Manuale della qualità dell’Unità Operativa Gastroenterologia · assistenza intensiva. La...

Regione Sicilia

Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello

Manuale della qualità dell’Unità Operativa Gastroenterologia

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Redazione A_12 Ottobre 2012

Azienda Ospedaliera “V. Cervello” Palermo

ALLEGATI AL MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA

Gastroenterologia DATA DI EMISSIONE RESPONSABILE STRUTTURA

Dr Gennaro D’Amico DATA ULTIMA

REVISIONE 9 novembre 2012

INDICE

CAPITOLO 1 – POLITICA, OBIETTIVI, ATTIVITA’

MISSIONE E VISIONE DELL’UNITA’ OPERATIVA OBIETTIVI GENERALI

CAPITOLO 2 - PIANIFICAZIONE

ORGANIGRAMMA ATTIVITÀ E RESPONSABILITÀ PIANO DELLE ATTIVITÀ DEL DIPARTIMENTO/STRUTTURA

CAPITOLO 3 – COMUNICAZIONE

COMUNICAZIONE ESTERNA COMUNICAZIONE INTERNA

CAPITOLO 4 – ATTREZZATURE CAPITOLO 5 – FORMAZIONE

INSERIMENTO, AFFIANCAMENTO, ADDESTRAMENTO FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO

CAPITOLO 6 – SISTEMA INFORMATIVO

GESTIONE DEL DATO GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE

CAPITOLO 7 – PROCEDURE CAPITOLO 8 – VERIFICA DEI RISULTATI CAPITOLO 9 – MIGLIORAMENTO






CAPITOLO 1 - POLITICA Mission

L’Unità Operativa di Gastroenterologiagia del P.O. “V. Cervello” è stata istituita

nel mese di ottobre 2003. I posti letto previsti in dotazione sono 16 (in atto 12 per motivi

logistici). Nel 2010 l’UO del Presidio V Cervello è stata accorpata a quella del presidio Villa

Sofia per formare un’unica UOC di Gatsroenterologia per l’Azienda Ospedaliera Ospedali

Riuniti Villa Sofia Cervello.

L’UO di Gastroenterologia si occupa della diagnosi e del trattamento delle malattie dell’apparato

digerente con particolare riferimento alle malattie croniche di fegato ed alla terapia intensiva

gastroenterologica. Questa UO è infatti l’unica UO di Gastroenterologia in Sicilia, dotata di una

sezione di terapia intensiva per le emergenze gastroenterologiche. L’attività clinica viene svolta

in regime ambulatoriale, di Day Hospital o di degenza breve programmata, e di terapia ed

assistenza intensiva.

La cirrosi epatica rappresenta una delle principali cause di morte per malattie dell’apparato

digerente: in Italia circa 18000 per anno, in Sicilia circa 2000 per anno. Le morti per cirrosi sono

causate prevalentemente da emergenze secondarie all’ipertensione portale, come emorragia

digestiva, sepsi ed insufficienza epato-renale. Per le emergenze nella cirrosi epatica, questa UO

costituisce da anni il principale riferimento per l’assistenza Sanitaria in Sicilia.

Uno strumento essenziale per l’attività clinica di questa UO è il Servizio di Endoscopia

Digestiva, che con un’attività continuativa per 12 ore al giorno ed un servizio di reperibilità,

consente la gestione di tutte le emergenze gastroenterologiche per 24 ore al giorno. Questo

Servizio inoltre, essendo dotato di strumentazioni tecnologicamente avanzate svolge attività di

addestramento per i medici afferenti alla Scuola di Specializzazione di Gastroenterologia

dell’Università di Palermo.

La Mission dell’UO consiste nell’espletare attività di prevenzione, diagnosi e cura delle malattie

dell’apparato gastroenterico. Per l’elevato livello di specializzazione dell’attività svolta presso

dall’UO, il bacino di utenza è esteso a tutto il territorio regionale.






