Mjekësia e bazuar në dëshmi

(MBD)

Prof Ass Merita BerishaAss Dr Arbëresha Turjaka

Prishtinë, Maj 2009

Përmbajtja

1. Hyrje

2. Qëllimet dhe objektivat

3. Format dhe burimet e hulumtimeve të

dëshmuara

4. Llojet e dëshmive / studimeve

5. Si ta vlerësojmë dëshminë / studimin –

vlerësimi kritik

6. Përmbledhja dhe vendim-marrja

7. Literatura

2

1. Hyrje 

Historikisht, mjekësia e bazuar në hulumtime të dëshmuara është zhvilluar në Kanadë për t’i mësuar studentët e mjekësisë, mirëpo më vonë ka filluar të aplikohet në zgjidhjen e problemeve klinike.

,,Mjekësia e bazuar në hulumtime të dëshmuara paraqet shfrytëzimin e hulumtimeve të dëshmuara më të mira të momentit, në mënyrë të vetëdijshme, eksplicite dhe të matur, në procesin e vendim-marrjes rreth kujdesit për pacientët individual’’.

“Kjo formë e praktikës do të thotë integrimi i përvojës klinike individuale, me hulumtimet e dëshmuara eksterne më të mira, që janë në dispozicion nga hulumtimet sistematike”.(Sacket et al.,BMJ, 1996,312,pp.72-3)

Pra, nëse duam ta aplikojmë këtë duhet të: 

Jemi koshient; ku kërkohet përpjekje dhe mendim i kujdesshëm, Jemi eksplicit; vendimet duhet të jenë të mbështetura në dëshmi

të forta, Ndërlidhemi në problemin specifik; e jo në rastet ’’mesatare’’

hipotetike, Integrojmë përvojën klinike individuale; kjo nuk i denigron

shkathtësitë klinike në marrje të anamnezës, ekzaminimit dhe diagnostikimit,

Kërkojmë hulumtimet e dëshmuara më të mira;  ndoshta studimi më i mirë ende nuk është publikuar, shkruar apo edhe punuar, kështu që duhet të bazoheni në diçka më pak rigoroze, por gjithmonë duhet patur kujdes dhe shikuar për studimet më të reja të cilat do t’i tejkalojnë ato të vjetrat.

Mbrojtja shëndetësore e bazuar në hulumtime të dëshmuara është një term i ri i cili i zgjeron teknikat e Mjekësisë së bazuar në

3

hulumtime të dëshmuara në aspektet tjera të shërbimeve shëndetësore.

Definicionet

Mbrojtja shëndetësore e bazuar në hulumtime të dëshmuara, paraqet përdorimin e vëmendshëm të hulumtimeve të dëshmuara më të mira të momentit, në marrjen e vendimeve lidhur me kujdesin individual të pacientëve ose me ofrimin e shërbimeve shëndetësore.Hulumtimet e dëshmuara më të mira të momentit janë informatat nga hulumtimet bashkëkohore relevante dhe valide lidhur me efektin e formave të ndryshme të kujdesit shëndetësor, potencialit për dëm të shkaktuar nga ekspozimi ndaj agjentit të caktuar, saktësinë e testeve diagnostikuese dhe fuqinë parashikuese të faktorëve prognozues. (First Annual Nordic Workshop on how to critically appraise and use evidence in decisions about helthcare, National Institut of Public Health, Oslo, Norway, 1996.)

Në përgjithësi, praktika e bazuar në hulumtime të dëshmuara është aplikimi i principeve të tilla në fushën e gjërë të kujdesit shëndetësor duke përfshirë edukimin, menaxhimin e praktikës dhe ekonominë shëndetësore.Shumë njerëz, mjekësinë klinike dhe aspektet tjera të kujdesit shëndetësor i shohin sikur ,,të bazuara në hulumtime të dëshmuara,, dhe bijnë vendime logjike diagnostikuese dhe trajtuese duke i shfrytëzuar metodat shkencore.Mirëpo, deri vonë, shumica e praktikave mjekësore bazohej në supozimet intelegjente, intuitat e mençura dhe në shkathtësitë individuale klinike. Zhvillimi i njohurisë për progresin dhe prognozën e pacientit varej nga observimet klinike josistematike. Gjithashtu, nënkuptonte se njohuritë tradicionale lidhur me fiziologjinë dhe patologjinë, si dhe mendja e shëndoshë janë të mjaftueshme për ta udhëhequr praktikën klinike dhe për evaluimin e trajtimeve dhe diagnozave të reja. Problemet e jashtëzakonshme janë zgjidhur duke shfrytëzuar idetë e ‘mençura’ të kolegëve tuaj. Mirëpo nëse i pyetni tre ekspertë se si ata do ta trajtonin të njëjtin problem, mundësitë janë shumë të mëdha për t’i marrë tri përgjigje të ndryshme. Në bazë të të ndjerit Archie Cochrane, vetëm 15-20% e praktikave mjekësore janë të mbështetura në kërkime valide shkencore dhe statistikore.

Mjekësia e bazuar në hulumtime të dëshmuara ka disa gjëra të përbashkëta me vlerësimin klinik.Te dyjat:- preferojnë më tepër shfyrtëzimin se sa bërjen e hulumtimeve - kanë për qëllim t’i përmirësojnë shërbimet shëndetësore dhe ta

rrisin standardin

4

- marrin në konsiderim shfrytëzimin e resurseve - përqëndrohen në morinë e rezultateve duke insistuar në pikat

përfundimtare eksplicite- janë mjete për dhënien e edukimit- janë të përdorshme për modele standarde.

Praktika e bazuar në hulumtime të dëshmuara, ka për qëllim ta shtyej përpara përvojen klinike tradicionale duke afruar (urëzuar) distancën në mes të hulumtimit dhe praktikimit ne mjekësi. Qëllimi qëndron në shfrytëzimin e testeve diagnostikuese dhe intervenimeve terapeutike, me mundësi më të mëdha të saktësisë, efikasitetit dhe sigurisë. Kjo do të siguronte një ekzaminim rigoroz të rezultateve, të intervenimeve të ndryshme klinike.

