Mncknxnncmnm,xnzncm,nzncm,nzxnkcniugzuixgvbjxzvjbbvhjcbjhvbjhbjvbmnzmncbmnbxzmnbcnmxzmnbcmnbnmxzbmcxzczxcxzetas...
-
Upload
lili-widianto -
Category
Documents
-
view
240 -
download
0
description
Transcript of Mncknxnncmnm,xnzncm,nzncm,nzxnkcniugzuixgvbjxzvjbbvhjcbjhvbjhbjvbmnzmncbmnbxzmnbcnmxzmnbcmnbnmxzbmcxzczxcxzetas...
ReferatStase Neurologi
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
PARAPLEGI INFERIOR
A. Definisi dan Klasifikasi
Parese adalah kelemahan parsial yang ringan/tidak lengkap atau suatu
kondisi yang ditandai oleh hilangnya sebagian gerakan atau gerakan terganggu.
Plegia adalah kelemahan berat/kelumpuhan sebagai akibat kerusakan sistem saraf.
Plegia pada anggota gerak dibagi mejadi 4 macam, yaitu :
Monoplegia adalah paralisis/ kelemahan berat pada satu ekstremitas
atas atau ekstremitas bawah.
Paraplegia adalah paralisis/ kelemahan berat pada kedua ekstremitas
bawah.
Hemiplegia adalah paralisis/ kelemahan berat pada satu sisi tubuh yaitu
satu ekstremitas atas dan satu ekstremitas bawah pada sisi yang sama.
Tetraplegia adalah paralisis/ kelemahan berat pada keempat
ekstremitas.
Paraplegia inferior adalah paralisis bagian bawah tubuh termasuk tungkai.
Paraplegi terbagi menjadi tipe spastic (UMN) dan flaksid (LMN). Paraplegi
spastik adalah kekakuan otot dan kejang otot disebabkan oleh kondisi saraf
tertentu. Paraplegi spastik disebabkan oleh spondylitis TB , spinal cord injury,
genetic disorder (hereditary spastic paraplegia), autoimmune diseases, syrinx (a
spinal chord disorder)4 tumor medulla spinalis, mutiple sclerosis.
Paraplegi flaksid adalah kelemahan atau kurangnya otot yang tidak
memiliki penyebab yang jelas. Otot lemas sebagian karena kurangnya aktivitas
dalam otot, gerakan sukarela yang sebagian atau seluruhnya hilang. Paraplegi
flaksid termasuk polio, lesi pada neuron motorik yang lebih rendah, Guillain
Barre sydrome.
1
ReferatStase Neurologi
2
ReferatStase Neurologi
PARAPLEGI INFERIOR TIPE SPASTIK
TUMOR MEDULLA SPINALIS
A. Definisi
Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat
terjadi pada daerah cervical pertama hingga sacral, yang dapat dibedakan atas tumor
primer dan sekunder. Tumor primer adalah tumor yang jinak yang berasal dari
tulang, serabut saraf, selaput otak dan jaringan otak dan tumor yang ganas yang berasal dari
jaringan saraf dan sel muda seperti Kordoma. Tumor sekunder merupakan metastase
dari tumor ganas di daerah rongga dada, perut , pelvis dan tumor payudara.
B.Epidemiologi
Di Indonesia. jumlah penderita tumor medula spinalis belum diketahui secara
pasti. Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari
total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat denganperkiraan
insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita
pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga50 tahun.
Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di segmen thorakal dan
20% terletak di segmen lumbosakral.
Tumor intradural intramedular yang tersering adalah
ependymoma,astrositoma dan hemangioblastoma. Ependimoma lebih sering
didapatkan pada orang dewasa pada usia pertengahan(30-39 tahun) dan jarang
terjadi pada usiaanak-anak. Insidensi ependidoma kira-kira sama dengan
astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma muncul pada daerah lumbosakral.
Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat
tumbuh pada medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi
yang tersering pada tiga dekade pertama. Astrositoma juga merupakan
tumorspinal intramedular yang tersering pada usia anak-anak, tercatat sekitar 90%
daritumor intramedular pada anak-anak dibawah umur 10 tahun, dan sekitar 60%
padaremaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasi di segmen
3
ReferatStase Neurologi
servikaldan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan pada segmen
torakal, lumbosakral atau pada conus medularis.Hemangioblastoma merupakan
tumor vaskular yangtumbuh lambat dengan prevalensi 3% sampai 13% dari
semua tumor intramedularmedula spinalis. Rata-rata terdapat pada usia 36 tahun,
namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome (VHLS) biasanya muncul
pada dekade awal danmempunyai tumor yang multipel. Rasio laki-laki dengan
perempuan 1,8 : 1.
Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan
meningioma. Schwanoma merupakan jenis yang tersering (53,7%) dengan
insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-60 tahun dan
tersering pada daerah lumbal. Meningioma merupakan tumor kedua tersering
padakelompok intradural-ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira
25%dari semua tumor spinal. Sekitar 80%dari spinal meningioma terlokasi pada
segmen thorakal, 25% pada daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2%pada
foramen magnum.
C. Klasifikasi
Tumor ini dapat dibedakan atas :
A. Tumor primer :
1) Jinak
a) Osteoma dan kondroma berasal dari tulang
b) Neurinoma (Schwannoma) berasal serabut saraf
c) Meningioma berasal dari selaput otak
d) Glioma, Ependinoma berasal dari jaringan otak.
2) Ganas
a) Astrocytoma, Neuroblastoma, yang berasal dari jaringan saraf.
b) sel muda seperti Kordoma.
B. Metastasis Ca. mamae, prostat,
Berdasarkan letak : Intradural - ekstramedular
Intradural - intramedular
4
ReferatStase Neurologi
Ekstradural
5
ReferatStase Neurologi
Gambar 3. (A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-ekstramedular, dan (C) Tumor Ekstradural*
D. Etiologi Dan Patogenesis
Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui
secara pasti. Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap
penelitian adalah virus, kelainan genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat
karsinogenik. Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-sel kanker
yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang kemudian
menembus dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan medulaspinalis yang
normal dan membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.
Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi
kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi tersebut. Riwayat
genetik kemungkinan besar sangat berperan dalam peningkatan insiden pada
anggota keluarga misal pada neurofibromatosis. Astrositoma dan neuroependimoma
merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2 (NF2), di
mana pasien dengan NF2 memiliki kelainan pada kromosom 22. Spinal
hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien dengan Von Hippel-Lindou
Syndrome sebelumnya, yang merupakan abnormalitas dari kromosom 3.
6
ReferatStase Neurologi
E. Manisfestasi Klinis
Menurut Cassiere, perjalanan penyakit tumor medula spinalis terbagi
dalam tiga tahapan, yaitu:
Ditemukannya sindrom radikuler unilateral dalam jangka waktu
yang lama
Sindroma Brown Sequard
Kompresi total medula spinalis atau paralisis bilateral
Keluhan pertama dari tumor medula spinalis dapat berupa nyeri radikuler,
nyeri vertebrae, atau nyeri funikuler. Secara statistik adanya nyeri radikuler
merupakan indikasi pertama adanya space occupying lesion (SOL) pada kanalis
spinalis dan disebut pseudo neuralgia pre phase. Dilaporkan 68% kasus tumor
spinal sifat nyerinya radikuler, laporan lain menyebutkan 60% berupa nyeri
radikuler, 24% nyeri funikuler dan 16% nyerinya tidak jelas.
Nyeri radikuler dicurigai disebabkan oleh tumor medula spinalis bila:
Nyeri radikuler hebat dan berkepanjangan, disertai gejala
traktuspiramidalis
Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi HNP seperti C5-7,
L3-4, L5,S1
Tumor medula spinalis yang sering menyebabkan nyeri radikuler adalah
tumor yang terletak intradural-ekstramedular, sedang tumor intramedular jarang
menyebabkan nyeri radikuler. Pada tumor ekstradural sifat nyeri radikulernya
biasanya hebat dan mengenai beberapa radiks.
Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat juga
diawali dengan gejala TIK seperti: hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan muntah,
papiledema, gangguan penglihatan, dan gangguan gaya berjalan. Tumor-tumor
neurinoma dan ependimoma mensekresi sejumlah besar protein ke dalam likuor,
yang dapat menghambat aliran likuor di dalam kompartemen subarakhnoid
spinal,dan kejadian ini dikemukakan sebagai suatu hipotesa yang menerangkan
kejadian hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma intraspinal primer.5
7
ReferatStase Neurologi
Bagian tubuh yang menimbulkan gejala bervariasi tergantung letak tumor
di sepanjang medula spinalis. Pada umumnya, gejala tampak pada bagian tubuh
yang selevel dengan lokasi tumor atau di bawah lokasi tumor. Contohnya, pada
tumor di tengah medula spinalis (pada segmen thorakal) dapat menyebabkan nyeri
yang menyebar ke dada depan (girdle shape pattern) dan bertambah nyeri saat batuk,
bersin, atau membungkuk. Tumor yang tumbuh pada segmen cervical dapat
menyebabkan nyeri yang dapat dirasakan hingga ke lengan, sedangkan tumor yang tumbuh
pada segmen lumbo sacral dapat memicu terjadinya nyeri punggung atau nyeri pada
tungkai.7
T umor Ekstradural Sebagian besar merupakan tumor metastase, yang menyebabkan kompresi
pada medula spinalis dan terletak di segmen thorakalis. Nyeri radikuler dapat
merupakan gejala awal pada 30% penderita tetapi kemudian setelah beberapa hari,
minggu/bulan diikuti dengan gejala mielopati. Nyeri biasanya lebih dari 1
radiks,yang mulanya hilang dengan istirahat, tetapi semakin lama semakin
menetap/persisten, sehingga dapat merupakan gejala utama, walaupun terdapat
gejala yang berhubungan dengan tumor primer. Nyeri pada tumor metastase ini
dapat terjadi spontan, dan sering bertambah dengan perkusi ringan pada vertebrae,
nyeri demikian lebih dikenal dengan nyeri vertebrae.
Tumor Metastasis Keganasan Ekstradural memiliki ciri-ciri sebagai
berikut:
1) Sebagian besar tumor spinal (>80 %) merupakan metastasis keganasan
terutama dari paru-paru, payudara, ginjal, prostat, kolon, tiroid,
melanoma, limfoma, atau sarkoma.
2) Yang pertama dilibatkan adalah korpus vertebra. Predileksi lokasi
metastasis tumor paru, payudara dan kolon adalah daerah toraks,
sedangkan tumor prostat, testis dan ovarium biasanya ke daerah
lumbosakral.
3) Gejala kompresi medula spinalis kebanyakan terjadi pada level
torakal, karena diameter kanalisnya yang kecil (kira-kira hanya 1cm).
8
ReferatStase Neurologi
4) Gejala akibat metastasis spinal diawali dengan nyeri lokal yang tajam
dan kadang menjalar (radikuler) serta menghebat pada penekanan atau
palpasi
Tumor Intradural-Ekstramedular
Tumor ini tumbuh di radiks dan menyebabkan nyeri radikuler
kronik progresif. Kejadiannya ± 70% dari tumor intradural, dan jenis yang
terbanyak adalah neurinoma pada laki-laki dan meningioma pada wanita.
1) Neurinoma (Schwannoma) memiliki karakteristik sebagai berikut:
Berasal dari radiks dorsalis
Kejadiannya ± 30% dari tumor ekstramedular
2/3 kasus keluhan pertamanya berupa nyeri radikuler, biasanya
padasatu sisi dan dialami dalam beberapa bulan sampai tahun,
sedangkangejala lanjut terdapat tanda traktus piramidalis
39% lokasinya disegmen thorakal.
