MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

MTODOS BSICOS DE VALORACIN DE LA VA AREA Y DE TRAX, PERCUSIN Y AUSCULTACINANDREA GmezESSPC 2013NORMA 10PULMONES.

Anatoma.Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn, y la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se llamacarina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta vrtebra dorsal (T4), por atrs.

PROYECCIN DE LOS PULMONES POR DELANTELbulo superiorLbulo medioLbulo inferiorLbulo superiorLbulo inferiorfisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros. fisura horizontal separa el lbulo superior del medio.Proyeccin Pulmn Derecho - Proyeccin Pulmn Izquierdo

Proyeccin Pulmnes por Atrs

DEFINICIN DE RESPIRACION: La respiracin es el proceso mediante el cual se toma oxgeno del aire ambiente y se expulsa el anhdrido carbnico del organismo.

El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiracin y otra de espiracin.FACTORES QUE INFLUYEN

El ejercicio por aumento del metabolismo. El estrs. El ambiente cuando hay aumento de latemperatura. Ascenso a grandes alturas, debido a la disminucinde la presin parcial (tensin) deoxgeno en el aire ambiente. Medicamentos que disminuyan la frecuenciarespiratoria. La edad.RESPIRACIN.Las etapas del ciclo respiratorio, son:

inspiracin: etapa de expansin del trax por accin de los msculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presin negativa intratorcica). Los msculos escalenos, esternocleidomastoideos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vsceras abdominales y el abdomen protruye.

espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire. Esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y musculatura abdominal).El proceso de la respiracin se divide en cuatro perodos principales:

Ventilacin pulmonar (entrada y salida de aire de los pulmones)Difusin (paso del oxgeno y el dixido de carbono (CO2) desde el pulmn a los capilares pulmonares)Transporte del oxgeno a las diferentes clulas Regulacin de todo el proceso, fundamentalmente por el cerebro.En condiciones normales, la respiracin es rtmica, pausada y la frecuencia es estable; aunque fisiolgicamente vara con la edad y actividades.

Para una adecuada ventilacin pulmonar, debe estar permeable la va area, existir un funcionamiento correcto de los pulmones y la pared del trax y debe mantenerse unaadecuada regulacin de todo el proceso, por parte del centro nervioso de la respiracin.

Sin una adecuada respiracin, las clulas, fundamentalmente del cerebro, comienzan a morir pasados los 4-6 minutos, mucho antes si lo comparamos con la falla de la circulacin, por ello, si bien en el orden prctico realizamos su examen luego de explorar el estado de conciencia, es el primer aspecto a resolver ante una supuesta vctima.EXAMEN DE TRAX.

Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha aumentado hacindose prcticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.

escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados.

cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores.

pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como quilla de barco

pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundidoEXAMEN DE LA RESPIRACIN Y LOS PULMONES.

Inspeccin.

Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira:

si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)

la frecuencia respiratoria (ej.: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)

la expansin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal, aumentada o superficial)

la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un paciente presente variaciones)

la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej.: pacientes con obstruccin bronquial presentan una espiracin prolongada)

si presenta cianosis (ej.: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)

tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al trax, es necesario hacer ms fuerza con lo que se genera una presin intratorcica negativa mayor y se observa una retraccin a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.

aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con ms frecuencia en nios pequeos.PERCUSIN.

La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra mano como percutor.

El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados).Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el rea ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen.

Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene.

Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado).El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado que respire profundo.

Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pie), puede ocurrir:PALPACIN.

Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano.

Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax.

Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc.

La mano se aplica especialmente sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como formando una concha acstica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar lasvibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se usa, de uno y otro lado.La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:el tono de la vozla fuerza con que la persona hablala zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms ntido)el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutnea)la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parnquima pulmonar est disminuido, existe ms aire atrapado, y las vibraciones se sienten ms dbiles)

elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del trax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe lquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los neumotrax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.AUSCULTACIN.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:con la respiracinal emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de bronquios grandes y medianos.

A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms ntida.

En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.Transmisin de la voz:

Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la trquea, se distinga ntidamente lo que el paciente dice.

Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms alejado de la trquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones.

Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra distinguir en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia.AUSCULTACION DEL PULMONCaractersticas del sonido

En primer lugar, es conveniente recordar que el sonido consiste en ondas de compresin y descompresin transmitidas por la vibracin de un cuerpo, causadas por la aplicacin de una energa. Esta vibracin se transmite por compresin y descompresin de la materia que transporta el sonido, variando en diferentes medios: con mayor facilidad en los slidos, disminuye en el lquido y ms an en el gaseoso, no existiendo transmisin en el vaco. Esta mayor o menor facilidad se manifiesta tanto en la velocidad de transmisin como en la distancia que una onda puede recorrer. Los sonidos tienen las siguientes cualidades que analizaremos en relacin a los ruidos respiratorios:Frecuencia: corresponde al nmero de ondas en la unidad de tiempo. El odo humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz. Los ruidos respiratorios son de baja frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, regin en la cual el odo humano es poco sensible.

Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energa que tiene el sonido. El odo humado no capta todas las longitudes de onda con igual facilidad: la mxima sensibilidad ocurre entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos. Por lo tanto, los ruidos respiratorios caen en el rango de menor sensibilidad.

Duracin.Tiene relacin con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tair una campana, este causa una nota que refleja las vibraciones de sta, las cuales se van apagando hasta dejar de ser percibidas cuando su energa (intensidad) cae por debajo del umbral de audicin.Timbre.Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por ejemplo, al tair una cuerda esta vibra como un todo, produciendo una nota (frecuencia) en funcin de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra independientemente, y cada cuarto de cuerda tambin lo hace. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una frecuencia pura, si no una combinacin del sonido de frecuencia ms baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de frecuencia ms alta (octavas).

La caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas de estas frecuencias. Este complejo proceso es el que da a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la misma obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la voz humana son tambin mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias, lo que les da un timbre caracterstico que puede ser modificado por diferentes condiciones patolgicas.RUIDOS PULMONARES:

Ruidos normalesque ocurren durante la respiracin:

ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la espiracin.

ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la regin interescapular, en la espalda.

murmullo pulmonar(antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se ausculta durante la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traqueobronquial).Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms atenuado o simplemente no se escuche.

Algunas de estas condiciones son:

por obstruccin de grandes bronquiospor destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)por estar ocupado los espacios alveolares (por ejemplo, por una neumona)por aire en el espacio pleural (pneumotrax)por un extenso derrame pleuralpor un panculo adiposo muy gruesoRUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS

El tejido pulmonar o la pleura anormales pueden generar ruidos anormales, aunque las crepitaciones tambin pueden auscultarse en individuos normales, como veremos inmediatamente.

Crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad, similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurren generalmente durante la inspiracin. Estos ruidos se producen cuando existen condiciones que favorecen el colapso de las pequeas vas areas.

sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados, tanto en la inspiracin como en la espiracin (son verdaderos pitos). Roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como ronquidos. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos).

Respiracin ruidosa.Normalmente, es casi imposible escuchar los ruidos respiratorios de una persona durante la respiracin tranquila, a menos que el mdico se acerque mucho a sta. En los pacientes con obstruccin bronquial aumenta la intensidad de estos ruidos, por lo que con frecuencia es posible escucharlos, signo de gran sensibilidad y especificidad.

En pacientes con neumonas:

respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumona extenso. La condensacin sirve para transmitir mejor el ruido traqueobronquial a la pared torcica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultacin va a destacar la respiracin soplante o soplo tubario.En inflamacin de las pleuras:

Frotes pleurales.Son ruidos discontinuos, similares al frotar de dos cueros, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. Obviamente, en las zonas con derrame pleural este ruido no se observa, ya que las pleuras estn separadas por el lquido.

En estrecheces a la va area alta, laringe o trquea:

cornajeoestridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstruccin a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la trquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y trquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.TECNICA DE LA AUSCULTACION PULMONAREl estetoscopio o fonendoscopio actual tiene generalmente una campana y una membrana, que permiten auscultar mejor los ruidos de baja y alta frecuencia, respectivamente. Se debe solicitar al paciente que respire profundamente, como suspirando, lo que la mayora comprende ms fcilmente cuando el mdico hace una demostracin. Se debe auscultar metdicamente el trax en sus caras posterior, anterior y laterales, incluyendo el hueco axilar. El ideal es auscultar sucesivamente lugares homlogos de ambos lados, lo que hace posible una comparacin inmediata, til para detectar lesiones unilaterales. La auscultacin de la zona cubierta por la escpula y sus msculos es ms difcil. La zona auscultable aumenta solicitando al paciente que cruce los brazos por delante del cuerpo, juntando los codos, lo que desplaza las escpulas.En la auscultacin de los varones es necesario cuidar que el roce con el vello torcico no cause confusiones con ruidos agregados. Estos artefactos disminuyen si se humedece el vello o si se ausculta por encima de una camisa o camiseta delgada. Nunca debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa.MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

MANEJO INICIAL DEL TRAUMAEn Colombia el problema es an mas grave. Segn datos publicados por el (DANE) de Colombia, las muertes violentas ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad, por encima del cncer y de las enfermedades cardiovasculares.El grupo de poblacin ms afectado se encuentra entre los 15 y los 45 aos, (promedio de 23 aos) con resultados econmicos nefastos por la prdida de aos de vida productiva.

35PREPARACIONEl rea de urgencias debe disponer de un sitio especial para la atencin de paciente traumatizados, en el cual se disponga de inmediato de los elementos y el personal necesarios para su atencin.

ELEMENTOS NECESARIOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS PARA LA ATENCIN INICIAL DEL TRAUMAOxgeno (mscaras, nebulizadores)Collar cervical semirrgidoSuccinCnulas oro-farngea y nasofarngeaTubos endotraqueales Laringoscopio (con hojas curvas y rectas)Bolsa reservorio de oxgenoBranulas No. 14 o 16 JeringasTubos de trax y trampas de aguaL.R, - S.S.NApsitos y compresas estrilesInmovilizadores para fracturasTablas espinales largasEquipo de pequea ciruga

EVALUACIN INICIALPara el diagnstico y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente cuando ingresa al servicio de urgencias, el tiempo es esencial. Es necesario seguir un esquema se conoce como Evaluacin Inicial y comprende tres fases:Revisin PrimariaResucitacinRevisin Secundaria.

I Y II REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACINVa Area con control de la columna cervical.Respiracin y Ventilacin.Circulacin con control de la hemorragia.Dao neurolgico.Exposicin del paciente con prevencin de la hipotermia.PROXIMA CLASE A. Va Area Con Control De La Columna CervicalLa principal causa de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para proporcionar oxgeno al cerebro y dems estructuras vitales. Todas las maniobras tendientes a evaluar y asegurar la va area deben hacerse con proteccin de la columna cervical. Signos de Obstruccin de la Va Area: Agitacin. Alteracin de la conciencia. Retracciones intercostales y empleo de los msculos accesorios. Respiracin ruidosa: estridor o Ronquidos.Pacientes con Riesgo de Obstruccin de la Va Area:Paciente inconsciente con trauma craneoenceflico.Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.Trauma maxilo-facial severo. Trauma cervical.Trauma torcico.Negativa para acostarse en decbito supino.