Nevojat informative të profesionistëve shëndetësorë

Aktualisht, nevojave informative të profesionistëve shëndetësor mund t’iu dilet ballë me anë të strategjive të ndryshme:- Hudhja e monedhës (mund të jetë frytëdhënëse nëse janë vetëm dy zgjidhje, e ju i dini të dyjat)- Supozimi (është mirë kur ju keni vetëbesim, mirëpo çka nëse ju duhet ta justifikoni vendimin tuaj?)-,,Mos lëndo’’ (Hipokrati), p.sh. mos provo ndonjë inovacion të rrezikshëm!Kujtohuni se çka keni mësuar gjatë përgatitjes suaj profesionale p.sh. në rastin tim çka është konsideruar si trajtim optimal para 10 vitesh e me tepër.- Pyetni kolegët (por nëse i pyetni tre persona, është e mundur të fitoni tri opcione, pra cila është korrekte?)- Tekstet mësimore (sa janë të vjetra tekstet e juaja mësimore dhe sa ishte i vjetër materiali në to kur libri ishte i ri?)- Shfletimi i punimeve / revistave shkencore (jeni duke përparuar, por cilat?)- Hulumtimin e bazës bibliografike të të dhënave (a jeni i sigurtë se ju duhen të gjitha këto këshilla?)

Modeli i vjetër i vendim-marrjes mjekësore

Modeli tradicional i edukimit mjekësor varej nga mësuarja e një koleksioni të fakteve, principeve të cilat do t’i shërbenin individëve në jetën dyzet vjeçare profesionale duke u bazuar në supozimet se:- Observimi klinik është mënyrë valide për begatimin e njohurive lidhur me prognozën dhe progresin e pacientit.- Trajtimet dhe diagnozat e reja mund të vlerësohen duke bërë kombinimin e formës tradicionale të edukimit të mjekëve dhe mendjes së shëndoshë.

5

- Problemet mund të zgjidhen duke u këshilluar me kolegë dhe ekspertë lokal; leximin e teksteve mësimore, të cilat me siguri se deri sa të vijë momenti i publikimt ato bëhe jo-aktuale (të vjetra), ose shfletimin e punimeve / revistave shkencore (por në cilin material ju do ta shiqonit?).

Modeli i ri i vendim-marrjes mjekësore

Sot ekziston një trend i ri drejt mendimit që edukimi i mjekëve të jetë i përjetshëm, i orientuar drejt zgjidhjes së problemit dhe i bazuar në principet që: - Përvoja klinike është e rëndësishme mirëpo observimi duhet shënuar sistemakisht dhe pa bias (anim, favorizim).- Duhet bërë referimin e rregullt të literaturës origjinale.- Rezultatet e studimeve duhet ekzaminuar në mënyrë kritike duke i shfrytëzuar rregullat e dëshmive.

Kufizimet dhe barrierat

Nëse praktika e bazuar në hulumtime të dëshmuara është gjëja më e mirë pas zbulimit të penicilinës, pse atëherë nuk e aplikojmë të gjithë? Diferencat e mëdha në morinë e testeve diagnostikuese dhe intervenimeve klinike, ndërmjet mjekëve të ndryshëm sugjerojnë se ende nuk kemi filluar ta aplikojmë mjekësinë e bazuar në hulumtime të dëshmuara.

Janë paraqitur vërejtjet e poshtëshënuara, si për praktikën e bazuar në hulumtime të dëshmuara ashtu edhe për mjekësinë e bazuar në hulumtime të dëshmuara:- Gjetja dhe evaluimi i dëshmive kushton shumë në aspektin kohor.- Nuk janë te gjithë të aftë në gjetjen e informatave dhe në përdorimin e kompjuterëve.- Nevojiten burimet për të siguruar dhe mirëmbajtur bazën e të dhënave.- Indeksimi i dobët mund të çoj drejt kërkimit të kotë dhe frustrues të literaturës. - Është sistem rigoroz, por rigjid që pretendon t’i kufizoj ata të cilët ofrojnë kujdes shëndetësor për pacientë.- Shërbehet me rezultate te studimeve të popullsisë, deri sa klinicistët janë mësuar të merren me pacientë të veçantë në baza individuale. Gjithashtu, kriteret e hyrjes mund të jenë aq rigoroze sa që mund t’i përjashtoj shumicën e pacientëve real; disa studime i pranojnë vetëm 10% të pacientëve të cilët me sa duket janë legjitim.- Kërkon njohuri statistikore, të cilat vetëm disa i kanë zotëruar.- PBHD (praktika e bazuar në hulumtime të dëshmuara) mund gjithashtu të shikohet me dyshim si formë e racionimit e cila mund të

6

përdoret për t’i parandaluar klinicistët ta përdorin trajtimin, efikasiteti i të cilave nuk është dëshmuar edhe përkundër kur gjykimet e tyre klinike sugjerojnë se ato mund të jenë të dobishme për pacientët.Në fakt mjekësia e bazuar në hulumtime të dëshmuara ka për qëllim përmirësimin e kualitetit të kujdesit ndaj pacientit. Gjithashtu ka mundësi të paraqes faktet se intervenimet efektive janë shfrytëzuar pak në krahasim me procedurat jo-efektive të cilat janë tejshfrytëzuar.

Përparësitë dhe pikat e forta

PBHD është në pajtueshmëri të plotë me rekomandimet për bërjen e plan-programeve mësimore për edukimin e mjekëve si para ashtu edhe pas diplomimit, më shumë të përqëndruara në probleme, mësimi të jetë i përhershëm, dhe më pak në formë të memorizimit të një trupi statik të njohurisë. PBHD gjithashtu funksionon si vegël që mund të përdorët në Edukimin e vazhdueshëm Profesional me qëllim të të qenurit në ngjarje me hulumtimet më bashkëkohore dhe të kuptuarit e teknikave kërkimore. Gjithashtu i favorizon format më produktive dhe të përqëndruara të shprehive të leximit si dhe të shfrytëzimit të të dhënave. Me qëllim të evitimit të ngarkesës, punëtorët shëndetësor duhet të jenë selektiv në zgjedhje të materialit për lexim. Numri i publikimeve bio-mjekësore është dyfishuar që nga viti 1970 dhe për t’ia dalur që ta mbajmë hapin me publikimet më aktuale vetëm nga mjekësia e përgjthshme, kishte me qenë e nevojshme të lexohen 19 artikuj shkencorë në ditë apo 365 ditë në vit, e nga ana tjetër klinicistët pranojnë se shpenzojnë vetëm 1 orë në javë për të lexuar publikime shkencore. Shumica e materialeve të publikuara janë të kualitetit të dobët apo irelevante.Përparësitë tjera:

E rritë vetëbesimin në marrjen vendimeve, kështu që është më lehtë që pacientëve dhe menaxherëve t’u justifikohen vendimet, si dhe të komunikohet me profesionistët tjerë.

