MEJORES FORMAS DE PAGAR POR LA ATENCIÓN DEL CÁNCER · MAL PAGADOS La razón es que, en la...

MEJORES FORMAS DE PAGAR POR LA ATENCIÓN DEL CÁNCER

Harold D. MillerPresidente y CEO

Centro Para La Calidad De La Atención Médica

y La Reforma de Pagos

www.CHQPR.org

1

2© Center for Healthcare Quality and Payment Reform www.CHQPR.org

¿Se puede mejorar el acceso a la atenciónsin aumentar el gasto?

GASTAR EN SERVICIOS ACTUALES

$

TIEMPO

Gastototal

Queremos recibir los mejores servicios de salud. También queremos que los servicios sean asequibles.

2


Cobertura y servicios expandidos= mayor gasto total


$

TIEMPO


NUEVOSSERVICIOS

Mayor Gasto

Gastototal

Sin embargo, pagar por nuevos servicios hace que aumente el gasto total.

3


Por lo general, el gasto se controla recortando los pagos a los prestadores y limitando los servicios …


$

TIEMPO


NUEVOSSERVICIOS

MENORESPAGOS APRESTA-DORES

LÍMITESAL USO DE LOS

SERVICIOS

NUEVOSSERVICIOS

Mayor GastoReducciones de Pagoy Límites de ServiciosGasto

total

Las respuestas habituales son reducir los pagos a los prestadores o restringir su capacidad de brindar servicios costosos.

4


…resultan en acceso reducidopara muchos otros pacientes


$

TIEMPO


NUEVOSSERVICIOS



SERVICIOS

NUEVOSSERVICIOS

ACCESOREDUCIDO


total

Esto hace que sea más difícil para los pacientes obtener los servicios que necesitan.

5


‘Ganar-Perder’: Algunos pacientesse benefician, otros se perjudican


$

TIEMPO


NUEVOSSERVICIOS



SERVICIOS

NUEVOSSERVICIOS

ACCESOREDUCIDO

Mayor GastoReducciones de Pagoy Límites de Servicios

Acceso reducido

a los servicios

para otros

pacientes

Más servicios

para algunos

pacientes

Ganar-PerderGasto

total

El resultado es lo que describo como un "ganar-perder". Algunos pacientes reciben una mejor atención, pero otros pacientes reciben una atención peor.

6


Los ahorros a corto plazo pueden resultar en un mayor gasto a largo plazo


$

TIEMPO


NUEVOSSERVICIOS



SERVICIOS

NUEVOSSERVICIOS

ACCESOREDUCIDO


total

COSTO DESERVICIOS

RETRASADO



SERVICIOS

NUEVOSSERVICIOS

Además, los ahorros son a menudo temporales. Si los pacientes no pueden obtener servicios, se enferman más. Y el costo del tratamiento aumenta.

7


La oncología es un excelente ejemplo: las nuevas drogas aumentan el gasto ...


$

TIEMPO

MEDICAMENTO CARO

Gastototal

La oncología es un ejemplo. Los nuevos medicamentos caros causan grandes aumentos en el gasto.

8


…Requerir la aprobación previa del tratamiento retrasa la atención a los pacientes…


$

TIEMPO

MEDICAMENTO CARO

APROBACIÓN PREVIA

NECESARIA PARA

TRATAMIENTO

MEDICAMENTO CARO

TRATAMIENTO RETRASADO

Gastototal

Los médicos deben recibir la aprobación antes de que puedan usar los tratamientos.

9


... La demora en el tratamiento aumenta el costo porque la enfermedad progresa


$

TIEMPO

MEDICAMENTO CARO

APROBACIÓN PREVIA

NECESARIA PARA

TRATAMIENTO

MEDICAMENTO CARO

TRATAMIENTO RETRASADO

Gastototal

CÁNCER MÁS

AVANZADO

APROBACIÓN PREVIA

NECESARIA PARA

TRATAMIENTO

MEDICAMENTO CARO

Los retrasos en el tratamiento permiten que el cáncer progrese. El tratamiento es más costoso y los pacientes tienen más probabilidades de morir.

10


¿Hay alguna manera mejor?


$Gasto

total

¿Hay una mejor manera? Afortunadamente, la respuesta es "sí".

11


Identificar aspectos del gasto actual que son evitables

GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

$Gasto

total

La solución es identificar los servicios que son "evitables". Un servicio evitable es aquel en el que el paciente no se vería perjudicado si no recibe el servicio.

12


Estimación del Instituto de Medicina (IOM):30% del gasto en los EEUU es evitable

Hace varios años, el Instituto de Medicina estimó que el treinta porciento de todo el gasto en atención médica en los Estados Unidos era potencialmente evitable.