MANEJO DE LA VA AREAMedidas incialesMedidas de mantenimiento:consisten en la administracin inmediata de oxgeno, la remocin de detritus, vmito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraos que puedan obstruir la va area superior.

en pacientes con compromiso de la conciencia El uso de cnulas nasofarngeas debe evitarse cuando se sospecha fractura de la lamina cribiforme, hemorragia nasal, por el riesgo de producir lesin cerebral.

Va Area DefinitivaIntubacin orotraquealIntubacin nasotraquealVa area quirrgicaB. VENTILACINLa permeabilidad de la va area no asegura el adecuado suministro de oxgeno a los tejidos.Tambin es necesario que exista intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del aparato respiratorio. En esta fase se debe dirigirse a excluir el diagnstico de tres lesiones: Neumotrax a tensin. Neumotrax abierto. Trax inestable con contusin pulmonar.C. CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAEntre las causas de muerte precoz del paciente traumatizado en el servicio de urgencias se destaca la hemorragia, la cual puede responder al tratamiento. Debe suponerse que cualquier grado de hipotensin en un paciente traumatizado es secundario a hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario. Asegurada la va area y la ventilacin, se procede con la evaluacin del estado hemodinmicoDIAGNSTICO DE LA CIRCULACINEstado de concienciaColor de la pielExamen de las venas del cuelloPulsosMANEJO DE LA CIRCULACINRestitucin de la volemiaControl de la hemorragiaSonda vesicalSonda gstricaD. DAO NEUROLGICOEl objetivo es establecer el estado de conciencia, el tamao y la reaccin de las pupilas. La calificacin en la Escala de Coma de GlasgowE. EXPOSICIN DEL PACIENTEY PREVENCIN DE LA HIPOTERMIAEl paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluacin completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia.REVISION SECUNDARIACuando est completa la Revisin Primaria, iniciada la Resucitacin y los parmetros del ABC se encuentran controlados, se comienza la Revisin Secundaria. La Revisin Secundaria comprende cuatro aspectos:Reevaluacin frecuente del ABC.Anamnesis.Examen fsico.Estudios diagnsticos.Pasos en el manejo de la va area y la ventilacin:

Apertura manual de la va area. Evaluacin de la ventilacin. Evaluacin de la permeabilidad. Limpieza y desobstruccin si es necesario. Permeabilizacin por mtodos no manuales si estn disponibles. Ventilaciones de rescate y oxigenoterapia.APERTURA Y PERMEABILIZACIN MANUAL DE LA VA AREA

El manejo de la va area constituye la primera prioridad en la atencin de todo paciente, el uso de cualquiera de los mtodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo, traqueal y larngeo.

La presencia de trauma, por otro lado, requiere del control simultneo de la columna cervical, la cual debe mantenerse en posicin neutra sin hiperextensin del cuello, pues ello est contraindicado ya que debemos asumir que todo traumatizadopuede tener una lesin a nivel cervical.

En una vctima con alteracin del estado de conciencia, el descenso de la lengua constituye la causa ms comn de obstruccin de la va area . Por ello, siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o desobstruirla.

Fig. 2-1 Obstruccin por la lengua de la va area.MTODOS PARA EL CONTROL DE LA VA AREA.

Manuales. No manuales.- Mecnicos.- Transtraqueales.MTODOS MANUALES.

Son los mtodos que podemos realizar con nuestras manos, sin necesidad de recursos, estn disponibles en todo momento.

A pesar de ser sencillos, su realizacin de forma eficaz puede salvar la vida.

Mtodos manuales.

Extensin de la cabeza y elevacin del mentn. Elevacin de la mandbula. Elevacin del mentn.EXTENSIN DE LA CABEZA Y ELEVACIN DEL MENTN

Con la cabeza alineada, ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte sea de la mandbula, luego extendemos la cabeza y simultneamente desplazamos la mandbula hacia arriba con ligero movimiento hacia atrs.

Esto levanta la lengua hacia delante separndola de la va area y mantiene la boca ligeramente abierta, por otro lado, la extensin de la cabeza hace que se ponganen lnea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambin produce apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma). (Fig 2-2).Fig.2-2 Extensin de la cabeza y elevacin del mentn.

ELEVACIN DE LA MANDBULA

En los casos en que exista trauma facial, de la cabeza y/o cuello (alta sospecha de lesin de columna) debe mantenerse la columna cervical en una posicin neutral alineada.

Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en estos casos. La maniobra de elevacin de la mandbula permite al socorrista abrir la va area con ausencia o con mnimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical.

Por estar unida anatmicamente a la mandbula, al levantar esta, la lengua tambin se desplaza hacia delante y desobstruye la va area. (colquese por detrs y ponga sus dedos en la parte inferior de la mandbula, los 5tos dedos en sus ngulos y levntela, puede auxiliarse si sita los primeros dedos sobre los pmulos), la mandbula se empuja anteriormente y en direccin caudal. (Fig. 2-3).Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno estabiliza la columna y otro abre las vas areas). En otra variante, un solo socorrista puede fijar la cabeza colocndose a horcajadas sobre la frente de la vctima y con los muslos impedir susmovimientos de cabeza y cuello.

