasculopatias 1. Poliarteritis nudosa a) Asociada con el virus de la hepatitis B b) No asociada con el virus de la hepatitis B 2. Granulomatosis alrgica ( Churg- Strauss, poliarteritis nudosa con compromiso pulmonar) 3. Angeitis de hipersensibilidad a) Enfermedad del suero i) Antgeno conocido ii) Antigeno desconocido b) Prpura de Henoch- Schienlein c) Crioglobulinemia mixta i) Asociada con el virus de la hepatitis B ii) ii.No asociada con el virus de la hepatitis B d) Asociada con malignidad e) hipocomplementemica 4. Arteritis granulomatosas a) Granulomatosis de Wegener b) Arteritis de clulas gigantes ( o temporal) con o sin polimialgia reumtica c) Arteritis de Takayasu 5. Enfermedad de Kawasaki ( sndrome mucocutaneo y ndulo linftico), incluye poliarteritis infantil. 6. Enfermedad de Behcet I Sndrome de Sjogren 1. Primario 2. Secundario asociado con otra enfermedad de tejido conectivo

J Sndrome de superposicin 1. Enfermedad mixta del tejido conectivo 2. Otros

24 K Otros 1. Polimialgia reumtica ( ver tambin arteritis de clulas gigantes) 2. Paniculitis -recidivante ( enfermedad de Weber -Christian) 3. Policondritis recidivante 4. Granulomatosis linfomatoide 5. Eritema nudoso L Artritis asociada con espondilitis ( espondiloartritis) 1. Espondilitis anquilosante 2. Sndrome de Reiter 3. Artritis psoriasica 3.1. Compromiso predominante de interfalangicas distales 3.2. Oligoarticular 3.3. Poliarticular 3.4. Artritis mutilante 3.5. Espondilitis 4. Artritis asociada con enfermedad intestinal inflamatoria 4.1. Artritis perifrica 4.2. Espondilitis M Osteoartritis degenerativa) (osteoartrosis, enfermedad articular

1. Primaria a) Perifrica b) De la columna vertebral 2. Secundaria a) Defectos congnitos o de desarrollo b) Enfermedad metablica c) Trauma d) Otros desordenes articulares N Sndromes reumticos asociados con agentes infecciosos 1. Infeccin directa a) Bacteriana i) Cocos gram positivos ii) Cocos gram negativos iii) Bacilos gram negativos iv) Mycobacterias v) Espiroquetas (1) Enfermedad de Lyme b) Viral

25 c) Mictica d) Parasitaria e) Posiblemente infecciosa f) Enfermedad de Whipple 2. Reactivas a) Bacteriana i) Fiebre reumtica aguda ii) Endocarditis bacteriana subaguda iii) Cortocircuito intestinal iv) Posdesentrico ( Shigella, yersinia, campylobacter) v) Despus de otras infecciones ( meningococo) b) Viral c) Postinmunizacin d) Otras clases de agentes infecciosos II Enfermedades metablicas o endocrinas asociadas con estados reumticos. 1. Asociados con cristales a. Monohidrato de urato monosodico ( gota) i. heredada (1) Deficiencia de hipoxantina guanina fosforribosil transferasa ( sindrome de Lesch Nyhan) (2) Aumento de actividades de la fosforribosil sintetasa (3) Asociada con otro a desordenes (enfermedad de clulas falciformes) (4) Idiopatica ii. Hiperuricemia adquirida (1) Relacionada con drogas (2) Gota saturnina (3) Debida a insuficiencia renal b. Dihibrato de pirofosfato de calcio ( pseudogota, condrocalcinosis) i. Familiar ii. Asociada con enfermedad metablica (hiperparatiroidismo) iii. c.Idiopatica c. Fosfatos bsicos de calcio ( hidroxiapatita)

2. Otras anormalidades bioqumicas

26 a. Amiloidosis i. Discrasia inmunocitica ( primaria) protena AL ii. Reactivas sistemicas ( secundaria) protena AA iii. Otra b. Hemofilia c. Otros errores congnitos del metabolismo i. Tejido conectivo (1) Sndrome de Marfn (2) Sndrome de Ehlers -Danlos (3) Pseudoxantoma elstico (4) Homocistinuria (5) Osteogenesis imperfecta (6) Hipofosfatasia (7) Deficiencia de oxidasa del cido homogentisico( alcaptonuria, ocronosis) (8) Mucopolisacaridosis ( Hurler -Hunter) ii. Hiperlipidemias iii. Hemoglobinopatias iv. Deficiencia de galactosidasa ( Fabry) v. Deficiencia de ceramidasa cida ( Farber) d. Enfermedad endocrina i. Diabetes mellitus ii. Hiperparatiroidismo iii. e. Hipotiroidismo e. Enfermedad por inmunodeficencia i. Hipogammaglobulinemia ( Bruton) ii. Deficiencia de IgA iii. Deficiencia de adenosina deaminasa iv. Deficiencia de fosforilasa de nucleosidos de purina 3. Desordenes hereditarios a. b. c. d. Fiebre familiar del mediterrneo Artrogriposis mltiple congnita Sndrome de hipermovilidad Miositis osificante progresiva

III Neoplasias 1. Primarias a. Benignas ( ganglin , osteocondromatosis) b. Malignas ( sarcoma sinovial hemangiosarcoma) 2. Secundarias a. Leucemia b. Mieloma mltiple

