Medicamentos de uso frecuente en odontología y sus

posibles interacciones

Medicamentos de uso frecuente en odontología y sus

posibles interacciones

Anestesicos locales y adrenalina

Antibióticos

AINES

Analgésicos

Fármacos de uso frecuente en odontología

• Bloqueo reversible de la conducción nerviosa aumentando el umbral necesario para la excitabilidad eléctrica.

• En todas las fibras nerviosas: Nervios autonómicos > N Sensoriales >N motores.

• Se pierde la sensibilidad al dolor, temperatura, tacto, propiocepción y tono muscular.

• Infiltración subcutánea, intradérmica o submucosa alrededor de los troncos nerviosos o de los ganglios de las zonas a anestesiar.

Anestésicos locales: Acción

FRECUENTE ASOCIACION CON ADRENALINA/EPINEFRINA :

Prolonga el efecto de los anestésicos locales

Lidocaina Bupivacaina Articaina Mepivacaina

Anestésico más usado, investigado y comparado

Corto periodo de latencia, gran profundidad, amplia difusión, buena estabilidad, tiempo de acción anestésica suficiente, buena eficacia, baja toxicidad y alta tolerancia

Bloqueo diferencial casi selectivo sensitivo.

Efecto residual analgésico:

Droga de elección en los 3º molares impactados

La articaína difunde mejor en los tejidos blandos y el hueso y, por ello, está especialmente indicada para uso dental (concentración en hueso y alveolo de la mandíbula 100 veces mayor que la sistémica)

Propiedades similares a la lidocaína.

Mas efectivo en solución al 2% con epinefrina al 1:100.000

Debe usarse sin vasoconstrictor

Con epinefrina aumenta en 3 a 5 veces los niveles plasmáticos del anestésico local.

Ventaja: provoca una suave vasoconstricción que permite reducir los niveles o eliminar los vasoconstrictores

La lidocaína es 4 veces más efectiva que la procaína y sus derivados, por su capacidad de unión a las proteínas.

Deterioro de la psicomotricidad hasta 4 h dp ( cuidado ambulantes que deben conducir).

Comienza entre 1-6 minutos y dura horas.

La mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor : 1 -2 h

La mepivacaína al 2% con vasoconstrictor:2 h30

Anestesicos locales: odontología

Efectos adversos de anestésicos locales

• Excesiva dosificación, rápida absorción, o inyección intravascular

Reacciones del SNC: (especialmente en odontología, si se produce una inyección intraarterial por reflujo hacia la circulación cerebral))

• Adormecimiento de la lengua• Agitación• Visión borrosa y temblores• Somnolencia• Convulsiones, inconsciencia y, posiblemente, paro respiratorio. Reacciones cardiovasculares:• Hipotensión y depresión miocárdica

Tratamiento: Convulsiones: 100 a 200 mg IV de tiopentona o con 5 a 10 mg de diazepam. Asegurar una ventilación adecuada. Hipotensión : 15-30 mg IV de efedrina

• Enfermedad o disfunción hepática• Enfermedad renal.• Insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción

cardiovascular. • Pacientes con problemas de ritmo y bloqueos cardíacos. • Inflamación y/o infección en el lugar de inyección:

disminuye el efecto del anestésico. • Pacientes muy jóvenes, ancianos, o con enfermedad

aguda o muy debilitados: utilizar dosis reducidas. • Sensibilidad a fármacos, especialmente a los

anestésicos u otros componentes químicamente relacionados.  

Grupos de riesgo con los anestésicos locales

Precauciones• Aspirar antes de inyectar para evitar la inyección intravascular

accidental: para tratamientos dentales pueden experimentar efectos secundarios a nivel del SNC

• No se ingerirán alimentos hasta que no se haya restablecido la sensibilidad.

• Oxígeno, equipos y medicamentos de reanimación a disposición inmediata.  

• Contiene metabisulfito sódico (E-223) como excipiente: reacciones de tipo alérgico en pacientes susceptibles, especialmente en aquellos con historial asmático o alérgico.

• Contienen un componente que puede establecer un resultado analítico de control de dopaje como positivo.

• Hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida o a cualquier componente de la formulación.