Fig. 2-3 Elevacin de la mandbula.ELEVACIN DEL MENTN

La maniobra de elevacin del mentn (Fig. 2-4) constituye otra forma de abrir la va area de un paciente con sospecha de lesin de la columna cervical.

Este mtodo es ideal para resolver una variedad de obstrucciones anatmicas de la va area en pacientes que estn respirando espontneamente.

Con esta tcnica, tambin se desplaza la parte baja de la mandbula hacia delante y ligeramente caudal mueve la lengua hacia delante, fuera de la va area y provoca su apertura.

Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandbula, la cual se tracciona delicadamente hacia arriba, para desplazar al mentn hacia arriba, el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca, se hala lamandbula.

Las maniobras de elevacin mandibular y del mentn son modificaciones de las destrezas convencionales que permiten al rescatador prevenir el movimiento de la columna cervical mientras se maneja la va area.Fig. 2-4 Elevacin del mentn.

EVALUACIN DE LA RESPIRACIN

Una vez permeabilizada la va area, evaluamos la respiracin.

Esto se realiza acercndonos al paciente y con el odo cerca de la boca (5 cm) y la vista en direccin al trax, utilizamos los sentidos de la vista, odo y el tacto para mirar, escuchar y sentir la entrada o salida de aire de los pulmones, (por ello se llama maniobra del MES)

durante un intervalo de 10 segundos (Fig. 2-5), no podemos olvidar que previamente hay que extender la cabeza para que la lengua desobstruya las vas areas si no hay trauma y de existir este, es necesario el uso deotras tcnicas especficas.RESUMEN DE LAS MANIOBRAS PARA EVALUAR LA RESPIRACIN.

Mire: Movimientos del trax (simetra). Frecuencia respiratoria. Uso de msculos del cuello, abdomen, brazos para respirar (anormal). Cianosis (coloracin azulada). Fluidos o secreciones en la boca. Trauma (cara, cuello, trax).

Escuche: Sonidos respiratorios al entrar o salir aire. Ruidos anormales (estridor, sibilancias). Puede o no hablar. Calidad de la voz.

Sienta: Movimiento de aire en su mejilla. Movimientos del trax (con las manos). Aire debajo de la piel del paciente, lo cual produce crepitacin (con las manos). Posicin de la trquea (con las manos).Si luego de realizar la maniobra, comprobamos que la vctima no respira (apnea) planteamos 2 posibilidades:

Primera: Las vas areas estn obstruidas, para hacer la diferenciacin con la segunda, se dan dos insuflaciones de rescate, si no pasa el aire, reposicionamos la cabeza para reabrir las vas areas y repetimos las insuflaciones, en el caso de obstruccin, el aire no penetrar en los pulmones

Segunda: Si el aire pasa a los pulmones, pero el individuo no respira espontneamente, estamos en presencia de un paro respiratorio (ver captulo 4 Reanimacin).

Cuando el paciente respira o habla, reconocemos que las vas areas estn permeables y hay suficiente circulacin y oxigenacin como para mantener una aceptable funcin neurolgica.

No obstante, puede que el individuo respire, pero no de manera eficiente o tenga un patrn o ritmo anormales que imposibiliten mantener la vida por perodos de tiempo prolongados y en este caso siempre debemos apoyar la ventilacin.

Fig. 2-5 Evaluacin de la respiracin (Maniobra del MES)Como se seal, la frecuencia vara con la edad, cifras por encima de lo normal (adulto > 20 x min.) se le denomina polipnea o taquipnea.

y a valores por debajo (adulto < 10 x min.) bradipnea.

Se conoce como disnea, a la percepcin consciente de una dificultad respiratoria, que desde el punto de vista objetivo puede asociarse a polipnea o bradipnea, producirse en la inspiracin o la espiracin o manifestarse como una alteracin en el ritmo de larespiracin.

La disnea es el sntoma casi siempre presente cuando existe una insuficiencia respiratoria. Toda insuficiencia respiratoria aguda considrela una emergencia mdica y trtela inmediatamente. Cules son los ritmos respiratorios anormales que indican dificultad en la ventilacin?.

Los siguientes grficos nos permiten comparar el patrn normal con los ritmos anormales.

Ritmo normal: Frecuencia y profundidad estables.

Ritmo anormal: Un grupo de inspiraciones intensas y rpidas precede una apnea. Esta es conocida como respiracin de Biot y se observa en la meningitis, tumores cerebrales y en las hemorragias cerebrales.

SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE:

Polipnea (frecuencia respiratoria elevada). Agitacin de la cabeza con cada respiracin. Disnea e imposibilidad para hablar. Respiracin entrecortada o en gruidos. Aleteo nasal. Estridor (sonido grueso) de la laringe. Tiraje (depresin de los msculos con la respiracin)debajo o entre las costillas o por encima de la clavcula. Uso de msculos accesorios (cuello, brazos) para respirar. Cianosis (coloracin azulada de dedos, nariz). Disnea y sudoracin o sensacin de agotamiento. Pulso paradjico que asciende y desciende. Distensin abdominal con la respiracin torcica.LIMPIEZA DE LAS VAS AREAS

Las vas areas deben mantenerse siempre limpias, comnmente la sangre y el vmito obstaculizan una adecuada ventilacin; en estos casos, debemos aspirar o extraer manualmente los cuerpos extraos y las secreciones.

La limpieza de las vas areas incluye la boca, la orofaringe y la trquea, con ello se persiguen los siguientes objetivos:

Garantizar una adecuada ventilacin. Evitar la broncoaspiracin (entrada de cualquier sustancia a las vas areas).Si durante la maniobra de RCPC, lquidos o cuerpos extraos dificultan la ventilacin, podemos transitoriamente voltear la cabeza a un lado o utilizar la pinza digital para hacer la extraccin manual (en caso de trauma voltear el paciente en bloque para proteger la columna).