13


Gasto evitable ocurre en todo tipo de servicios de salud

GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

$

CIRUGÍA• Cirugía innecesaria• Uso de dispositivos innecesariamente caros• Infecciones y complicaciones de la cirugía• Uso excesivo de la rehabilitación hospitalaria

ENFERMEDAD CRÓNICA• Visitas a urgencias por exacerbacionesAdmisiones hospitalarias y readmisiones

• Medicamentos innecesariamente costosos

CUIDADO DE MATERNIDAD• Nacimientos por cesárea innecesaria• Partos electivos tempranos• Infrautilización de centros de maternidad• Complicaciones del parto

Gastototal

El gasto evitable ocurre en todas las partes de la atención médica. Hay servicios innecesarios y evitables en cirugía, atención de maternidad, y atención a pacientes con enfermedades crónicas.

14


Muchos tipos de gastos evitables ocurren en el tratamiento del cáncer

GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

$ TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER• Medicamentos innecesariamente costosos• Ingresos hospitalarios por deshidratación y complicaciones evitables

• Tratamiento infructuoso al final de la vida

CIRUGÍA• Cirugía innecesaria• Uso de dispositivos innecesariamente caros• Infecciones y complicaciones de la cirugía• Uso excesivo de la rehabilitación hospitalaria

ENFERMEDAD CRÓNICA• Visitas a urgencias por exacerbacionesAdmisiones hospitalarias y readmisiones

• Medicamentos innecesariamente costosos

CUIDADO DE MATERNIDAD• Nacimientos por cesárea innecesaria• Partos electivos tempranos• Infrautilización de centros de maternidad• Complicaciones del parto

Gastototal

Y hay muchos tipos de servicios evitables en el tratamiento del cáncer. Algunos pacientes reciben medicamentos innecesarios o medicamentos innecesariamente caros. Muchos pacientes ingresan en el hospital por complicaciones evitables. Muchos pacientes reciben un tratamiento costoso cuando no hay esperanza de mejorar.

15


GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

Reducir el gasto evitable ahorra dinerosin dañar a los pacientes

GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

$

TIEMPO

Gastototal

Si podemos reducir el gasto evitable, podemos ahorrar dinero sin dañar a los pacientes.

16


GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

MAYORGASTO

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

Una porción de los ahorros se puede usar para mejorar los servicios

GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

$

TIEMPO

Gastototal

Entonces podríamos usar una parte de los ahorros para ampliar el acceso a los servicios.

17


GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

MAYORGASTO

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

AHORROS

‘Ganar-Ganar’: Mejor atención con un menor gasto

GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

$

Mejor atención

para los

pacientes

Menor gasto

para lospagadores

Ganar-Ganar

TIEMPO

Gastototal

Todavía podríamos gastar menos dinero en total. Lo llamo "Ganar-Ganar": mejor atención para los pacientes, pero menos gastos para los pagadores.

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GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

MANTENEREL GASTO

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

AHORROS

¿Por qué no mantener TODOS los ahorros, sin nuevos servicios?

GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

TIEMPO

$

Atenciónsimilar

para lospacientes

Gastomuchomenorpara los

pagadores

Gastototal

Si trabaja para el gobierno o una compañía de seguros de salud, usted podría decir: "¿Por qué deberíamos gastar más en otros servicios?""¿Por qué no nos quedamos con todos los ahorros?"

19


Motivo: los pagos actuales pueden ser demasiado bajos para los servicios necesarios

GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

$

El gasto evitable no se puede reducir sin corregir el pago insuficiente y la falta de pago para:

• Servicios como llamadas telefónicas, correos electrónicos, etc.

• Servicios prestados por personal no clínico, por ejemplo, enfermeras, trabajadores de salud comunitarios, etc.

• Comunicación entre médicos para asegurar un diagnóstico preciso y coordinar la atención

• Servicios no médicos, por ejemplo, transporte• Cuidados paliativos para pacientes al final de la vida

SERVICIOS MAL PAGADOS

La razón es que, en la mayoría de los casos, la única forma de reducir el gasto evitable es proporcionar diferentes servicios. Los pagos actuales pueden no ser adecuados para respaldar esos servicios. Por ejemplo, muchos pacientes acuden a las salas de emergencias para recibir tratamiento porque los consultorios médicos no tienen el personal para ayudarlos.

20


GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

AHORROS

Los pagos deben ser adecuados para reducir el gasto evitable

GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

$

PAGOMEJORADO


Gastototal

En muchos casos, se necesitan pagos más altos para pagar adecuadamente los servicios de mayor valor.

21


4 pasos para reducir con éxito el gasto evitable

GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

$

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Gastototal

GASTOACTUAL

ENSERVICIOS

DESEABLES

GASTOEVITABLE

AHORROS

PAGOMEJORADO

¿Cómo se logra este resultado de ganar-ganar? Hay cuatro pasos.

