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MODULO 9 | Lezione 1

PATOLOGIE DEL NERVO OTTICO Dott. Andrea Lembo Specializzando in Oftalmologia Clinica Oculistica dell’Università di Milano Ospedale San Giuseppe

Andrea Lembo - 2015 © Tutti i diritti riservati

PATOLOGIE DEL NERVO OTTICO 1

CASO n.1



ANAMNESI

• F.N. ♂ 19 aa

• Deficit visivo OO (OD>OS), esordio subacuto nell’ottobre 2013

• Eseguita terapia con Solumedrol ev x 7 gg in regime di ricovero per sospetta NORB, con minimo beneficio soggettivo

• Secondo parere



ANAMNESI

• Buona salute generale

• Allergie: acari, graminacee. Non fumo, non alcol.

• Nessun trauma pregresso

• Anamnesi famigliare: OHT (madre), IMA (padre)



PRECEDENTE VISITA (OTTOBRE 2013)

• OD: 1/20 csl (-1,25 sf) nmcf OS : 4/10 csl (-1,50 sf) • SAOO: in quiete

• FOD: papilla e polo posteriore nelle

norma FOS: diffuse aree di atrofia pigmentata



RMN ENCEFALO MDC (7/11/13)

Minimo enhancement del profilo meningeo a carattere aspecifico da correlare al dato clinico anamnestico.

Non alterazioni di segnale da riferire a lesioni focali in ambito

cerebrale, cerebellare e del tronco encefalico.

Nervi ottici simmetrici, di regolare spessore e segnale, senza evidenti enhancement di segnale patologico.



VISITA OCULISTICA (DICEMBRE 2013)

•OD: CD a 30 cm OS : 2/10 csl •Colori (Ishihara): OD TC/12, OS 6/12 •Pupille isocoriche, reagenti, no RAPD

•MOE: ndr •SAOO: in quiete •OOT: 15 mmHg



CAMPO VISIVO (14/12/2013)

Andrea Lembo © 2015




FUNDUS FOO: papilla ottica a margini netti, lieve pallore temporale OD, rosea OS, albero vascolare arterioso all’emergenza della papilla di aspetto tortuoso, macula indenne. In OS nevo coroideale piano ore V con drusen sovrastanti





SD- OCT: OO spessore e reflettività maculare nei limiti di

norma



Spessore medio RNFL: iniziale atrofia delle fibre del fascio papillo - maculare con ispessimento

dei restanti quadranti GCC alterate



CONCLUSIONI Neuropatia Ottica Bilaterale di grado severo, ad esordio acuto, non responsiva a terapia steroidea.

Ipotesi diagnostiche:

Neuropatia ottica di natura eredo-degenerativa Neuropatia ottica di atipica, di natura infiammatoria

PROGRAMMA: - Ripetizione RMN encefalo e tronco encefalico mdc e RMN orbite con Gadolinio, sezioni assiali e coronali con tecnica di soppressione del grasso orbitario - PEV da pattern - Prelievo venoso per ricerca mutazioni associate a LHON



PEV - PATTERN

Scotopico, Standard, Fotopico e Flicker nei limiti di norma




CONCLUSIONI

PRELIEVO VENOSO PER INDAGINI DNA MITOCONDRALE

Esclusa la presenza della mutazione LHON m.11778G>A


La mutazione m.14484T>C nel gene ND6 è risultata presente in forma omoplastica.

La mutazione è causa di Atrofia Ottica di Leber.

Si suggerisce lo studio dei famigliari.



FOLLOW UP (FEBBRAIO 2014) Soggettivamente stabile in circa 2 mesi ODV: 1/50 cc, OSV: 3/10 cc





CASO n.2



ANAMNESI

• P.B. ♂ 6 aa • Deficit visivo bilaterale ad esordio non definibile

• Diagnosi di ambliopia, trattata con occlusione full-time alterna dall’età di 3 aa senza miglioramento • Secondo parere



ANAMNESI

• Nato a termine, normale sviluppo psicomotorio • Buona salute generale, non terapie farmacologiche in atto

• Allergie: graminacee

• A.F.: Fratello (15 aa) seguito per ambliopia, sorella (10 aa) senza sintomatologia visiva. Genitori sani.