Existen dispositivos, como la pinza de Magill, que permiten retirar cuerpos extraos con mayor facilidad y para el caso de lquidos, las sondas de aspiracin que, conectadas a una aspiradora (de la cual existen mltiples tipos), facilitan la extraccin de sangre, secreciones y vmito.

De existir posibilidades de broncoaspiracin, el paciente debe ser idealmente hiperventilado antes de la aspiracin, la cual no debe demorar ms de 10 seg. (lo podemos medir con el tiempo en que el rescatador necesite de una nueva inspiracin), ya que la aspiracin de alto flujo eliminar el aire de la faringe y la trquea lo que compromete la ventilacin alveolar.PRINCIPALES TCNICAS PARA APERTURA DE LA BOCA Y LIMPIEZA MANUAL

Maniobra de barrido: Uno o dos dedos, (que pueden cubrirse con un trozo de gasa o tela), se introducen en la boca y la faringe para limpiarlas, las sustancias lquidas con los dedos ndice y medio, los cuerpos slidos con el ndice curvado o junto con el medio en forma de pinza.

Con el enfermo boca arriba, brale la boca, sostngale la lengua y la mandbula entre el dedo pulgar (dentro de la boca) y el resto por fuera (ello de por s desobstruye las vas respiratorias), introduzca el dedo ndice de la otra mano en la cavidad bucal ycuidadosamente explore la faringe, si encuentra cuerpos extraos, extrigalos (puede auxiliarse con el dedo medio) No haga fuerza hacia abajo. (Fig. 2-11).De forma general, esta maniobra no debe realizarse a menos que usted vea el objeto o el material slido.

Fig. 2-11 Maniobra de barrido.Maniobra de los dedos cruzados:

Utilizada cuando la mandbula est moderadamente relajada o flcidacolquese a un lado o detrs de la cabeza de la vctima, introduzca su dedo ndice por la comisura de la boca y mantngalo presionado contra los dientes superioresa continuacin presione con el pulgar cruzado sobre el ndice contra los dientes inferiores, forzando de este modo la apertura de la boca a fin de dejar espacio suficiente para la aspiracin. Asegrese de que introduce los dedos lo ms lateral posible en la boca del paciente.

Maniobra del dedo detrs de los dientes:

Para cuando la mandbula est apretada, introduzca el dedo ndice entre la mejilla y los dientes del paciente y haga cua con la punta del ndice, por detrs de los ltimos molares.

Maniobra de elevacin de la lengua y la mandbula:

Para cuando la mandbula est completamente flcida, coloque el pulgar dentro de la garganta, con la punta del mismo eleve la base de la lengua, con otros dedos agarre la mandbula a la altura de la barbilla y elvela hacia delante (esta maniobra puede adems utilizarse para abrir las vas areas).MTODOS NO MANUALES PARA MANTENER LA VA AREA

La mayora no se emplean de forma rutinaria ya que se necesita de algunos medios y equipos que comnmente no estn a disposicin de los socorristas fuera de los centros de salud; sin embargo, en general, son tcnicas poco complejas y deben conocerse pues los medios pueden estar en algunos botiquines de emergencia en centros de trabajo, estudio, etc.

A continuacin, comentaremos las ms utilizadas.A- MTODOS MECNICOS:

Los diferentes dispositivos bsicos utilizados para mantener abierta la va area comprenden:

Dispositivos bsicos:

Cnulas orofarngeas (ms utilizadas en nuestro medio,fciles de colocar). Cnulas nasofarngeas.

Dispositivos avanzados:

Combitubo. Obturador esofgico y sus variantes. Mscara larngea. Tubo endotraqueal (TET).

B- MTODOS QUIRRGICOS: Puncin percutnea de la trquea. Cricotiroidotoma. Traqueostoma.Los mtodos quirrgicos (transtraqueales) estn indicados cuando, con los mecnicos, no es posible asegurar una va area.

Todos presuponen una comunicacin directa de la trquea a la atmsfera y se mencionarn slo para conocimiento general pues no son tcnicas para socorristas, aunque la puncin percutnea puede realizarse como ltima opcin ante las siguientes indicaciones:

Obstruccin de la laringe o faringe por cuerpo extrao. Edema (inflamacin o hinchazn) larngeo. Fractura de laringe.CNULA OROFARNGEA

Es comnmente la variante ms utilizada, la cnula orofarngea, sujeta la lengua hacia delante y permite mantener la va area abierta para ventilar un paciente que no est respirando o que est inconsciente y no tiene reflejo nauseoso.

Cuando se inserte este dispositivo, la lengua no debe ser empujada hacia la faringe (abajo) pues causara ms obstruccin. Para prevenir esto, el socorrista inserta su pulgar dentro de la boca manteniendo la lengua contra el suelo de la boca, simultneamente eleva la mandbula manteniendo la lengua fuera del trayecto de la va area. Seleccione el tamao correcto (coloque la cnula al lado del paciente, el tamao correcto es el que va desde el centro de la boca del paciente al ngulo de su mandbula).

Para insertarla, abra la va area por los mtodos conocidos, lubrique la cnula y colquela sobre la lengua, la cual debe mantenerse desplazada anteriormente; ubique la punta distal dirigida posteriormente y ligeramente lateral (en direccin al paladar, la punta no debe enganchar a la lengua al ser insertada), para terminar,se introduce y se gira lateralmente de forma tal que su extremo distal quede frente a la laringe.