22


Comenzando con el gasto actual:

$


Gastototal

Determine lo que se gasta hoy en servicios de atención médica para sus pacientes.

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1: Identificar áreas específicas de gastopotencialmente evitables

$

SERVICIOSDESEABLES

GASTOEVITABLE

GASTO POTENCIALMENTE EVITABLE• Ingresos hospitalarios evitables• Pruebas y procedimientos innecesarios• Tratamientos innecesariamente caros• Complicaciones prevenibles del tratamiento• Tratamiento de la enfermedad en etapa tardía

Gastototal

El paso uno es identificar el subconjunto del gasto actual que es potencialmente evitable. En algunos casos, la oportunidad será hospitalizaciones evitables, en otros casos serán medicamentos o pruebas innecesarios .

24


2: Diseñar servicios que reduzcan el gasto evitable

$

SERVICIOS QUE

PREVIENEN GASTOS

EVITABLES

GASTOEVITABLE

AHORROS

SERVICIOSDESEABLES

GASTOEVITABLE

SERVICIOS NECESARIOS PARA REDUCIR

EL GASTO EVITABLE• Gestión de la atención • Atención coordinada• Tratamientos de menor costo• Prevención y tamizajes

Gastototal

El paso dos es diseñar servicios que reduzcan el gasto evitable. En general, se debe entregar al menos UN servicio nuevo o diferente para reducir el gasto evitable.

25


3: Pagar adecuadamente para apoyar servicios de mayor valor

$

SERVICIOS QUE

PREVIENEN GASTOS

EVITABLES

GASTOEVITABLE

AHORROS

PAGO ADECUADO

PARA SERVICIOS

DE ALTO VALOR

GASTOEVITABLE

AHORROS

SERVICIOSDESEABLES

GASTOEVITABLE


PÉRDIDA DEINGRESOS

Gastototal

El paso tres es pagar adecuadamente por los servicios nuevos. En general, es imposible brindar atención de mayor valor sin realizar cambios en los sistemas de pago. No puede simplemente proporcionar "incentivos" sin pagar adecuadamente los servicios necesarios.

26


4: Mantener a los proveedores responsables de los resultados

$

SERVICIOS QUE

PREVENEN GASTOS

EVITABLES

GASTOEVITABLE

AHORROS

PAGO ADECUADO

PARA SERVICIOS

DE ALTO VALOR

PAGO BASADO EN LOS

RESULTADOS

GASTOEVITABLE

AHORROS

SERVICIOSDESEABLES

GASTOEVITABLE


PÉRDIDA DEINGRESOS

Gastototal

El paso cuatro es exigir que los prestadores reduzcan con éxito el gasto evitable. Parte del pago debe basarse en los resultados que logra el prestador.

27

Reducción del Gasto Evitable Para Pacientes Con Cáncer

28


¿Qué servicios paga el gasto en oncología médica?

Análisis del gasto total en 2012 para pacientes con seguro comercial

en un estado de EE. UU. durante un "episodio" de tratamiento

de quimioterapia (todos los meses de tratamiento más dos meses

después de que finaliza el tratamiento)

$

Gasto TotalPor Paciente

El punto de partida es averiguar cómo se gasta el dinero hoy. Utilizaré los datos de un análisis que hice en los Estados Unidos. Esto es gasto durante el tiempo que los pacientes estaban recibiendo quimioterapia.

29


<10% del gasto paga por servicios de prácticas oncológicas

Los pagos por servicios de práctica oncológica representan menos del 10% del gasto para pacientes con cáncer durante los episodios de tratamiento con quimioterapia

$


Visitas yInfusiones 10%

Menos del diez por ciento del gasto total se utilizó para pagar a los oncólogos por sus servicios.

30


La mitad del gasto paga por medicamentos

Drogas

$


Visitas yInfusiones

50%

10%

La mitad del gasto fue para los medicamentos.

31


8% del gasto paga por pruebas de laboratorio e imágenes

Pruebas

Drogas

$


Visitas yInfusiones

50%

10%

8%

Veinte por ciento fue para radioterapia, procedimientos y otros servicios relacionados con su tratamiento planificado.

32


20% paga por radioterapia, procedimientos, y otros servicios

OtrosServicios

Pruebas

Drogas

$


Visitas yInfusiones

50%

10%

8%

20%

Veinte por ciento fue para radioterapia, procedimientos y otros servicios relacionados con su tratamiento planificado.

33


El 11% del costo es para visitas a la sala de emergencias y admisiones al hospital

OtrosServicios

Admisionesde Hospital

Pruebas

Drogas

$


Visitas yInfusiones

50%

10%

8%

20%

11%

Y finalmente, el once por ciento fue para visitas a la sala de emergencias y admisiones al hospital.

