Método mc kenzie

Método McKenzie: diagnósticoy terapia mecánica de la columnavertebral y las extremidades

G. Sagi, P. Boudot, D. Vandeput

El método McKenzie, que procede de las observaciones clínicas de Robin McKenzie, unfisioterapeuta neozelandés, es un sistema de examen y tratamiento que coloca elautotratamiento en el centro de la estrategia terapéutica. Se basa en las pruebas de losmovimientos repetidos y en la búsqueda de preferencias direccionales, en particular en elfenómeno de centralización. La evaluación permite clasificar a los pacientes porsíndromes, que a su vez forman subgrupos homogéneos que responden a un controlespecífico: el síndrome de desarreglo, el síndrome de disfunción y el síndrome postural. Elconcepto fisiopatológico del desarreglo raquídeo está basado en un modelo discal. Eltratamiento del síndrome de desarreglo implica la reducción del desarreglo, elmantenimiento de la reducción, la recuperación de la función y la prevención de lasrecidivas. La evaluación McKenzie de las personas afectadas por este síndrome lleva muya menudo a hacer trabajar al paciente en el sentido de la extensión y de la lordosis, lo quecontrasta con las prácticas tradicionales de la kinesiterapia de las raquialgias. Eltratamiento del síndrome de disfunción se basa en la remodelación de los tejidosretraídos, adheridos y/o fibrosados. Por último, el tratamiento del síndrome postural seapoya en una educación postural y ergonómica. El mérito de este enfoque es haber sidoobjeto de numerosos estudios científicos de calidad que homologan la reproducibilidad yla eficacia de este modo de exploración.© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Autotratamiento; Clasificación por síndrome; Centralización;Preferencia direccional; Extensión

Plan

¶ Introducción 2

¶ Reseña histórica 2

¶ Dimensión del problema 2

¶ Concepto 2

¶ Necesidad de clasificar a los pacientesen subgrupos homogéneos 3

¶ Clasificación por síndromes clínicos según McKenzie 3Síndrome de desarreglo 3Síndrome de disfunción 5Síndrome postural 6Cronología de los tres síndromes 6Diagnóstico mecánico «Otros» 6

¶ Evaluación clínica 6Anamnesis 7Exploración física 7Estrategia terapéutica recomendada por McKenziepara los tres síndromes 8

¶ Control del síndrome de desarreglo 9Reducción del desarreglo 9Mantenimiento de la reducción 9Recuperación de la función 9Prevención de las recidivas 12

¶Manejo del síndrome de disfunción 13

¶Manejo del síndrome postural 14

¶ Columna lumbar: técnicas para el síndromede desarreglo 14

Dolor central o simétrico 14Dolor unilateral o asimétrico 14

¶ Columna torácica: técnicas para el síndromede desarreglo 14

Dolor central o simétrico 14Dolor unilateral o asimétrico 14

¶ Columna cervical: técnicas para el síndromede desarreglo 14

Columna cervical inferior 14Columna cervical superior 15

¶ Aplicación de los conceptos McKenzie a los TMEde los miembros 16

Evaluación de los TME de los miembros según McKenzie 16Manejo de los síndromes en los TME de los miembros 17

¶ Eficacia del método McKenzie 18

¶ Conclusión 18

¶ E – 26-076-A-10

1Kinesiterapia - Medicina física

■ IntroducciónConsiderado, con razón, como una de las personas

que hizo desaparecer el tabú que pesaba sobre la exten-sión y la lordosis, Robin McKenzie desarrolló un métodoque superó esos límites. Este enfoque kinesiterapéuticose caracteriza ante todo por buscar la autonomía delpaciente, con una aplicación prioritaria de las estrategiasde autotratamiento. Es también una forma original ycompleta de exploración física y de las estrategiasterapéuticas, así como una progresión de técnicaseficaces. El interés adicional de este enfoque es que gozade un grado de validación científica inhabitual en elcampo de la rehabilitación. En este artículo se expondrá,en primer lugar, la aplicación de estos conceptos a lacolumna vertebral, seguida de su adaptación a lasextremidades.

■ Reseña históricaA mediados de la década de 1950, Robin McKenzie,

por entonces un joven fisioterapeuta neozelandés, hizouna observación fortuita: un paciente que sufría deciatalgias y que, por una suma de circunstancias, habíaadoptado una postura de extensión lumbar en amplitudmáxima durante varios minutos tuvo una mejoríarápida y duradera de sus síntomas. Esto dio comienzo auna investigación de varias décadas que permitió aMcKenzie desarrollar un sistema de evaluación y trata-miento para la columna lumbar, luego para el resto dela columna vertebral y, más recientemente, para lasextremidades.

■ Dimensión del problemaAlrededor del 80% de los habitantes de los países

industrializados padece lumbalgias significativas enalgún momento de la vida [1]. El 80-90% de los episo-dios de dolores lumbares se resuelven de forma espon-tánea en unas 6 semanas [1]. En el estudio de Coste [2],el 90% de 103 pacientes con lumbalgias agudas se habíarecuperado por completo en 2 semanas. Esta visión tanoptimista de la evolución natural de las lumbalgias se verápidamente atemperada por otros estudios a máslargo plazo. Croft [3] documentó que, en el 75% de lospacientes lumbálgicos agudos vistos por facultativos demedicina general, los dolores persistían al cabo de 1 año(o habían recidivado). Para Klenermann [4], el 71% deuna cohorte de pacientes había sufrido recidivas en ellapso de un año. En una revisión sistemática, Pengel [5]

confirmó este orden de frecuencia de las recidivas: comopromedio, el 73% (59-88%) de los pacientes de losestudios había sufrido recidivas. Además, en un númerosignificativo de pacientes los síntomas se manteníancon repercusiones funcionales considerables, según sesostiene en el estudio de Thomas [6], en el que el 34%de los pacientes controlados durante 1 año después delepisodio de lumbalgia aguda todavía estaban afectados.En el estudio de Von Korff [7], tras seguimientos supe-riores a 1 año, el 33% se quejaba de dolores de intensi-dad al menos moderada, y el 20-25% referíalimitaciones de actividad significativas. Por tanto, unagran cantidad de pacientes padece dolores recidivanteso episodios paroxísticos sobre un fondo de dolor cró-nico, tal como se ilustra en la Figura 1, inspirada en losestudios de Croft [8].

Respecto a la columna cervical, aunque la documen-tación epidemiológica es limitada, la tendencia pereceestar determinada por una misma realidad clínica. Laincidencia a lo largo de la vida de las cervicalgias escomparable a la de las lumbalgias: el 71% para Make-la [9] y el 67% para Cote [10]. Gore [11] controló a205 pacientes durante más de 1 año para estudiar la

evolución natural de las cervicalgias e informó que cercadel 60% de ellos todavía sufría dolores recidivantes ocrónicos. Para Hill et al [12], el 48% de una cohorte de800 pacientes tenía dolores persistentes tras un año deseguimiento.

Los datos están muy poco documentados en lo que serefiere a la columna torácica, aunque parece improbableque la evolución de las dorsalgias difiera en esencia dela de los segmentos raquídeos superior e inferior. Encuanto a las extremidades, la prevalencia documentadaes algo menor, pero se incrementa de forma lineal conla edad [13, 14]. En este caso, son numerosas las articula-ciones en las que la recidiva o la cronicidad abundan.Para no dar más que dos ejemplos: Croft et al [15] handetectado dolores persistentes o recidivantes en el 40%de los casos tras un seguimiento de 1 año de pacientescon problemas en el hombro. McFarlane informó que el54% de los pacientes de otra cohorte sufría dolorespersistentes tras un seguimiento de 3 años a causa deesta misma articulación. Binder y Hasleman [16] obser-varon que casi el 50% de los pacientes afectados poruna epicondilitis se mantenía sintomático al cabo de1 año. McKenzie [17] resalta que, con frecuencia, lainterrupción del tratamiento por el paciente crea lailusión de un éxito terapéutico. En realidad, numerosospacientes se resignan a vivir con el dolor y la limitaciónfuncional, cambian de terapeuta, etc.

■ ConceptoEl enfoque de McKenzie se centra en la idea de

autonomía del paciente. Con esta perspectiva, es funda-mental que el paciente aprenda a autotratarse. Si existeuna oportunidad significativa de que el paciente puedacontrolar sus dolores, generalmente recidivantes y amenudo crónicos, es esencial que la propuesta terapéu-tica se articule en torno a esta posibilidad. Para McKen-zie, el paciente debe ser el protagonista principal en la

TiempoA

Un bajo porcentajede pacientes se vuelve crónico

Tiempo

Recidivaso exacerbaciones con fondo

de dolores crónicos

B

Figura 1. Evolución supuesta (A) y real (B) de las lumbalgias(según Croft [8]).