27 c. Tumores malignos metasicos IV Desordenes del hueso y el cartlago 1. Osteoporosis a. Generalizada b. Regional 2. Osteomalacia 3. Osteoartropatia hipertrofica 4. Hiperostosis esqueltica difusa idiopatica ( enfermedad de Forestier) 5. Enfermedad de Paget del hueso ( osteitis deformante) 6. Osteolitis o condrolisis 7. Necrosis avascular a. Osteocondritis disecante b. Asociada con otras condiciones ( alcoholismo, hipercortisonismo) c. Enfermedad de Caisson d. Epifisitis ( Osgood- Schlatter) e. Idioptica 8. Costocondritis ( Tietze) 9. Osteitis condensante del iliaco, osteoitis pubis u osteitis localizada 10. Displasia congnita de la cadera 11. Condromalacia patelar 12. Anormalidades biomecanicas o anatmicas a. Escoliosis /cifosis b. Pie valgo c. Discrepancia en miembros inferiores d. Genu varum o valgus e. Pie cavo o plano V Desordenes extraarticulares 1. A Lesiones yuxtaarticulares a. Bursitis ( subdeltoidea) b. Lesiones tendinosas ( De Quervain) c. Entesopatas ( Epicondilitis) d. Quistes ( popliteo -Baker) 2. Desordenes del disco invertebral 3. C. Dolor lumbar idiopatico 4. D. Sndromes dolorosos miscelneos a. Generalizados ( fibrositis , fibromialgia) b. Reumatismo psicogeno c. Sndromes dolorosos regionales

28 i. Dolor facial con temporomandibular ii. Dolor cervical iii. Torticolis iv. d.Dolor cervibranquial v. Coccigodina vi. Metatarsalgia disfuncin de la articulacin

VI Desordenes miscelneos asociados con manifestaciones articulares 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1) Reumatismo palindrmico Hidrartrosis intermitente Sndromes reumticos relacionados con drogas ( excluyendo el LES) Reticulohistiocitosis multicentrica Sinovitis villonodular Sarcoidosis Deficiencia de vitamina C Enfermedad pancretica Hepatitis crnica activa Trauma musculoesqueletico a) Desarreglo interno b) Cuerpo libre

Captulo IV SISTEMA MUSCULOESQUELETICOCarlo Vinicio Caballero Uribe

El sistema musculoesqueltico es el asiento de las enfermedades reumticas y tiene la importante funcin de sostn estructural del organismo as como el organizador de los movimientos intencionados. El

29 sistema musculoesqueltico esta conformado por los msculos, tendones, ligamentos, cartlagos y hueso los cuales a su vez en conjunto forman una articulacin funcional y mvil. . CLASIFICACION DE LAS ARTICULACIONES Las articulaciones se clasifican en: 1. Sinartrosis: son articulaciones fijas como las lneas de sutura del crneo. Estn separadas por una delgada capa de tejido fibroso. 2. Anfiartrosis: Son huesos adyacentes que se encuentran unidos por un fibrocartilago flexible que permite movimientos limitados. Ej. : Sinfisis del pubis, parte de la articulacin sacroiliaca y discos intervertebrales. 3. Hidartrosis: Son las articulaciones sinoviales. Son las ms numerosas y mviles. Estn revestidas por membrana sinovial. Hay esferoideas y de cavidad (Ej. : cadera), de bisagra (Interfalangicas) y planas (femorotulianas). Las articulaciones sinoviales son las principales afectadas por los procesos reumticos. Estn compuestas por un cartlago hialino que cubre la superficie de los huesos que estn en oposicin y adems estn rodeados de una membrana sinovial de revestimiento que constituye una verdadera cpsula y forma un espacio virtual. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO CARTILAGO ARTICULAR Es avascular y aneural, por lo que cuando los pacientes con enfermedades degenerativas como la artritis degenerativa y tienen dolor, este es ocasionado ms frecuentemente por el desgaste del hueso subcondral. El cartlago normal esta compuesto por los condrocitos de los cuales depende la sintesis y reposicin de la matriz extraxcelular. La matriz esta compuesta por colagena (90% tipo II) y proteoglicanos. Colagena : La colagena constituye una red de fibras que da forma al tejido cartilaginoso y constituye el 50 a 60% del peso seco del cartlago. Las colagenas son las protenas ms abundantes en el organismo, existen al menos 14 tipos y llegan a constituir el 20 a 30% de la masa corporal total.

Tipos de Colgena y su principal Distribucin en Tejidos.

30 TIPO DE COLAGENA I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV

CLASE I I I MB I NF NF CC CRFTI CC I CRFTI NF CRFT

DISTRIBUCION EN TEJIDOS Huesos , tendones, capsula articular. Membrana sinovial y piel. Cartilago Hialino y humor vtreo (ojo) Vasos sanguineos e intestino Lamina densa de M. Basal Como la tipo I Tnica ntima artica, piel, rinones y Msculo. Amnios y fibrillas de anclaje Dermoepidermicas Clulas endoteliales y M embrana De Descemet. Como tipo II y crnea Cartlago placa epifisiaria Cartlago Hialino Como tipo I Clulas endoteliales Piel y tendones

Abreviaciones I: intersticial MB: membrana basal NF: No fibrilar CRFTI: Colgenos relacionados con fibrillas de triple hlice interrumpida.