34


¿Dónde están las oportunidades para reducir el gasto sin dañar a los pacientes?

OtrosServicios


Pruebas

Drogas

$


Visitas yInfusiones

50%

10%

8%

20%

11%

El siguiente paso es buscar los subconjuntos de gastos que podrían reducirse sin dañar a los pacientes.

35


Oportunidad 1: reducir las visitas de emergencia y los ingresos hospitalarios

OtrosServicios


Pruebas

Visitas yInfusiones

Más del 40% de las visitas al servicio de urgencias y los ingresos hospitalarios son por complicaciones relacionadas con la quimioterapia


Drogas

$

Una oportunidad importante es reducir las visitas al departamento de emergencias y los ingresos hospitalarios.

Muchos de estos se deben a complicaciones de la quimioterapia.

36


Ejemplo: mejor atención a menor costo para pacientes con cáncer

Barbara McAneny, MDOncólogo y CEO

New Mexico Cancer CenterAlbuquerque, USA

Oncology Medical Homewww.comehomeprogram.com

Barbara McAneny es una oncóloga que ha reducido con éxito este tipo de gasto.

37






OPORTUNIDAD DE GASTOS EVITABLES:• 40-50% de los pacientes que reciben quimioterapia son

hospitalizados por complicaciones del tratamiento

Ella encontró que casi la mitad de sus pacientes de quimioterapia estaban hospitalizados por complicaciones.

38








REDISEÑO DE CUIDADO:• Educación del paciente y la familia sobre la importancia de

informar complicaciones lo antes posible• Servicios de triaje para permitir una respuesta rápida a las

complicaciones del paciente• Disponibilidad inmediata de servicios de hidratación

intravenosa para pacientes con náuseas y diarrea

Ella contrató enfermeras para educar a los pacientes sobre la importancia de llamar al consultorio del médico de inmediato cuando comenzaron las complicaciones.. Ella contrató enfermeras para contestar el teléfono tan pronto como el paciente llamó y determinar qué hacer. Y se aseguró de que su personal pudiera comenzar inmediatamente la hidratación intravenosa, porque la deshidratación era una de las principales razones por las que los pacientes ingresaban en el hospital.

39












CAMBIO DE PAGO:• Pago adicional a la práctica médica para contratar

enfermeras y reservar tiempo para hidratación intravenosa

El problema era que no podía permitirse hacer estas cosas con los pagos que estaba recibiendo. Ella obtuvo una subvención para cubrir esos costos.

40












CAMBIO DE PAGO:• Pago adicional a la práctica médica para contratar

enfermeras y reservar tiempo para hidratación intravenosa

RESULTADOS:• 36% menos visitas a la sala de emergencias• 43% menos ingresos hospitalarios• 22% de reducción en el gasto total

El resultado fue dramático. Hubo grandes reducciones tanto en las visitas a la sala de emergencias como en los ingresos al hospital. Además, el gasto total disminuyó a pesar de que los pagos a la práctica de oncología fueron mayores. Esto muestra lo que puede hacer un solo médico siguiendo los cuatro pasos que describí.

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No hay pago por los servicios necesarios para mejorar los resultados de la atención

• No hay pago por línea directa 24/7 oservicios de triaje necesarios para pacientes que experimentan complicaciones

• No hay pago por horario extendido o franjas horarias abiertas para atención urgente

$

OtrosServicios


Pruebas

Visitas yInfusiones

Drogas


PlanificaciónAtención

Una conclusión es que gran parte del gasto en hospitalizaciones PUEDE evitarse. Una segunda conclusión es que las prácticas de oncología NO PUEDEN hacer esto a menos que se les pague de una manera diferente.

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Oportunidad 2: reducir el uso evitable de medicamentos, pruebas e imágenes

• Medicamento innecesariamente caro• Medicamento innecesario• Tratamiento infructuoso al final de la vida

• Pruebas innecesariamente caras• Pruebas innecesarias

Evitable $

$

OtrosServicios


Pruebas

Visitas yInfusiones

Drogas


Otra oportunidad es la reducción de medicamentos y pruebas innecesarios e innecesariamente costosos.

43


Listados “Choosing Wisely” (Elegir Sabiamente)identificar áreas de gasto evitable

Hay muchos ejemplos en las listas de "Elegir sabiamente" que han sido publicadas por muchas sociedades médicas especializadas.

44


El estudio 1: 22% - 47% de los casos no cumplen con las pautas “Choosing Wisely”

Este es un estudio que mostró que en un gran porcentaje de casos, los médicos no siguen estas pautas. Por ejemplo, en casi el cincuenta por ciento de los casos, los médicos frecuentemente ordenaban pruebas para detectar la recurrencia del cáncer en pacientes que no tenían síntomas.