Le aree di patologia a cui questa UO rivolge in particolare la propria attività sono le seguenti:

Malattie croniche del fegato e tumori del fegato

Emorragie digestive

Emergenze gastro-enterologiche

Malattie organiche e funzionali dell’esofago e stomaco

Malattie delle vie biliari

Malattie infiammatorie dell’intestino

Malattie del pancreas

Tumori gastrointestinali

Le attività principali sono:

a) Terapia Semiintensiva Gastroenterologica b) Attività di ricovero (sia in degenza breve programmata, che in D.H.); c) Endoscopia Digestiva d) Attività ambulatoriale e) Attività di consulenza interna in urgenza per il P.S. e le altre U.O. del P.O; f) Attività di consulenza interna in elezione per le altre U.O. del P.O e l’Azienda; g) Attività didattico-formativa (formazione post-laurea per medici specializzandi)

in convenzione con la Scuola di Specializzazione di Gastroenterologia dell’Università di Palermo.

La Vision La gastroenterologia è una disciplina specialistica che richiede conoscenze, strutture, strumentazioni, organizzazione specifica e competenze multidisciplinari. Si osserva da alcuni anni una crescente tendenza alla frammentazione dell’assistenza per una tendenza alla super-specializzazione dei medici e delle strutture assistenziali con una conseguente riduzione dell’efficienza. Pertanto, nell’attuale scenario dell’assistenza sanitaria a Palermo e nella regione Sicilia è opportuno ottimizzare le prestazioni di assistenza gastroenterologica e migliorare






l’informazione, la divulgazione della attività della nostra UO e, parallelamente l’accessibilità da parte degli utenti. A questa prospettiva sarà dedicato il massimo impegno organizzativo e di formazione. Principali patologie a trattamento consolidato presso questa UOC:

• Emorragie digestive. • Stenosi esofagee • Acalasia • Ulcera peptica e complicanze • Cirrosi epatica e complicanze • Emorragia da varici esofagee ed in genere da ipertensione portale • Sindrome epato-renale • Coma epatico • Epatocarcinoma • Epatite acuta virale e da altre cause • Epatiti croniche virali ed autoimmuni • Malattia di Wilson • Insufficienza epatica acuta • Diarrea cronica • Sprue • Colite Ulcerosa • Malattia di Crohn • Malassorbimento • Diarrea acuta • Sepsi e shock settico • Addome acuto • Ittero ostruttivo extraepatico • Pancreatite acuta • Pancreatine cronica • Pseudocisti pancreatiche • Carcinoma del pancreas • Stenosi esofagee • Stenosi pilorica • Stenosi rettale

Principali procedure svolte presso questa UO: Legatura e sclerosi delle varici esofagee Emostasi di lesioni sanguinanti Dilatazione di stenosi gastro-intestinali e del colon Colangiografia retrograda endoscopica Rimozione di calcoli biliari per via endoscopica Posizionamento di endoprotesi biliari






Gastrostomia esterna per via endoscopica (PEG) Laserterapia di lesioni mucosali dell’apparato digerente (APC) Ecoendoscopia e biopsie ecoguidaten per via endoscopica Enteroscopia per mezzo di videocapsula intestinale e del colon Polipectomia Mucosectomia Studio della motilità esofagea pH-metria esofagea Biopsia epatica Emodinamica epato-portale Chemioembolizzazione di tumori epatici (in collaborazione con l’UO di Radiologia Interventistica) Alcolizzazione e termoablazione di tumori del fegato (in collaborazione con l’UOC di Medicina) Attività da implementare a breve e medio termine:

• Enteroscopia con video-endoscopio con tecnica pull-through • Endoscopia delle vie biliari • Shunt intraepatico per via trans-jugulare (TIPS), in collaborazione con l’UO di

Radiologia Interventistica.

Le attività già consolidate dell’UO sono ampiamente documentate dai report di attività, dalle relazioni cliniche e dalla attività di ricerca scientifica, ma nell’attuale valutazione dei flussi di pazienti sarà determinante la promozione della nostra attività con particolare riferimento all’inserimento della nostra documentazione in rete. Obbiettivi dell’UO di Gastroenterologia.

Gli obbiettivi di questa UO vengono definiti secondo gli obbiettivi di Budget indicati dalla

Direzione Strategica dell’Azienda nella delibera 1492 del 19 agosto 2011. Oltre quelli

indicati dalla Direzione Generale dell’Azienda, gli obbiettivi di questa UOC sono i

seguenti:

• implementazione delle attività su elencate • incremento dell’attività di diagnosi e terapia delle malattie croniche di fegato • incremento dell’attività interventistica endoscopica • incremento l’attività di day hospital






• rendere più specifica e fluida l’attività della terapia intensiva gastroenterologica • formazione continua del personale medico e non medico • applicazione degli standard di qualità indicati dalla Joint Commission ed adottati

dall’Assessorato alla Salute e da questa Azienda • consolidamento dell’attività di ricerca scientifica mantenendo e migliorando il

rapporto di collaborazione con l’Università di Palermo e con altre Istituzioni Scientifiche nazionali ed internazionali.