• Pacientes con disfunciones graves de la conducción del impulso cardíaco, insuficiencia cardíaca descompensada y shock cardiogénico e hipovolémico.

• Pacientes con enfermedad nerviosa degenerativa activa. • Pacientes con defectos importantes de la coagulación. • El anestésico local no debe ser inyectado en regiones

infectadas. • La administración por vía intravenosa.

Contraindicaciones absolutas

• Antidepresivos : Inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAOs) • Fármacos con actividad IMAO (furazolidona, linezolid o procarbazina)• Inhibidores de la colinesterasa (Alzheimer, miastenia gravis) • Bloqueantes neuromusculares: aumenta efecto.

• Aumento de la susceptibilidad a la epinefrina:– Cocaína– Bretilium– Reserpina – Antidepresivos tricíclicos.– IMAOs

Interacciones con otros fcos

Opiáceos : aumentan los efectos vagales y depresores de la respiración Antihipertensivos o vasodilatadores de acción rápida como nitritos : mayor riesgo de hipotensión.

Adrenalina o epinefrina

• Prolonga el efecto de los anestésicos locales– Disminuye la absorción sistémica de los

anestésicos locales – Vasoconstrictor: favorece la hemostasia local

Hormona de acción, secretada por las glándulas adrenales en respuesta a una situación de peligro. Su acción está mediada por receptores adrenérgicos, tanto de tipo α como β.

Efectos cardiovasculares de la epinefrina

• Acción fisiológica– Estimulación Beta 1:

• aumento contractilidad cardiaca• aumento del automatismo sinusal• aumento de la conducción AV

– Estimulación Beta 2• vasodilatación a nivel arteriolar y

venoso

– Estimulación Alfa 1• vasoconstricción arteriolar (dosis

altas)

• Acción farmacológica en dosis anestesia local– Aumento de la

frecuencia cardiaca– No modificación de la

presión arterial, o reducción de la diastólica

Epinefrina en cardiopatas• Cardiopatía isquémica

– Incremento del consumo de O2 (FC e inotropismo)

• Valvulopatías– Estenosis mitral severa (FC)

• Miocardiopatías– M. hipertrófica (inotropismo)

• Arrítmias– Fibrilación auricular (conducción AV)– TSV (conducción AV)– Taquicardia ventricular idiopática (automatismo)

REACCIONES ADVERSAS

•Cardiovascular. Taquiarritmias, hipertensión, angina.•Pulmonar. Edema de pulmón.•SNC. Cefalea, ansiedad, hemorragia cerebral.•GI. Nauseas y vómitos.•Dermatológico. Flebitis en el lugar de inyección y necrosis.•Metabólico. Hiperglucemia, hiperkaliemia transitoria, hipokaliemia. 

Adrenalina-epinefrina

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS• Enfermedades cardíacas: angina inestable, infarto de miocardio reciente,

cirugía reciente de bypass de arterias coronarias, arritmias refractarias, hipertensión severa incontrolada o no tratada, fracaso cardíaco no tratado

• Accidente vascular cerebral reciente

• Hipertiroidismo incontrolado

• Diabetes incontrolada

• Sensibilidad al sulfito (El metabisulfito sódico, es un agente estabilizante y antioxidante del vasoconstrictor)

• Asma corticodependiente

• Feocromocitoma

INTERACCIONES Aumenta su efecto con antidepresivos triciclicos y fármacos antidepresivos

tricíclicos

Adrenalina-epinefrina

Amocixilina-clavulánico

Amoxicilina

Espiramicina

Metronidazol

Clindamicina

Antibióticos

Amoxicilina-clavulánico

Clindamicina Espiramicina Metronidazol

No modificar enf hepática. Reajuste de la dosis si enf renal grave

Reajuste de la dosis si enf hepática grave No en Insuf renal aislada.

No modificar en insuficiencia renal ni durante la diálisis

Reajuste de la dosis si enf hepatica grave y ancianos. Reducir dosis si FG < 15 ml/min y HD

Categoría B de riesgo en el embarazo : no usar en 1º trimestre

No usar a menos que sea necesario

Puede ser administrado durante la lactancia

Categoría B de riesgo en el embarazo : no usar en 1º trimestre

No usar a menos que sea necesario.