“ Puntos fundamentales

La evolución natural favorable a corto plazo de lasraquialgias es engañosa.Son muchos los pacientes en los que estos doloresse hacen crónicos o recidivan.La cronicidad y la recidiva son igualmentefrecuentes en lo que se refiere a los trastornosmusculoesqueléticos (TME) de los miembros.

E – 26-076-A-10 ¶Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades

2 Kinesiterapia - Medicina física

recuperación de una función completa e indolora delepisodio en curso, debe comprender cómo colocar sucuerpo para tratar de evitar las recidivas y debe apren-der, en la medida de lo posible, cómo controlar por símismo las recidivas si no ha conseguido impedir que seproduzcan.

■ Necesidad de clasificara los pacientes en subgruposhomogéneos

En 1987, la Québec Task Force [18] llegó a la conclu-sión de que, según los conocimientos actuales, en lainmensa mayoría de los pacientes no era posible hacerun diagnóstico anatómico preciso y, respecto a lacolumna lumbar, había que limitarse a hablar de «dolo-res mecánicos no específicos». El asunto no ha progre-sado mucho desde entonces respecto a la aptitud paraidentificar la estructura anatómica precisa que controlala nocicepción [18]. Sin embargo, una etiqueta diagnós-tica tan vasta presenta el inconveniente de englobar enla misma categoría a pacientes muy diferentes desde unpunto de vista clínico, por lo que no constituye undiagnóstico «útil» [19]. Es de suma importancia conseguirclasificar a los pacientes en subgrupos homogéneos, noen términos de fuentes anatómicas o de lesiones comu-nes, sino en función de su presentación clínica y de lasestrategias terapéuticas a las que respondenfavorablemente [20].

■ Clasificación por síndromesclínicos según McKenzie

McKenzie [21] describió tres síndromes principales queengloban a la mayoría de los pacientes raquiálgicos(hasta el 92% de 321 pacientes consecutivos en elestudio de Hefford [22]):• síndrome de desarreglo;• síndrome de disfunción;• síndrome postural.

Este sistema de clasificación se sostiene con definicio-nes operativas claras [23]. Varios estudios han demos-trado la reproducibilidad interobservador del protocolode exploración física descrito por McKenzie que con-duce a esta clasificación (Cuadro I).

Síndrome de desarregloDesde hace mucho tiempo, curanderos, osteópatas y

quiroprácticos y, de un modo más genérico, los terapeu-tas manuales han demostrado que en una alta propor-ción de pacientes raquiálgicos es posible modificarfavorablemente y con rapidez el dolor y las pérdidas deamplitud, una vez que se ha encontrado una maniobraadecuada. Para este tipo de pacientes, que representan lainmensa mayoría de los dolores raquídeos [24-30], lapresentación se ajusta a un modelo en el que existe un«desplazamiento» dentro de uno o varios segmentosmóviles. Cualquier maniobra o ejercicio que permitareducir, al menos parcialmente, este desarreglo articularinterno aliviará al paciente. En general, en terapiamanual el diagnóstico se basa en el análisis de movi-mientos «menores», con pruebas que implican la palpa-ción a cargo del terapeuta y cuya falta dereproducibilidad interobservador es verdaderamenteproblemática [31]. La contribución decisiva de McKenziea la comprensión de los pacientes afectados por estesíndrome es haber establecido que con simples movi-mientos fisiológicos efectuados por el propio paciente esposible reducir el desarreglo y, en consecuencia, identi-ficar la dirección terapéutica. En estos pacientes, algunasdirecciones de movimiento agravan los síntomas eincrementan las pérdidas de amplitudes, mientras quelos movimientos contrarios disminuyen los dolores yliberan las amplitudes articulares. Es decir, los desarre-glos son direccionales. En el sistema McKenzie, se llamapreferencia direccional (PD) a la dirección del movi-miento que alivia los síntomas y desbloquea las ampli-tudes articulares. A veces se detecta una PD en variosplanos del espacio. El fenómeno de centralización es unmodo de PD especialmente interesante; McKenzie fue elprimero en describirlo (Figs. 2 a 4). De los tres síndro-mes, el síndrome de desarreglo es el más frecuente,sobre todo cuando el comienzo del episodio en curso esreciente (Cuadro II) [32-42]. Para la mayor parte de lacolumna vertebral (salvo para el segmento cervicalsuperior), el esquema más frecuente es aquél en el cualla flexión agrava y la extensión mejora al paciente(Cuadro III) [22, 39]. Cuando el dolor es unilateral, en lamayoría de los casos la inclinación homolateral esfavorable, mientras que la inclinación contralateral esdesfavorable. En lo que se refiere a las rotaciones,depende del nivel raquídeo. En casos menos frecuentes,la extensión empeora, por lo que la PD será la flexión.La razón por la que la extensión puede identificarsedesde el punto de vista clínico como la PD más fre-cuente para la columna lumbar, la columna dorsal y lacolumna cervical inferior parece evidente: en las activi-dades de la vida diaria, las constricciones en flexiónmuestran una preponderancia aplastante en estossegmentos de la columna vertebral (Figs. 5 y 6).

Sólo el segmento cervical superior constituye unaexcepción a esta regla: a este nivel, parece que la

Cuadro I.Reproducibilidad interobservadores de la exploración deMcKenzie. El único estudio que concluyó en una malareproducibilidad fue el realizado con terapeutas sin formación.

Estudio Resultado Nivel de formación de losterapeutas

Clare [24] Kappa = 0,84 Examen de competenciaMcKenzie

Kilby [25] Kappa = 0,51 Los dos primeros módulosde la formación McKenziecumplidos

Kilpikosky [26] Kappa = 0,70 Diploma MDT (nivelde competencia más elevado)

Razmjou [27] Kappa = 0,70 Diploma MDT y examende competencia McKenzie

Riddle D,Rothstein J [28]

Kappa = 0,26 Los terapeutas habían recibidodefiniciones operativas, perono habían sido formados

Sufka [29] Concordancia94%

Estudiantes kinesiterapeutasformados para el estudio

Werneke [30] Kappa = 0,96 Diploma MDT y examende competencia

Figura 2. Ejemplo de centralización lumbar con dolor inicial-mente irradiado a la nalga izquierda. Obsérvese que la granmayoría de los dolores en la región sacroilíaca son doloreslumbares irradiados.

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Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades ¶ E – 26-076-A-10


extensión predomina en las presiones diarias (Fig. 6), loque explicaría el predominio de las PD en flexión a estenivel.

Siguiendo a Cyriax, McKenzie postuló que en lamayoría de los segmentos vertebrales el desplazamientose producía en el disco (Fig. 7). Cuando se trata del

segmento cervical superior (C0-C1, C1-C2) o de articu-laciones periféricas, un desarreglo puede conceptu-alizarse bajo la forma de inclusiones articularesdesplazadas/bloqueadas (franja sinovial, panículo adi-poso) o de malposición de una superficie ósea respectoa su interfase anatómica (descentrado de la cabezahumeral, por ejemplo). Los desarreglos se producen aveces tras un accidente aislado en el tiempo (trauma-tismo), pero la mayoría de las veces son producto de laacumulación de sobrecargas mecánicas (posturas pro-longadas, movimientos repetidos) durante semanas omeses.

Modelo discalComo ya se ha comentado, para McKenzie la explica-

ción más plausible del síndrome de desarreglo es unmodelo de desplazamiento del gel del núcleo pulposo a

Cuadro II.Porcentaje de pacientes que presentan una preferenciadireccional (síndrome de desarreglo) en relación con el carácteragudo o crónico de los dolores.

Tipo de pacientes Estudio % de preferenciadireccional (síndromede desarreglo)

Pacientes agudos Donnelson [32] 89%

Karas [33] 73%

Sufka [34] 83%

Werneke [35] 77%

Pacientes crónicos Kopp [36] 52%

Long [37] 47%

Donelson [38] 49%

Población mixta(agudos + crónicos)

Long [39] 74%

May [40] 78%

Cuadro III.Preferencias direccionales más frecuentes en el síndrome de desarreglo.

Estudio Región raquídeaconsiderada

% de pacientes con unsíndrome de desarreglo

Entre los pacientes del grupo síndrome de desarreglo

% PD en extensión % PD lateral (rotación,inc. lat.)