CAPITOLO 2 - PIANIFICAZIONE

Organigramma

Dirigente medico di I livello: Gandolfo Giannuoli Giuseppe Malizia

Fabio Tinè Maria Caltagirone Luigi Montalbano

Cristina Linea Marco Giunta Vittorio Peri

Marta Di Pisa Francesco Brancato

Caposala degenza Salvatore Palumberi

Caposala Endoscopia

Rita Lo Presti

Ausiliario Socio Sanitario Casella Pietro Cutrera Michele Di Maria Pietro Talluto Giuseppe Tuzzolino Vincenza

Infermieri Professionali Arancio Gioacchino Barresi Enzo Bellia Francesco Calvaruso Roberta Ciulla Carmela Corso Silvia Costa Andrea De Vita Dorotea Gabriele Nicolò Gaglio Rosalia Genna Vito Gerardi Francesco Ingoglia Carlo Pietro La Greca Armando Lo Piccolo Vito Magliolo Filippo Minardi Stefano Sapienza Maria Sicurella Teresa Sottile Carmelo Spatola Filippo Zaccuri Carmela Infermiere generico Anna Maria Ciulla

Direttore Dr Gennaro D’Amico






Organizzazione dell’attività

Direttore Unità Operativa

Terapia Intensiva Pazienti in condizioni critiche

provenienti dal Pronto soccorso o da altri reparti o da altri ospedali

Degenza ordinaria Prevalentemente post-intensiva o

brevi ricoveri programmati

Day Hospital Attività di diagnosi e terapia Personale dedicato all’attività: 1 dirigente medico 1 infermiere

Endoscopia L’attività viene svolta nei due servizi presso i presidi Villa Sofia e V Cervello ed include: Ambulatorio di endoscopia Procedure diagnostiche e terapeutiche per pazienti ricoverati o provenienti dal Pronto Soccorso. Interventi in emergenza con reperibilità notturna e festiva Personale dedicato all’attività: 6 dirigenti medici 1 caposala 8 infermieri con specifica esperienza di endoscopia 1 ausiliario (Servizi)

Ambulatorio Valutazione clinica specialistica; selezione di pazienti per Day Hospital, endoscopia, degenza Personale dedicato all’attività: 1 dirigente medico

Personale dedicato all’attività: 3 dirigenti medici 1 caposala 11 infermieri professionali 1 infermiere generico 5Operatori socio-sanitari






Funzionigramma

Il funzionigramma definitivo sarà riformulato dopo la rimodulazione dell’attività per mezzo delle unità semplici ( Terapia Intensiva Gastroenterologica, Endoscopia digestiva)

Responsabile Unità Operativa: Dr Gennaro D’Amico Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore Generale Dirigente medico Dirigenti Ufficio di Staff Direttore Sanitario Capo sala Direttore Amministrativo Infermieri Coordinatori dipartimenti Ausiliario socio-sanitario Ruolo Professionale: Dirigenza medica Finalità del Ruolo:

1)Responsabile organizzazione e supervisione favorendo il coinvolgimento degli operatori sugli obbiettivi aziendali e dell’UO

2)Approvazione e revisione delle procedure diagnostiche e terapeutiche

Competenze:

-coordinamento delle attività svolte presso l’UO -attività di studio e ricerca volta a promuovere l’aggiornamento continuo e la formazione

specifica degli operatori interni, a tutti il livelli -coordinare l’impiego delle risorse dell’UO - coordinare lo sviluppo e l’implementazione di nuove attività secondo le conoscenze tecnico-

scientifiche inerenti all’attività dell’Unità Operativa. - coordinare il processo di budget






Dirigente medico: Dr Maria Caltagirone Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore UO, Dr D’Amico Personale infermieristico Dirigente medico Direttore Sanitario Personale ausiliario Direttore Sanitario di Presidio Ruolo Professionale: Dirigenza medica Finalità del Ruolo: Coordinare lo svolgimento del programma di diagnosi e terapia per i pazienti ricoverati o osservati in Day Hospital. Competenze:

Raccolta anamnesi Visita medica Compilazione cartella clinica Prescrizione iter diagnostico e terapeutico Consenso informato

Dirigente medico: Dr Giuseppe Malizia Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore UO, Dr D’Amico Personale infermieristico Dirigente medico Direttore Sanitario Personale ausiliario Direttore Sanitario di Presidio Ruolo Professionale: Dirigenza medica Finalità del Ruolo: Coordinare lo svolgimento del programma di diagnosi e terapia per i pazienti ricoverati in degenza ordinaria o degenza programmata. Competenze:







Dirigente medico: Dr Gandolfo Giannuoli, Dr Fabio Tinè. Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore UO, Dr D’Amico personale infermieristico Dirigente medico Direttore Sanitario personale ausiliario Direttore Sanitario di Presidio Ruolo Professionale: Dirigenza medica Finalità del Ruolo: Coordinare lo svolgimento del programma di diagnosi e terapia per i pazienti ricoverati presso l’Unità di Terapia Intensiva Gastroenterologica Competenze:


Dirigente medico: Dr Fabio Tinè. Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore UO, Dr D’Amico personale infermieristico Dirigente medico Direttore Sanitario personale ausiliario Direttore Sanitario di Presidio Ruolo Professionale: Dirigenza medica Finalità del Ruolo: Coordinare lo svolgimento del programma di diagnosi e terapia per i pazienti con epatite cronica virale. Attività di diagnosi e terapia nell’Unità di Terapia Intensiva Gastroenterologica Competenze:







Dirigente medico: Dr Luigi Montalbano Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore UO, Dr D’Amico Personale infermieristico Dirigente medico Direttore Sanitario Personale ausiliario Direttore Sanitario di Presidio Ruolo Professionale: Dirigenza medica Finalità del Ruolo: Coordinare lo svolgimento dell’attività di diagnosi e terapia endoscopica per i pazienti ricoverati o afferenti attraverso l’ambulatorio, nei due servizi di Endoscopia, presso i presidi Villa Sofia e V. Cervello. Area di prevalente attività: vie biliari; emergenze endoscopiche. Competenze:

Valutazione delle indicazioni e controindicazioni alla procedura endoscopica Consenso informato Esecuzione della procedura endoscopica Compilazione del referto endoscopico

Dirigente medico: Dr Cristina Linea Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore UO, Dr D’Amico Personale infermieristico Dirigente medico Direttore Sanitario Personale ausiliario Direttore Sanitario di Presidio Ruolo Professionale: Dirigenza medica Finalità del Ruolo: Attività di diagnosi e terapia endoscopica per i pazienti ricoverati o afferenti attraverso l’ambulatorio. Area di prevalente attività: ecoendoscopia e vie biliari Competenze:


Dirigente medico: Marco Giunta Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale






Direttore UO, Dr D’Amico Personale infermieristico Dirigente medico Direttore Sanitario Personale ausiliario Direttore Sanitario di Presidio Ruolo Professionale: Dirigenza medica Finalità del Ruolo: Attività di diagnosi e terapia endoscopica per i pazienti ricoverati o afferenti attraverso l’ambulatorio. Area di prevalente attività: dilatazione di stenosi del tubo digerente; ipertensione portale; vie biliari. Competenze:


Dirigente medico: Vittorio Peri Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore UO, Dr D’Amico Personale infermieristico Dirigente medico Direttore Sanitario Personale ausiliario Direttore Sanitario di Presidio Ruolo Professionale: Dirigenza medica Finalità del Ruolo: Attività di diagnosi e terapia endoscopica per i pazienti ricoverati o afferenti attraverso l’ambulatorio. Area di prevalente attività: Emorragie digestive; videocapsula intestinale. Competenze:


Dirigente medico: Marta Di Pisa Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore UO, Dr D’Amico Personale infermieristico Dirigente medico Direttore Sanitario Personale ausiliario Direttore Sanitario di Presidio






Ruolo Professionale: Dirigenza medica Finalità del Ruolo: Attività di diagnosi e terapia endoscopica per i pazienti ricoverati o afferenti attraverso l’ambulatorio. Area di prevalente attività: Screening; vie biliari. Competenze:


Dirigente medico: Francesco Brancato Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore UO, Dr D’Amico Personale infermieristico Dirigente medico Direttore Sanitario Personale ausiliario Direttore Sanitario di Presidio Ruolo Professionale: Dirigenza medica Finalità del Ruolo: Attività di diagnosi e terapia endoscopica per i pazienti ricoverati o afferenti attraverso l’ambulatorio. Area di prevalente attività: Screening; emorragia digestiva. Competenze:


Caposala: Salvatore Palumberi Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore UO, Dr D’Amico Personale infermieristico Caposala Degenza Resp Serv. Infermieristico Personale ausiliario Ruolo Professionale: Collaboratore professionale infermiere con funzioni di coordinamento Finalità del Ruolo:






Stabilire i livelli organizzativi, professionali e di responsabilità del personale non medico in servizio presso l’area di Degenza dell’UO Gastroenterologia, coordinando l’attività di assistenza nell’UO secondo le indicazioni organizzative del Dr D’Amico. Collaborare con la signora Lo Presti nella cordinazione dell’attività dei Servizi di Endoscopia dell’UO. Competenze:

Coordinare l’attività di assistenza infermieristica Coordinare l’attività del personale ausiliario Gestire i rapporti con la farmacia pianificando i fabbisogni e l’approvvigionamento dei farmaci e dei presidi terapeutici

Caposala: Rita Lo Presti Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore UO, Dr D’Amico Personale infermieristico Caposala Endoscopia Resp Serv. Infermieristico Personale ausiliario Ruolo Professionale: Collaboratore professionale infermiere con funzioni di coordinamento Finalità del Ruolo: Stabilire i livelli organizzativi, professionali e di responsabilità del personale non medico in servizio presso i Servizi di Endoscopia Digestiva nei due presidi di Villa Sosfia ed Ospedale Cervello, coordinando l’attività secondo le indicazioni organizzative del Dr D’Amico. Collaborare col Sig Palumberi nella cordinazione dell’attività dell’area di degenza dell’UO. Competenze:

coordinare l’attività di assistenza infermieristica Coordinare l’attività del personale ausiliario Gestire i rapporti con la farmacia pianificando i fabbisogni e l’approvvigionamento dei farmaci e dei presidi terapeutici.

Infermieri professionali: Barresi Enzo, Calvaruso Roberta, De Vita Dorotea, Gabriele Nicolò, Genna Vito, Gerardi Francesco, La Greca Armando, Lo Piccolo Vito, Minardi Stefano, Sicurella Teresa, Sottile Carmelo, Spatola Filippo, Zaccuri Carmela, Infermiere generico Anna Maria Ciulla Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale






Direttore UOC Dr D’Amico Personale Ausiliario Infermieri e personale Ausiliario Caposala S. Palumberi Ruolo Professionale: Operatore Comparto Finalità del Ruolo: - è responsabile dell’assistenza generale infermieristica, non necessariamente dei singoli atti di assistenza diretta e indiretta ma del risultato complessivo; -partecipa all’identificazione dei bisogni di salute e identifica i bisogni di assistenza

infermieristica, - Nella unità di terapia intensiva segue le funzioni vitali dei degenti attraverso le attrezzature di

monitoraggio di cui l’unità è dotata Competenze:

Accettazione del paziente assegnazione del posto letto raccolta dati anagrafici rilevazione parametri esecuzione terapie prescritte esecuzione delle consegne consegna della “carta dei servizi” e “carta di accoglienza”

Infermieri professionali: Arancio Gioacchino, Bellia Francesco, Corso Silvia, Costa Andrea, Gaglio Rosalia, Ingoglia Carlo Pietro, Magliolo Filippo, Sapienza Maria. Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore UOC Dr D’Amico Personale Ausiliario Infermieri e personale Ausiliario Caposala Rita Lo Presti Ruolo Professionale: Operatore Comparto Finalità del Ruolo:

-è responsabile dell’assistenza generale infermieristica, per i pazienti che afferiscono ai Servizi di Endoscopia Digestiva e che vengono sottoposti a procedure diagnostiche e/o terapeutiche.