Se excreta en la leche materna. Su uso en lactancia depende de la imp para la madre

No interfiere sobre la fertilidad animal y tampoco se han observado efectos sobre la madre o el feto.

Se excreta en la leche materna. Su uso en lactancia depende de la imp para la madre

Categoría B de riesgo en el embarazo : no usar en 1º trimestre

No usar a menos que sea necesario.

Se excreta en la leche materna. Interrumpir la lactancia materna durante 12-24 horas tras la administración.

Colitis Pseudomembranosa

Potencia anticoagulantes

Antibioticos: odontología

Ibuprofeno

AINES

• Toxicidad gastrointestinal (dispepsia,anorexia, úlcera gástrica o del intestino delgado,hemorragia digestiva)

• Toxicidad renal

• Toxicidad en la mujer embarazada ( no usar en tercer trimestre) (preeclampsia,trabajo de parto prolongado,aumento del riesgo de hemorragias, toxicidad en el feto y recién nacido)

Los efectos secundarios

Paracetamol

Metamizol

Tramadol-paracetamol (Zaldiar)

Analgésicos

• Analgésico. no opiáceos• No gastrolesivos• No antinflamatorios

Nolotil Paracetamol Tramadol

No modificar en Insuf renal ni enf hepática

No modificar en Insuf renal ni enf hepática

En enfermedad hepática estable, dosis mínimas durante máx. 5 días

No modificar en insuficiencia renal ni durante la diálisis

Evitar primer y último trimestre de embarazo. En el segundo trimestre sólo se utilizará una vez valorado el balance beneficio/riesgo.

Se excreta en la leche materna

Se debe evitar la lactancia durante las 48 horas después de su administración.

Categoría B de riesgo en el embarazo. No usar a menos que sea necesario.

Fco de elección durante el embarazo (FDA)

Se excreta en la leche materna. Su uso en lactancia depende de la imp para la madre

Categoría C de riesgo en el embarazo. En animales embriotóxico y fetotóxico, aunque no se han detectado efectos teratogénicos. Atraviesa la barrera placentaria.

Se excreta en la leche materna. Se aconsejan otras alternativas analgésicas durante la lactancia.

Analgesicos: odontología

Ante reacción de hipersensibilidad

• El tratamiento será interrumpido de forma inmediata si aparece algún signo o síntoma sugestivo de anafilaxis (shock anafiláctico, dificultad para respirar, asma, rinitis, edema angioneurótico, hipotensión, urticaria, erupción) o agranulocitosis (fiebre alta, escalofrio, dolor de garganta, inflamación en boca, nariz o garganta, lesiones en mucosa oral o genital).

• Deberá informarse a los pacientes advirtiéndoles que suspendan el tratamiento y consulten a su médico si presentan alguno de los síntomas anteriormente mencionados

Manejo Odontológico del

paciente en tratamiento con

Bifosfonatos.

Manejo Odontológico del

paciente en tratamiento con

Bifosfonatos.

A partir de 2003 se publican las primeras series de casos de osteonecrosis de maxilares que tenían en común el tratamiento con bifosfonatos intravenosos (Pamidronato y acido Zoledrónico):

• Marx (36 casos)• Wang (3 casos)• Migliorati ( 5 casos)

Marx RE. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115-8.

Wang J. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1104-7.

Migliorati CA. J Clin Oncol 2003;21:4253-4.

• Análogos sintéticos de los pirofosfatos inorgánicos y tienen una alta afinidad por el calcio.

• Hay depósito del fármaco en la matriz mineralizada ósea durante largos períodos de tiempo.

• Se fijan a la hidroxiapatita con lo que inhiben la resorción ósea osteoclástica, sin intervenir en la formación y mineralización del hueso

• Frenan la liberación de calcio óseo inducido por factores estimulantes liberados por las células tumorales.

• Inhibición de la resorción ósea e incremento de la masa ósea.

• Propiedades antitumorales:– Inhibición de la proliferación e invasión de las células tumorales– Inhibición de la adhesión de las células tumorales al tejido óseo– Inducción de apoptosis en varias líneas celulares malignas– Inhibición de la actividad proteolítica de las metaloproteinasas de la matriz

Bifosfonatos

Escobar López EA, et al. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

• Lesiones osteolíticas en el mieloma múltiple• Metástasis óseas predominantemente líticas

(cáncer de mama y de próstata)• Hipercalcemia maligna inducida por tumores. • Osteoporosis: en post menopausia, en hombres

y en las inducidas por glucocorticoides.• Enfermedad de Paget, osteogénesis imperfecta

y otras enfermedades metabólicas óseas.