Estructuralmente estn formadas por una triple hlice debido a tres cadenas polipeptidicas (cadenas alfa) torcidas alrededor de la otra en una hlice mayor dirigida a la derecha . Desde los grupos terminales amino y carboxil de ambos dominios helicoidales de la cadena alfa se extienden componentes no helicoidales llamados telopetidos. Las colagenas intersticiales o fibrilares son la I, II, III, V y XI, las cuales son las ms abundantes y forman el tejido extracelular de los principales tejidos conectivos. Tienen una resistencia similar a la de un cable de acero. La tipo IX, XII y XIV estn relacionadas con las fibrilares de triple hlice interrumpida. Finalmente hay colagenas con estructuras y funciones especializadas como la de membrana basal (IV), las no fibrilares (VI, VII y XIII) y las de cadena corta (VIII y X). Proteoglicanos: Los proteoglicanos son glucoproteinas que contiene una o ms cadenas sulfatadas de glucosaminos (GAG). Se clasifican de

31 acuerdo a su protena central que es codificada por diferentes genes. Hay cinco tipos de GAG : Sulfato de condroitina , sulfato de dermatano, sulfato de heparano, heparina y sulfato de queratano. Los proteoglicanos son sintetizados por todas las clulas del tejido conectivo y los de matriz extracelular usualmente contienen sulfato de condroitina, dermatano o queratano como GAG principales. La degradacin de los proteoglicanos es realizada por proteinasas, que liberan GAG. Defectos en estos mecanismos ocasionan enfermedades como las mucopolisacaridosis. ZONAS DEL CARTLAGO El cartlago tiene una organizacin propia dividida en cuatro zonas claramente definidas (Figura 4.2). Estas zonas son: 1. Zona superficial: (10%). Tiene fibras de colagena delgadas y orientadas en sentido horizontal respecto al hueso subcondral. Hay bajo contenido en GAG. Se denomina lamina splendens. 2. Zona media o de transicin: ( 50%) : Es la zona ms gruesa. Las fibras de colageno son mas gruesas y estn dispuestas en haces radiales. Tiene alto contenido de GAG y agua. 3. Zona profunda o radial: (20%). Con fibras de colagena aun ms grandes y disposicin perpendicular o radial hacia el hueso subcondral as como numerosos condrocitos. 4. Zona calcificada: Separa el cartlago del hueso subcondral. Las fibras de colagena penetran en esta zona y ancla el cartlago al hueso. Los condrocitos se alimentan a travs de un proceso de difusin de nutrimentos desde l liquido sinovial. La difusin se facilita durante el apoyo de peso sobre la articulacin. En el cartlago normal los condrocitos rara vez se dividen. Basicamente sintetizan los componentes de la matriz celular. La tasa de recambio de los proteoglicanos es de semanas y la de colageno es de meses. La degradacin de estos ocurre a travs de enzimas proteoliticas como metaloproteasas, colagenasas y estromelisina. Tambin algunas interleucinas como las citocinas, la IL 1 y el factor de necrosis tumoral alfa pueden acelerar el proceso de degradacin. El factor de proliferacin y transformacin beta y el factor I de proliferacin insulinoide tendran a su vez un efecto anabolico. MEMBRANA SINOVIAL La membrana sinovial tiene clulas de revestimiento sinovial de 1 a 3 capas de altura. Reviste las estructuras intracapsulares excepto en las reas de contacto con el cartlago articular. Las celulas de revestimiento

32 son ricas en colagena tipo I y proteoglicanos. Hay dos tipos de clulas: Las A que son parecidas a macrofagos y tiene funcin primordial fagocitaria y las B que se asemejan a los fibroblastos y producen huialorunodato o cido hialuronico, elemento del cual depende la viscosidad del liquido sinovial. Tambin hay otras clulas en la cpsula sinovial que son clulas presentadoras de antgenos como las clulas dendriticas y cebadas. La constitucin normal del liquido sinovial es de color incoloro y transparente con un recuento celular inferior a 200 cel /mm3 y 20% de protenas del plasma (1,3 a 1.7 gr./dl). TENDONES Y LIGAMENTOS El tendn es una estructura que une a un hueso con un msculo a diferencia del ligamento que une huesos entre s (Entesis). Es frecuente que los ligamentos refuercen la cpsula articular y brinden estabilidad la articulacin. Los ligamentos estn formados hasta en un 70 a 80% por fibras de elastina que son tejidos conectivos con capacidad de estiramiento cuando se hidratan y luego regresan a su longitud original. La elastina es un polmero de monomeros de tropoelastina que contiene 850 aminocidos, en particular valina, prolina, glicina y alanina. Las molculas de tropoelastina se enlazan para formar una fibra dejando residuos de lisina que integran puentes cruzados de desmosina e isodesmosina que son propias de la elastina. La elastina es degradada por elastasas que pueden estar localizadas en tejidos, macrofagos, leucocitos y plaquetas y pueden contribuir al dao de la pared de vasos sanguneos y formacin de aneurismas en las vasculitis. Hay otras adhesinas que pueden encontrarse en la matriz intracelular y la membrana basal como la fibronectina (tejido conectivo), la laminina (membrana basal), la condronectina (cartlago) y la osteonectina (hueso).