2) Meningioma memiliki ciri-ciri sebagai berikut:
80% terletak di regio thorakalis dan ±60% pada wanita usia
pertengahan
Pertumbuhan lambat
Pada ± 25% kasus terdapat nyeri radikuler, tetapi lebih sering
dengangejala traktus piramidalis dibawah lesi, dan sifat nyeri
radikulerbiasanya bilateral dengan jarak waktu timbul gejala
lain lebih pendek.
Tumor Intradural-Intramedular
Lebih sering menyebabkan nyeri funikuler yang bersifat difus seperti rasa
terbakar dan menusuk, kadang-kadang bertambah dengan rangsangan ringan seperti electric
shock like pain
(Lhermitte sign)
1) Ependinoma memiliki ciri-ciri :
Rata-rata penderita berumur di atas 40 tahun
Wanita lebih dominan
9
ReferatStase Neurologi
Nyeri terlokalisir di tulang belakang
Nyeri meningkat saat malam hari atau saat bangun
Nyeri disestetik (nyeri terbakar)
Menunjukkan gejala kronis
Jenis miksopapilari rata-rata pada usia 21 tahun, pria lebih
dominan
2) Astrositoma memiliki ciri-ciri sebagai berikut:
Prevalensi pria sama dengan wanita
Nyeri terlokalisir pada tulang belakang
Nyeri bertambah saat malam hari
Parestesia (sensasi abnormal)
3) Hemangioblastoma memiliki karakter sebagai berikut:
Gejala muncul pertama kali saat memasuki usia 40 tahun
Penyakit herediter (misal, Von Hippel-Lindau Syndrome)
tampak pada 1/3 dari jumlah pasien keseluruhan.
Penurunan sensasi kolumna posterior
Nyeri punggung terlokalisir di sekitar lesi
F. Pemeriksaan Penunjang14
Cairan spinal
Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein
danxantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam mengambil
dan memperoleh cairan spinal dari pasien dengan tumor medula spinalis harus
berhati-hati karena blok sebagian dapat berubah menjadi blok komplit cairan
spinal dan menyebabkan paralisis yang komplit.
Foto Polos
Foto polos tulang belakang berguna untuk skrining, memperlihatkan
kelainan pada 90 % pasien dengan tumor sekunder kolom tulang belakang.
Evaluasi foto polos harus termasuk penilaian :
10
ReferatStase Neurologi
1. Perubahan tulang kualitatif (litik, blastik, sklerotik). Kebanyakan metastasis
spinal memperlihatkan perubahan osteolitik. Perubahaan sklerotik atau
osteoblastik paling sering terjadi pada metastasis dari payudara atau prostat.
2. Daerah yang terkena (elemen posterior, pedikel, badan tulang belakang). Tidak
lazim metastasis spinal mengenai hanya elemen posterior (spine dan lamina).
Lebih sering fokus tumor berlokasi di badan tulang belakang, menyebabkan
kompresi kantung dural serta isinya dari depan. Paling sering, metastasis spinal
mengenai dari lateral, didaerah pedikel, dan meluas keanterolateral dan
keposterolateral. Erosi pedikel lebih dini dan paling sering kelainannya tampak
pada foto polos tulang belakang pasien dengan metastasis spinal. Radiograf
anteroposterior tulang belakang biasanya menampilkan “totem of owls”. Erosi
pedikel menimbulkan tanda “winking owls”; erosi pedikel bilateral
menampilkan tanda “blinking owl”.
3. Temuan lain (bayangan jaringan lunak paraspinal, tulang belakang yangkolaps,
fraktura dislokasi patologis, dan mal alignment). Daerah erosi pedikel sering
bersamaan dengan bayangan jaringan lunak paravertebral. Hilangnya integritas
struktural bisa menyebabkan kolaps tulang belakang dengan kompresi baji.