Siguron disa regulla dhe bazën logjike për zgjidhje të problemeve dhe mbajtje të mësimit, në kuadër të grupeve të vogla punuese. Do të thotë PBHD mundëson që rezultatet nga hulumtimet e mira të aplikohen në praktikën klinike shumë më shpejtë se sa përpara kur p.sh. janë dashur të kalojnë 10-15 para se të aplikohen në praktikë rezultatet e hulumtimit i cili ka dëshmuar se tromboliza pas infarktit të miokardit është efektive.

Ndihmon në zvogëlimin e dallimit në raportin blerës-ofrues, meqenëse blerësit insistojnë që efikasiteti i shërbimeve apo procedurave të caktuara të dëshmohet para se ta nënshkruajnë kontratën për të.

7

Ndihmon në interpretimin e rezultateve të testeve klinike të cilat janë të padeterminurara apo intermediate si p.sh. vlerësimi klinik. PBHD përqendrohet në rezultate (rezultate përfundimtare për pacientin) e gjithashtu edhe në procesin (çka është bërë nga ana e profesionistëve shëndetësorë). PBHD mund të shfrytëzohet për inkuadrim të pacientit në vendim-marrje.

Pse duhet t’a praktikojmë në kujdesin parësor shëndetësor – mjekësi familjare?

Mjekësia e bazuar në hulumtime të dëshmuara ndihmon për të qenë në rrjedha me zbulimet shkencore dhe në aplikimin sa më të shpejtë të tyre në praktikë. Numri i hulumtimeve të mira rreth çështjeve relevante për kujdes parësor është në rritje e sipër duke përfshirë edhe hulumtimet randomiane të kontrolluara.Për më tepër kjo rritje është edhe pasojë e iniciativave më të reja për përmirësimin e kualitetit dhe kuantitetit të hulumtimeve shkencore të cilat bëhen në KPSH. Tani ekzistojnë revista dhe punime shkencore kualiteti i të cilave është shqyrtuar dhe të cilat janë në dispozicion, si p.sh. Mjekësia e bazuar në Hulumtime të Dëshmuara e cila publikohet nga ana e BMJ (British Medical Journal) dhe nga Americans College of Physicans. Disa prej tyre përmbajnë edhe komentet për përdorimin dhe aplikimin e tyre.Baza kompjuterike e të dhënave siç është MEDLINE (linja mjekësore) tani mund të hulumtohet nëpërmjet lidhjes në internet, që është shumë më e preferuar se hulumtimi i një materiali në bibliotekën lokale. Është relevante për gjithë profesionistët shëndetësor të KPSH-së: mjekët, infermieret dhe punëtorët tjerë shëndetësorë si dhe drejtuesit e institucioneve.

8

2. Qëllimet dhe objektivat

Objektivat kryesore të MBD për të gjithë profesionistët shëndetësorë, janë:

të jenë të aftë të bëjnë kërkim të literaturës

të jenë në gjendje të identifikojnë dhe interpretojnë rezultatet e punimeve shkencore

të jenë në gjendje të shqyrtojnë në mënyrë kritike dhe të krahasojnë literaturën relevante për çështjen e cila hulumtohet (vlerësimi kritik)

t’i transferojnë rezultatet e vlerësimit kritik të punimit shkencor, në praktikë

9

3. Format dhe burimet e hulumtimeve të dëshmuara

Format e hulumtimeve të dëshmuara

Hulumtimet e dëshmuara janë të prezentuara në forma të ndryshme dhe është me rëndësi të kuptohet esenca në të cilën ato bazohen. Vlefshmëria e hulumtimeve të dëshmuara mund të renditet në bazë të klasifikimit descendent të kredibilitetit, si më poshtë:

I. Dëshmi të forta nga së paku një shqyrtim sistematik i studimeve të shumta randomiane të kontrolluara dhe që janë mirë të dizajnuara.II. Dëshmi të forta nga së paku një studim randomian i kontrolluar i madhësisë së duhur dhe që është mirë i dizajnuar.III. Dëshmitë nga studimet e dizajnuara mirë siç janë studimet jo randomiane, studimet kohorte, serike apo studimet rast-kontrollë.

10

IV. Dëshmitë nga studimet joeksperimentale mirë të dizajnuara prej më shumë se një qendre ose grupi hulumtues.V. Mendimet e autoriteteve të respektuara, të bazuara në dëshmi klinike, studime deskriptive ose raportet e komiteteve të ekspertëve.

Burimet e informatave

Ekzistojnë shumë burime të informatave për praktikën klinike. Disa prej tyre janë të rradhitura më poshtë:BIBLIOTEKAT DHE PUBLIKIMET (kombëtare apo ndërkombëtare) të cilat janë në dispozicion përmes parapagesës së rregullt.MEDLINE Medline, i cili është krijuar nga Biblioteka kombëtare e mjekësisë në Bethesda, Maryland (SHBA), është baza e të dhënave bibliografike më e njohur e literaturës së artikujve bio-mjekësore (duke perfshirë kujdesin mjekësor dhe atë dental) dhe në indeksin e saj gjenden literaturat që datojnë qysh nga viti 1966. Medline mund të hulumtohet duke shfrytëzuar fjalorin e kontrolluar (MeSH dhe nënkapitujt), e gjithashtu në bazë të autorit, artikullit etj. Derisa, përafërsisht 3,600 revista shkencore të mbuluara nga Medline ishin seleksionuar për shkak të kualitetit dhe validitetit të përgjithshëm, artikujt shkencor duhen shqyrtuar me kujdes për validitetin dhe kualitetin e tyre si hulumtime të dëshmuara.EMBASEEMBASE është Experta Medica Database (bazë e të dhënave të ekspertëve mjekësorë) për artikujt shkencor bio-mjekësorë dhe farmaceutik. Kjo bazë përmban në indeksin e saj 3,500 revista, me një spektër tjetër në krahasim me Medline, me më shumë revista internacionale (duke perfshirë ato kanadeze) dhe disa lokale për kujdesin shëndetësorë veterinarianë dhe revistat stomatologjike.EMBASE është në dispozocion prej 1988 dhe hulumtimi në të bëhet përmes fjalorit të kontrolluar gjthashtu me nënkapituj; struktuta organizative e EMBASE është sidomos e mirëseardhur për hulumtimin e dëshmive rreth barnave dhe farmaceutikeve tjerë. Njejtë sikur tek Medline edhe këtu artikujt individual duhet të shqyrtohen me kujdes për validitetin dhe kualitetin e tyre.