% PD en flexión

Long [39] Lumbar 74% 83% 10% 7%

Hefford [22] Cervical 82% 72% 19% 9%

Torácica 87% 85% 15% 0%

Lumbar 80,8% 70% 24% 6%

PD: preferencia direccional.

Figura 4. Ejemplo de centralización de un dolor torácico simé-trico central. El dolor se intensifica a veces en la zona media,antes de que empiece a disminuir.

“ Punto importante

Centralización del dolorEn las actividades diarias, los pacientes refieren deforma espontánea que sus dolores cambian delocalización. Durante las pruebas y después deaplicar las técnicas durante el tratamientokinesiterapéutico, el dolor también cambia confrecuencia de topografía (cf Figs. 2 a 4). Si el dolorse aproxima a la línea media o si, en el caso de undolor irradiado, éste asciende hacia la raíz delmiembro afectado, se trata de un fenómeno decentralización, que siempre es indicio de unresultado favorable. El síntoma más distal o máslateral es el «barómetro» con el que debeevaluarse la respuesta sintomática del paciente. Ladisminución o, con mayor razón, la desaparicióndel síntoma más distal debe interpretarse comouna mejoría del estado del paciente, aun cuandotemporalmente se acompañe de un aumento delos dolores más cercanos a la línea media.

Figura 3. Ejemplo de centralización cervical en presencia de una neuralgia cervicobraquial. Es frecuente que la mejoría de los síntomasen el brazo se acompañe de un aumento transitorio de los dolores irradiados al omóplato.



lo largo de las fisuras del anillo fibroso. La dinámicaintradiscal se conoce bien y ha sido documentada porestudios in vitro [40, 43, 44] e in vivo [45-48]: el núcleo sedesplaza posteriormente en flexión, anteriormente enextensión (Fig. 7) y hacia el lado contralateral durante

la inclinación lateral. Cuando, por ejemplo, existe unafisura posterior, la flexión acumula el gel nuclear en lafisura y genera los síntomas. Por el contrario, la exten-sión mueve el gel descentrado en la fisura hacia la partecentral del disco, lo cual reduce y/o suprime el dolor.Por otra parte, la génesis de las fisuras se considera confrecuencia como una sucesión de ruptura por fatiga delas capas del anillo, desde dentro hacia fuera del disco.Una persona que pasa muchas horas en flexión lumbary hace «bostezar» posteriormente sus discos lumbares deforma habitual durante años, debilita el anillo posterioral exponerlo al empuje centrífugo continuo del núcleo.La patogénesis del desarreglo raquídeo puede conside-rarse entonces como una acumulación de presiones enuna dirección determinada, lo cual genera rupturas porfatiga del anillo y desplazamientos del núcleo. Desdeluego, pueden agregarse macrotraumatismos. La hipóte-sis discal del síndrome de desarreglo encuentra unavalidación sustancial en el estudio de Donelson [38], enel que la clasificación en el síndrome de desarreglo serelacionó con una discografía. Cuando la exploraciónMcKenzie concluía que existía un síndrome de desarre-glo, el discograma era positivo en el 74% de los casos.Cuando la exploración McKenzie concluía que no habíasíndrome de desarreglo, la discografía era negativa en el89% de los casos. El modelo discal implica que lareducibilidad de un desarreglo debería depender de laintegridad de la parte más externa del anillo. En elestudio de Donelson, los pacientes que fueron clasifica-dos como «desarreglo reducible» presentaban unaintegridad anular (ausencia de fuga del medio de con-traste) en el 91% de los casos, frente a sólo el 54% enel grupo de desarreglo irreducible [49, 50].

Síndrome de disfunciónEn una menor proporción de pacientes, las pruebas

mecánicas revelan un esquema muy distinto de desarre-glo: los síntomas se presentan únicamente al final de laamplitud, en la dirección o direcciones de movimientosque presentan una limitación de amplitud. El compor-tamiento clínico se asemeja en este caso a lo que seproduce cuando una articulación periférica sale de unainmovilización prolongada con yeso: ausencia de doloren posición neutra y presencia de dolor únicamente enlos finales de amplitudes limitadas. Al contrario de lo

Figura 5. Los movimientos hacia la flexión raquídea y las posturas en cifosis dorsolumbar y cervical baja predominan en las actividadescotidianas (A a F).

Figura 6. En las posiciones en las que la cabeza está proyec-tada hacia delante, el segmento cervical inferior se encuentra enflexión. Sólo el segmento cervical superior está en extensión.

A B CFigura 7. Dinámica intradiscal. El mecanismo hidrostático in-duce lo siguiente: en extensión, el núcleo se desplaza anterior-mente (A); posición neutra (B); en flexión, el núcleo se desplazaposteriormente (C).



que ocurre en el desarreglo, recobrar las amplitudes yabolir los síntomas sólo puede hacerse a través de variassemanas, al precio de estiramientos muy regulares de lasestructuras que necesitan una remodelación. De formaconceptual, existe una alteración estructural: algunostejidos sufren retracción, fibrosis o adherencias y seresisten a dejarse estirar. Esta situación puede presen-tarse después de traumatismos, acumulaciones demicrotraumatismos o intervenciones quirúrgicas. Es máscomún que se constituya por evitación funcional dealgunos sectores de amplitud en los pacientes crónicoso con recidivas, en el contexto de un comportamientokinesiofóbico. El síndrome de disfunción es una parteinvariable del síndrome de desadaptación descrito porMayer [51]. McKenzie describió una forma especial dedisfunción, a la que llamó síndrome de raíz nerviosaadherida. La biomecánica normal de las raíces nerviosasque corresponden a los plexos destinados a los miem-bros consiste en poder deslizarse por el conductoraquídeo y los agujeros intervertebrales cuando losnervios que lo requieren se encuentran en tensión. Laprueba de Lassègue evalúa la movilidad de las raícesL5-S1 al traccionar del nervio ciático, mientras que la deLéri permite apreciar la movilidad de las raíces L2, L3 yL4 por medio del nervio femoral [52]. Se han descritopruebas similares para poner a prueba las raíces nervio-sas del plexo braquial por medio de los nervios medial,radial o cubital [52]. Después de la cicatrización/fibrosisconsecutiva a una radiculopatía, se sostiene que la raízpuede adherirse a sus interfases anatómicas en el con-ducto raquídeo o en el agujero. El comportamientoclínico es igual al de las demás disfunciones: para L5 oS1, el paciente se queja de dolor durante las actividadeso posiciones que tiran del nervio ciático (por ejemplo,atarse los cordones de los zapatos con las rodillas enextensión). En la exploración, los síntomas se reprodu-cen en flexión con la rodilla en extensión y con laprueba de Lassègue. El dolor no persiste al volver a laposición neutra. Los demás movimientos son libres eindoloros.

Los síndromes de disfunción tienen una incidenciamucho más frecuente en lo que se refiere a los trastor-nos musculoesqueléticos de los miembros. Para estasregiones del cuerpo, las disfunciones se dividen en nocontráctiles (que son iguales a las disfunciones raquí-deas) y contráctiles (que afectan al aparato musculoten-dinoso). McKenzie se inscribe en la reciente evoluciónde la comprensión de las tendinopatías. En este sentido,aunque hay tendinitis en situación aguda, numerososestudios documentan que en la cronicidad ya no setrata de un proceso inflamatorio, sino de una combina-ción de alteraciones estructurales de la organizacióninterna del tendón, una alteración de la vascularizacióny la hipersensibilización de las terminaciones nerviosas,en relación con un proceso cicatrizal que no ha conse-guido llegar a término [53, 54]. Pese a que se siguerecomendando colocar los músculos y tendones enreposo en los primeros días siguientes a una lesióninicial, la aplicación de fuerzas mecánicas controladas yprogresivas es la mejor alternativa estratégica para guiarel proceso de cicatrización y para remodelar la trama decolágeno con el fin de que los tejidos recobren suspropiedades mecánicas.

Síndrome posturalDe modo general, cualquiera que sea la articulación

del cuerpo, la prolongación del final de la amplitudproduce dolores. El dolor se relaciona con el fenómenode fluencia (creep loading), bien conocido en biomecá-nica. En lo que se refiere a la columna vertebral, lasposiciones sostenidas de final de recorrido en flexióndorsolumbar tienen una prevalencia muy elevada(Fig. 5).