Destruksi lebih lanjut badan tulang belakang bisa berakibat fraktura dislokasi
patologis. Fraktura dislokasi patologis paling sering terjadi didaerah servikal,
dimana pergerakan leher luas, posisi tergantungnya kepala, dan hilangnya
sanggaan rangka iga, semua berperan menempatkannya pada risiko integritas
struktural kolom spinal dan alignment anatomik kanal spinal.
S ca n Tulang
Menggunakan radioisotop, bisa memperlihatkan adanya tumor spinal
metastatik pada tahap lebih awal dibanding foto polos. Diduga 50-75 % ruang
meduler vertebral tergantikan sebelum perubahan radiografik tampak. Namun
sken tulang relatif tidak spesifik. Perubahan degeneratif dan infeksi, seperti tumor
spinal, menyebabkan take positif. Kegunaan sken tulang adalah untuk
menunjukkan adanya pertumbuhan skeletal multipel.
11
ReferatStase Neurologi
Mielografi
Dimasa lalu merupakan standar untuk menunjukkan lokasi dan tingkat
kord spinal dan akar saraf yang terganggu tumor spinal. Tumor spinal ekstradural,
intradural ekstrameduler dan intrameduler dibedakan dengan pola khas
mielografik. Deviasi kolom kontras menunjukkan asal (anterior, lateral, posterior)
massa penekan. Bila tingkat blok total ditemukan dengan mielografi lumbar
adalah berbeda dengan penilaian klinis, mielografi sisternal harus dilakukan untuk
menentukan perluasan lesi soliter atau untuk menentukan tingkat yang lebih
proksimal yang terkena. MRI sudah menggantikan mielografi sebagai prosedur
diagnostik.
Tomografi Aksial Terkomputer (CT scanning)
Berguna menampilkan distribusi tumor spinal, pergeseran kord spinal dan
akar saraf, derajat destruksi tulang, dan perluasan paraspinal dari lesi dalam
dataran horizontal. Juga efektif membedakan kelainan degeneratif jinak tulang
belakang dari lesi neoplastik.
Mgnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan terpilih untuk tumor spinal termasuk metastasis. MRI
memungkinkan penampilan kolom spinal menyeluruh dalam potongan sagital
untuk memastikan tingkat terbatas yang terkena, penyebaran tumor berdekatan
pada tingkat multipel, atau fokus tumor berbeda pada tingkat multipel.
Rekonstruksi horizontal dan koronal memberikan informasi penting atas geometri
tumor, berguna dalam merencanakan operasi dekompresi, juga memberi data
mengenai integritas penulangan tulang belakang, penting dalam memutuskan
rekonstruksi tulang belakang. MRI mungkin kontra indikasi pada pasien dengan
prostetik dan implant, dimana disini dilakukan mielografi disertai CT.
G. Penatalaksanaan
Tumor Jinak
12
ReferatStase Neurologi
Tindakan atas neurilemmoma, neurofibroma dan meningioma adalah
reseksi bedah yang biasanya dapat dilakukan lengkap. Terapi radiasi tidak
diindikasikan.
Tumor Metastasis
Dirancang untuk mengurangi nyeri dan untuk mempertahankan atau
memperbaiki fungsi neurologis. Namun mengurangi nyeri serta menjaga atau
memulihkan fungsi neurologis berperan tidak ternilai dalam menjaga kualitas sisa
hidup penderita kanser dan mengurangi kesulitan perawatan. Tindakan radiasi,
bedah atau kombinasinya tetap kontroversi. Radioterapi biasa dipikirkan sebagai
terapi inisial bagi kebanyakan pasien dengan tumor spinal sekunder radiosensitif
yang bergejala dengan tanpa defisit neurologis atau minimal, terutama efektif
untuk lesi limforetikuler. Operasi dipikirkan sebagai pilihan terakhir. Indikasi
operasi biasanya adalah gagal atas radiasi, diagnosis tidak diketahui,
fraktur/dislokasi patologis dan paraplegia yang berlangsung cepat atau sudah
berjalan lanjut.
H. Prognosis
Prognosis pasien dengan metastasis spinal simptomatis bervariasi.