REVISTAT ME TEKSTE TË PLOTA NË INTERNET (NËPËRMES WWW)

Shumë revista shkencore me tekst të plotë, tani janë në dispoziacon nëpërmes www të internetit të cilat janë komplete me tabela, diagrame, grafikone dhe ilustrime. Një numër i vogël i tyre janë në dispozicion vetëm në formën elektronike, ndërsa shumica e tyre në dy forma ato të shtypura dhe elektronike të cilat mund të adaptohen në

11

mënyra të ndryshme. Qasja ndonjëherë është pa pagesë, por në shumicën e rasteve qasja e plotë kërkon parapagimin qoftë personal apo institucional. Qasja elektronike është ende tranzicionale dhe se revistat shkencore elektronike janë më tepër premtim se sa realitet. Hulumtimi manual i publikimeve aktuale në terren ende paraqet metodën më të mirë të kërkimit të informatave më të reja. Sidoqoftë nganjëherë kjo mund të jetë joefikase pasi që artikujt rreth temës e cila ju intereson juve, mund të jenë të publikuara në revista mjekësore që u përkasin diciplinave tjera p.sh. artikujt nga kardiologjia mund të jenë të publikuara në revistat tjera siç është Analet e Mjekësisë Interne në revistat mjekësore të Anglisë dhe jo vetëm në revista të Kardiologjisë. Sidoqoftë, me siguri se në bibliotekën tuaj nuk do t’i keni të gjitha revistat të cilat përmbajnë artikuj relevantë.

4. Llojet e hulumtimeve të dëshmuara/studimeve

12

Llojet më të shpeshta të studimeve janë:

Studimet e Randomizuara të Kontrolluara Klinike: grupi i pacientëve/pjesëmarrësve është i randomizuar në grupin kontrollues dhe në grupin eksperimental. Këto grupe vëzhgohen (observohen) për variablat/rezultatet që na interesojnë. Caktimi i pacientëve në grupe me anë të metodës së randomizuar e zvogëlon rrezikun e biasit (favorizimit, animit) dhe në anën tjetër e rritë probabilitetin që diferencat në mes të grupeve mund t’u atribuohen trajtimit.Posedimi i grupit kontrollues na mundëson ta bëjmë krahasimin e trajtimit me mundësitë alternative. Për shembull, deklarimi se një bar specifik shëron 40% të rasteve na informon shumë pak nëse nuk e dijmë sa pacientët janë shëruar vetvetiu, (ose me trajtime tjera)!Për çështje hulumtuese diskutabile, studimet e randomizuara të kontrolluara nuk mund të aplikohen për shkaqe etike. Për shembull, do të ishte joetike nëse tentojmë të krahasojmë efektin e pirjes së duhanit në shëndet, duke kërkuar nga njëri grup të pijë dy pako cigare në ditë dhe nga grupi tjetër të abstenoj nga pirja e duhanit, pasiqë grupi i parë do t’i nënshtrohej dëmit të panevojshëm.Studimet e randomizuara kontrolluese janë metoda standarde për zbulimin e përgjigjes lidhur me efektivitetin e terapive të ndryshme. Nëse keni ndonjë pyetje lidhur me terapinë, së pari shiqoni studimet e randomizuara kontrolluese, dhe nëse aty nuk gjeni përgjigje, atëherë shikoni për llojet tjera të studimeve.

Studimi dyfish i verbër është studimi në të cilin asnjëri, as pacienti e as mjeku nuk e dijnë nëse pacienti trajtohet me terapinë e interesit apo terapinë kontrolluese.Për shembull, studimet e trajtimit (terapisë) të cilat në esencë konsistojnë në marrjen e tabletave, janë shumë të mira për studim dyfish të verbër - pacienti e merr njëren prej dy tabletave me formë, madhësi dhe ngjyrë identike, dhe asnjëri as pacienti e as mjeku nuk e dijnë se cila është cila.Studimi dyfish i verbër është forma më rigoroze e hulumtimit klinik për arsye se përveç randomizimit të subjekteve gjë e cila e zvogëlon mundësinë e favorizimit, mund ta eliminojë edhe placebo efektin i cili paraqet një sfidë të validitetit të studimit.Placebo efekti mund të përshkruhet në këtë mënyrë:

1. Pacientët të cilët janë duke marrë trajtimin e ri eksperimental pretendojnë të jenë më optimist lidhur me rezultatet. Kjo do të thotë, se kur ata i pyesim për problemet shëndetësore të tyre, ata tentojnë t’i zvoglojnë ato duke i dhënë peshë më të madhe efekteve pozitive. Ata gjithashtu tentojnë të kujdesen më mirë ndaj vetvetes dhe t’u përshtaten më mirë kushteve eksperimentale. Ekzistojnë

13

fakte substanciale se pavarësisht nga ajo që u tha më lart, pacientët të cilët kanë besim pozitiv lidhur me trajtimin e tyre shërohen më mirë në krahasim me ata të cilët nuk kanë besim. Në shumë situata placebo efekti ka veprim më të fortë se sa efektet e trajtimit objektiv.

2. Mjekët të cilët besojnë se pacientët janë nën trajtim të ri eksperimental, pretendojnë të jenë më optimist lidhur me gjasat e pacientëve, e vlerësojnë gjendjen e tyre shëndetësore si më të favorshme dhe ju komunikojnë prognozë pozitive pacientëve, të cilët pastaj tentojnë të bëjnë më mirë në mënyrë që të dëshmojnë se mjekët e tyre kanë të drejtë.

Studimet transverzale/të tërthorta: observimi i popullatës së definuar në një moment apo interval të vetëm kohor. Ekspozimi dhe rezultatet janë njëkohësisht të determinuara.

Studimet rast-kontrollë, janë studime në të cilat bëhet krahasimi i pacientëve të cilët vuajnë nga një patologji e caktuar me ata të cilët nuk vuajnë.

Për shembull: studimi në të cilin pacientët me karcinomë të mushkërive i pyesim sa cigare kanë pirë në të kaluarën dhe i krahasojmë përgjigjet e tyre me ato të një mostre nga popullata gjenerale. Studimet rast-kontrollë janë më pak të besueshme se sa studimet e randomizuara të kontrolluara apo studimet kohorte. Vetëm pse ekziston një marrëdhënie statistikore në mes të dy gjendjeve nuk do të thotë se njëra gjendje e ka shkaktuar tjetrën. Për shembull, shkalla e kancerit të mushkërive është me e lartë tek njerëzit pa kualifikim të lartë (të cilët tentojnë ta konsumojnë duhanin më shumë), por kjo nuk do të thotë se rreziku nga kanceri do të zvogëlohet vetëm me kryerjen e një fakulteti.