Indicaciones de tratamiento con Bifosfonatos

Escobar López EA, et al. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

• Los bisfosfonatos más utilizados en estos pacientes son el pamidronato y el ácido zoledránico.

– El pamidronato es administrado cada 3 o 4 semanas a la dosis de 90 mg durante un período de 2 horas o más

– El ácido zoledrónico (con una mayor potencia), es administrado a la dosis de 4 mg durante 15 minutos,

– ambos vía endovenosa.

– Cada bifosfonato tiene un perfil de actividad característico.

Bifosfonatos

• Áreas únicas o múltiples de exposición de hueso necrótico al medio bucal.

• Dolor, movilidad dentaria, tumefacción, supuración purulenta, parestesia en el territorio del nervio dentario inferior.

• Extraoral: fístulas y aumento de volumen de los tejidos blandos de la región cervicofacial

Osteonecrosis asociada Bifosfonatos (OAB)

Escobar López EA, et al. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

Imagen lítica en rama mandibular izquierda

Varón de 48 años diagnosticado de mieloma múltiple IgA lambda, Bence-Jones positivo, en tto con BFs durante 2 años

Escobar López EA, et al. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

Rango de edad: 36 a 92 años Promedio de edad: 65,5 años. Pico de edad: entre la 7º y la 8º década.

Hueso más comprometido: MANDIBULAProcedimiento dental con más riesgo: EXODONCIA

Escobar López EA, et al. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

• La principal preocupación para el dentista deben representarla las mujeres sanas a las que se administra Bifosfonatos (BFs) por vía oral para prevenir la osteoporosis postmenopáusica

• Individuos con enfermedades graves (mieloma, metástasis óseas de cánceres, etc .) con bifosfonatos IV : poco frecuentes y, en el contexto de su grave patología, la necrosis mandibular no es su peor problema.

Pacientes en riesgo de OSTEONECROSIS

• Los BFs se depositan en el hueso (huesos mas sensibles a su acción: maxilares, principalmente el inferior)

• Los BFs inhiben la resorción ósea osteoclástica , no se reabsorbe hueso, y sufren apoptosis. El hueso envejece, no es renovado, y con el tiempo se necrosa.

• Mientras no se exponga el hueso al medio oral, el cuadro es asintomático

• Si este hueso se expone e infecta aparece dolor y supuración.

• El tratamiento quirúrgico agrava el cuadro, de modo que de nuevo el hueso expuesto se infecta y el dolor y la supuración persisten, con cada vez menos mandíbula residual.

Mecanismo de producción de osteonecrosis maxilar

Mecanismo de producción de osteonecrosis maxilar

BFs

Huesos mas sensibles a su acción: MAXILARES, principalmente el inferior

Inhiben la resorción ósea osteoclástica

Apoptosis. El hueso envejece, no es

renovado, y con el tiempo se necrosa

No exposición al medio oral asintomático

Exposición al medio oral infección : dolor y supuración.

• Los BFs se depositan en el hueso y se mantienen en él durante un mínimo de 10 años y seguramente de por vida.

• El acúmulo depende de la dosis, del tiempo de administración y de la vía.

• Tiempo mínimo de tratamiento para que aparezca una ON : 3 años (5 años de media).

• Periodo de latencia puede ser menor cuando además toma otro fco, especialmente corticoides.

Mecanismo de producción de osteonecrosis maxilar

EXODONCIA: Tratar antes de 3 años de tomar BFs

• Antes de iniciar el tratamiento con BFs orales, el paciente debe ser remitido a un dentista, el cual debe evaluar el estado de su cavidad oral y monitorizar la evolución ulterior.

• Los dientes no restaurables deben ser extirpados y se debe realizar un adecuado programa de mantenimiento periodontal.

Otros procedimientos

• El movimiento de los dientes puede verse enlentecido o detenido.