El mantenimiento prolongado de estas posicionesproduce invariablemente dolores que, en las personasque todavía no han desarrollado una enfermedadsignificativa (en particular un síndrome de desarreglo),se disipan en posición neutra. En la dirección opuesta,la bipedestación en relajación a menudo causa doloreslumbares, que pueden atribuirse al posicionamiento enfinal de amplitud de extensión de la charnela lumbosa-cra. También aquí, el dolor desaparece si el paciente salede esta situación de final de amplitud y pasa, porejemplo, a una posición sentada con cifosis lumbar. Enel sistema McKenzie se habla de síndrome posturalcuando los dolores se producen sólo en posición pro-longada de final de amplitud y en ausencia de limita-ciones y dolores en la exploración física.

Cronología de los tres síndromesLos dolores posturales son universales, desde la más

temprana edad. A fuerza de acumular las presiones conun predominio marcado en una sola dirección (confrecuencia, la flexión), muchos pacientes padecensíndromes de desarreglo. En este sentido, parece de lamayor importancia tratar los síndromes posturales loantes posible, ya que anuncian desarreglos futuros. Enépocas posteriores de la vida, los pacientes desarrollansíndromes de disfunción (fundamentalmente por faltade uso de algunas amplitudes o por defecto de remode-lación después de la cicatrización), a los que se añadende forma periódica recidivas de desarreglos.

Diagnóstico mecánico «Otros»Un pequeño porcentaje de pacientes no puede

incluirse dentro de los tres síndromes descritos porMcKenzie y se deriva a la categoría «Otros». Este grupode pacientes es heterogéneo por naturaleza e incluyediagnósticos inespecíficos (síndrome de dolores cróni-cos, síndrome de desadaptación, síndrome del estrechotorácico, etc.) o diagnósticos específicos (espondilitisanquilopoyética, espondilolistesis inestable, canallumbar estrecho, estenosis del foramen, etc.).

■ Evaluación clínicaLa evaluación del paciente persigue tres objetivos:

• identificar los marcadores que permiten juzgar laevolución del paciente y fijar los objetivos del trata-miento;

• formular un diagnóstico mecánico: ¿permite la pre-sentación clínica incluir al paciente en uno de los tressíndromes? Si la respuesta es afirmativa, ¿en quédirección deben efectuarse los ejercicios?;

• buscar contraindicaciones, contingencias técnicas (porejemplo, la presencia de una comorbilidad que seopone a la práctica de algunos ejercicios) y signos dealerta (red flags y yellow flags).


Clasificar a los pacientes en subgrupos homo-géneos es una prioridad en las raquialgias.McKenzie propone clasificar a los pacientes encuatro categorías clínicas.El proceso de exploración física que conduce aesta clasificación tiene una buena repro-ducibilidad interobservador para los terapeutasque han seguido un curso de formación corto.

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AnamnesisLos terapeutas con formación en el método McKenzie

emplean formularios estandarizados para evaluar lossegmentos raquídeos y las extremidades.

En general, los marcadores subjetivos principales sonla intensidad (escala visual analógica [EVA]), la topo-grafía (diagrama corporal), la frecuencia con la queaparecen el dolor y los otros síntomas (parestesias,hipoestesias, etc.), las limitaciones funcionales (bajalaboral, interrupción de las actividades deportivas), laslimitaciones en los movimientos/posiciones habitualesde la vida diaria (inclinarse hacia delante, resistencia enposición sentada o en bipedestación), presencia de dolornocturno, desentumecimiento matinal o recrudeci-miento del dolor hacia el final del día y consumo deanalgésicos o antiinflamatorios. Estos marcadores per-miten documentar la autoevaluación que el pacientehace respecto a su estado entre dos sesiones.

Las informaciones direccionales útiles para el diag-nóstico mecánico son las direcciones de las fuerzaspredominantes en la vida diaria, las posiciones/movimientos que han desencadenado el episodio, lasposiciones/movimientos que agravan o mejoran lasituación (Cuadro IV) y, llegado el caso, el efecto detratamientos mecánicos recibidos anteriormente. Paraun número considerable de pacientes, a partir de laanamnesis es posible identificar una preferencia direc-cional bien definida (Figs. 8 y 9).

Los signos de alerta, conocidos como «banderasrojas», que atraen la atención sobre la posible presenciade un problema médico grave, y «banderas amarillas»,que conducen a sospechar implicaciones sicosocialesconsiderables, se tratan ampliamente en otros textos [55]

y, por tanto, no se desarrollarán aquí.

Exploración físicaLos marcadores objetivos habituales incluyen: la

posible presencia de una «deformación aguda» (pacientebloqueado en cifosis, en desplazamiento [shift] lateral[Fig. 10] o en lordosis), un posible déficit neurológico y,sobre todo, las pérdidas de amplitudes y los doloresprovocados por los movimientos de prueba.

La búsqueda de la respuesta sintomática y mecánicadel paciente con las pruebas de movimientos repetidos

es la piedra angular del proceso de decisión en elmétodo McKenzie para categorizar a los pacientes porsíndrome mecánico.

Cuadro IV.Actividades corrientes y sus fuerzas mecánicas sobre la columnalumbar.

Actividad Tipo de fuerza

Inclinarse hacia delante(jardinería, pasar la fre-gona o el aspirador, etc.)

Flexión

Posición sentada Cifosis/Flexión

Pasar de sentado a parado Restauración de la lordosis a partirde una posición en cifosis

Levantar una carga Flexión y compresión axial ± com-ponente de torsión o de inclinaciónlateral

Bipedestación Lordosis estática/Extensión

Marcha Lordosis dinámica/Extensión+ componentede inclinación/Rotación

Actividad en altura conlas manos por encimade la cabeza

Lordosis/Extensión


Sección «peor y mejor»En esta sección de la anamnesis, el terapeutapregunta al paciente sobre las actividades queagravan su dolencia y las documenta marcando laposición correspondiente en el formulario.El esquema de respuesta más frecuente para lacolumna lumbar es aquél en el que las actividadesen flexión y «deslordosis» agravan los síntomas,mientras que las actividades en lordosis o enextensión las mejoran (Fig. 8). Una minoría depacientes refiere lo contrario (Fig. 9).

SentadoMejor

Otro

Otro

Empeorado Sentado

De pie

De pie Caminar Acostado

AcostadoCaminar

Inmóvil / En movimiento


LevantarseInclinarse

Inclinado

Mañana / Durante el día / Noche


En cuclillas. Levantar cargas

Figura 8. En numerosos pacientes lumbálgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) por la lordosis y la extensión a partirde la anamnesis.

SentadoMejor

Otro

Otro

Empeorado Sentado / Levantarse

Parado

Parado Caminar Acostado

AcostadoCaminar

IInmóvil / En movimiento


Inclinarse

Inclinarse



Actividades con las manos en el aire (pintar el techo)

Figura 9. En un porcentaje más bajo de pacientes lumbálgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) en «deslordosis» yen flexión desde la anamnesis.

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El plano sagital (flexión/extensión) se explora enprimer lugar, excepto si el paciente llega a la evaluaciónbloqueado en desplazamiento lateral para la columnalumbar o en tortícolis para la columna cervical, en cuyocaso hay que reducir la deformación aguda en el planofrontal u horizontal (inclinación lateral, rotación). Elalgoritmo del semáforo (Fig. 11) se usa para interpretarla respuesta a las pruebas.

El terapeuta debe tratar de establecer una correlaciónentre la respuesta sintomática y la evolución de losmarcadores objetivos.

Estrategia terapéutica recomendadapor McKenzie para los tres síndromes

Desde el punto de vista de este método, el pacienteno acude a la consulta para «recibir» un tratamiento.McKenzie habla de una alianza terapéutica, en la que seinstaura un proceso de cooperación entre el terapeuta yel paciente. En primera instancia se exploran todas las

posibilidades de autotratamiento. Las técnicas pasivas, amodo de movilizaciones y rara vez de manipulaciones,sólo se usan como progresión de las técnicas activascuando el paciente alcanza una meseta en la progresión.A veces, las intervenciones pasivas se incorporan alproceso de evaluación para confirmar un diagnósticomecánico. Si el paciente padece un bloqueo agudo endesplazamiento lateral o en tortícolis, puede ser necesa-rio recurrir a la asistencia manual del terapeuta en laprimera sesión. Sin embargo, el principio general no semodifica: que las técnicas pasivas se incorporen altratamiento de forma concreta, pues esto permite que elpaciente franquee un límite en la reducción de sussíntomas y mejore el autotratamiento. McKenzie des-aconseja la indicación de adyuvantes antálgicos (calor,masaje, electroterapia) pues no influyen en la evolucióna medio y largo plazo de los síntomas y, según él,desnaturalizan y embrollan el mensaje que trata dedarse al paciente.

Figura 10. Deformación aguda en desplazamiento lateral izquierdo (A, B).