45


El estudio 2: 27% - 40% de los casos no cumplen con las pautas “Choosing Wisely”

Este es un segundo estudio que muestra resultados similares en una región diferente en los Estados Unidos. Por ejemplo, este estudio encontró que en un tercio de los casos, los médicos estaban usando múltiples medicamentos de quimioterapia, aunque no había base para hacerlo.

46


Ejemplo: El 30% del uso de pegfilgrastimno sigue las pautas

30%Non-Adherence

30%Non-Adherence

Un ejemplo de una guía que se ignora con frecuencia es la recomendación sobre el uso de factores estimulantes de glóbulos blancos. Los dos estudios mostraron que los médicos no siguen esta directriz el treinta por ciento de las veces.

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El 14% del gasto en medicamentos y el 7% del gasto total por paciente es pegfilgrastim

Pegfilgrastim14%$

OtrosServicios


Pruebas

Visitas yInfusiones

Drogas


En los datos de los Estados Unidos, el catorce por ciento de todo el gasto en medicamentos se utilizó para el factor estimulante de glóbulos blancos pegfilgrastim. Esta es una droga extremadamente cara.

48


La eliminación del uso excesivo del 30% reduciría el gasto total de drogas en un 4%

Pegfilgrastim14% 30% de Reducción

4% de Ahorro

$

OtrosServicios


Pruebas

Visitas yInfusiones

Drogas


Usar un treinta por ciento menos de ese medicamento habría reducido el gasto total de medicamentos en un cuatro por ciento.

49


El pegfilgrastim es el medicamento #5 en Colombia y probablemente el #1 o #2 en gastos

Esa misma oportunidad probablemente existe en Colombia. Cuenta de Alto Costo informa que el pegfilgrastim es el quinto medicamento más utilizado para pacientes con cáncer. No sé cuánto paga por los medicamentos en Colombia, pero si paga lo que paga Medicare en los Estados Unidos, ese medicamento es probablemente el primero o el segundo más caro para el tratamiento del cáncer en Colombia.

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Barrera: Pago inadecuado para la planificación y supervisión de la atención

• No hay pago por el tiempo del médico fuera de las visitas con los pacientes.

• No hay pago por los servicios prestados por personal no médico (enfermeras, trabajadores sociales, asesores financieros, etc.)

Con un tiempo inadecuado y apoyo en la gestión de la atención:•Es más fácil ordenar los medicamentos "habituales" en lugar de determinar qué es exactamente lo correcto para este paciente

•Es más seguro usar medicamentos de apoyo costosos si la práctica no puede monitorear e intervenir rápidamente cuando el paciente tiene un problemaEvitable $

OtrosServicios


Pruebas

Visitas yInfusiones

Drogas





Una razón por la que este medicamento se usa en exceso es porque a los médicos no se les paga por el tiempo adicional que necesitan para determinar qué pacientes deben recibirlo y por los servicios que necesitan para responder a la pequeña proporción de pacientes que tendrían problemas sin él.

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• Medicamento innecesariamente caro• Medicamento innecesario• Tratamiento infructuoso al final de la vida



Falta de pago por servicios de alto valor = mayor gasto, peores resultados

• Visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones por complicaciones relacionadas con la quimioterapia

$

Evitable $

OtrosServicios


Pruebas

Visitas yInfusiones

Drogas



• No hay pago por el tiempo del médico fuera de las visitas con los pacientes.

• No hay pago por los servicios prestados por personal no médico (enfermeras, trabajadores sociales, asesores financieros, etc.)

• Pruebas innecesariamente caras• Pruebas innecesarias

Estos son solo dos ejemplos de cómo la falta de un pago adecuado por una buena atención resulta en servicios innecesarios y mayores gastos. Probablemente usted sabe de muchos otros.

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Pago de Oncología Centrado en el Paciente (PCOP) desarrollado por oncólogos