Complicaciones:

Induccin del vmito. Broncoaspiracin. Obstruccin si se coloca inadecuadamente. No usar en presencia de reflejo nauseoso.CNULA OROFARNGEA CON BALN

Similar a la anterior, pero con un baln distal y un conectador universal en el extremo proximal que permite la conexin a cualquier sistema de ventilacin, tras inflarse el baln, sella la faringe, desplaza ms la base de la lengua, eleva la epiglotis y la separa de la faringe posterior, puede ser usada en RCPC pero no se recomienda para ventilacin controlada por no sellar completamente la va area.

CNULA NASOFARNGEA

Tiene el mismo principio y objetivo que la cnula orofarngea, su ventaja es la utilizacin en pacientes que conservan el reflejo del vmito (generalmente ms despiertos) pues es mejor tolerada por ellos.

Para su colocacin, un rescatador mantiene la inmovilizacin alineada de la cabeza si existe trauma y un segundo socorrista se arrodilla a nivel del trax superior frente a la cabeza del paciente y examina las fosas nasales, para seleccionar el orificio ms grande, la va menos desviada (usualmente la derecha) y que no tenga plipos o fracturas que la obstruyan; luego, se selecciona la cnula apropiada, se lubrica la punta, y se coloca suavemente en direccin anteroposterior a travs del orificio nasal seleccionado siguiendo el piso de la cavidad nasal directamente a la nasofaringe posterior y no hacia arriba.

Su menor dimetro, limita la aspiracin de vmitos, secreciones o sangre. Una posible complicacin es el trauma nasal y no debe ser insertada si encontramos resistencia al introducirla.

MSCARA LARNGEA

Consiste en un tubo con una pequea mscara que se coloca a la entrada de la laringe, se inserta colocando su extremo distal en el esfago y permitiendo que el orificio de salida de aire quede delante de la glotis, luego se insufla y los bordes que rodean la laringe sellan las zonas laterales impidiendo la fuga de aire y permitiendo la ventilacin; en su otro extremo, puede conectarse a una bolsa.

VENTILACIN DE RESCATE

Si la vctima no tiene una ventilacin espontnea o su respiracin es deficiente, el socorrista debe suplirla, (ventilaciones de rescate) para ello, puede utilizar el aire exhalado tras una inspiracin profunda o utilizar la bolsa autoinflable con algunos aditamentos como mscaras, cnulas oro y nasofarngeas o un tubo endotraqueal. A continuacin describiremos las tcnicas.VENTILACIN BOCA-BOCA

Tambin llamado el beso de la vida, es la maniobra ms universalmente empleada para suplir una respiracin deficiente o ausente (Fig. 2-17).

Coloque al paciente alineado y boca arriba. Compruebe que no hay respiracin o que esta es muy deficiente. Asegure que la cabeza est extendida y el mentn elevado si no hay trauma, si existe trauma mantenga la cabeza alineada, la columna cervical inmovilizada y la mandbula elevada. Cirrele la nariz (pinze sus partes blandas con el primer y segundo dedo de la mano que est colocada en la frente y que tambin mantiene la extensin de la cabeza). Abra discretamente la boca sin perder la posicin, tome una respiracin profunda, coloque sus labios alrededor de la boca del paciente y asegrese que no habr fuga de aire. Introduzca el aire en las vas areas de forma suave (un segundo de duracin para los adultos y entre 1 y 1.5 para los nios) observando la elevacin del pecho. Sin perder la posicin de la vctima separe sus labios de su boca y observe el descenso del trax con la salida de aire.La cantidad de aire a insuflar depende de la edad,consistencia del individuo, resistencia de las vas areas,enfermedades previas, etc. en el adulto se recomiendade 500-600 mL de aire y en el lactante el que puedacontener en sus carrillos, no obstante, una buenamedida es la cantidad que eleve al trax, sin sobredistenderlo.

La frecuencia de respiraciones es de 20 por minuto en elnio y el lactante (1 cada 3 segundos) y 10 por minutos enel adulto (1 cada 6 segundos).

Repita la secuencia en dependencia de la parte del cicloen la cual se encuentre.

En el lactante, dado su menor tamao, la tcnica incluye cubrir su boca y la nariz con nuestros labios y el volumen de aire es mucho menor, se considera que una medida aproximada es la cantidad que quepa en nuestra boca, pero capaz de elevar el trax sin distenderlo.

Fig. 2-17 Ventilacin boca-boca.VENTILACIN BOCA-NARIZ (Fig. 2-18).

Coloque al paciente alineado y boca arriba. Compruebe que no hay respiracin o que esta es muydeficiente. Asegure que la cabeza est extendida y el mentn elevado si no hay trauma, si existe trauma mantenga la cabeza alineada, la columna cervical inmovilizada y lamandbula elevada. Cierre la boca de la vctima y tome una respiracinprofunda. Rodee con sus labios la nariz del paciente e insufle.(cantidad similar al anterior). Permita la exhalacin para lo cual puede ser necesarioabrir la boca. La frecuencia es similar a la descrita anteriormente. Repita la secuencia en dependencia de la parte del ciclo en la cual se encuentre.

Esta maniobra es utilizada frente a imposibilidad de abrir la boca (trismo), lesiones en la boca (trauma) e imposibilidad de sellaje completo de la va area por el mtodo anterior.

Complicaciones ventilacin boca-boca y boca-nariz.