Dolor que se vuelve distal

Dolor que apareceDolor que aumenta

Dolor que disminuyeDolor que desaparece

Dolor que se centraliza

Interrupción de la prueba

Efectos sobre los síntomasdurante el movimiento

Efectos sobre los síntomasdespués del movimiento

Continuación de la prueba

Preferenciadireccionalidentificada

Dolor que empeoray/o se vulva distal

Dolor que no empeorao dolor que no mejora

Dolor que mejoray/o se centraliza

Figura 11. Algoritmo del semáforo.

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■ Control del síndromede desarreglo

La estrategia terapéutica incluye cuatro aspectosprincipales:• reducir el desarreglo;• mantener la reducción;• recuperar la función;• prevenir las recidivas.

Reducción del desarregloHay que saber usar de manera óptima la PD de cada

paciente. Cuando la PD de un paciente es la extensión,el desarreglo puede considerarse reducido si el dolor secentraliza y se suprime y si la extensión es completa eindolora. Por el contrario, con una PD en flexión, setrata de recuperar una amplitud completa y sin dolor enflexión. Ante un dolor unilateral o asimétrico, unainclinación lateral y una rotación homolateral libres eindoloras confirman la reducción de la parte lateral deldesarreglo. En la mayoría de los casos, la reducción deldesarreglo puede obtenerse con la repetición de movi-mientos en la PD identificada en la exploración inicial.Históricamente, las publicaciones sobre la columnavertebral han recomendado respetar el principio de laausencia de dolor, evitando todas las técnicas que loproducían. La comprensión de las pruebas de los movi-mientos repetidos y de la respuesta paradójica nos haobligado, al contrario, a pasar al principio del «buendolor»: el kinesiterapeuta debe saber reconocer que si undolor se presenta cada vez más tarde en la amplitud, si

disminuye o se centraliza con la repetición, esto con-firma que el movimiento se efectúa en el sentido de laPD. Sobre todo, no hay que temer estos síntomaspasajeros que acompañan a la reducción de un desarre-glo. La comprensión del paciente es indispensable. LaPD puede variar de una sesión a otra, con toda proba-bilidad, en función de las presiones a las que el pacienteha estado sometido durante sus actividades entre lassesiones. Al principio se solicita al paciente que efectúelos ejercicios de modo intenso durante algunos días:8-10 repeticiones de series de 10 movimientos. Muypronto, es posible reducir las repeticiones. A menudohay que incrementar la intensidad de las fuerzas(Fig. 12), sin olvidarse de regresar en cuanto sea posiblea las fuerzas generadas por el paciente si han debidousarse técnicas pasivas, con el fin de mantenerse fiel auna ética de búsqueda de autonomía por el paciente. Elterapeuta experimentado puede modificar su estrategiade aplicación de la PD recurriendo a las «fuerzas alter-nativas» si la mejoría sintomática y mecánica esincompleta.

Mantenimiento de la reducciónEl movimiento opuesto a la PD debe evitarse en la

medida de lo posible hasta que la reducción se vuelva«estable». La estrategia de evitación temporal se obtienegracias a una corrección postural y ergonómica acordea la PD del paciente. Es fundamental enseñar a lospacientes con una PD en extensión a mantener unalordosis fisiológica en posición sentada (Fig. 13). Paraayudarlos a alcanzar este objetivo, pueden indicarseayudas ergonómicas, como por ejemplo los cojineslumbares.

Para los pacientes con una PD en flexión, la parteesencial de la corrección postural implica la bipedesta-ción, respecto a la cual es fundamental enseñarles areducir su lordosis y no a aplanarla por completo.

En este sentido, la rectitud lumbar no es fisiológica,aunque sea por el hecho de que coloca la cadera cercade su final de amplitud de extensión y, por tanto, limitael paso posterior durante la marcha. La correcciónpostural será «activa-específica» y adaptada a cada caso.

Recuperación de la funciónEn el transcurso del tratamiento, debe alentarse al

paciente a permanecer activo y a reanudar gradualmentelas actividades permitidas por la calidad de su recupera-ción. Uno de los objetivos principales del control de los

“ Punto importante

Prueba de los movimientos repetidosPara una dirección de movimiento dada (porejemplo, flexión lumbar), se efectúan series de10 movimientos y debe alcanzarse el final deamplitud en cada uno de los movimientos. Elterapeuta registra la intensidad y la topografía delos síntomas antes de la prueba. El pacientecomunica la respuesta sintomática mientrasefectúa la serie de movimientos y, sobre todo,después. Previamente, debe instruirse al pacientesobre interrumpir la prueba si los síntomasaumentan o se hacen más distales. Si el efecto dela primera serie de 10 movimientos es ambiguo,se procede a hacer otra serie e incluso una tercera.El efecto de la prueba puede establecerse tambiénvolviendo a medir los marcadores objetivos.


Para alcanzar una autonomía a corto plazo en elcontrol de los TME, el paciente debe convertirseen el principal protagonista de su rehabilitación.Para tal efecto, deben privilegiarse los ejercicios deautotratamiento, así como la educación postural yergonómica.La aplicación de las técnicas pasivas deberíalimitarse a un complemento del autotratamiento.

Pacientesolo

Sobrepresiónpor parte del paciente

Sobrepresiónpor parte del terapeuta

Manipulación

Movilización

Activo Pasivo

Figura 12. Progresión de las fuerzas: esta progresión puedeaplicarse en el plano sagital, frontal, horizontal o en planoscombinados.

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pacientes que sufren un TME es la prevención delsíndrome de desadaptación, bien descrito por Mayer [51].La parte más crítica de la recuperación de la función esdecidir cuándo puede el paciente volver a constreñirmecánicamente su columna en el sentido contrario a suPD inicial. En este sentido, casi todos los pacientes quesufren un síndrome de desarreglo llegan a un momentoen el que se produce una forma de consolidación y enel que recuperan la capacidad de hacer movimientos en

el sentido que inicialmente los agravaban, sin que sevuelvan a producir los síntomas. En el marco concep-tual del modelo discal y teniendo en cuenta que hastaque se demuestre lo contrario las fisuras internas de losdiscos no cicatrizan, esta evolución sigue exigiendo hoyuna explicación creíble. En cambio, el hecho clínico escomprobado por la inmensa mayoría de los pacientes.Aquellos que inicialmente tenían una PD en extensiónrecuperan una resistencia a la flexión y a la inversa si la

“ Puntos importantes

Concepto de progresión de las fuerzasEl concepto de progresión de las fuerzas se aplica de dos maneras: durante la fase de prueba de los movimientosrepetidos y, en presencia del disco amarillo del semáforo, el hecho de aumentar las fuerzas en una dirección dadapermite esclarecer la respuesta sintomática. En el síndrome de desarreglo, desde un punto de vista terapéutico y unavez establecida la preferencia direccional, si el paciente alcanza una meseta en la mejoría de sus síntomas y signos,debe indicarse un aumento de las fuerzas que se aplican en esta dirección. Las manipulaciones (impulsos de altavelocidad) forman parte de la progresión de las fuerzas descrita por McKenzie. Sin embargo, muy rara vez sonnecesarias (cf Figs. 14 a 18 y 21 a 24: ejemplos de progresión de las fuerzas).Obsérvese que a partir de la línea de puntos vertical (Fig. 12), el paciente se vuelve dependiente de la intervencióndel terapeuta y pierde su autonomía. Cuando es necesario indicar un aumento de las fuerzas, lo importante esregresar a las fuerzas generadas por el paciente en cuanto sea posible.Concepto de fuerzas alternativasEn el contexto de la reducción de un desarreglo, el terapeuta puede usar la preferencia direccional de varias maneras,aplicando fuerzas alternativas.Manteniéndose en el plano de la preferencia direccional: modificar la posición de partida, hacer efectuar losejercicios en carga o descarga, hacer efectuar los ejercicios en modo dinámico o preferir posiciones estáticas de finalde amplitud.Combinar los planos de movimiento: por ejemplo, cuando la extensión lumbar de un paciente sólo reduce sussíntomas de forma parcial, las extensiones pueden efectuarse desde una inclinación lumbar baja y homolateral aldolor (cf Fig. 17A, B). De modo empírico, la posición de cierre del lado doloroso (pelvis desplazada hacia el ladoopuesto al dolor) es casi siempre la que permite reducir o centralizar el dolor. Esta conducta clínica se ajusta almodelo discal.Cambiar de plano de movimiento: si la progresión de un paciente en el plano frontal sólo conduce a mejoríasparciales, puede ser necesario trabajar en otro plano (por ejemplo, plano frontal con inclinaciones laterales) antes deregresar al plano sagital.

