Massief luchtembool bij ERCP

Morbidity & Mortality

krans 31 aug 2012

Frederik De Buck

De patiënt

• Vrouw, 44 jaar

• Medische voorgeschiedenis

– 2008 : diagnose HCC

– 2009 : linker hemihepatectomie

– 29/12/2010 : oLTX owv. recidief HCC

• Dag 1 : revisie : A. Hepatica trombose

• Verder initieel vlot posttransplant verloop

Post transplant complicaties

• Cholestase– Angulatie anastomose

– Steenvorming

– Ischemische galweg-strictuur

• Nood aan ERCP– Stenting

– Steenextractie

– ERCP op 26/05/2011 met papillotomie + stenting :• onvoldoende resultaat

• -> Planning voor PTC + ERCP maand later

De procedure (23/06/2011)

• Gecombineerde PTC + ERCP :

1. ERCP voor verwijderen stents

2. PTC met aanprikken linker galweg, opvoeren

geleiddraad tot in duodenum

3. ERCP over geleiddraad :

• Steenextractie

• Ballondilatatie galwegstenose

• Plaatsen nieuwe stent

Beelden ERCP

Het incident (23/06/2011)

• Op einde van de procedure

• Plotse hemodynamische collaps :

– etCO2 ��

– Bloeddruk �� (niet invasief)

– Saturatie �� (20 %)

– Veneuze stuwing +++

Reanimatie

• CPR gedurende 15 – 20 minuten

• Adrenaline boli tot 3 mg

• Plaatsen DVC en Arteriële

– Geen lucht te aspireren op DVC

• Uiteindelijk ROSC

• Start Dobutamine en Noradrenaline

• ECG post-reanimatie : inferior ST stijging

TEE tijdens / na reanimatie

TEE tijdens / na reanimatie

TEE tijdens / na reanimatie

TEE tijdens / na reanimatie

Postop verloop

• Beademd & gesedeerd -> CCU (14u00)

• Transfer naar Neder-Over-Heembeek

– Hyperbare O2 therapie

– 18u30 – 23u20

• Afbouw inotropie / vasopressie

• Stop sedatie en extubatie 25/06/2011

Restletsels

• Cardiaal

– Geen significante schade

– Echo cor 27/06/2011 : normale functie & kleppen

• Neurologisch

– Partiële parese linker arm

– CT schedel : vermoeden kleine verweking rechts pariëtaal paramediaan

– MRI hersenen : geen recente ischemie

– N. Ulnarislijden ? (EMG normaal)

– Langzame verbetering met kiné

Nazorg

• PFO

– Werd gesloten door Prof. Budts 26/08/2011

• Galwegen

– Verder regelmatig ERCP nodig

– Geen complicaties meer gehad

Luchtembool en ERCP

• Mechanisme

– Lucht wordt ingeblazen tijdens ERCP voor

distensie

– Lucht in portale of hepatische venen

• Na sfincterotomie

• Langs letsels in galwegen

Luchtembool en ERCP

• Incidentie

– Wordt geklasseerd onder de “zeldzame” complicaties van ERCP : incidentie van < 1%

– Slechts enkele case reports

– Mini review (Finsterer et al. Eur J Gastroent Hepat 2010):

• 20 cases van luchtembool bij ERCP

• 14 “systemisch luchtembool” – 6 “regionaal embool”

• 9/14 fataal vs. 1/6 fataal

– Incidentie iatrogene gasembolen in grotere serie (Parijs) : 2,65 / 100.000 opnames

Luchtembool en ERCP

• Risicofactoren

– Sfincterotomie / papillotomie

– Inflammatie galwegen

– Trauma galwegen

– PTC of leverbiopsie

Verbinding tussen galweg en vene

Luchtembool : pathofysiologie

• Afhankelijk van snelheid van lucht-entry

– Traag : kleinere bellen

• Pulmonale microvasculatuur : vasoconstrictie,

endotheelschade

• Rechter ventrikelfalen

• Overflow naar linker circulatie

– Snel, veel lucht : grote luchtbel

• Obstructie rechter outflow : “air lock”

• Acute collaps

Luchtembool : behandeling

• Supportieve behandeling : CPR, vasopressie,

volume, intubatie, … : reanimatie-setting

• Stoppen verdere embolisatie : oorzaak ?

– Trendelenburg + linker zijlig : RV outflow onder RV

caviteit plaatsen + mogelijks luchtbel verplaatsen

• Circulatie herstellen : CPR : luchtbel breken

• Lucht verwijderen : aspiratie langs DVC

– Meestal slechts kleine hoeveelheden…

Rol van hyperbare O2 therapie

• Hoge FiO2 : snellere resorptie luchtbellen

– �PaO2 en �PaN2

– N2 uit luchtbellen diffundeert naar bloed

• Hyperbare O2 therapie

– �bellengrootte en �PaO2

– Betere outcome met vroegtijdig (<6h) HBO in

geval van cerebrale embolisatie

– Bellen kunnen tot 48 uur aanwezig blijvenP. Blanc et al., Intensive Care Med 2002

Outcome van luchtembool

• Serie van 119 cases (Parijs)Bessereau et al. Intensive Care Med 2010

– Mortaliteit : 12% op ITE, 16% in hospitaal, 17.6% op 6 maand, 21% op 1 jaar.

– Risicofactoren op overlijden

• Cardiac arrest

• Cardiovasculaire collaps

• Acuut myocardinfarct

• Acuut nierfalen

• DIC

Outcome van luchtembool

• Neurologische sequellen

– 42.9% ICU overlevers : neurologische sequellen

• Vegetatieve status, motor deficits, visuele deficits,

cognitieve problemen, epilepsie

– Risicofactoren :

• Oudere patiënten

• Later begin HBO therapie

Discussie