ESAME OBIETTIVO

VOO: 5/10 nat, non migliorabili

RLC: simmetrici CT: ortotropia pl e pv

MOE: nella norma

Colori (Ishihara): OD 5/12, OS 4/12

SAOO: in quiete



ESAME OBIETTIVO

Pupille: isocoriche, normoreagenti, no APD

Lang I: presente +++

CICLOPLEGIA (x2) OD +1.00sf=+0,25/170°

OS +1.25sf

FOO: pallore temporale del disco, margini sfumati negli altri settori, aumento della tortuosità vascolare. Macula indenne.



CAMPO VISIVO

OO piccolo scotoma centrale






OCT



A.F. (FRATELLO)



DIAGNOSI DIFFERENZIALI “danno bilaterale lentamente progressivo”

• Ambliopia bilaterale

• Ipoplasia nervo ottico

• Cone Dysfunction Syndromes

• Atrofia Ottica Dominante >> OPA1 negativo

• LHON??



CONCLUSIONI PRELIEVO VENOSO PER INDAGINI DNA MITOCONDRALE

Esclusa la presenza della mutazione LHON m.14484/ND6 T>C


La mutazione m.11778G>A è risultata presente in forma omoplastica.

La mutazione è causa di Atrofia Ottica di Leber.

Si suggerisce lo studio dei famigliari.



NEUROPATIE OTTICHE

EREDITARIE



CLASSIFICAZIONE 1) Neuropatie Ottiche Ereditarie Monosintomatiche

LHON DOA (o Kjer)

2) Neuropatie Ottiche Ereditarie con altri segni neurologici/sistemici

Wolfram / Diabete Insipido, Papillopatia Diabetica Atrofia ottica e sordità progressiva autosomico-

dominante Atrofia ottica + Ipoacusia + Atassia AD Atrofia ottica + Ipoacusia + Polineuropatia AD Atrofia ottica recessiva legata al sesso associata ad

atassia, sordità, tetraplegia e areflessia Encefalopatia progressiva con edema (PEHO) Sindrome di Behr



CLASSIFICAZIONE 3) Neuropatia Ottica come manifestazione di un disordine

ereditario degenerativo

Atassia ereditaria • Atassia di Friedreich • Atassia Spinocerebellare

Polineuropatia ereditaria • Charcot-Marie-Tooth • Disautonomia Famigliare (Riley-Day)

Paraplegia Spastica Ereditaria Distrofia Muscolare Ereditaria Degenerazione cerebrale dell’infanzia

• Charcot-Marie-Tooth • Disautonomia Famigliare (Riley-Day)



CLASSIFICAZIONE

4) Malattie Mitocondriali Dell’infanzia

Sindrome di Leigh Miopatia mitocondriale, encefalopatia, acidosi

lattica e MELAS syndrome MERFF syndrome (Epilessia Mioclonica) Oftalmoplegia esterna progressiva cronica (CPEO) Sindrome di Kearns-Sayre



DOA • Trasmissione AD, 50% progenie ha la mutazione • Prevalenza 3/100.000 (fino a 1/10.000 in Danimarca) • ♂ = ♀

• Calo visivo bilaterale, simmetrico • Prima decade di vita (difficoltà alla lettura)

• Calo visivo spesso moderato e diagnosi tardiva • Progressione lenta: • Perdita di una linea di Snellen per decade

• Alterazione cromosoma 3 (18 più raramente) • Diagnosi:

Prelievo ematico per ricerca gene OPA1 mutato



DOA • Fundus:

Pallore temporale bilaterale, spesso papilla escavata. Rim restante atrofico.