Insuflacin gstrica (producida por una ventilacin rpida, volumen excesivo, tcnica incorrecta, obstruccin de vas areas). Broncoaspiracin, en especial si existe vmito osecreciones. Mala ventilacin, principalmente por mala tcnica.VENTILACIN CON BOLSA AUTOINFLABLE

La bolsa autoinflable est compuesta por una vlvula que permite la entrada y salida de aire en una sola direccin, una bolsa para la insuflacin del aire y un reservorio con una toma de oxgeno; existen de diferentes tamaos, desde para adultos hasta para lactantes.

La bolsa puede conectarse a una mscara facial o un tubo endotraqueal. A continuacin, describiremos la primera tcnica.

Una vez permeabilizada la va area (manual o con cnula), con una mano, fije la mscara facial (seleccionada segn el tamao de la cara) de forma tal que durante la insuflacin no haya escape de aire. Con el dedo 4to y 5to comprima la mandbula a la mscara a la vez que eleva esta ltima, con el dedo 2do y 3ro rodee la unin de la mscara a la bolsa y sostngala, con el primer dedo, comprima la parte ceflica de la mscara contra la parte superior de la nariz, con la otra mano, d las insuflaciones, acorde a la frecuencia respiratoriadefinida (Fig. 2-20).

Los dedos ndice y pulgar hacen forma de C sobre la parte superior de la mscara mientras el resto forma de E sobre la parte ms ancha de forma tal que compriman el mentn sobre la misma y eviten la fuga de aire.

Compruebe que la ventilacin va acompaada de elevacin del trax y asegrese que el reservorio est conectado a una fuente de oxgeno a 12 litros por minuto. Si la vctima tiene incursiones propias, sincronice la compresin de la bolsa con su patrn respiratorio (la insuflacin debe coincidir con el inicio de la respiracin).DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA

El segundo paso en el manejo de la va area es comprobar si est permeable u obstruida pues la ltima variante puede llevar a la inconsciencia, parada respiratoria y muerte en muy corto tiempo.

En el adulto, las causas ms frecuentes se asocian a las comidas, en especial el pescado, la carne o el pollo; en el nio, esta es tambin la principal causa, seguida de otros objetos como juguetes y monedas.

Ms del 95 % de las muertes por aspiracin de cuerpos extraos en la va area ocurre en nios menores de 5 aos y de ellos el 65 % es en los ms pequeos.

Los lquidos son la causa ms frecuente en los infantes, mientras que la obstruccin por globos, objetos pequeos y alimentos lo es en los mayores.

Nunca siga los siguientes pasos de la reanimacin si no est seguro que las vas areas estn permeables.La obstruccin puede ser:

TOTAL: Considrela ante cualquier persona que de repente no puede respirar, ni hablar, ni toser, est ciantica y pierde la conciencia sin razn aparente, el signo universal es llevarse las manos al cuello, no hay movimiento de aire y el paciente pierde rpidamente la conciencia.

PARCIAL: Se produce disnea espiratoria, debilidad, ronquido prolongado durante el paso del aire por la zona obstruida (llamado cornaje o estridor), cianosis y depresin paradjica de los tejidos blandos del trax durante la inspiracin (denominado tiraje fundamentalmente supraclavicular, intercostal y subcostal).

Como ya comentamos, en el paciente inconsciente, la cada de la lengua, por relajacin de los msculos, es la causa ms frecuente de obstruccin de la va area y en menor proporcin, la regurgitacin de contenido gstrico y el sangramiento de la cara. En el adulto, los alimentos y principalmente la carne es la causa ms frecuente.PRINCIPALES MEDIDAS PREVENTIVAS

Corte los alimentos en pedazos pequeos. No hable mientras come. Evite el consumo excesivo de alcohol. Evite el caminar, jugar o correr con comida en la boca. Elimine posibles cuerpos extraos en la boca (bolas, mamoncillo, etc.).El rpido reconocimiento de la obstruccin, es la piedra angular para una maniobra satisfactoria, por lo cual es necesario diferenciar sus sntomas de otras afecciones que pueden cursar con insuficiencia respiratoria.

En la obstruccin parcial de la va area, la vctima puede tener una entrada adecuada o inadecuada de aire. Si es adecuada, el paciente permanecer consciente y tendr una tos fuerte. En este caso, la vctima ser orientada a mantener los esfuerzos respiratorios y de tos. No interfiera pero mantngase expectante y cerca de la vctima. De persistir la obstruccin active el sistema de emergencia. Ante una obstruccin parcial con inadecuado intercambio de gases, el tratamiento debe ser similar a la obstruccin total de la va area.MANEJO DE LA VA AREA OBSTRUIDA

La obstruccin de la va area tiene dos variantes de manejo, en dependencia de la fortaleza de la tos que casi siempre la acompaa.

Si existe una tos fuerte es sinnimo de obstruccin pequea o moderada, en ese caso se anima a la vctima a seguir tosiendo y se evala el estado general para actuar en caso de deterioro.

En caso de que la tos sea ineficiente o la vctima est inconsciente, se procede con las maniobras que se describen a continuacinSecuencia ante un atragantamiento en el adulto

Asegure la seguridad del rescatador y del paciente. Identifquese al paciente, brndele seguridad. Si la vctima muestra signos leves de obstruccin de lava area, solo anmela a continuar tosiendo. Si la vctima muestra obstruccin grave pero estconsciente, aplique 5 palmadas en la espalda entre los omplatoscon la palma de la mano (colquese al lado y algo detrs,sujete el pecho del paciente con una mano de forma que lepermita reclinarla hacia delante para que cuando el cuerpoextrao salga, lo haga hacia delante). Compruebe tras cada palmada si la obstruccin ha sidoaliviada.Si con las palmadas no se logr desobstruir la va area, aplique hasta cinco compresiones abdominales (Fig. 2-22):

Sitese de pie, detrs de la vctima, ubique sus brazos alrededor de la cintura del atragantado e inclnelo hacia delante, cierre el puo de una mano y colquelo con la parte del pulgar hacia adentro en un punto medio entre el ombligo y la parte inferiordel apndice xifoides; agarre el puo con la otra mano y presinelo contra el abdomen y hacia arriba con movimientos rpidos y separados uno del otro.