Figura 13. Corrección de la postura en posición sentada: el terapeuta enseña al paciente a restaurar una lordosis fisiológica (A, B).



PD era en flexión. El proceso de tomar una decisiónclínica se guía por los criterios expuestos en el CuadroV. El hecho de hacer trabajar al paciente sólo en elsentido de su PD no se aplica más que en la primerafase del tratamiento. Con raras excepciones, todos lospacientes en los que inicialmente se ha observado unapreferencia direccional en extensión, al final tambiéndeben efectuar ejercicios en flexión. El objetivo terapéu-tico es recuperar una función completa e indolora. Enlas actividades diarias, la flexión de la columna vertebralen conjunto y la del sector lumbar en particular son sinninguna duda los movimientos más útiles. Desde luego,a los pacientes se les recomienda que eviten levantarcargas desde una posición de cifosis lumbar y se les debedisuadir de realizar flexiones prolongadas. En cambio,

enseñarles a levantar un objeto del suelo en posición de«galán» o en cuclillas, no puede sino alimentar lakinesiofobia y la sensación de pérdida de confianza ensu columna vertebral, con el riesgo de entrar en unaespiral de desadaptación [56]. El período de esperanecesario para que pueda incorporarse el trabajo en elsentido opuesto a la PD varía de modo considerable deun paciente a otro: en los casos más benignos, a vecesbastan algunos días. Rara vez, en presentaciones clínicasinicialmente graves, es necesario esperar 2 o 3 meses.Después de reunir los criterios clínicos (Cuadro V), elterapeuta introduce las pruebas de los movimientosrepetidos en la dirección contraria a la PD y, si la pruebaya no produce ningún signo de desarreglo, la instruc-ción que el paciente recibe es efectuar los movimientos

Figura 14. Ejemplos de técnicas usadas en la progresión de las fuerzas en extensión lumbar (A a F).

Figura 15. Ejemplos de progresión de las fuerzas en flexión y en descarga (A, B).

Figura 16. Ejemplos de progresión de las fuerzas en flexión y en carga (A a C).



contrarios a la PD, seguidos de ejercicios en el sentidode la PD, primero en descarga y luego en carga, variasveces al día durante un período variable según cadacaso.

Prevención de las recidivasLa prevención comienza en la primera sesión, en la

cual se informa al paciente sobre las consecuencias delas posiciones prolongadas y respecto a la acumulaciónde presiones mecánicas direccionales en las actividadesde la vida profesional, en el tiempo libre y en la vidafamiliar. La PD demostrada en las sucesivas evaluacio-nes sirve de «herramienta de primeros auxilios» para el

paciente, el cual puede usar los ejercicios correspon-dientes siempre que advierta un comienzo de recidiva.Se le recomienda continuar con los ejercicios al menosuna vez al día durante 6 semanas tras el final delprimer episodio. A largo plazo, debe desconfiar de lasposiciones de final de amplitud prolongadas y apren-der a interrumpirlas con frecuencia. Los pacientes conuna PD por la extensión deben obligarse a mantener lalordosis fisiológica en posición sentada, con ayuda deun cojín apropiado o una silla ergonómica. Los quetenían una PD por la flexión deben automatizar ladisminución de la lordosis en bipedestación. El con-cepto de «débito/crédito» es una buena herramienta

Figura 17. Ejemplos de técnicas que combinan los planos sagital y frontal (A, B), de técnicas en el plano frontal (C, D) y de técnicas enel plano horizontal (E).



pedagógica. Para un paciente que tenía una PD haciala extensión, la flexión es un «débito». Si no puedeevitar las flexiones repetidas o sostenidas («débitosmúltiples»), debe efectuar movimientos en extensión(«crédito») de forma preventiva, antes de sentirse mal(para evitar el «descubierto»).

■ Manejo del síndromede disfunción

El principio terapéutico se apoya en un concepto deremodelación de los tejidos patológicos (retracción,fibrosis, adherencia), a los cuales se expone con regula-ridad (cada 2 o 3 horas) a un programa de ejercicios. Laduración del período de práctica continuada de los

ejercicios es muy variable: si los tejidos afectados son elresultado de un proceso cicatrizal reciente, la remodela-ción puede tomar sólo algunas semanas. En cambio, sila cicatriz es antigua, si el acortamiento de la adaptaciónse ha mantenido por un período prolongado, la tramade colágeno estará mucho más organizada y la remode-lación puede extenderse varios meses. La clave del éxitoes la intensidad con la que el paciente se ejercita: si eltrabajo resulta insuficiente, la remodelación no seproduce. Si el ejercicio es demasiado intenso, puedenproducirse desgarros microscópicos que contribuyen aformar tejidos cicatriciales adicionales. Durante elestiramiento, el paciente aprovecha la respuesta sinto-mática: para estar seguro de que los tejidos patológicosestán siendo solicitados de forma suficiente, el estira-miento debe provocar dolor. Sin embargo, el dolor nodebe persistir cuando se recupera la posición neutra.McKenzie recomienda los mismos ejercicios que usapara los desarreglos en el tratamiento de los síndromesde disfunción. Por ejemplo, para una disfunción de laextensión, el paciente debe efectuar los primeros ejerci-cios de la progresión de las fuerzas en extensión(Fig. 14). Al parecer, los estiramientos dinámicos inter-mitentes, repetidos varias veces al día, serían tan efica-ces como los estiramientos sostenidos [57]. Esparticularmente importante que el paciente comprendaque durante varias semanas va a seguir sintiendo losmismos dolores, aunque estos síntomas aparecerán cadavez más espaciados. Por naturaleza, la remodelación delos tejidos conjuntivos es un proceso lento que no tieneatajos.

En el síndrome de adherencia de la raíz nerviosa y enel caso más frecuente, relacionado con las raíces nervio-sas del nervio ciático, el principio de tratamientoconsiste en efectuar flexiones en posición sentada conuna angulación de flexión de la rodilla que permiteproducir los síntomas de forma moderada en final deamplitud. Con el transcurso de las semanas, el pacientedebe aumentar la extensión de la rodilla para seguirproduciendo los síntomas durante el ejercicio hasta ladesaparición de los síntomas. Los ejercicios siempredeben seguirse del trabajo en extensión para prevenir lainstauración de un desarreglo.

Figura 18. Ejemplos de progresión de las fuerzas hacia la extensión torácica en carga (A a C).

Cuadro V.Elementos que se tienen en cuenta para decidir la reanudaciónde los movimientos opuestos a la preferencia direccional.

Dolor Sin dolor en las actividades corrienteso dolor de baja intensidad

Frecuencia del dolor Si los dolores persisten,son intermitentes y poco frecuentes

Topografía del dolor Si los dolores persisten, sóloson locales. Sin dolores irradiados

Signo clínico obligatorio La amplitud es completa e indoloraen el sentido de la preferenciadireccional

Prueba clínica Los movimientos efectuados enel sentido contrario a la preferenciadireccional no producen síntomascompatibles con un desarreglo: doloren aumento, que se hace más distal,empeora y persiste distalmenteal regresar a la posición neutra

Verificación despuésde la prueba

La amplitud es completa e indoloraen el sentido de la preferenciadireccional



■ Manejo del síndromepostural

De forma conceptual, la estrategia terapéutica apli-cada en este síndrome es extremadamente simple.Consiste en una educación postural y ergonómica paraenseñarle al paciente a evitar las posiciones prolongadasde final de amplitud. El paciente debe entender elprincipio de la fluencia y el mecanismo por el cualgenera los dolores. Los dolores posturales debidos a lasposiciones en cifosis lumbar desaparecerán si el pacientecomprende la importancia de sentarse en lordosis(Fig. 13).

Los dolores posturales vinculados a las posiciones enlordosis no se producirán si el paciente automatiza lareducción de lordosis en bipedestación.

El ejercicio que consiste en alternar los finales deamplitud de cifosis y de lordosis lumbar se usa para laeducación propioceptiva del paciente, a quien se lerecomienda aplicarlo para interrumpir las posicionessentadas prolongadas.

■ Columna lumbar: técnicaspara el síndrome de desarreglo

Las técnicas descritas por McKenzie no deben consi-derarse procedimientos rígidos. Cada ejercicio puedemodificarse según la respuesta sintomática del paciente,por ejemplo, cambiando la posición de partida. Lastécnicas lumbares se ilustran con más detalles en unaficha anexa.