• Discromatopsia asse blu-giallo • Scotomi centrocecali al CV • Non altre alterazioni neurologiche • Talvolta storia di ipoacusia famigliare



LHON

• Mutazione del DNA mitocondriale • Penetranza variabile

• Prevalenza: 3.2:100.000 • Insorgenza in giovane età (♂ 15-35 aa), anche se la

presenza di alcuni casi atipici rendono lo spettro di insorgenza molto più ampio (2-80 aa)



LHON

• Ereditarietà materna >> trasmissione mutazione

• Gli uomini NON possono trasmettere la mutazione alla prole




LHON Sono tre le mutazioni primarie del DNA mitocondriale

più comuni:

11778, la più comune 14484, miglior prognosi visiva 3460, associata a prognosi peggiore



LHON • Grave deficit visivo BILATERALE • Se esordio monoculare, l’occhio contro laterale viene

interessato in maniera simile nel giro di poche settimane/mesi

• Difetto caratteristico: SCOTOMA CENTROCECALE

• Tipicamente affetti giovani ♂ (M:F = 5:1)

• Di solito esclusivo sintomo visivo, talora associazione con anomalie della conduzione cardiaca (chiedere sempre consulenza specialistica)



LHON

In fase acuta il fundus può apparire normale, oppure può essere riscontrata una tipica triade



LHON

1. Microangiopatia teleangectasica peripapillare



LHON

2. Swelling dello strato delle fibre nervose attorno al disco



LHON

3. Assenza di leakage alla FAG



LHON

Quattro stadi:

1. Pre-Sintomatico 2. Sintomatico

3. Acuto 4. Atrofico



LHON

• L’atrofia si concentra in particolare lungo il fascio papillo-maculare

• Anche i portatori non affetti possono manifestare un ispessimento delle fibre retiniche temporali all’OCT

DIAGNOSI prelievo ematico per

test genetico

TERAPIA Astensione da fumo e alcol per ridurre al

minimo il potenziale stress ossidativo sulla produzione mitocondriale di Energia



LHON STORIA NATURALE

• Fluttuazioni • Recupero parziale del CV dopo 12-18 mesi (fenestrazioni al

CV e riduzione dello scotoma centrocecale)

• Perché recupero? Rimielinizzazione delle fibre?

• IDEBENONE: Antiossidante della catena respiratoria Nuova frontiera terapeutica

• Recupero fibre o rimielinizzazione delle stesse?



PEARLS • Le Neuropatie Ottiche Ereditarie esitano spesso in una permanente

compromissione visiva bilaterale

• Vanno sospettate in qualsiasi caso di neuropatia ottica dndd, anche senza evidenza di storia famigliare

• Più frequenti nei bambini e negli adolescenti, hanno comunque uno

spettro di presentazione molto ampio

• La più comune è la DOA (Atrofia Ottica Dominante), la cui incidenza è sottostimata perché erroneamente confusa con un’otticopatia glaucomatosa negli adulti.

Ad oggi, nessuna terapia efficace comprovata.



CASO n.3



ANAMNESI ♂, 6 anni • Inviato per secondo parere in sospetta ipertensione endocranica

• Riscontro di “papilla a margini sfumati, rilevata nel settore nasale”

• Eseguita RMN encefalo/orbite: lieve dilatazione ventricoli cerebrali

• Tentata puntura lombare

• In programma visita neurologica (non ancora eseguita)

• In terapia con: Acetazolamide 250 mg ½ x 3/die



ESAME OBIETTIVO OOV: 8/10 +

nat

Colori: 11/12 OO

APD negativo

SAOO: nella

norma

FOO: ?



SEGNI DI DISFUNZIONE DEL NERVO OTTICO

1.CALO VISIVO

2.DIFETTO PUPILLARE AFFERENTE

3.DISCROMATOPSIA (asse rosso/verde)

4.RIDUZIONE SENSIBILITA’ LUMINOSA

5.DIMINUZIONE SENSIBILITA’ AL CONTRASTO

6.DIFETTI DEL CAMPO VISIVO



AUTOFLUORESCENZA



American Journal of Ophthalmology; August 2013; 156:275-282



• Incidenza ca. 3.4 x 1000; fino a 10-20 x 1000 negli studi su cadavere

• Spesso riscontro casuale, l’aspetto del nervo ottico può essere rilevato e sfumato e può simulare uno pseudopapilledema