MUSCULOS Hay casi 640 msculos en el organismo y corresponden al 40% del tejido corporal adulto. Los msculos estriados o esquelticos estn compuestos por fibras, que a su vez se agrupan en fascculos. Las fibras musculares hacen parte de unidades motoras las cuales consisten en una motoneurona inferior con origen en las clulas de la columna anterior de la medula espinal y todas las fibras musculares que inerva dicha neurona. Hay varios tipos de fibras (1, 2a y 2 b) y el msculo contiene en promedio 40% de tipo 1 y 60% de tipo 2. Las fibras estn rodeadas por una membrana plasmatica llamada el sarcolema y a su vez contiene los miofilamentos que son la actina, troponina, tropomiosina y miosina que

33 son protenas contractiles. La comunicacin entre el sarcolema y el retculo sarcoplasmico ocurre a travs de una red llamada sistemas de tubulos T. Las fibras tipo 1 o rojas responden con lentitud a estmulos elctricos, son abundantes en mitocondrias y lpidos. La resistencia (Ej carreras de fondo) mejora su metabolismo. Las fibras tipo 2a son de contraccin rpida y efectos intermedios entre la 1 y 2b. La 2b o blancas responden y se fatigan rpidamente, contienen glucgeno y poseen actividad intensa de miofosforilasas y mioadenilato de desaminasa. El adiestramiento de fuerza ( Pesas, carreras de velocidad y salto) ocasin hipertrofia de estas fibras. La contraccin va a depender del acortamiento de los miofilamentos en las fibras musculares, de la transmisin subsecuente del potencial de accin por el sarcolema y el sistema de tubulos T a retculo sarcoplasmico liberando calcio de esta manera. A medida que hay mayor cantidad de calcio se libera la actina, lo cual permite el entrecruzamiento de la actina-miosina y el acortamiento de los miofilamentos. HUESOS El hueso es tejido conectivo mineralizado. Es de dos tipos: El cortical o compacto y el esponjoso o trabecular. La mayora corresponde a hueso cortical (80%) que se encuentra en los huesos largos principalmente. El hueso esponjoso es mayor en zonas como el calcaneo y la columna vertebral. La mayor parte del recambio seo ocurre en el hueso trabecular (9 :1) aunque la mayor cantidad de masa sea esta dada por el hueso cortical (4 :1). El tejido seo esta formado por colagena tipo I y tiene tres tipos celulares: Los osteoclastos encargados de la resorcion sea, los osteoblastos que sintetizan las protenas de la matriz sea y los osteocitos que se consideran oteoblastos que han secretados matriz sea y quedan atrapados en esta. Hay un sistema de canaliculos que comunica los osteocitos. El esqueleto contiene el 99% del calcio corporal, el 80 a 85% del fsforo y el 60% del magnesio.

34 Capitulo V ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO Carlo Vinicio caballero Uribe Si bien el hecho de que una Historia Clinica adecuada es fundamental para realizar un buen diagnostico; en el estudio de los pacientes reumaticos esta aseveracion se multiplica ya que la principal fuente de diagnosticos sigue siendo una anamnesis y exploracion adecuada. Los examenes de laboratorio como veremos en el siguiente capitulo solo sirven para realizar un diagnostico de certeza en artritis infecciosas mediante un cultivo y en la gota mediante la obtencion de cristales en el liquido sinovial. La mayora de los examenes sirven solo para sugerir, descartar, hacer un seguimiento o evaluar una extension de la enfermedad pero no para el diagnostico. HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE REUMATICO Caracteristicas de la Historia Clinica Mantener celosa vigilancia sobre si mismo, y decir tan solo aquello que sea absolutamente preciso Cuando entres en el aposento de un enfermo cuida de sentarte con decoro, mantener reserva, llevar bien compuesto el vestido, hablar con firmeza y concision, mantener la calma, guardar los modales junto a la cama del enfermo conservar dominio de si mismo, vitar toda confusion y estar pronto a hacer cuanto deba hacerse Te exhorto a que no seas demasiado exigente, si no que tengas cuidadosamente en cuenta la riqueza o medios de tu paciente. En ocasiones debes incluso prestar tus servicios gratuitamente ; y sui tienes oportunidad de servir a un extranjero que se encuentra en dificultades economicas, prestale plena asistencia. Pues donde existe amor al hombre tambien hay amor al arte. Hipocrates 350 ( ?) a. d. C. Antes de tomar la historia debemos recordar que el pacinte reumatico tiene dolor , rigidez y limitacion del movimiento y desde el punto de vista psicologico usualmente se encuentra angustiado por la posibilidad de tener una enfermedad cronica , incapacitante y potencialmente invalidante. Es posible que ya haya tenido otras consultas o que se haya tomado sin suerte algunos medicamentos recomendados por un familiar, amigo, el farmaceuta etc. Los pacientes tambien pueden tener multiples quejas y es prudente concentrarse en la principal molestia que tiene el paciente, que le ocasiona mayor temor o que le gustaria que le resolvieran. Si es un nio debe interrogarse este y su madre , si es un

35 anciano , es mejor que siempre este acompanado por un adulto por que es posible que no recuerde bien los medicamentos ni otros aspectos importantes de la consulta. Tomar una historia apropiada de los medicamentos que se previamente se han utilizado, que clase y durante cuanto tiempo facilita las cosas a la hora de la prescripcion. Debe recordarse que la mayoria de las consultas en la practica ambulatoria son de padecimientos localizados los cuales son diagnosticables y tratables con altas tasas de mejora que solo requieren la toma de una apropiada historia clnica. La consulta reumatologica requiere de tiempo y paciencia. Durante el interrogatorio debemos tratar de definir una serie de preguntas : La enfermedad es aguda o crnica ? 1. Es sistemica o localizada ? 2. Es articular o peri o paraarticular ? 3. Es inflamatoria o no inflamatoria ? 4. Es articular ; es mono , oligo o poliarticular ? Cuadro 5.1 PREGUNTAS QUE DEBEN SER CONTESTADAS EN EL INTERROGATORIO Y EXAMEN DE UN PACIENTE REUMATICO 1) 2) 3) 4) 5) La Enfermedad es aguda o crnica? La enfermedad es sistmica o localizada? La enfermedad es articular, peri, para o extraarticular? La enfermedad es inflamatoria o no inflamatoria? Si es articular. Es mono, oligo o poliarticular?