Tindakan tergantung beratnya defisit, lamanya gejala, jenis tumor, lokasi tumor
dan derajat penyakit.
BONE METASTASE
A. Pendahuluan
Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker
keluar dari tempat asalnya (primary site) ke tempat lain atau bagian tubuh yang
lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan
kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun
aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila
sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam
kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel
13
ReferatStase Neurologi
berjalan melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh
tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis.
Tulang adalah salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat
metastasis (AAOS, 2011).
Tulang juga sering menjadi sasaran metastases. Metastasis ke tulang dapat
menyebabkan osteolitik yang mungkin mengakibatkan fraktur patologik yaitu
patah tulang yang spontan, tanpa didahului kekerasan. Jika terjadi fraktur
kompresi patologik di korpus vertebra, penderita terancam jelas lintang sumsum
tulang belakang sehingga terjadi paraplegia. Metastasis osteoblastik mungkin
berasal dari karsinoma prostat dan payudara. Kadang-kadang ditemukan
metastasis osteolitik bersama dengan metastasis osteoblastik. Metastasis dini
biasanya tidak menunjukkan gejala. Akan tetapi, jika metastasis sudah
merangsang periosteum, timbul nyeri terus-menerus siang malam. Nyeri ini
umumnya tidak dipengaruhi oleh sikap tubuh, kecuali bila tulang sudah hampir
patah dan tetap dirasakan di tempk sebar ke tulang. Metastasis tulang tidak jarang
disertai dengan kenaikan fosfatase alkali. Hampir semua karsinoma dapat beranak
sebar ke tulang, yang sering adalah melanoma malignum, karsinoma payudara,
brongkus, prostat, tiroid.
B. Klasifikasi
Proses metastase ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan faktor apa yang
ditimbulkan yaitu:
1. Tipe Osteolitik dimana terjadi penghancuran yang tak terkendali, dan
osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru,
sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah.
2. Tipe Osteoblastik (sklerotik) yang menyebabkan pembentukan sel-sel tulang
tak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh
osteoclast.
3. Tipe Osteolitik-Osteoblastik
14
ReferatStase Neurologi
C. Insiden
Insiden metastasis ke tulang tidak merata berdasarkan asal tumornya dan
bagaimana prevalensi suatu tumor tertentu di dalam suatu komunitas. Tingginya
prevalensi kanker payudara, bronkus, dan tiroid menyebabkan tingginya angka
kejadian metastase ke tulang, yaitu sekitar 80%. Karena yang paling sering
bermetastase ke tulang adalah kelenjar mammae, prostat, ginjal, kelenjar tiroid,
dan paru.
D. Epidemiologi
Epidemiologi tumor yang bermetastasis ke tulang sangat tergantung
terhadap prevalensi suatu kanker tertentu pada suatu ras dan kemungkinan adanya
metastasis ke tulang bagi ras tersebut.
Ditinjau dari segi jenis kelamin, frekuensi terjadinya metastasis ke tulang
tergantung dari seberapa besar prevalensi kanker tersebut terjadi pada pria
ataupun pada wanita.
Metastasis ke tulang lebih sering terjadi pada dewasa pertengahan dan
kaum usia lanjut dibandingkan pada anak-anak.
E. Etiologi
Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang antara lain :
1. Prostat (paling sering bagi pria) hampir semua jenis osteblastik
2. Payudara (paling sering bagi wanita) kira-kira 2/3 kasus menunjukkan
metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis oteolitik, kira-kira 10%
osteoblastik, 10% campuran.
3. Paru-paru 1/3 dari kasus, hampir semua jenis osteolitik
Ginjal sering soliter sehingga sulit dibedakan dan tumor primer, jenisnya
osteolitik.
4. Multipel myeloma merupakan tumor ganas tulang,dengan gejala klinis nyeri
yang menetap, nyeri pinggang yang kadang-kadang disertai radikuler serta
kelemahan gerak, gejala umum anemia,anoreksia, muntah-muntah, dan
gangguan psikis.