- è responsabile della gestione di tutta l’attrezzatura endoscopica






- è responsabile della gestione del materiale specialistico per l’endoscopia digestiva

- durante le procedure segue le funzioni vitali dei pazienti le attrezzature di monitoraggio di cui il servizio di endoscopia è dotato

Competenze:

-Accettazione del paziente -rilevazione parametri -esecuzione terapie prescritte -esecuzione delle consegne -consegna della “carta dei servizi” e “carta di accoglienza”

Operatori Socio sanitari: Casella Pietro, Cutrera Michele, Di Maria Pietro, Talluto Giuseppe, Tuzzolino Vincenza Interfaccia a Monte Interfaccia a Valle Rapporto Funzionale Direttore UOC Dr D’Amico Operatore Socio sanitario Caposala S. Palumberi Ruolo Professionale: Operatore comparto Finalità del Ruolo: espletamento delle mansioni coordinate dal caposala. Competenze: Cura personale dei pazienti, cura dei letti, coadiuvare gli infermieri, trasporto dei pazienti. CAPITOLO 3 – COMUNICAZIONE Comunicazione esterna Gestione dei flussi informativi

Tutte le comunicazioni e le circolari che pervengono all’UO vengono protocollate in entrata (nel protocollo interno dell’U.O.C.), quindi prese in visione dal Direttore o, in mancanza, dal suo sostituto, che procede di seguito ai provvedimenti relativi.

Le comunicazioni e/o circolari, ove si richieda la loro divulgazione, vengono affidate al Capo Sala, che provvede all’affissione in bacheca; le comunicazioni rimangono affisse almeno 15 giorni (dalla data in cui sono pervenute), quindi vengono archiviate.

All’interno dell’U.O. di Gastroenterologia il diritto all’informazione del paziente è considerato fondamentale ed è sempre tenuto nella massima considerazione.

Gestione dell’informazione al paziente

All’atto del ricovero il paziente viene informato sulla disponibilità del Direttore e di tutta l’équipe di Gastroenterologia, ciascuno per la propria competenza, per qualsiasi necessità e chiarimento riguardante la patologia oggetto del ricovero e precisando che alla dimissione dall’Ospedale verrà data una






relazione dettagliata sull’esito degli esami di laboratorio e strumentali eseguiti durante la degenza, sul trattamento medico e sulla terapia necessaria.

All’atto della visita clinica il paziente viene informato dei diritti dell’utente e gli viene espressamente richiesto di indicare, se vuole, a quali familiari e a quali soggetti i medici possono fornire notizie sul suo stato di salute. Tale indicazione deve essere resa dal paziente in forma scritta, con apposizione della propria firma nel modulo di “Consenso Informato sulla privacy” previsto per il trattamento dei dati tutelati dalle disposizioni legislative vigenti (L. 675/96 e Decreto Leg.vo 196/2003).

Prima di qualsiasi intervento invasivo, con un congruo anticipo, il medico di Reparto che si assume il compito dell’informazione rende edotto il paziente, ancorché già informato, della patologia oggetto del ricovero, della necessità delle procedure da porre in essere e fornisce tutti gli utili elementi per una decisione autonoma, compiuta, ponderata e serena; quindi viene sottoscritto congiuntamente (dal medico che ne ha il compito e dal paziente) il “Consenso Informato all’Atto Medico e Chirurgico”, specifico per le varie tipologie di trattamento. Gestione delle informazioni ai familiari

Le informazioni ai familiari e agli aventi titolo sono regolate dalle disposizioni legislative vigenti sulla privacy (L. 675/96 e Decreto Leg.vo 196/2003).

Gli orari di ricevimento degli stessi da parte del Direttore e dei medici di Reparto sono affissi all’ingresso del reparto. Le informazione sui dati sensibili del paziente possono essere fornite da personale medico ai familiari e ai soggetti indicati dal paziente stesso, tramite autorizzazione scritta nella modulistica relativa la consenso informato. Informazioni agli utentiGli utenti vengono informati :

1. con la Carta dei servizi dell’Azienda; 2. con appositi avvisi, affissi all’ingresso del reparto, ove vengono indicate le tipologie di

prestazioni erogate dall’UO, la modalità di prenotazione e di accesso. Agli utenti che fruiscono dei servizi verrà consegnato un questionario per la verifica del grado di soddisfazione/gradimento per la verifica la funzionalità e la qualità percepita dall’utente (funzione svolta dal settore relazioni con il pubblico). Tali questionari verranno valutati dai responsabili per le relazioni con il pubblico, traendone spunto per discussioni dedicate e per eventuali rimodulazione delle procedure esistenti.

In caso di reclami, il paziente e/o il parente compilano appositi moduli che vengono consegnati alla Direzione sanitaria e notificati al Direttore dell’U.O. per le necessarie contro-deduzioni.