Enfermedad aguda Vs crnica. Usualmente las enfermedad con sntomas por mas de 6 semanas se consideran crnicas, antes de las 6 semanas es difcil establecer diagnosticos precisos por que las enfermedades reumaticas presentan considerable sobreposicion de sintomas. Las causas agudas de dolor por lo general se deben a problemas agudos ocasionados por trauma, sobreuso o compromiso localizado del tejido conectivo. Enfermedad inflamatoria vs No inflamatoria El dolor es un sintoma cardinal , de este debe apreciarse su localizacion, carcter, cantidad, curso, factores de agravio o elevacion, tipo de inicio y manifestaciones asociadas. Hay datos clinicos que sugieran un proceso sistemico inflamatorio como rigidez, malestar general, perdida de peso o

36 fiebre y localizacion de las molestias en varias areas del cuerpo a diferencia de las afecciones localizadas que se circunscriben a una sola area y no presentan sintomas constitucionales. Si se ha establecido clinicamente un proceso inflamatorio articular por la presencia de dolor, calor, tumefaccion y limitacion del movimiento debe evaluarse el numero de articulaciones que tienen este proceso y definir si el compromiso es monoarticular (ej gota o artritis septica), oligoarticular (2 a 4 articulaciones. Ej Sindrome de reiter o espondilitis anquilosante) o poliarticular (mas de 5 articulaciones : Artritis reumatoidea o Lupus). Ocasionalmente hay reumatismos musculares generalizados como la Fibromialgia que no son inflamatorios pero pueden confundir al clinico sin experiencia por la presencia de sintomas generalizados. La evolucion y algunos examenes paraclinicos simples ayudan a realizar el diagnostico diferencial. El objetivo final de la consulta puede ser definir en cual de las categorias fisiopatologicas se encuentra el paciente queestamos estudiando. El DR James Fries de la Universidad de Stanford (USA) ha definido 9 categorias fisiopatogenicas en las cuales podemos dividir las enfermedades reumaticas: Estan son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sinovitis; Ej Artritis reumatoidea, Entesitis. Ej Espondilitis anquilosante, Inflamacion por microcristales ej gota Degeneracion del cartilago. ej Artrosis degenerativa Infeccion .Ej artritis por grampositivos Miositis. Ej polimiositis, Alteracion local. ej epicondilitis Alteracion difusa. Ej Fibromialgia, sindrome miofascial Enfermedad multisistemica ej Ej : Lupus eritematoso sistemico

CARACTERISTICAS CLINICAS DE UTILIDAD DIAGNOSTICA EN LA EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR MUSCULOESQUELETICO AGUDO

37 ENFERMEDAD TENDINITIS ARTICULAR NO /BURSITIS INFLAMATORIA Focal, leve< de 30 Focal, leve minutos Ausente Ausente ENFERMEDAD REUMATICA SISTEMICA Significante, > de 30 minutos Presente Posterior a un periodo de inactividad prolongada Comn Comn

SINTOMAS Rigidez matinal Sntomas constitucionales

Presencia de dolor Con el uso de Posterior al uso incapacitante. la articulacin prolongado Simetra SIGNOS Dolor Infrecuente Ocasional

Inflamacin Inestabilidad Enfermedad multisitmica

Focal, periarticular, Frecuente puntos dolorosos Tendn o Infrecuente bursa Infrecuente Ocasional No No

Muy frecuente

Muy frecuente Infrecuente Con frecuencia

Anamnesis En la toma de la Historia Clinica deben precisarse los antecedentes familiares de enfermedades reumaticas, los medicamentos previamente ingeridos, la respuesta a estos, el tiempo de duracion de las terapias previas y las personas que han visto antes al paciente ya que usualmente estos pacientes han tenido multiples consultas y tratamientos tradicionales o no. La edad y el sexo son los datos demograficos ms importantes ya que sabemos que las enfermedades reumaticas se presentan en todas las edades pero sus frecuencias aumentan de acuerdo al rango de edad por lo que debemos esperar antes de los 20 anos enfermedades como fiebre reumatica, lupus eritematoso , artritis reumatoidea juvenil en las mujeres y la artritis gonococcica o sindrome de reiter dentro de las inflamatorias y dolores del crecimiento dentro de las no inflamatorias ; de los 20 a 50 anos ademas del Lupus se presenta frecuentemente la Artritis reumatoide , Enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerodermia en las mujeres y la espondilitis anquilosante en los hombres. Es muy raro que la fiebre reumatica se presente en este rango de de edad; de los 50 en adelante vemos el incremento de enfermedades degenerativas como la artrosis

38 degenerativa o la osteoporosis y de algunas vasculitis necrotizantes. Los reumatismos musculares localizados usualmente se presentan en la poblacion economicamente activa y se asocian a tension muscular por stress fisico o mental. (Cuadro 5.3) EDAD DE PRESENTACIN MS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES REUMTICAS DE ACUERDO AL SEXO ENFERMEDAD Fiebre reumtica LES Artritis crnica juvenil Artritis gonococcica RANGO DE EDAD 5 20 10 30 < 20 < 20 SEXO FEMENINO ++ +++ +++ + + +++ +++ +++ + + +++ +++ MASCULINO ++ + +++ +++ +++ + + + +++ +++ + +

Sndrome de Reiter 15 40 Artritis 30 50 reumatoidea Enfermedad mixta del tejido 20 40 conectivo Esclerodermia Espondilitis anquilo- sante Gota Osteoartritis Osteoporosis 30 50 20 40 30 50 > 50 > 50