Përparësitë kryesore të studimeve rast-kontroll janë: Ato mund të bëhen shumë shpejtë, duke i pyetur pacientët për të

kaluaren e tyre,hulumtimet shumë shpejt mund t’i zbulojnë shkaqet, të cilat në të kundërtën duhet pritur vite me rradhë për tu paraqitur vetvetiu.

Kërkimet e tilla shkencore nuk kanë nevojë për metoda speciale, grupe kontrolluese etj. Ato vetëm i marrin njerëzit të cilët paraqiten në institucionet e tyre për shkaqe të gjendjeve të caktuara shëndetësore dhe i’u parashtrojnë disa pyetje.

Studimet e para të cilat sugjerojnë një konkluzë të re mjekësore në shumicën e rasteve janë studimet rast-kontroll, ndoshta të dizajnuara

14

për të vërtetuar një hipotezë të sugjeruar prej rasteve serike. Nëse ka mundësi, hulumtuesit në përgjthësi duhet të provojnë t’i konfirmojnë rezultatet me anë të studimit të randomizuar të kontrolluar apo studimit kohort.

Studimi kohort është studimi në të cilin pacientët të cilët vuajnë nga një gjendje patologjike e caktuar dhe të cilët marrin terapi të caktuar observohen gjatë tërë kohës dhe krahasohen me grupin tjetër i cili nuk është i afektuar (nuk vuan) nga gjendja e cila është në hulumtim e sipër.Për shembull, meqenëse metoda randomiane e kontrolluar nuk është etike për studimin e efektit të pirjes së duhanit në shëndet, alternativë e arsyeshme kishte me qenë studimi i cili identifikon dy grupe, grupin e njerëzve të cilët pijnë duhan dhe grupin tjetër të cilët nuk e pijnë duhanin dhe i cili do të vëzhgohej gjatë kohës me qëllim të vërejtjes se çfarë probleme shëndetësore do të zhvillojnë ata.Studimet kohorte nuk janë aq të sigurta sikurse studimet e randomizuara kontrolluese, meqenëse dy grupet mund të dallojnë në vetitë tjera nga ato që hulumtohen. Për shembull, nëse grupi i duhanxhinjëve ka tendencë të ketë më pak t’holla në krahasim me grupin e jo duhanxhinjëve dhe për pasojë të tillët kanë më pak mundësi për sigurimin e mbrojtjes shëndetësore, e gjithë kjo do ta thelloj dallimin në mes të dy grupeve. Sidoqoftë, problemi kryesor tek studimet koherte është se ato mund të marrin kohë shumë të gjatë, pasi që hulumtuesit duhet të presin që të zhvillohen rezultatet të cilat ju interesojnë. Mjekët natyrisht me padurim dëshirojnë të fitojnë rezultate të qarta, sa më shpejtë që është e mundur. Një mangësi tjetër e studimeve shumë të gjata është se gjatë kohës së zgjatjes së studimit, gjërat kanë tendencë të ndryshojnë. Njerëzit vdesin, ndërrojnë vendbanimin ose zhvillojnë gjendje tjera patologjike, pastaj paraqiten terapitë e reja premtuese etj. Edhe përkundër asaj që u tha më lartë studimet kohorte në përgjithësi janë më të preferuara se studimet rast-kontroll pasiqë ka shumë më pak probleme statistikore dhe në përgjithësi ofrojnë rezultate shumë më të sigurta.

Seritë e rasteve dhe raportet e rasteve konsistojnë ose në grumbullim të raporteve për trajtimet e pacientëve individual, ose raportet e një pacienti të vetëm me një rezultatet i cili na intereson. Këtu nuk përfshihen grupet e kontrollit.

Studimet e Meta-analizës - problemet e rëndësishme mjekësore zakonisht janë të studiuara më shumë se një herë, shpeshherë nga ana e grupeve të ndryshme hulumtuese në lokacione të ndryshme. Meta-analiza bën kombinimin e rezultateve të studimeve të ndryshme me qëllim të balansimit të ndryshimeve të shkaktuara nga randomizimi dhe variacionet lokale duke i’u afruar kështu më tepër

15

realitetit. Në përgjithësi, meta analiza, nëse keni mundësi ta gjeni një, kishte me qenë udhërrëfyes më i mirë për praktikën tuaj, se sa një artikull individual.

Mangësitë specifike të meta-analizës janë:

Shumë rrallë rezultatet e studimeve të ndryshme janë në pajtueshmëri të plotë dhe shpesh numri i pacientëve në një studim të vetëm nuk është i mjaftueshëm për nxjerrjen e konkludimeve definitive.

Nëse autorët janë të interesuar në përkrahjen e vendimeve të caktuara, ata do t’i përfshijnë studimet të cilat i mbështesin ato konkluzione dhe t ‘i lëjnë jashtë studimet të cilat nuk i mbështesin ato. A e spjegojnë autorët saktësisht në punimet e tyre, se në çfarë bazash ata i përfshijnë studimet e caktuara dhe a janë ato të logjikshme?

Studimet të cilat paraqesin ndonjë lloj të efekteve pozitive, kanë tendencë më të madhe për t’u publikuar, se ato të cilat nuk paraqesin rezultate të tilla. Kjo do të thotë se nëse autorët i përfshijnë vetëm studimet e publikuara, disa studime pozitive të dobëta mund të mblidhen dhe pastaj të përfundojnë me rezultate të forta pozitive. A ekzistojnë studime negative të dobëta? Ky efekt njihet si bias (favorizim) i publikimeve.

5. Si t’i evaluojmë hulumtimet e dëshmuara – Vlerësimi kritik

Gjatë evaluimit kritik të hulumtimeve të dëshmura, duhet të merren prasysh disa pyetje kyçe:

Cilat janë rezultatet e këtyre studimeve?

16

A ekziston aty ndonjë porosi, cilat janë konkluzat, cilat pyetje i ka parashtruar dhe cilat përgjigje i ka dhënë studimi?

A janë rezultatet valide? A është metodologjia e njohur, a kanë bërë autorët supozime

të arsyeshme, a ekzistojnë aty faktorë tjerë të cilët nuk janë marrë në konsiderim?

Nëse ata i përdorin mostrat, a kanë bërë seleksionimin duke evituar biasin?

A janë ato aplikative për pacientin apo problemin tim? A i plotësojnë pacientët e mi kriteret hyrëse? A mund ta bëj aplikimin e gjeneralizuar të studimit, në

praktikën time të përditshme?