• Le drusen superficiali sono facilmente visualizzabili, mentre quelle più profonde sono difficili da osservare; a volte si manifestano con lievi alterazioni del contorno della papilla o con un aspetto congesto dei vasi

• Materiale ialino-calcifico



L’EDI-OCT (Enhanced Depth Imaging) è utile per valutare

meglio:

- diametro maggiore - localizzazione e profondità - spessore dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL)



EDEMA DEL DISCO VS. PSEUDOEDEMA

Papilla rilevata Papilla rilevata Margini sfumati Margini netti Vasi oscurati Vasi ben visibili Dilatazione venosa Assenza dell’escavazione e tortuosità vascolare centrale Emorragie ed essudati Anomalie di vascolarizzazione peripapillari retinica Leakage alla FAG Non leakage alla FAG

EDEMA del DISCO PSEUDOEDEMA



CASO n.4



ANAMNESI

• A.P. ♀ 14 aa

• Secondo parere (gennaio 2013), in visione annebbiata OD

• Precedente accesso in PS c/o altra struttura:

“da maggio 2012 offuscamento del visus incostante associato a vertigini in relazione ai passaggi posturali (inizialmente solo da sdraiata in seguito anche da seduta), non nausea né vomito. Nell’ultimo periodo formicolii arti superiori ed astenia. Eseguita tp con integratori salini ed EE: nella norma”



ANAMNESI

• Motivo principale di accesso in PS: insorgenza acuta di deficit visivo OD, “aspetto di macchia grigiastra diffusa in zona temporale, partita da iniziale scotoma puntiforme”

• Buona salute generale • Anamnesi famigliare: IpA, DM, Glaucoma, Cefalea

• E.O. neurologico: nella norma



ESAME OBIETTIVO

• OD 10/10 nat OS 10/10

nat • SAOO: in

quiete • TOO: 14

mmHg



FUNDUS FOO: papilla rosea a margini netti, polo posteriore indenne



CONCLUSIONI

Possibile NORB OD

Si consiglia RMN encefalo e orbite, PEV e successiva rivalutazione neurologica



RMN ENCEFALO E MXF Sezioni sagittali T1, assiali T2 e FLAIR, coronali T2 e FLAIR Spazi liquorali corticali e ventricolari regolari. Non alterazioni focali del segnale parenchimale. Non segni di massa. Regolari strutture in fossa posteriore. Adonoipofisi e neuroipofisi riconoscibili in sede. Regolare l’aspetto delle strutture dell’orecchio interno bilateralmente, per quanto valutabile. Non anomala captazione di MDC. RMN ORBITE Regolare profilo e segnale dei nervi ottici e del chiasma, non anomala captazione di MDC. Regolare profilo dei globi oculari. Vene oftalmiche regolari. Muscoli endorbitari regolari.



VEP - PATTERN

Nella norma la latenza dell’Onda P100 bilateralmente. Lieve asimmetria di ampiezza in O1 per dx>sx.




ECG/ ECODOPPLER TSA

ECG: normale conduzione AV, non alterazioni della ripolarizzazione

Ecodoppler TSA: non lesioni significative



COSA FARE?

Facciamo il punto della situazione...

http://www.google.it/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=1rFIWVtC19ETeM&tbnid=B9gzylJenz74cM:&ved=0CAgQjRwwADhF&url=http://labussolaimpazzita.blogspot.com/2012_12_01_archive.html&ei=EUZpUdWdKsiN7QbZhoHoAw&psig=AFQjCNGFkkCirE9jhi5kmRwef2RCTT48fQ&ust=1365940113721816



VISITA NEUROFTALMOLOGICA (19/03/13) • Sintomo principale: Scotoma periferico campo visivo dx • Esordio: acuto, 9 gennaio 2013 • Decorso: in miglioramento fino al mese di febbraio, poi progressivo peggioramento e successiva stabilità dei sintomi • Sintomi associati: cefalea persistente (tutto il giorno!) di moderata entità, non associata ad aura oftalmica. • Terapia eseguita: nessuna