+++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente En el padecimiento actual deben precisarse las caracteristicas del dolor, en especial su duracion,el tipo de comienzo, si fue subito o de instalacion gradual y el numero de articulaciones afectadas. Si hay compromiso poliarticular definir si es simetrico , asimetrico o de tipo migratorio ; si hay rigidez matinal o posterior a la utilizacion de las articulaciones y si hay datos que sugieran procesos sistemicos como la fiebre o el compromiso renal , cardiovascular, neurologico o pulmonar. Los sintomas principales que debemos interrogar en un paciente reumatico son: Fiebre, perdida de peso, fatiga, cefalea, alopecia, exantemas, fotosensibilidad, presencia de nodulos, fenomeno de raynaud,

39 artralgias, mialgias, xeroftalmia, xerostomia, mucositis, y antecedentes de obitos fetales. Examen fisico Articular La exploracion articular incluye la movilizacion activa realizada por el paciente y la pasiva efectuada por el examinador con el paciente en reposo; de cada una de las articulaciones, deteniendose en los arcos de movimiento y observando si estan limitados o no y si hay datos que sugieran inflamacion como calor, rubor o eritema , hinchazon o tumefaccion y perdida funcional. El dolor en cada articulacion se puede cuantificar asi: 0: ausencia de dolor 1: El paciente se queja de dolor 2:Se queja y muestra expresin de dolor a la palpacin 3: Expresin de dolor y reaccin de defensa. trastornos visuales,

La tumefaccin asi: 0: ausencia de tumefaccin 1; leve, detectada por plapacin 2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulacin 4:severa, con compromiso ms all de la articulacin

Para conocer el grado de limitacin que tiene el paciente es til recordar cal es nuestro rango normal de movimientos y compararlos con los de el paciente. Las articulaciones ms importantes son: La temporomandibular Cuya palpacion se realiza colocando la punta del dedo delante del conducto auditivo externo , cerrando y abriendo la boca ; se presenta dolor o incluso aumento del tamano en pacientes con poliartritis inflamatorias en especial la AR La columna cervical Puede presentar crepitacion o dolor con los movimientos de extension o flexion y en los pacientes con AR debe descartarse subluxacion atlantoaxoidea; los pacientes con artrosis degenerativa pueden tener dolor irradiado al hombro y parestesias que pueden sugerir discopatias

40 degenerativas vertebral. por estrechamiento de los agujeros de conjuncin

El hombro Articulacion muy movil y asiento frecuente de patologias en especial lesiones del manguito rotador catracterizados por la limitacion de la abduccion. El manguito rotador esta compuesto por los musculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y algunos agregan el subescapular encargados de las maniobras de abduccion, rotacin externa e interna respectivamente. La tendinitis del supraespinoso usualmente presenta un arco doloroso cuando se realiza la abduccion y se interrumpe la movilizacion hacia los 70 grados del movimiento. A veces es posible llevar el hombro pasivamente hasta los 120 grados cuando se produce un alivio repentino de los sintomas. Otra afeccion frecuente es la del tendon del biceps el cual presenta dolor sobre la corredera bicipital con los movimientos del hombro en contra de resistencia (maniobra de yergason) El codo Puede tener inflamacion de la bolsa posterior (bursitis) o dolor a la palpacion en el epicondilo o la epitroclea (epicondilitis o codo del tenista, epitrocleitis o codo del golfista). Las articulaciones de la mano Donde basicamente hay que definir los datos de inflamacion , a nivel del carpo deben realizarse los signos de thinnel (presion digital como leve martilleo en la cara anterior ) y el de phalen (extension de las munecas doblandolas una contra la otra que ayudan a descartar atrapamiento del nervio mediano el cual ocasiona dolor en las manos y parestesias en el territorio que inerva el mediano ( superficie palmar del pulgar , indice, medio y mitad radial del anular).Es necesario definir las articulaciones afectadas por terreno (Interfalangicas proximales o distales,carpo o metacarpofalangicas etc) y conteo articular que es importante para definir la extension y severidad de las enfermedad. Las articulaciones que deben ser tenidas en cuenta en el conteo articular son: La articulacin temporomandibular, en las manos las intergalangicas proximales, distales, metacaropofalangicas y carpometacarpiana, la muneca, el codo, el hombro. La columna vertebral cervical, toraxica y lumbar la cadera y la articulacin sacroiliaca. En el pie las interfalangicas distales, metatarsofalangicas, astragalocalcanea tobillo y la rodilla. En ocasiones el paciente puede tener un dolor en la muneca, localizada sobre el area del pulgar y al flexionar el puno hacia la apofisis estiloides