Dolor central o simétricoCuando los dolores que aquejan al paciente son

centrales o simétricos, la mayoría de las veces la PDidentificada es estrictamente sagital y, con mayorfrecuencia, hacia la extensión. En este caso se aplica unacadena de decisión estructurada. En la Figura 14 seofrecen ejemplos de progresión de las fuerzas de losejercicios en extensión. En las Figuras 15 y 16 se obser-van ejemplos de progresión de las fuerzas de los ejerci-cios en flexión.

Dolor unilateral o asimétricoConfrontados a dolores unilaterales y asimétricos y

con la condición de que el paciente no se presente conuna deformación en desplazamiento lateral, una vezmás hay por lo general una PD en extensión; unaelevada proporción de estos pacientes podrá reducirintegralmente su desarreglo en el plano sagital. A losdemás hay que indicarles técnicas que combinen fuerzassagitales y laterales. El Cuadro VI VI resume los indiciosclínicos para identificar cuándo es necesario salir delplano sagital. Un conjunto de técnicas permite conjugarejercicios en extensión e inclinación lateral (Fig. 17A, B).Si la PD es la flexión, otras técnicas permiten asociar laflexión y la inclinación lateral.

Ante el fracaso o en caso de progresos insuficientescon las técnicas combinadas, el terapeuta explora larespuesta sintomática de las técnicas puramente laterales(Fig. 17C a E). El proceso de decisión clínica sigue, unavez más, una cadena de decisión precisa, mediante laexploración sistemática plano por plano y aplicando elalgoritmo del semáforo.

Si el paciente está bloqueado en desplazamientolateral, los movimientos en el plano sagital sólo puedenagravarlo [58].

La elección en estos casos es tratar al paciente contécnicas de deslizamiento lateral en el sentido de lacorrección del desplazamiento. En una segunda etapa,

después de corregir el desplazamiento, es posible volveral plano sagital, donde la PD tiende de forma casiinvariable hacia la extensión.

■ Columna torácica: técnicaspara el síndrome de desarreglo

Dolor central o simétricoCuando los síntomas son centrales o simétricos, se

recomienda mantenerse en el plano sagital, exceptocuando los indicios permiten suponer que se está enpresencia de un componente lateral pertinente (CuadroV). En este segmento raquídeo, la PD tiende de mododominante hacia la extensión, lo que se explica fácil-mente por la preponderancia de las constriccionesdiarias en flexión de este segmento de la columnavertebral. Sin embargo, aunque son muy infrecuentes, sehan observado PD en flexión. La Figura 18 ofrece losejemplos de progresión de las fuerzas en extensión.

Dolor unilateral o asimétricoMcKenzie recomienda explorar plenamente el efecto

de las progresiones en el plano sagital antes de incorpo-rar las técnicas asimétricas. En este segmento raquídeo,de modo general, si existe un componente lateralpertinente, el plano horizontal en rotación produce lamejor respuesta sintomática y mecánica. Si es necesario,en el segmento torácico superior pueden aplicarse lastécnicas en inclinación lateral, derivadas de las técnicascervicales. Para la columna torácica inferior puedenaplicarse las técnicas en inclinación lateral inspiradas enlas técnicas lumbares.

■ Columna cervical: técnicaspara el síndrome de desarreglo

Columna cervical inferior

Dolor central o simétricoLa extensión cervical baja se hace en dos etapas: la

primera es el movimiento de «retracción cervical» que

Cuadro VI.Indicios clínicos de un componente lateral pertinente.

Topografía de los sínto-mas

Los síntomas del paciente han sidounilaterales o asimétricos durantepor lo menos un período desdeel comienzo del episodio

Respuesta a las fuerzasmecánicas de la vidadiaria

Las actividades en lordosis y en cifo-sis agravan al paciente. Por ejemplo,lo agravan tanto la posición sentadacomo la bipedestación y la marcha

Pérdidas de amplitud Existe una asimetría de las pérdidasde amplitud en inclinación lateralo en rotación

Respuesta al tratamiento El dolor se vuelve asimétrico cuandose hacen progresar las fuerzaso se coloca al paciente en una posi-ción de final de amplitud en laaplicación de las fuerzas en el planosagital

Respuesta a la incorpo-ración de un compo-nente lateral

Confirmación: el dolor se centraliza,se reduce y desaparece cuandose agrega un componente lateralal tratamiento

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induce un comienzo de extensión cervical baja, almismo tiempo que una flexión cervical alta (Fig. 19A).En la segunda etapa, la «retracción/extensión» coloca elsegmento cervical inferior en la amplitud final deextensión (Fig. 19B). La Figura 20 demuestra el contrasteentre una extensión simple y una retracción/extensión.

La mayoría de las veces, los desarreglos cervicalespueden reducirse con técnicas en carga, lo que hace queel autotratamiento durante el día sea mucho másfuncional en fase de tratamiento.

Dolor unilateral o asimétrico

En presencia de un bloqueo en tortícolis (el equiva-lente del desplazamiento lumbar), la PD es invariable-mente la inclinación lateral o la rotación; hay quecomenzar con técnicas para la columna cervical endescarga (Figs. 21B, E) y, en una segunda etapa, regresaral plano sagital [59]. Si no hay un bloqueo agudo entortícolis, la mayoría de los pacientes puede reducir sudesarreglo en el plano sagital, aun si los síntomas sonunilaterales o asimétricos. En el caso contrario, seindican las técnicas en los planos frontal u horizontal.

Obsérvese que, de forma empírica, las inclinacioneslaterales (Fig. 21A a C) homolaterales al dolor, en cierredel lado doloroso, son las técnicas más eficaces cuandolos métodos en el plano sagital no han reducido lossíntomas por sí solos más que parcialmente. Comosegunda elección, pueden usarse las técnicas en el planohorizontal. Las Figuras 21D a F ilustran la progresión delas fuerzas en rotación.

Columna cervical superiorEs el único segmento raquídeo en el que predomina

la incidencia de la PD en flexión.

Dolor central o simétrico

La Figura 22 muestra ejemplos de técnicas en flexión,tanto en carga como en descarga.

Dolor unilateral o asimétricoLas mismas técnicas se emplean en los planos frontal

y horizontal y también para el segmento cervical infe-rior, con la salvedad de que las técnicas en rotación(Fig. 21D a F) suelen ser más útiles, por eso se aplican

Figura 19. Retracción-extensión: en la primera fase, el paciente «contrae». En la segunda fase, coloca toda la columna cervical enextensión (A a C).

Figura 20. Contraste entre la extensión simple y la retracción-extensión. La retracción-extensión permite solicitar el segmento cervicalinferior al final de la amplitud en extensión (A, B).

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en primer lugar. En caso de fracaso o de resultadosinsuficientes, se opta por las técnicas en inclinaciónlateral (Fig. 21A a C).

■ Aplicación de los conceptosMcKenzie a los TMEde los miembros

Durante años, McKenzie y los terapeutas que usansu método intentaron aplicar los conceptos desarrolla-dos para la columna vertebral a los TME de los miem-bros, proceso que culminó en 2000 con la publicaciónde un manual [60]. El concepto es el mismo: usar laexploración física del paciente para clasificar ensubgrupos homogéneos y privilegiar las estrategias de

autotratamiento. Una vez más, la clasificación no seapoya en la presunta fuente anatómica, sino en unaclasificación basada en la presentación clínica y en laestrategia terapéutica que debe seguirse.

Evaluación de los TMEde los miembros según McKenzie

La anamnesis se dirige a establecer los marcadoressubjetivos, evaluar los indicios direccionales y detectarlos signos de alerta y las contingencias técnicas. Lomismo que para la columna vertebral, con la explora-ción física se intentan establecer los marcadores objeti-vos, finalizar la clasificación del paciente y formular laestrategia terapéutica. La exploración debe seguir unasecuencia precisa: movimientos activos, movimientospasivos, sobrepresión en los movimientos pasivos,

Figura 21. Ejemplos de progresión de las fuerzas en inclinación lateral y en rotación (A a F).

Figura 22. Ejemplos de progresión de las fuerzas en flexión cervical (A, B).



pruebas contra resistencia (Cuadro VII). De todo esto sedesprende el diagnóstico mecánico (Cuadro VIII).