Pasi të keni gjetur një artikull i cili me sa duket tangon problemin për të cilin ju jeni të interesuar, ju pastaj duhet të vendosni se çfarë rëndësie do t’i jepni konkluzave të tij dhe çfarë efekti kanë ato në vendimet tuaja për përkujdesje ndaj pacientit.Këtu implikohen kompromiset të cilat duhet bërë në marrjen e vendimit se sa thellësisht dëshironi ta vlerësoni studimin i cili mund të jetë i dobishëm për ju. Në njërën anë ju nuk dëshironi ta bazoni kujdesin tuaj për pacientë, në rezultate të gabuara apo të cilat nuk janë të aplikueshme për situatën, pacientin tënd, kurse në anën tjetër gjithashtu nuk dëshiron apo nuk keni kohë t’i analizoni gabimet e studimit apo të ri-kontrolloni të gjtha dhënat statistikore. Sa detalisht do të shkoni në analizimin e punimit varet në mes tjerash edhe nga:

- Serioziteti i problemit dhe rrezikut të implikuar - Shpeshtësia e paraqitjes së problemit në praktikën tuaj - Shkalla e pajtueshmërisë së rezultateve të studimit me përvojën apo intuitën tuaj- Dyshimi që ju mund ta keni për bias (favorizim) p.sh .studimet e bëra nga prodhuesit e barnave lidhur me prodhimet e tyre.- Koha që ju keni në dispozicion.

Interesimi juaj në rezultatet e kërkimeve shkencore me siguri se nuk është akademik. Edhe nëse një studim është shumë mirë i dizajnuara dhe i zbatuar mund të jetë i dobishëm për ju dhe pacientët tuaj, vetëm nëse rezultatet e tij janë aplikative për praktikën tuaj. Që të vendosni se a janë apo jo rezultatet e një studimi me vlerë praktike për ju, parashtroni vetvetes pyetjet e poshtëshënuara :

A janë njerëzit në këtë studim të ngjashëm me pacientët e mi?Ju dëshironi studime në të cilat pacientët janë sa më shumë të ngjashëm me pacientët tuaj sa i përket variableve në vijim: Moshës Gjendjës së përgjithshme shëndetësore

17

Llojit dhe shkallës së sëmundjes Ecurisë së sëmundjes

Shumë rrallë do të gjeni studime me pacientë të cilët janë saktësisht të njëjtë me pacientët tuaj, mirëpo nëse ata dallojnë shumë, ndoshta ju duhet të shpenzoni kohë më të madhe në kërkim të studimeve tjera.

A i përfshinë studimi të gjitha aspektet e problemit?

Shumica e problemeve mjekësore kanë aspekte të ndryshme të cilat ju i merrni parasysh kur të vendosni për trajtimin ose kursin e veprimit për një pacient. Kërko studime të cilat ballafaqohen me të gjitha aspektet të cilat janë të rëndësishme pë ju. Për shembull, një studim mund të tregojë se një trajtim i caktuar është efektiv për një gjendje të caktuar, por nuk mirret me efektet anësore të trajtimit ose mund të tregojë se trajtimi i caktuar i’a lehtëson dhimbjet pacientit më shumë se tjetri, por nuk tregon se cili trajtim është më i mirë për shërimin e sëmundjes që i shkakton këto dhimbje. Në raste të tilla ju dëshironi të kërkoni studime të cilat përgjigjen në pyetjet të cilat nuk janë tanguar në studimin e parë. Dhe nëse nuk gjeni asnjë studim të tillë atëherë së paku keni kujdes në plotësimin e këtyre zbraztësirave, gjatë sjelljes së vendimit në bazë të përvojës personale.

A sugjeron studimi një plan të qartë dhe të dobishëm për veprim?

Studimet më të dobishme janë ato të cilat sugjerojnë një plan të dobishëm për përmirësimin e gjendjes shëndetësore të pacientit tuaj. Studimet të cilat ndihmojnë në qartësimin e prognozës gjithashtu mund të jenë të dobishme për pacientin në marrjen e vendimeve jetike. Studimet të cilat nuk na sigurojnë asnjërën nga këto dy informata, nuk janë ose janë fare pak të dobishme për ju. Shumë kërkime shkencore preliminare me vlefshmëri të madhe, hyjnë në kategorinë e tillë, jo se kërkimi shkencor nuk është i mirë, por për shkak se ende nuk ka arritur në shkallën kur mund të sigurojë rekomandime të qarta të prera klinike.

18

6. Përmbledhja dhe vendim-marrja

Pas formulimit të një problemi klinik, kemi bërë hulumtime të shkëlqyeshme të literaturës dhe vlerësimin kritik në mënyrë të mrekullueshme.Tani keni përgjigjjen më bashkëkohore për pyetjen të cilën ju e keni parashtruar dhe mund ta zgjedhni problemin në mënyrë të suksesshme dhe dini si të veproni herave tjera. Çka ka mbetur? Ajo që mbetet është aplikimi i rezultateve të hulumtimit në praktikë

Barrierat e aplikimit të rezultateve të hulumtimit në praktikë

Është e mundur të ekzistoj një ndarje kulturore në mes të hulumtuesve profesional dhe mjekëve dhe se metodat tradicionale të diseminimit përmes kongreseve dhe revistave shkencore mund të dështojnë në afrimin e tyre.Autorët, Haines dhe Jones, kanë vërejtur këtë ndarje të kahmotshme në mes të hulumtuesve dhe mjekëve e cila është pasojë e raporteve të ndryshme që ata kanë me objektet e tyre të punës: të dhënat dhe njerëzit. Këto diferenca e bëjnë të pamundur transformimin e thjeshtë të një konkluzioni të bazuar në informata të hulumtimeve, në një zgjidhje praktike për problemin e caktuar.Hulumtimi shkencor tenton të jap përgjigjje në rrethana shkencore për pyetjet specifike, duke ofruar shpesh vetëm një pjesë të vogël të asaj që mjekut i duhet për t’iu përgjigjur situatave të ndryshme dhe kjo bën që transformimi i rezultateve nga laboratori në klinikë të jetë i dyshimtë.Mjekët shumë më lehtë i pranojnë konceptet e niveleve të larta të cilat dalin nga programet hulumtuese se sa rezultatet specifike, deri sa në anën tjetër janë të prirur t’i refuzojnë konkluzionet të cilat nuk përkojnë me botëkuptimet e tyre të cilat janë të kushtëzuara nga përvoja e tyre klinike.