41 cubital con el antebrazo estabilizado, el paciente experimenta dolor que permite diagnosticar una tenosinovitis de Quervain ( Signo de Finkelstein). CONTEO DE ARTICULACIONES COMPROMETIDAS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES REUMATICAS La cadera y las articulaciones sacroiliacas: Donde se exploran los movimientos, la palpacion es muy importante ya que define los sitios de dolor a nivel de puntos sacroiliacos (sacroileitis), a nivel de cuerpos vertebrales ( fracturas, reumatismos musculares, sindromes miofasciales) , a nivel de la cadera ( bursitis trocanterica). La exploracion de la cadera debe complementarse con la observacion de la marcha, la altura de los hombros, las curvas normales de la columna y el dolor con los movimientos de flexion y/o extension de la columna vertebral. Es importante diferencial el dolor referido ocasionado en la columna del dolor neuritico o radicular ocasionado por radiculopatias o atrapamientos como el del nervio femorocutaneo (meralgia parestesica) que se puede manifestar por disestesias y dolor quemante en la cara anterior del muslo, estos sintomas usualmente se agravan hiperextendiendo la cadera. La rodilla: Debe apreciarse si hay inflamacion (poliartritis) o crepitacion ( artrosis degenerativa) , dolor en area de meniscos (meniscopatia) o en cara medial (bursitis anserina). La presencia de varo o de valgo puede sugerir diagnosticos diferenciales ( artritis vs artrosis) Ocasionalmente se aprecia un crecimiento y dolor en la parte posterior de la rodilla y algunos pacientes pueden consultar por un cuadro sugerente de tromboflebitis siendo el diagnostico la presencia de un quiste de Baker que se ha reventado dejando caer su liquido en el area de la pierna. El tobillo y los pies: En la parte posterior del talon puede haber dolor por tendinitis aquileana, dolor en la planta del talon por espolones calcaneos o en la parte anterior del pie por fascitis plantares y atrapamientos de los nervios digitales como en el neurinoma de Morton el cual se presenta por un atrapamiento entre el tercer y cuarto dedo de la superficie plantar. El tobillo puede inflamarse por las diferentes poliartritis. El dedo gordo del pie o primera metatarsofalangica es asiento frecuente de dolor articular e inflamacion en pacientes con gota. Finalmente es importante evaluar la fuerza muscular por movimientos activos y contra resistencia de los los grupos musculares proximales ( ej:dermatopolimiositis) y los grupos distales ( ej: Trastornos neurologicos) asi como una exploracion apropiada de la sensibilidad y motricidad en los diferentes segmentos osteomusculares.

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Examen Sistemico En el examen fisico asi como en el interrogatorio lo importante es llevar un orden, cualquiera que este sea, que permita recabar la informacion de los pacientes de una manera sistematica. Usualmente evaluamos si hay afecciones oculares como la conjuntivitis (Sindrome de reiter), queratoconjuntivittis sicca (sindrome de Sjogren , Artritis reumatoidea) o la uveitis (Sindrome de reiter y espondilitis anquilosante) los cuales se pueden manifestar por presencia de ojo rojo y/o resequedad ocular; a nivel de la boca como la presencia de aftas (Reiter), ulceras orales (Lupus) o xerostomia ( Sjogren) y en cuello el crecimiento parotideo por Sindrome de Sjogren o las adenopatias (LES, AR o Felty). Tambien debemos revisar a nivel cardiaco alteraciones que sugieran miocarditis como crecimiento ventricular izquierdo con desviacion hacia la izquierda del punto de maxima intensidad, o taquicardia con disnea y otros datos de insuficiencia cardiaca; pericarditis manifestada por frote pericardico (Lupus eritematoso, AR, escleroderma) o valvulopatia manifestada por soplos usualmente sistolicos (prolapso de valvula mitral y/o endocarditis verrucosa en pacientes con LES y sndrome antifosfolipido). A nivel pulmonar debe descartarse la presencia de derrame pericardico (LES) o estertores crepitantes bibasales que puedan sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia, EMTC); Los pacientes con espondilitis anquilosante pueden presentar una neumopatia restrictiva caracterizada por la disminucion de la expansion toraxica. A nivel abdominal es importante descartar esplenomegalia (Sindrome de Felty) o hepatomegalias ( Panarteritis nodosa , toxicidad por medicamentos). La diarrea es un sintoma frecuente de las artritis reactivas, la colitis ulcerativa o la enteritis regional que se asocian a las espondiloartropatias seronegativas. La uretritis manifestada por ulceras genitales o secrecion es un dato que puede sugerir Sindrome de reiter o gonorrea. Las alteraciones cutaneas son diversas en las enfermedades reumticas: A nivel ocular, rodeando el ojo se presentan manchas violaceas que se llaman eritema en heliotropo (dermatopolimiositis) o el eritema malar en alas de mariposa muy caracteristico del lupus eritematoso sistemico.

43 Usualmente el eritema malar respeta el puente de la nariz a diferencia del heliotropo. Puede haber alopecia difusa o caida del cabello (LES), las manchas en forma de disco en zonas expuestas al sol del LES discoide y a nivel de palmas un eritema palmar con lesiones puntiformes, a veces dolorosas que corresponden a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras enfermedades del tejido conectivo. Los nodulos reumatoideos se pueden presentar en AR y fiebre reumatica. En las piernas pueden encontrarse nodulos que sugieran un eritema nodoso o lesiones purpuricas, petequias y eritemas que pueden corresponder a vasculitis necrotizantes o LES. En La figura 5.2 se aprecian las amnifestaciones extraartiulares ms frecuentes de los pacientes reumticos. MANIFESTACIONES REUMTICOS Diagnostico Para hacer un diagnostico en Reumatologia debemos considerar muy importantes los hallazgos de la Historia Clinica y logicamente correlacionarlo con algunos examenes de laboratorio como veremos en el siguiente capitulo. Debemos tener en cuenta unas reglas basicas que nos pueden ayudar a definir el diagnostico desde el punto de vista clnico: 1. La historia clinica y el examen fisico son esenciales; si al interrogar o examinar a un paciente usted no tiene idea de que pueda tener su paciente, probablemente nunca la tenga. 2. Las enfermedades reumticas afectan principalmente a las mujeres, aunque pueden ocurrir en cualquier sexo y a cualquier edad. Si se presenta un hombre con una enfermedad reumtica debemos evaluar la presencia de una espondiloartropata seronegativas o la gota. 3. Es poco prudente diagnosticar definitivamente a un paciente reumtico con una poliartritis antes de 6 semanas de evolucin ya que hay sobreposicin de sintomas y muchas veces se mantienen indefinidas antes de las 6-8 semanas. 4. Las enfermedades que afectan las articulaciones interfalangicas distales son bsicamente la osteoartrosis, psoriasis y la esclerodermia. El compromiso de las interfalangicas proximales usualmente es debido a un compromiso sistemico difuso del tejido conectivo como la Artritis Reumatoidea o el Lupus entre otras enfermedades. EXTRARTICULARES EN PACIENTES