OOV: 10/10 nat Colori (Ishihara): 12/12 OO

Pupille normoreagenti, no RAPD MOE: nella norma

CT: ortotropia pl e pv



SD- OCT: OO profilo retinico, spessore e riflettività maculare nei limiti di norma



AUTOFLUORESCENZA



Spessore medio GCC e RNFL nei limiti di norma



CONSIDERAZIONI

La diagnosi iniziale di NORB è in antitesi con il timing clinico (atrofia GCC in poche settimane)

Il CV mostra un danno MONOLATERALE, ciò lascerebbe presupporre un DANNO ANTERIORE, ed in questo caso la p.o avrebbe dovuto mostrare segni di interessamento

Tutta la clinica risulta negativa (anche una line al SD-OCT ad alta definizione per indagare un’eventuale “disgregazione” dei fotorecettori)



CONCLUSIONI

Disturbo visivo di natura non organica, su base funzionale.



FUNCTIONAL VISUAL LOSS

• 5-12% dei pazienti che si presentano dal neuroftalmologo con calo visus hanno una patologia non organica (fino ad 1/3 dei pazienti ricoverati in un reparto di neurologia)

• F>M (63%)

• Giovane età

• Associazione calo visus + difetti localizzati al CV

• Spesso sintomatologia bilaterale a decorso cronico



FUNCTIONAL VISUAL LOSS

Tre gruppi: - Isterici (autosuggestione) - Simulatori intenzionali - Soggetti che esagerano i sintomi



CONVERSIONE • Pazienti solitamente molto tranquilli e quasi indifferenti alla gravità dei sintomi, collaborano allo svolgimento della visita e accettano di buon grado l’ipotesi diagnostica, con riconoscenza

• Spesso necessario supporto psichiatrico affinché i sintomi spariscano.

• Importante rassicurare i pazienti sul fatto che siano sani e che i sintomi scompariranno in fretta • VA iniziale di solito tra 1 e 5/10 con visione tubulare al CV

• Buona prognosi visiva soprattutto nei giovani.



SIMULATORI (MALINGERING)

• Consapevoli di fingere un danno inesistente

• Max incidenza tra impiegati statali e militari

• Il soggetto è molto attento all’attitudine del medico a volerlo smascherare, poco paziente di fronte ad un test eccessivamente lungo, diviene aggressivo all’ipotesi di un danno funzionale

• In questo caso è importante: - non mettere in evidenza il proprio sospetto - annotare ogni dettaglio che il paziente riferisce - testimone presente - test nel minor tempo possibile, confondendo il paziente



TEST (1) DOMINIO SPAZIO CIRCOSTANTE (ingresso in stanza, ostacoli) – il malingering cammina a testa bassa, indossando occhiali scuri ed urta volontariamente gli ostacoli, il vero cieco è più cauto, i casi di conversione camminano tranquilli a testa alta ma evitano gli ostacoli CONTATTO VISIVO con ESAMINATORE o con OGGETTI (soldi) LOOK AT THE HAND – il vero cieco guarda in direzione giusta SIGNATURE TEST – il simulatore scarabocchia MENACE TEST – il simulatore si retrae strizzando le palpebre SPECCHIO PROPRIOCEZIONE (dito-naso)



TEST (2) NISTAGMO OPTOCINETICO (cilindro di Barany, almeno 1/20 Snellen) OTTOTIPO TUBULARE o ALLO SPECCHIO STEREOPSI ANNEBBIAMENTO – annullando la visione dell’occhio “sano” CICLOPLEGIA - solo nell’occhio sano, quello affetto si dilata con fisiologica. Da lontano il soggetto legge bene con occhio sano e si rifiuta di leggere con affetto, ma da vicino legge J3-4 convinto di usare l’occhio sano ERG normali indicano una buona fissazione COMBINAZIONE PERG – PEV (valutano risposta maculare, eventuali disfunzioni fotorecettoriali e normale attività del nervo ottico)

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