• La colocación de implantes dentales y su oseointegración durante los 3 años de tratamiento con BFs probablemente seguro (pero incluir en el consentimiento informado la posibilidad de mayor riesgo de fracaso de la oseointegración o de ON, especialmente cuando el consumo de BFs ha superado los 3 años).

• En general, los procedimientos no quirúrgicos (odontología restauradora, prótesis, endodoncia, profilaxis dental, control de placa supragingival) son seguros en todos los momentos del tratamiento con BFs

Historia clínica

• El dentista debe indagar acerca de los siguientes extremos :

• ‐ Duración del consumo,

• ‐ Indicación,

• ‐ Dosis y

• ‐ Uso concomitante de posibles fármacos capaces de afectar a la cicatrización ósea, especialmente corticoides.

Determinación de CTX ( telopéptido carboxiterminal del colageno tipo I) en sangre

• Los osteoclastos “cortan “ este telopéptido durante la reabsorción ósea.

• Su nivel en sangre es proporcional al grado de actividad reabsortiva osteoclástica.

• Medir:– Si se va a realizar un procedimiento quirúrgico en casos de

consumo de BFs durante mas de 3 años– En casos de consumo de BFs durante menos de 3 años:

• Si se desea analizar el grado de remodelación ósea• Si se desea establecer una línea de referencia inicial con la que

hacer comparaciones posteriores

• Niveles de CTX son iguales o superiores a 150 pg / mL : Riesgo de necrosis en relación con procedimientos quirúrgicos es mínimo.

• Si la cifra de CTX es inferior a 150 pg /mL:– Diferir la cirugía – Contactar con el médico que ha indicado el uso de BFs para

valorar la posibilidad de “tomar unas vacaciones del fármaco” sugiriendo la sustitución por otros fármacos (raloxifeno, la calcitonina de salmón, o la 1-34 PTH humana recombinante)

– Repetir CTX entre 4 y 6 meses después de suspender el uso de BFs

– Si valor es inferior a 150 pg / mL, continuar sin usar el fármaco, y repetir la determinación de CTX, 3 meses más tarde.

Determinación de CTX ( telopéptido carboxiterminal del colageno tipo I) en sangre

• En caso de que el médico que prescribió el BFs no acepte suspender el fármaco o sustituirlo por otro, el dentista debe discutir los riesgos con la paciente, especificando los riesgos y beneficios. En esta situación es preciso ser muy cuidadoso con tratamientos como exodoncias, cirugía periodontal, implantes dentales, apiceptomías y ortodoncia.

Exodoncia urgente: diente móvil o acompañado de un absceso

• Consentimiento informado con clara reseña a alto riesgo de ON

• Si hay dolor o signos de infección : – clorhexidina al 0,12 % + penicilina V (500 mg/ 6 horas) ( Ab

activo frente a Actinomyces, Eikenella y Morallexa, las tres especies más frecuentes asociadas con las infecciones del hueso necrótico por BFs).

– ALERGIA A PENICILINA: Levofloxacino (500 mg una vez al día), seguido por la doxicilina (100 mg una vez al día) o la azitromicina (200 mg una vez al día).

• Duración : 14 días o hasta que se controle el dolor, y debe ser reinstaurado si el dolor vuelve a aparecer.

• Casos refractarios a estos antibióticos:añadir metronidazol ( 500 mg cada 8 horas).

• Es recomendable, especialmente en los dentistas con preferencias quirúrgicas, resistir la tentación de desbridar y extirpar el hueso necrótico.

• Por el contrario, si el hueso expuesto exhibe movilidad o evidencia radiográfica de secuestro, entonces debe ser eliminado. En este caso, es deseable para anticipar una cicatrización de la herida sin complicaciones, un nivel de CTX mayor de 150 pg /ml

Especialidades farmacéuticas con BFs

• ÁC ALENDRÓNICO• ACREL• ACTONEL• AREDIA• BIFOAL• BONDRONAT• BONEFOS• BONVIVA• CALBION• DIFOSFEN

• FOSAVANCE (Ácido Alendrónico +

• Colecalciferol)• FOSAMAX• HEMOCALCIN• LINOTEN• MEBONAT• OSTEUM• SKELID• XINSIDONA• ZOMETA

Ideas para llevar a casa

Importante la realización de una buena Historia clínica

Únicas indicaciones de profilaxis antibiótica de EB

• Pacientes con válvulas protésicas o uso de material protésico en la cirugía valvular

• Pacientes con EI previa• Pacientes con enfermedad cardiaca congénita excepto

CIA

Cuando haya manipulación gingival y de la region periapical del diente o perforación de la

mucosa oral

No suspender la antiagregación

Paciente portador de stent coronario

Tratamiento con AAS de forma continuada y de por vida

El riesgo de sangrado en pacientes anticoagulados con un INR entre 2-4 sometidos a extracciones dentales es

relativamente bajo.