5. Tiroid
15
ReferatStase Neurologi
Berikut ini staging kanker payudara :
Klasifikasi karsinoma mammae (Singletary et al., 2002):Stage T N M
0 Tis N0 M0
IA T1b
IB T1b N1mi M0
IIA T0 N1c M0
T1b N1c M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1b N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC T berapapun N3 M0
IV T berapapun N berapa pun M1
Keterangan
TX tumor primer tidak dapat ditentukan
T0 tidak dibuktikan adanya tumor
Tis karcinoma in situ.
Tis (DCIS) ductal carcinoma in situ (DCIS)
Tis (LCIS) lobular carcinoma in situ (LCIS)
T1 Tumor ≤20 mm.
T1mi Tumor ≤1 mm
T1a Tumor >1 mm tapi ≤5 mm
T1b Tumor >5 mm tapi ≤10 mm
T1c Tumor >10 mm tapi ≤20 mm
T2 Tumor >20 mm tapi ≤50 mm
16
ReferatStase Neurologi
T3 Tumor >50 mm
T4 Tumor dalama ukuran apapun dengan perluasan ke dinding dada
dan/atau kulit (ulserasi atau nodul pada kulit)
N kelenjar getah bening regional
N0 tidak teraba kelenjar aksila
N1 teraba kelenjar aksila
N2 teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau
melekat pada jaringan sekitarnya
N3 terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
M metastase jauh
M0 tidak ada metastasis jauh
M1 terdapat metastasis jauh
Penatalaksanaan pada pasien karsinoma umumnya tergantung pada
stadium tumor. Tujuan pengobatan pada prinsipnya bersifat kuratif atau paliatif.
Terapi kuratif berarti masih ada harapan sembuh, sedang paliatif hanya menekan
efek tumor terhadap penderita untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.
Pada stadium T1 dan T2 dan kadang-kadang T3 dengan N0, N1 dan M0
yang dianggap tumor operable, tujuan terapi adalah kuratif. Pada karsinoma
stadium lanjut (inoperable) maupun karsinoma dengan metastasis jauh (T0-4, N2-
3, M1) adapun tujuan terapinya adalah paliatif, terapi yang diutamakan adalah
terapi sistemik yaitu kemoterapi atau hormonal.
F. Patofisiologi
Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar:
1. Perluasan secara langsung
2. Mengikuti aliran darah balik vena
3. Mengikuti emboli tumor melalui aliran darah dan limfe
Sel-sel dari tumor primer mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke
kapiler-kapiler pada tulang. Agregasi antara sel-sel tumor dan sel-sel darah
lainnya akan membentuk emboli di kapiler tulang bagian distal. Setelah memasuki
tulang, maka sel-sel kanker akan mulai berkembang.
17
ReferatStase Neurologi
Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan
kerusakan tulang yang hebat. Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia yang
dapat menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-E (PGE), beberapa jenis
sitokin, dan factor-faktor pertumbuhan seperti (TGF) α dan β, Epidermal growth
factor (EGF), (TNF), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan akan menyebabkan
resorpsi tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan tulang tidak padat.
Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada proses metastase ke tulang
oleh kanker payudara.
Sel-sel tumor juga dapat mensekresikan substansi-substansi kimia yang
dapat menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali. Proses ini disebut
osteoblastik atau osteosklerotik. Contoh proses ini yaitu metastase ke tulang oleh
kanker prostat. Kedua jenis kelainan ini dapat menimbulkan rasa sakit dan lebih
lemah dibandingkan tulang yang normal sehingga menjadi lebih mudah patah.
G. Diagnosis
1. Gambaran klinik
Nyeri tulang
Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering didapati pada proses metastasis
ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh pasien. Nyeri
timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi saraf pada endosteum oleh
tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih terasa pada malam hari atau waktu
beristirahat
Fraktur
Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi lebih
rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang-kadang fraktur timbul
sebelum gejala-gejala lainnya. Daerah yang sering mengalami fraktur yaitu
tulang-tulang panjang di ekstremitas atas dan bawah serta vertebra.