• Christian Thomas, MD, New England Cancer Specialists• Dan Zuckerman, MD, Mountain States Tumor Institute• Tammy Chambers, Center for Cancer and Blood Disorders • James Frame, MD, CAMC Cancer Center• Bruce Gould, MD, Northwest Georgia Oncology Center • Ann Kaley, Mountain States Tumor Institute• Justin Klamerus, MD, Karmanos Cancer Institute• Lauren Lawrence, Karmanos Cancer Institute• Barbara McAneny, MD, New Mexico Cancer Center• Roscoe Morton, MD, Cancer Center of Iowa• Julie Moran, Seidman Cancer Center• Ray Page, DO, PhD, Center for Cancer and Blood Disorders• Scott Parker, Northwest Georgia Oncology Center • Charles Penley, MD, Tennessee Oncology• Gabrielle Rocque, MD, University of Alabama at Birmingham• Barry Russo, Center for Cancer and Blood Disorders• Joel Saltzman, MD, Seidman Cancer Center• Laura Stevens, Innovative Oncology Business Solutions• Jeffery Ward, MD, Swedish Cancer Institute• Kim Woofter, Michiana Hematology Oncology• Robin Zon, MD, Michiana Hematology Oncology

www.asco.org/paymentreform

¿Cómo debe resolverse este problema? Un grupo de oncólogos y gerentes de práctica en los Estados Unidos desarrolló una respuesta a esa pregunta hace unos años. Lo llamaron "Pago de oncología centrado en el paciente" o PCOP.

53


PCOP Parte 1: Pago adecuado para servicios de alto valor

Visitas yInfusiones

Pago de Oncología

Centrado en el Paciente (PCOP)

Pagos más altos para oncólogos y mejor atención al paciente

PCOP $

$

Visitas yInfusiones

PagoActual


Mejor pago por

prácticas médicas

PCOP tiene dos partes. La primera parte es pagar más las prácticas de oncología para que puedan brindar más y mejores servicios a los pacientes.

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PCOP Parte 2: Implemente pautas “Choosing Wisely”y evite las visitas de emergencias

Pruebas

OtrosServicios

Visitas yInfusiones

Drogas

Admisiones

Pago de Oncología



Menos visitas al servicio de urgencias y admisiones hospitalarias por complicaciones del tratamientoReducción de medicamentos innecesarios, pruebas e imágenes

Mejora de la atención al final de la vida

PCOP $

$

Evitable $

OtrosServicios


Pruebas

Visitas yInfusiones

Drogas

PagoActual


Mejor pago por

prácticas médicas

Menorgasto

sin raciona-miento

La segunda parte es que los oncólogos sigan pautas basadas en evidencia y ayuden a sus pacientes a evitar la necesidad de ir al hospital.

55


Resultado de PCOP: mejor atención, mejor pago, ahorro para el pagador

Pruebas

OtrosServicios

AHORROS

Visitas yInfusiones

Drogas

Admisiones

Pago de Oncología


Mejor pago por

prácticas médicas

Menorgasto

sin raciona-miento


Menos gasto total

Menos visitas al servicio de urgencias y admisiones hospitalarias por complicaciones del tratamientoReducción de medicamentos innecesarios, pruebas e imágenes

Mejora de la atención al final de la vida

PCOP $

$

Evitable $

OtrosServicios


Pruebas

Visitas yInfusiones

Drogas

PagoActual


Estimamos que los ahorros potenciales de una mejor atención son tan grandes que las prácticas de oncología podrían pagarse un cincuenta por ciento más de lo que reciben hoy, y el gasto total disminuiría.

56


No solo una mayor cantidad de pago, sino también pagos relacionados con los servicios

El éxito requiere pagar por nuevos tipos de servicios, no solo aumentar los pagos por los servicios actuales.

57


Cómo las prácticas oncológicas quieren dedicar tiempo a la atención al paciente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15MESES DE TRATAMIENTO CUIDADO POST-TRATAMIENTODx

Diagnóstico, Elección de Terapia, Asesoramiento

Terapia y prevención de complicaciones

Monitoreo y apoyo después del tratamiento

TIEMPO PASADO POR EL MÉDICO Y EL PERSONAL PARA UN BUEN

CUIDADO DEL CÁNCER

Tiempo

Por ejemplo, los oncólogos necesitan pasar una gran cantidad de tiempo antes de que comience el tratamiento.

Lleva tiempo planificar el tratamiento correcto, ayudar al paciente a decidir si desea recibir tratamiento y ayudarlo con los problemas causados tanto por el cáncer como por el tratamiento. Los pacientes también necesitan ayuda después de que finaliza el tratamiento.

58


Los pagos actuales se centran en el tratamiento, no en los servicios antes y después del tratamiento

Diagnóstico, Elección de Terapia, Asesoramiento

Terapia y prevención de complicaciones

Monitoreo y apoyo después del tratamiento


CUIDADO DEL CÁNCER

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Vis

itas

Vis

itas

Vis

itas

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Infu

sion

es

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MESES DE TRATAMIENTO CUIDADO POST-TRATAMIENTODx

CÓMO SE PAGA LA PRÁCTICA DE ONCOLOGÍA HOY

Tiempo

$

Los pagos actuales están diseñados para pagar los tratamientos, no para estos otros servicios. Como resultado, los médicos no reciben suficiente pago para respaldar el diagnóstico y la planificación del tratamiento.