NO SUSPENDER la anticoagulación oral en pacientes con INR entre 2 y 4 que requieran

cirugía dental ambulatoria, incluido extracciones

NO INTERRUMPIR el tratamiento con antiagregantes en estas intervenciones

• Tras las exodoncias: ODONTÓLOGO:1.- Instilación del contenido de una ampolla de AMCHAFIBRIN en el lecho gingival.2.- Compresión con una gasa embebida en AMCHAFIBRIN durante 30 minutos.3.- Puede ser útil la aplicación de puntos de sutura, aunque no es imprescindible.

PACIENTE:1.- Enjuagues suaves ( sin tragar ) con una ampolla de AMCHAFIBRIN durante 5 minutos

cada 6 horas y durante 2 días. ( verter el contenido de una ampolla de Amchafibrin en ½ vasito de agua y aplicar el líquido sobre la zona de la extracción, con suavidad ).

Nunca enjuagues con agua oxigenada

2.- Comidas blandas y templadas durante 2 – 3 días.

ACIDO TRANEXAMICO

Pacientes renales y en hemodiálisis

• Anticoagulados

• Avisar al nefrólogo para realizar la sesión de diálisis del día siguiente sin heparina, según la intervención realizada

Pacientes renales y en hemodiálisis

• AJUSTE DE DOSIS DE FCOS:

Amoxi-clavulánico

Metronidazol

• La ansiedad dispara el ataque asmático• Llevar Inhalador a la consulta• No usar vasoconstrictores en la anestesia de

pacientes tratados con CE• Profilaxis antibiótica en pacientes tratados

con CE• Analgésicos: Paracetamol.

Conexión enfermedad periodontal-inflamación- enfermedad sistemica

Mediadores de la inflamación PCR

Infección crónica

Bacterias

Lipopolisacaridos

Enfermedad cardiovascular y sistémica

• Citas breves y por la mañana• Tener a su disposición bebidas con glucosa• Diabéticos de tipo I: mayor probabilidad de

desequilibrio de la glucosa.• Realizar un seguimiento odontológico periódico• Utilizar anestésicos locales sin adrenalina

Pacientes diabéticos

2º trimestre

• El más seguro

Se pueden hacer Rx intraorales protegiendo la zona abdominal con delantal de plomo y con películas de alta velocidad

Analgésico de elección: PARACETAMOL

Antibiótico de elección ESPIRAMICINA. El resto si estrictamente necesario.

Lactancia: AMOXI-CLAVULÁNICO

Bifosfonatos

• Pueden producir osteonecrosis maxilar• Hueso más comprometido: MANDIBULA• Procedimiento dental con más riesgo:

EXODONCIA• Tiempo mínimo de tratamiento para que

aparezca una ON : 3 años (5 años de media).• Atención especial: mujeres sanas a las que se

administra Bifosfonatos (BFs) por vía oral para prevenir la osteoporosis postmenopáusica

Bifosfonatos

• Atención especial: mujeres sanas a las que se administra Bifosfonatos (BFs) por vía oral para prevenir la osteoporosis postmenopáusica

• Procedimientos no quirúrgicos son seguros• La colocación de implantes dentales y su

oseointegración probablemente seguro

• Niveles de CTX – iguales o superiores a 150 pg/mL : MINIMO

RIESGO– inferior a 150 pg/mL: DIFERIR CIRUGIA Y

sustitución por otros fármacos-

Bifosfonatos

• Tratamientos peligrosos: exodoncias, cirugía periodontal, implantes dentales, apiceptomías y ortodoncia

• Resistir la tentación de desbridar y extirpar el hueso necrótico.