19

Modelet të cilat e izolojnë njohurinë nga praktika, dështojnë në kuptimin e rëndësisë së nevojës për vendosje të konceptit të hulumtimit në kuadër të kontekstit të praktikës. Mjekët i ndërtojnë botëkuptimet e tyre nga një sërë materialesh të ndryshme të cilat përfshijnë rrethanat psiko-sociale dhe ambientale si dhe ato historike dhe raportet sociale në mes tyre. Hulumtimet e dëshmuara të cilat mjekët i pranojnë janë të kushtëzuara me rrethanat nën të cilat ato kërkohen. Mungesën e transformimit të hulumtimeve të dëshmuara, në praktikë, Williamson e shpjegon me anë të dy arsyjeve. E para, në mënyrë që të shfrytëzohet dëshmia nga hulumtimi mjekët duhet ta njohin problemin të cilit i referohen rezultatet e hulumtimit. Hulumtimet e dëshmuara duhet të formulohen në atë mënyrë që ato të shikohen si relevante. E dyta, hulumtimet bëhen me qëllim të investigimit dhe analizës së çështjes së caktuar që nuk domethënë se ato mund të sigurojnë ndonjë zgjidhje të gatshme për një problem imediat.Në kuadër të kësaj çështje parashtrohet edhe një pyetje: çka llogaritet si “dëshmi”? Për Shaugnessy et al., lavërdia e informatave mjekësore qëndron në të dyja, në relevancën dhe validitetin e saj. Nga kjo mund të nxjerret konkludimi se implementimi në praktikë i dëshmive të hulumtimeve shkencore varet nga rrethanat sociale dhe kulturore nën të cilat mjekët ju nënshtrohen “dëshmive”, se qasja në formë të dhënies së direktivave vështirë mund të jetë e suksesshme, si dhe atë se diseminimi i rezultateve të hulumtimit shkencor duhet ta ketë parasysh çështjen e dobisë praktike të tyre.

Tejkalimi i barrierave - aplikimi i rezultateve tu hulumtimit në praktikë

Nëse duhet të shfrytëzohen protokolet dhe udhërrëfyesit, atëherë ato duhet t’u përshtaten rrethanave lokale, gjë e cila inkurajon përdorimin e tyre. Kishte me qenë ideale nëse proceset e hulumtimit shkencor, edukimit, zhvillimit profesional dhe vlerësimit, janë të integruara. Disa nga ekzaminimet profesionale i qesin në sprovë shkathtësitë e vlerësimit kritik të hulumtimeve shkencore. Nëse çdo gjë tjetër dështon, profesionistët shëndetësor mund ta humbasin bukur shumë privilegjen e drejtimit autonom të praktikës pasi që shfrytëzuesit e shërbimeve shëndetësore kërkojnë justifikimin e morive të opcioneve që ju afrohen, deri sa strukturat shtetërore imponojnë shpërblime financiare për praktika të “mira” dhe gjobitje për praktika “iracionale”.

Disa nga sugjerimet janë paraqitur në vazhdim:

20

a) Ndryshimi i praktikave personaleb) Ndryshimi i praktikave të profesionistëve tjerëc) Përpilimi i udhërrëfyesved) Krijimi i një bazë të informatave për çështjet diskutabile, nga

burimet personale

a) Ndryshimi i praktikave personale

Duhet të përqendrohet në problemet e parashtruara, jo në ekzaminim apo në planprograme.

Duhet të drejtohet nga vetë ju - ju i keni zgjedhur sferat personale për studim

Ka të bëj me përvetësimin e shkathtësive, jo vetëm të fakteve Është proces i parreshtur; hulumtimet e reja bëhen dhe

publikohen pa ndërprerë, kështu që rezultatet që dalin nga këto munden me qenë të mrekullueshme por kjo nuk domethënë se ato janë të përhershme. Ndoshta keni parashtuar pyetje për probleme të caktuara dhe tash dini se si ta zgjidhni atë apo ndoshta keni mësuar se qasja e juaj e deritanishme ka qenë sub-optimale dhe ka nevojë për tu pasuruar me qasjet më bashkëkohore. Shpresojmë se ju tash keni një mekanizëm për tu ballafaquar me probleme të padefinuara; në vend se të mundoheni të qëlloni apo pyetni përreth, më mirë hulumtoni në literaturë. Pasi t’i keni mbledhur informatat mund ta merrni në konsideratë shkruarjen e një Vlerësimi kritik për çështjen gjegjëse.

b) Ndryshimi i praktikave të profesionistëve tjerë

Si mund t’i përhapni zbulimet tuaja, në mënyrë që t’i kurseni të tjerët t’i zbulojnë të njëjtat? Përgjigja është - nëse ju keni zbuluar diçka që ju ka shtyer të mendoni, befasuar apo do të ketë ndikim të madhë në punën profesionale të juaj, shkëmbeni ato me kolegët tuaj.Diskutoni zbulimet e juaja me kolegë, njoftoni ata me referencat e mira të cilat i keni gjetur dhe nëse ka interes të mjaftueshëm provoni të formoni një shoqatë të mjekëve e cila do të bënte kritikën e punimeve shkencore. Diskuto me kolegët tuaj se a ka nevojë që ordinanca e juaj të ketë udhërrëfyes mbi çështjet e caktuara mjekësore.

c) Përpilimi i udhërrëfyesve

“Udhërrëfyesit janë deklarata të zhvilluara në mënyrë sistematike që kanë për qëllim t’iu ndihmojnë mjekëve në marrjen e vendimeve rreth

21

kujdesit të përshtatshëm shëndetësorë për rrethanat klinike specifike”.

Udhërrëfyesit mund t’i plotësojnë funksionet e poshtë shënuara:

Të bëjnë eksplicite metodën e menaxhimit të bazuar në hulumtime të dëshmuara

Të bëjnë marrjen e vendimeve klinike më objektive dhe më shkencore

Të bëjnë vlerësimin e punës profesionale Ta bëjnë determinimin e përgjegjësisë në mes të punëtorëve

profesional dhe në kuadër të hierarkisë profesionale Të bëjnë edukimin e pacientëve dhe mjekëve rreth “praktikave

më të mira” të cilat ekzistojnë në këtë moment Ta bëjnë shërbimin shëndetësor më kosto-efektiv.