Manejo de los síndromes en los TMEde los miembros

Manejo del síndrome de desarreglode las articulaciones de los miembros

Al igual que para la columna vertebral, desde hacemucho tiempo distintos autores de diversas formas deterapia manual han elaborado procedimientos de«reajustes» y de manipulaciones del hombro [61-66] o dedesbloqueo meniscal de la rodilla [62, 63, 66]. Aunquedesde el punto de vista clínico parecen ser muy útiles,estas técnicas tienen el inconveniente de ser pasivas.Con las pruebas de los movimientos repetidos, esposible encontrar una PD que conduzca de formadirecta a una estrategia de autotratamiento. Desde elpunto de vista clínico, esta presentación puede encon-trarse con frecuencia en todas las articulaciones de losmiembros. Con el mismo modelo presentado para lacolumna vertebral, el paciente debe efectuar ejerciciosvarias veces al día en el sentido de la PD y, de formatemporal, limitar los movimientos en la direcciónopuesta. No es excepcional ver pacientes a los que se lesha diagnosticado una tendinopatía que en la explora-ción McKenzie muestran una PD que alivia rápidamentelos síntomas. Esto implica que antes de empezar unprotocolo de tratamiento de una disfunción contráctil,es necesario excluir un síndrome de desarreglo. LaFigura 23 ilustra un ejemplo de progresión de las fuerzaspara reducir un desarreglo del tobillo con una PD enflexión plantar. La PD puede encontrarse en cualquier

plano, pero algunas direcciones tienen una incidenciamucho mayor según la articulación de la que se trate.

Manejo del síndrome de disfunciónde las articulaciones de los miembros(disfunción no contráctil)

Las estrategias son comparables en todo con el proto-colo presentado para la columna vertebral. La base deltratamiento es la repetición de ejercicios varias veces aldía, durante un período que oscila entre algunas sema-nas y algunos meses, para remodelar los tejidosretraídos.

Manejo de las disfunciones contráctilesde los miembros (tendinopatías)

El control de las disfunciones contráctiles dependetotalmente de la fase de la afección. En la fase aguda, esnecesario un período de reposo relativo para no lesionarel tejido de granulación ni interferir con la cicatrización.En la fase subaguda, los movimientos precoces e infra-dolorosos ayudan a producir una cicatriz de buenacalidad. Si una vez que se alcanza la cicatrizaciónpersisten los dolores y las limitaciones funcionales, elobjetivo del tratamiento es remodelar los tejidos cicatri-zales, exponiéndolos a constricciones graduales. Estopuede obtenerse con estiramientos musculares, perotambién y sobre todo mediante contracciones contraresistencia. Al principio del tratamiento, si los doloresson intensos, se indican las contracciones estáticas.Debido a la isquemia que se produce durante el trabajoestático [67, 68], estas contracciones deben ser de cortaduración y repetirse por series: inicialmente 3 veces aldía y después cada 2 horas. Cada contracción debeproducir los síntomas habituales: esto permite asegurarse

Cuadro VII.Secuencia de prueba para encontrar marcadores objetivos yplantear los primeros elementos de diagnóstico mecánico.

Fase de prueba Objetivo

Movimientos activos Establecer las amplitudes articularesactivas. Encontrar marcadores objetivosen términos de pérdida de amplitud y deproducción de dolor. Obsérvese si el do-lor se produce durante el movimiento(arco doloroso) o al final de la amplitud

Movimientos pasivos Establecer las amplitudes articularespasivas y compararlas con las amplitudesactivas. Búsqueda de marcadores objeti-vos pasivos

Sobrepresiones alfinal de la amplitud

Si los movimientos activos y pasivosparecen completos e indoloros, al finalde la amplitud se aplica una sobrepre-sión en cada dirección para establecersi puede reproducirse el dolor habitualdel paciente

Pruebas contraresistencia

Evaluar las estructuras contráctilesen términos de fuerza, pero sobre todoen términos de reproducción de los sín-tomas habituales del paciente (en parti-cular tendinopatías)

Pruebas especiales Se han descrito numerosas pruebas que,en su mayoría, tienden a identificarla fuente anatómica del problema (porejemplo, pruebas de Jobe, Patte, Yocumpara el hombro, prueba de Faber,del cuadrante para la cadera [60, 61]). Enel contexto del método McKenzie, estaspruebas sólo están dirigidas a encontrarmarcadores objetivos

Cuadro VIII.Conclusiones del método McKenzie para las articulaciones de losmiembros.

Presentación clínica Conclusión

Ningún dolor en las pruebas de losmovimientos repetidos. Sin pérdidade amplitud. Sin reproduccióndel dolor con la exploración de lasamplitudes articulares

Síndrome postural

Dolor producido únicamente en elfinal de la amplitud, que es limitada.No se modifica con los movimientosrepetidos. El dolor no persiste des-pués de la prueba

Síndrome de disfunciónno contráctil

Dolor producido únicamente conlas pruebas contra resistencia y queno persiste después de la prueba. Sinpérdida de amplitud. Los movimien-tos repetidos carecen de efecto

Síndrome de disfuncióncontráctil

Los movimientos repetidos en unadirección disminuyen los síntomasy/o mejoran los marcadores objeti-vos. Los movimientos repetidos enla dirección opuesta producen elefecto contrario

Síndrome de desarreglo

Todas las direcciones de movimientosagravan al paciente de forma durableen ocasión de las pruebas delos movimientos repetidos

Síndromeinflamatorio/Fase inicialde cicatrización

Dolor constante. Todas las direccio-nes de movimientos produceninicialmente un agravamiento de lossíntomas de forma temporal

Síndrome de dolorcrónico

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de que el movimiento deforma los tejidos fibrosados/retraídos lo suficiente para inducir la remodelación. Sinembargo, el dolor no debe persistir con la relajación. Encuanto sea posible, se prefiere el trabajo excéntrico.Muchos estudios han establecido que esta forma deejercicio es la más eficaz para lograr la remodelación yla desensibilización de los tejidos alterados [69, 70]. Paraque el paciente pueda hacer los ejercicios en su domici-lio es posible instaurar sistemas de «baja tecnología» sinmayores dificultades.

Una vez más, la carga aplicada debe permitir laaparición de los síntomas durante el ejercicio, pero enningún caso debe persistir el dolor al finalizar la serie.La Figura 24 ilustra un ejemplo de trabajo de este tiposobre los músculos flexores del codo.

Manejo del síndrome postural en los TMEde los miembros

La estrategia terapéutica se apoya en la educaciónpostural y en el consejo ergonómico. Rara vez se recibea los pacientes en la consulta en esta fase, lo cual eslamentable pues una intervención terapéutica podríaevitar la evolución hacia desarreglos articulares odisfunciones contráctiles.

■ Eficacia del métodoMcKenzie

En 2004 se publicó una revisión sistemática sobre laeficacia del método McKenzie respecto a las raquialgias

a partir de 24 estudios [71]. Se concluyó en que elmétodo McKenzie permite obtener una mejoría sinto-mática y funcional a corto plazo superior a la de losmétodos con los que fue comparada a nivel de lacolumna lumbar. Los datos son insuficientes para llegara una conclusión sobre el resto de la columna vertebraly los TME de los miembros. Son necesarios estudioscomplementarios para establecer con certeza el efecto alargo plazo. Desde entonces se han publicado variosestudios, pero ninguno de ellos con la duración sufi-ciente para modificar las conclusiones de la revisiónsistemática.

■ ConclusiónEl método McKenzie se basa en una evaluación y un

razonamiento clínico estandarizado y reproduciblepara los terapeutas que han seguido un curso deformación. Este proceso permite identificar con rapideza los pacientes que responderán al método. La estrate-gia terapéutica se basa ante todo en ejercicios deautotratamiento y en modificaciones posturales. Encaso de necesidad, se usan maniobras pasivas de formaconcreta. Aquí el objetivo es que el paciente se vuelvaautónomo y pueda usar las estrategias para prevenir lasrecidivas o para controlarlas de forma autónoma sillegara a producirse una. La eficacia de este métododepende de la capacidad del terapeuta para formular eldiagnóstico mecánico correcto y de la motivación delos pacientes.

Figura 23. Ejemplos de progresión de las fuerzas en flexión plantar de tobillo en el contexto del tratamiento de un desarreglo conpreferencia direccional (PD) en flexión plantar (A a D).

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G. Sagi, Masseur-kinésithérapeute DE ostéopathe DO ([email protected]).Institut McKenzie international, 20, rue Toulouse-Lautrec, 31700 Blagnac, France.

P. Boudot, Masseur-kinésithérapeute DE.17, avenue du Général-de-Gaulle, 54340 Pompey, France.

D. Vandeput, Physiothérapeute.Dr. Haubenlaan 38/4 3630 Maasmechelen, Belgique.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sagi G., Boudot P., Vandeput D. Méthode McKenzie :diagnostic et thérapie mécanique du rachis et des extrémités. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation, 26-076-A-10, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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