En la figura 2-22 se muestra la forma de realizar las compresiones abdominales. La secuencia de 5 palmadas y 5 compresiones abdominales se mantienen hasta la salida del cuerpo extrao o que el paciente pierda la conciencia.

Lo anterior es una combinacin de la maniobra de Heimlich (compresiones subdiafragmticas) para vctimas conscientes, con golpes en la espalda. El principio de las compresiones se basa en la elevacin mecnica del diafragma, lo cual provoca una tos artificial, la maniobra se repite cuantas veces sea necesario hasta eliminar la obstruccin, es importante tener en cuenta algunas complicaciones, como la rotura o laceracin de vsceras abdominales o torcicas, fundamentalmente cuando las maniobras no se realizan correctamente (las manos del rescatador no deben colocarse sobre el apndice xifoides o en los bordes costales), un adecuado entrenamiento disminuir tambin la regurgitacingstrica.

Algunos socorristas pueden autorrealizarse la maniobra si se colocan el puo de una mano en el punto antes explicado y con la otra mano se comprime hacia arriba el diafragma con pequeos movimientos, tambin puede utilizarse el borde deuna mesa o silla en sustitucin del puo, la desobstruccin puede suceder luego de varios intentos.Si la persona pierde la conciencia, debe colocarla suavemente en el suelo, activar el sistema de emergencia y comenzar la reanimacin.

Se deber comenzar con compresiones torxicas an si se detecta pulso (los resultados son mejores con compresiones torxicas, que con las abdominales).

Durante la RCPC, cada vez que se vaya a ventilar debe comprobarse la presencia de cuerpos extraos en la boca para sacarlos.

La maniobra de barrido a ciegas no se recomienda excepto que se vea material slido para retirarlo.

Si el paciente recupera la respiracin colquelo en posicin de rescate y chequee respiracin y circulacin cada minuto hasta la llegada del sistema de emergencia.Secuencia ante un atragantamiento en el nio o lactante.

Asegure la seguridad del rescatador y del paciente. Identifquese al paciente, brndele seguridad. Si la vctima muestra signos leves de obstruccin de la va area, solo anmela a continuar tosiendo. Si la vctima est inconsciente y la tos es improductiva, abra la va area y extraiga el cuerpo extrao solo si lo ve, brinde cinco ventilaciones de rescate y si no hay respuesta, comience las compresiones torxicas (no es necesario evaluar circulacin). Mantenga la RCPC por espacio de un minuto antes de dejar a la vctima para llamar al sistema de emergencias si no se ha hecho. Si la tos es improductiva (en los lactantes, la obstruccin se asocia a dificultad respiratoria severa, llanto y tos dbil) pero el nio est consciente, d 5 palmadas en la espalda, si esto no resuelve la obstruccin, aplique cinco compresiones (en el trax si es lactante y en el abdomen si es mayor de un ao).La secuencia de palmadas en la espalda en el lactante es la siguiente:

Asegure la seguridad del rescatador y del lactante. El socorrista debe arrodillarse para poder sostener el peso del lactante y los movimientos de vuelta con seguridad. Coloque el nio boca abajo, sobre el antebrazo del socorrista, con la cabeza ms baja que el tronco, con esa mano sujtele la cabeza (el pulgar a nivel de la mandbula y dos dedos apoyados sobre el maxilar superior). D 5 palmadas por separado en la espalda del nio en la zona interescapular con la otra mano. Lo ideal es aliviar la obstruccin con un golpe, por lo que si esto ocurre, no es necesario dar los cinco.Si con las palmadas en la espalda no se soluciona la obstruccin:

Voltee al lactante sobre su otro antebrazo entre las dos manos, con una mano sostngale la cabeza y el cuello y con la otra d 5 compresiones torcicas con dos dedos (de forma similar a la RCPC pero a una frecuencia ms lenta), ubicados en la parte inferior del esternn (un dedo por debajo de una lnea imaginaria intermamilar), cada compresin debe darse por separado. En el lactante no se dan compresiones abdominales.

Las compresiones abdominales en el nio consciente son similares a las del adulto: Sitese de pie, detrs de la vctima, ubique sus brazos alrededor de la cintura del atragantado e inclnelo hacia delante, cierre el puo de una mano y colquelo con la parte del pulgar hacia adentro en un punto medio entre el ombligo y la parte inferior del apndice xifoides; agarre el puo con la otra mano y presinelo contra el abdomen y hacia arriba con movimientos rpidos y separados uno del otro.Repita los 5 golpes en la espalda y las 5 compresiones en el pecho hasta que el nio expulse el objeto y empiece a respirar por si mismo, o quede inconsciente.

Abra la boca y extraiga el objeto solo si lo ve, en los nios no se realiza maniobra de barrido.

Se considera prudente, trasladar al nio hacia un centro de salud, para su evaluacin por un especialista, aunque aparentemente est bien.

Video percusin pulmonar http://www.youtube.com/watch?v=pDnMQGWX9UUVideo auscultacin pulmonar http://www.youtube.com/watch?v=yLr1IEwiSME