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5. Si hay compromiso de Osteaoartrosis en articulaciones donde no es usual que este se presente, es necesario una valoracion en busca de causas secundarias. 6. Gran parte de dolor del hombro es periarticular (bursitis o tendinitis) y la mayoria de los casos de dorsalgia no requieren de cirugia. 7. Debemos aplicar los criterios diagnsticos y de clasificacin que hay disponibles en la actualidad para las diferentes enfermedades reumaticas en el proceso de diagnostico.Estos constuyen una guia invaluable y sirven de orientacion cuando aun no se tiene mucha experiencia con estas enfermedades. Para el examinador no experimentado es recomendable en el proceso diagnostico realizar los siguientes pasos que se basan en la metodologa sustentada en problemas: Hacer un listado de todos los datos de la historia clnica que sean parte de la anamnesis (datos subjetivos), el examn fsico ( datos objetivos tomados por el mdico) y los paraclnicos (datos objetivos tomados e interpretados por otras personas). Determinar si es posible seleccionar de todos los hallazgos el ms relevante para el padecimiento actual al cul se le considerar el dato gua o pivote que como caractersticas tiene que debe ser lo ms objetivo y especifico posible. A partir de este dato se debe hacer un diagnostico diferencial apropiado. Ej: En un paciente con fiebre, perdida de peso y adenopatias el dato guia sera las adenopatias ya que el dato menos frecuente y ms especifico en esa triada. En un paciente con artralgias generalizadas y artritis en ambas rodillas el dato mas objetivo no son las artralgias sino la artritis que presenta. En un paciente con perdida de peso , fiebre , malestar general e ictericia el dato guia seria la ictericia. o Establecer un diagnostico presuntivo justificandolo apropiadamente mediante la utilizacion de los criterios diagnosticos para las enfermedades reumaticas. (ver capitulo IX). Debe hacerse un diagnostico diferencial amplio aplicando los criterios diagnosticos de las enfermedades cuando estos sean aplicables. o En los cuadros observamos las causas ms frecuentes de algunos datos guas para orientacin diagnstica y diagnstico diferencial.

DATOS GUIAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMATICAS ARTRITIS AGUDA Artritis sptica

45 Gota Seudogota Artritis seudosptica de AR o artritis reactivas Fractura intraarticular Hemartrosis ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA Rubeolla Parvovirus B-19 Gonococcemia Menigoccocemia Borrelisois de Lyme Sfilis secundaria Vasculitis urticariana Sarcoidosis aguda Enfermedad de Still del adulto Fiebre Reumtica del Adulto. Hiperinmunoglobulinemia D y sndrome de fiebre perodica. ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS Artritis reuamatoidea Gota Pseudogota (raro) Sarcoidosis Amiloidosis de cadenas ligeras Fiebre reumtica aguda Hemocromatosis Enfermedad de Whipple Reticulohistiocitocis multicentrica MONOARTRITIS CRONICA Dano mecnico Articulacin Neuroptica de Charcot Artritis reumatoidea Artritis psoriatica Infeccin por Tuberculosis Sinovitis por cuerpo extrano Sinovitis Vellonodular pigmentada Condromatosis Sinovial ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO Artritis reumatoidea severa AR con vasculitis Artritis reactiva

46 AR o espondilitis con amiloidosis Artritis enteroptica (Colitis ulcerativa o Crohns) Infeccin por HIV Enfermedad de Whipple Sndrome de Asa ciega Escleroderma con sobrecrecmiento intestinal bacteriano ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO Endocarditis bacteriana subaguda Myxoma cardiaco Espondilitis anquilosante Artritis reactiva Fiebre reumtica aguda Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistemico Policondritis recidivante. ARTRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Polimiositis Dermatopolimiositis Lupus eritematoso sistemico, escleroderma y enfermedad mixta Del tejido conectivo. Sarcoidosis HIV Enfermedad de Whipple DOLORES GENERALIZADOS. FIBROMIALGIA Fibromialgia Osteomalacia Hipotiroidismo Viremia Bacteremia Retiro de narcticos. CONCLUSIONES La medicina es una ciencia, pero no es una ciencia exacta, la toma de la historia clinica representa la informacin fundamental con la cual vamos a alimentar nuestro intelecto o cualquier sistema computarizado de informacion. Recabar la informacion constituye un verdadero arte al cual se le agregan factores como comunicacin con el paciente, sus familiares, trasmision de la informacion basica, complejidad de los diagnosticos,

47 acervo cultural y creencias previas tanto de los pacientes como de sus medicos. Una historia clinica realizada en condiciones ambientales adecuadas, con la privacidad necesaria, con un contacto medico-paciente ms estrecho y realizada minuciosamente va a permitirnos siempre cumplir mejor con nuestra misin. En la figura 5.3 encontramos el enfoque de un paciente con sntomas musculoesqulticos. El diagnostico en Reumatologa aun es un rea predominantemente clnica.De la importancia que le demos a la toma de la historia clnica va a depender directamente gran parte de nuestra capacidad diagnostica.

48 Capitulo VI EL LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMATICASCarlo Vinicio Caballero Uribe.

El descubrimien