59


Objetivo: alinear los pagos con la forma en que se deben entregar los servicios

PAGOS ALINEADOS CON NECESIDADES

DEL PACIENTE

$


CUIDADO DEL CÁNCER

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15MESES DE TRATAMIENTO CUIDADO POST-TRATAMIENTODx

Tiempo

Un buen sistema de pago hará coincidir los pagos con la forma en que los servicios deben entregarse a los pacientes.

60


Los pagos más altos deben centrarse en las áreas donde existen las brechas más grandes

• Mayor pago por la planificación de tratamientos para pacientes nuevosEl oncólogo necesita el tiempo adecuado para determinar el tratamiento más rentable y asegurarse de que el paciente comprenda lo que implicará el tratamiento.

• Pago por la gestión de la atención durante el tratamientoEl oncólogo necesita recursos adecuados para educar al paciente sobre posibles complicaciones y responder rápidamente cuando se producen complicaciones.

• Pago por monitoreo y cuidados paliativos después de finalizar el tratamientoEl oncólogo debe proporcionar un apoyo adecuado a los pacientes y sus familias después de que finalice el tratamiento.

En PCOP, habría tres nuevos pagos. Primero, un gran pago para respaldar el diagnóstico preciso y la planificación del tratamiento para el nuevo paciente. En segundo lugar, los pagos durante el tratamiento para apoyar los servicios de administración de la atención que ayudan a prevenir y tratar complicaciones. Y tercero, los pagos para apoyar la gestión de la atención y los cuidados paliativos después de que finaliza el tratamiento.

61


El pago debe reducirse si el oncólogo no sigue las pautas basadas en evidencia

Pago Actual deVisitas,Infusión

NuevoPagos

Pago Actual deVisitas,Infusión

PagoReducido

$

100%

80%

Mín%

Cumplimientode pautas

Cumplimientode pautas

ALTO BAJO

¿Cómo se responsabiliza al médico por controlar el gasto evitable? Los nuevos pagos del médico se reducirían si el médico no sigue las pautas basadas en evidencia. Las pautas para elegir sabiamente son un buen lugar para comenzar. Es importante enfatizar que no se debe esperar que el médico siga las pautas para cada paciente. Solo habría una penalización si la tasa de cumplimiento es baja sin justificación.

62


En lugar de retrasar el tratamiento esperando la aprobación de los servicios ...

Identificarsospechosos

cáncer

Espere la remisión al oncólogo

Espere la aprobación de pruebas

Espere la aprobación

detratamiento

Tratamientode cancercomienza

PROCESO CONTROLADO POR EL PAGADOR PARA INICIAR EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

Retraso en el tratamiento, progresión de la enfermedad, peores resultados

Pedirle al médico que se haga responsable de seguir las pautas es mucho mejor que el proceso que generalmente ocurre hoy. Los largos retrasos en la obtención de la aprobación para recibir todos los servicios necesarios resultan en retrasos en el tratamiento, costos más altos y peores resultados.

63



cáncer

Espere la remisión al oncólogo

Espere la aprobación de pruebas

Espere la aprobación

detratamiento

Tratamientode cáncercomienza

PROCESO CONTROLADO POR EL PAGADOR PARA INICIAR EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

Retraso en el tratamiento, progresión de la enfermedad, peores resultados

… Cuando los médicos aceptan la responsabilidad, el tratamiento es más rápido


cáncer

El oncólogo determina el tratamiento apropiado

Tratamientode cancercomienza

PROCESO CUANDO EL MÉDICO ES RESPONSABLE DE USO APROPIADO

Tratamiento rápido, mejores resultados

Es más simple y rápido que el médico tome las decisiones, utilizando pautas basadas en evidencia. Esa es otra ventaja de pagar de una manera diferente.

64


Responsabilidad ≠ Poner a los médicos en riesgo de gasto total en cáncer

GASTOS EN TRATAMIENTO

DE CÁNCER

$


DE CÁNCER

Incrementoen el gasto

AÑO 1 AÑO 2

Sin embargo, quiero enfatizar que la responsabilidad NO significa que los médicos deben estar en riesgo financiero por el monto total gastado en servicios para sus pacientes con cáncer.

65


Los médicos no pueden controlar la gravedad de la enfermedad o los precios de los medicamentos


DE CÁNCER

$


DE CÁNCER


AÑO 1 AÑO 2

Aumento de los precios de los medicamentos

Pacientes con condiciones

más costosas

Que médicosNO PUEDE controlar(riesgo de seguro)

Un pago global es inapropiado porque los médicos no pueden controlar algunos de los principales factores que causan aumentos en el gasto, como tener más pacientes con cánceres que son más costosos de tratar y aumentos en el precio de los medicamentos.