Vërejtjet ndaj udhërrëfyesit:

Ato mund të paraqesin kontrollën nga jashtë Dikush duhet ta shpreh gatishmërinë për marrjen e

përgjegjësisë për validitetin e udhërrëfyesve Udhërrëfyesit bartin me vete edhe disa implikime mjeko-ligjore,

nëse mjeku vendos që të veproj jashtë tyre në të mirë të pacientit

Ekziston rreziku që udhërrëfyesit të gjeneralizohen edhe për grupin e pacientëve të cilat janë plotësisht të ndryshëm nga grupi tek i cili është bërë hulumtimi dhe në bazë të cilëve është zhvilluar udhërrëfyesi gjegjës. Gjithashtu, udhërrëfyesit e zhvilluar për kujdes deytësor mund të imponohen edhe në kujdesin parësor

Kufizimi i lirisë klinike në menaxhimin e gjendjeve të caktuara shëndetësore nga ana e strukturave shtetërore, është një çështje shumë delikate. Shkathtësitë klinike janë më se të nevojshme për dhënien e diagnozës, mirëpo me siguri se udhërrëfyesit në bazë të të cilëve do të përshkruhen analizat për simptome të caktuara, nuk janë larg realitetit. Gjithashtu si do të ballafaqohen udhërrëfyesit me pacientët të cilët nuk mund ta “tolerojnë” terapinë e caktuar jo për shkak të efekteve anësore fiziologjike por për shkak të preferencave të tyre, eksperiencave të mëhershme apo informatave nga të afërmit dhe shokët rreth pasojave negative. Kishte me qenë shumë joetike nëse do t’i impononim pacientëve udhërrëfyesit duke ju thënë ‘ky është trajtimi më i mirë që kemi për ju dhe nëse kjo nuk ju konvenon, nuk kemi se çka t’iu bëjmë’.

22

Nëse udhërrëfyesit kanë për qëllim t’i përparojnë praktikat, ato duhet të zhvillohen nga ana e atyre njerëzve të cilët do t’i përdorin ato, kjo paraqet konceptin e “pronësisë”. Udhërrëfyesit duhet të publikohen si pjesë përbërëse e materiali edukativ i cili i dedikohet çështjes e cila është e rëndësishme dhe problematike. Udhërrëfyesit, sikurse edhe çdo gjë tjetër në shëndetësi nuk janë të pandryshueshëm dhe duhet periodikisht të kontrollohen se a janë funksionalë, a janë të arritshëm për njerëzit të cilët duhet t’i përdorin si dhe të përditësohen.

Në përgjithësi tema të mira shëndetësore për zhvillimin e udhërrëfyesve janë ato të cilat kontribuojnë në zvogëlimin e ngarkesës së punës, apo ato ku trajtimi jo adekuat ka për pasojë rezultate fatale; kur ndryshimet janë më praktike për kapacitetet të cilat i keni në dispozicion; kur ka dallime të shprehura në menaxhim të rasteve (kur ekziston pasiguria rreth asaj se cila është strategjia më e mirë e menaxhimit), por natyrisht kur ka mundësi të arrihet koncenzusi; kur ndryshimet të cilat dëshironi t’i implementoni janë të pranueshme për pacientët; kur ekzistojnë dëshmi të mira për t’i mbështetur protokolet. Kishte me qenë e dobishme marrja në konsideratë e kritereve të cilat shfrytëzohen për seleksionimin e sëmundjeve për programet e screening-ut, si p.sh. sa e shpeshtë, sa serioze, sa mund të prevenohet sëmundja, etj.

e) Krijimi i një baze të informatave për çështjet diskutabile, nga burimet personale

Grumbulloni artikuj të mirë shkencor dhe shkrime mbi çështje të caktuara mjekësore dhe bëni organizimin e tyre në një arkiv të vogël.

Nëse bëhet fjalë për çështje mjekësore të zakonshme të cilat me siguri do të jenë pjesa më e madhe përbërëse e punës suaj dhe të cilat do të kërkojnë azhurnim periodik, filloni me një arkiv të vogël. Duhet të jeni selektiv për atë se çka duhet të hyjë në arkivën tuaj, vetëm artikujt shkencor relevant dhe valid, jo vetëm publikime ‘interesante’. Do të keni nevojë për ndonjë lloj indeksi dhe ndonjë sistem për mbajtjen e arkivës në gjendje të regullt.

Disa sugjerime:

Shfrytëzoni fletën e përmbajtjes së ndonjë libri të njohur për ju në mënyrë që ta keni më lehtë seleksionimin e kaptinave.

Shfrytëzoni kaptinat kryesore të cilat ju më së shpeshti i përdorni gjatë hulumtimit të literaturës.

Për materiale klinike shfrytëzoni kodet e ICD-së (klasifikimi ndërkombëtar i sëmundjeve) apo formën e modifikuar të

23

Klasifikimit Ndërkombëtarë të Problemeve Shëndetësore në Mbrojtjen Primare (ICHPP-2).

Kur arkiva juaj kalon mbi 200 referenca, filloni referencën e kryqëzuar.

Mirëmbajtja e arkivës:

Cakto maksimumin e madhësisë së “bazës aktive të të dhënave” dhe pastaj materialin e tepërt ose hudhe ose vendose në arkivën afatgjate.

Çdo herë kur të tërhiqni ndonjë material shkencor, pyet se a vlen për tu ruajtur apo mos është zëvendësuar me ndonjë material tjetër shkencor.

Një herë në vit bën një kontrollë të përgjithshme të arkivës dhe hudh çdo gjë që është më e vjetër se dy vite.

Mjekësia e Bazuar në Hulumtime të Dëshmuara kërkon shkathtësi dhe njohuri për përdorimin e saj, si mund të aplikohet në praktikë dhe si të funksionoj në kushte të disfavorshme.

Hulumtimet e reja, disa të mira e disa jo të mira, jo vetëm që do të vazhdojnë të paraqiten pandërprerë, por edhe teknikat e zbulimit dhe shfrytëzimit të hulumtimeve të dëshmuara do të ndryshojnë në mënyrë dramatike në të ardhmën e afërt.

Azhurnimi i përhershëm i informatave do të jetë i nevojshëm por edhe do të shpërblehet.

Prandaj, vazhdoni përherë të bëni pyetje, të hulumtoni për informata të reja dhe të mësoni!

24

7. Literatura

1. Dawes, M.G. (1996), ‘On the need for evidence-based general and family praktice’ Evidence-based Medicine, Vol. 1, pp 68-69

2. Rosen, W. & Donald, A. (1995) ‘Evidence based medicine: an approach to clinical problem solving. BMJ Vol. 310, n.6987, pp.1122-1125

3. Bandolier nr.39 (Maj 1997) Oxford: NHS R and D directorate (Provides an expanded definition of EBH). 

25

26