Penekanan medula spinalis
Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medulla spinalis menjadi
terdesak. Pendesakan medulla spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi
juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa
disekitar abdomen.
18
ReferatStase Neurologi
Peninggian kadar kalsium dalam darah
Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang.
Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus,
konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.
Gejala lainnya
Apabila metastasis sampai ke sumsum tulang, gejala yang timbul sesuai dengan
tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila mengenai sel darah
merah. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapt dengan mudah
terjangkit infeksi. Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan
perdarahan.
2. Gambaran Radiologi
a) Foto tulang konvensional, digunakan untuk menentukan karakter metastasis ke
tulang.
b) Gambaran CT-Scan, digunakan untuk mengevaluasi abnormalitas pada tulang
yang susah atau tidak dapat ditemukan dengan X-Ray dan untuk menentukan
luasnya tumor atau keterlibatan jaringan. CT sangat berguna untuk penilaian
lanjut pada pasien yang tidak didapati kelainan melalui X-Ray tetapi
menunjukkan gejala-gejala adanya metastasis.
c) MRI, lebih sensitif dibanding CT-Scan.
d) Scintigraphy (nuclear medicine), metode yang efektif sebagai skrining pada
seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang.
e) Pemeriksaan bone survey (foto seluruh tubuh), adalah pemeriksaan semua
tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik yaitu skelet, apabila
dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat
mengenai beberapa bagian tulang. Foto bone survey dapat memberikan gambaran
klinik yaitu:
- Lokasi lesi lebih akuran apakah daerah epifisis, metafisis, dan
diafisis atau pada organ-organ tertentu.
- Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.
- Jenis tulang yang terkena.
- Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor
19
ReferatStase Neurologi
H. Pengobatan
1) Bifosfonat
Bifosfonat berfungsi untuk menekan laju destruksi dan pembentukan tulang
yang berlebihan akibat metastasis. Bifosfonat mengurangi resiko fraktur,
mengurangi rasa sakit, menurunkan kadar kalsium dalam darah, dan
menurunkan laju kerusakan tulang.
2) Kemoterapi dan terapi hormonal
Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker didalam
tubuh. Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena.
Terapi hormon digunakan untuk menghambat aktivitas hormon dalam
mendukung pertumbuhan kanker. Sebagai contoh, hormon seperti esterogen
pada jiwa dapat meningkatkan pertumbuhan beberapa jenis kanker seperti
kanker payudara. Tujuan kemoterapi dan terapi hormonal adalah untuk
mengontrol pertumbuhan tumor, mengurangi nyeri, dan mengurangi resiko
terjadinya fraktur.
3) Radioterapi
Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol pertumbuhan
tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat dapat digunakan untuk
mencegah fraktur atau sebagai terapi pada kompresi medulla spinalis.
4) Pembedahan
Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur. Biasanya
pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam pembedahan
mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung struktur tulang
yang telah rusak oleh metastasis.
5) Terapi lainnya
Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik medikamentosa
maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi nyeri. Beberapa kombinasi
obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri pada metastasis tulang antara lain
tipe NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen, Naproxen yang menghambat
prostaglandin. Pendekatan nonmedikamentosa seperti terapi panas dan dingin,
terapi relaksasi, dan terapi matras.
20
ReferatStase Neurologi
DAFTAR PUSTAKA
1. AAOS. 2011. Metastatic bone disease. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?
topic=a00093 – diunduh September 2013
2. Apley,A.Graham. Apley’s System O Orthopaedic And Fracture.Seventh
Edition. London: Butterworth Scientific. 2000; 658-665.
3. De Jong, W, R. Sjamsuhidajat. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.
Jakarta : EGC. p. 387-402.
4. Gregory, R. 2000. Mechanisms of Bone Metastasis. American Cancer
Society.
5. Basaran. 2014. Case Report: Spinal Intramedullary Metastasis of Breast
Cancer. Hindawi Journal.
21