66


Los médicos pueden evitar complicaciones de tratamiento y servicios innecesarios


DE CÁNCER

$


DE CÁNCER


AÑO 1 AÑO 2

Aumento de los precios de los medicamentos

Pacientes con condiciones

más costosas

Que médicosNO PUEDE controlar(riesgoprimario)

Complicacionesevitables

Falta de uso de tratamiento basado en evidencia

Que médicosPUEDE controlar(riesgotécnico)

Sin embargo, los médicos son responsables si los costos aumentan debido a las complicaciones del tratamiento y el incumplimiento de las pautas basadas en evidencia. Sus pagos deben reflejar su éxito para evitar esos problemas.

67


Un mejor pago por oncología médica podría mejorar la atención y reducir los costos

PACIENTE

Mejoras en Valor• Reduzca las visitas al servicio de urgencias y los

ingresos hospitalarios por complicaciones del tratamiento relacionadas con la toxicidad

• Reduzca el uso innecesario de pruebas y tratamientos costosos

• Brindar un mejor apoyo a los pacientes en transición hacia la supervivencia o la atención al final de la vida

Pago Centrado en el Paciente Para Oncología Médica

Espero que pueda ver que hay formas significativas de mejorar la atención de los pacientes con cáncer y reducir el gasto si se realizan los cambios correctos en los sistemas de pago. Hoy, solo tuve tiempo para hablar sobre oncología médica.

68


También se necesita un mejor pago para la oncología quirúrgica

Pago Centrado en el Paciente Para Oncología Médica

Pago Agrupado y con GarantiaPara Oncología Quirúrgica

Mejoras en Valor• Reduzca las cirugías repetidas para asegurar

resecciones exitosas de tumores• Utilice los enfoques más eficientes de imágenes,

localización y patología para una resección exitosa

• Minimice la necesidad de cirugía reconstructiva y realice resección y reconstrucción al mismo tiempo cuando sea posible

• Reduce las infecciones / complicaciones de la cirugía

PACIENTE

También hay mejores formas de pagar la oncología quirúrgica que pueden mejorar la atención y reducir el gasto. Las oportunidades específicas de mejora son diferentes de las de la oncología médica, pero el mismo proceso de cuatro pasos dará como resultado una mejor manera de pagar los servicios que se traducen en una mejor atención a menor costo.

69


También se necesita un mejor pago para la oncología de radiación

Pago Agrupado y con GarantiaPara Oncología de Radiación

Mejoras en Valor• Reduce el uso excesivo de tratamientos caros• Evitar tratamientos innecesarios• Ingresos adecuados para cubrir el costo del

equipo

PACIENTEPago Centrado en el Paciente

Para Oncología Médica

Pago Agrupado y con GarantiaPara Oncología Quirúrgica

También hay mejores formas de pagar la oncología radiológica que pueden mejorar la atención y reducir el gasto. Una vez más, las oportunidades específicas de mejora son diferentes de las de la oncología médica, pero el mismo proceso de cuatro pasos dará como resultado una mejor manera de pagar los servicios que se traducen en una mejor atención a un costo menor.

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El pago y la prestación de la atención se deben diseñar juntos

Modelode pago

Modelode

atención

La prestación de atención no puede cambiar a menos que los pagos cambien, pero los pagos no pueden cambiar a menos que los oncólogos estén dispuestos a brindar atención de manera diferente. Los cambios en la atención y los cambios en el pago deben diseñarse de manera complementaria.

71


Prestadores y pagadores deben colaborar en el diseño

Diseño

Modelode pago

Modelode

atención

Grupo de Trabajo Colaborativo

EPS

EPS

EPS

EPS

EPS

• Adecuado pago por servicios

• Riesgo por número y tipo de enfermedades del paciente

• Reducción del gasto evitable

• Responsabilidad por el costo controlable y los resultados

Prestador

Prestador

Prestador

Prestador

Prestador

Esto solo puede hacerse con éxito si los pagadores y los prestadores colaboran en el proceso de diseño. Una buena manera de hacerlo es mediante la creación de un grupo de trabajo colaborativo para que los pagadores y los prestadores puedan diseñar cambios juntos.

72


Obtenga más información sobre reformas gana-gana en pago y prestación

www.PaymentReform.org

Gratis, pero solo en ingles, lo siento!

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Para más información:

Harold D. MillerPresidente y CEO

Centro Para La Calidad de La Atención Médica y La Reforma de Pagos

[email protected]

(412) 803-3650@HaroldDMiller

www.CHQPR.org

www.PaymentReform.org@PaymentReform

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MEJORES FORMAS DE PAGAR POR LA ATENCIÓN DEL CÁNCER · MAL PAGADOS La razón es que, en la...

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