Gestione dei reclami

Il Direttore dell’U.O., ricevuto il reclamo, espone le sue contro-deduzioni, che invia alla Direzione Sanitaria, conservandone copia in archivio. Comunicazione interna

Gestione della comunicazione interna.






L’attività della U.O. viene analizzata con cadenza semestrale, durante una riunione di servizio

organizzata dal Direttore dell’U.O. I progetti e/o cambiamenti organizzativi vanno presentati e discussi collegialmente, con redazione dei relativi verbali.

Inoltre a cadenza semestrale vengono analizzati i risultati raggiunti dall’UO in base agli obiettivi prefissati, in modo da misurare la performance di tutta l’U.O.

La comunicazione delle riunioni ed ogni altra comunicazione al personale è affissa in bacheca. I compiti e i contributi sono correlati alle singole competenze, dando comunque il massimo spazio ad ogni utile intervento per rivalutazioni, verifiche e possibili miglioramenti.






CAPITOLO 4 – ATTREZZATURE

Le attrezzature dell’U.O.C. di Gastroenterologia per le aree di degenza e terapia semi-

intensiva sono le seguenti:

– Monitor di parametri vitali, fissi: N 6 – Monitor di parametri vitali, mobili: N2 – Centrale di monitoraggio: N 1 – Monitor di ripetizione centrale di monitoraggio: N 1 – Elettrocardiografo N 1 – Carrello emergenza con defibrillatore: N 1 – Aspiratore portatile a 2 vie N 2 – Pompe infusionali volumetriche N 10

Le attrezzature dell’U.O.C. di Gastroenterologia presso il servizio di Endoscopia nel presidio V Sofia

, sono le seguenti:

Gastroscopio Gastroscopio GIF-Q165 MATR 2005761 invetario n 1001553 Gastroscopio GIF-Q 140(Olympus) matr./2914065 inv n 1001554 Gastroscopio GIF160(Olympus) matr./2204778 – inv. N 1001555 Gastroscopio GIF-Q 165 MATR 2005759 inv n 1001556 Gastroscopio operativo GIF 1T140 (Olympus) matr./2211805 inv n 1001557 Gastroscopio GIF-Q180 SON (Olympus) matr.2602101 inv n 1001558 Gastroscopio pediatrico GIF XP 160 (Olympus) matr./2210995 inv n 1001559

Duodenoscopio Duodenoscopio visione laterale TJF 140R (Olympus) matr./2700012 inv n 1001560 Duodenoscopio visione laterale TJF 160VR MATR. 2002811 inv n 1001561

Colonscopio Colonscopio CFQ 160L (Olympus) matr./2203324 inv n 1001562 Colonscopio CF-Q 165 MATR 2003160 inv n 1001563 Colonscopio CFQ 145 L (Olympus) matr./2401926 inv n 1001564 Colonscopio CF-Q165L(Olympus) matr.2500305 inv n 1001565 Colonscopio CF-Q 165 MATR 2003163 inv n 1001566 Colonscopio CF-Q 180 L WID (Olympus) matr.2501808 inv n 1001567






Colonscopio CF-Q 180 L WID (Olympus) matr.2501815 inv n 1001568

Le attrezzature dell’U.O.C. di Gastroenterologia presso il servizio di Endoscopia nel presidio O V Cervello

, sono le seguenti:

Videoendoscopi Matricola Gastroscopi GIF-2T160 2801941 GIF-1T140 2011338 GIF-1T140 2312148 GIF-Q180 2809915 CROMOENDO NBI GIF-Q160 2407591 GIF-Q160 2001207 GIF-Q160 2305285 GIF-Q160 2001393 PEDIATRICO GIF-XP160 2311310 Colonscopi CF-2T160I 2810184 CF-2T160L 2100048 CF-Q180AI 2801168 CON CROMOENDOSCOPIA NBI CF-Q160L 2305163 CF-Q160L 2305166 CF-Q160L 2202682 CF-Q160AL 2000102 CF-100HI 2452036 Duodenoscopi TJF-180VR TJF-160R 2201064 TJF-140R 2810576 TJF-130 2520401 TJF-100 2210668 Ecoendoscopio Enteroscopio SIF-Q140 2410332 Coledocoscopio CHF-BP30 2420468 Colonne video






SERIE 140: con video processore fonte luce e monitor SERIE 160: con video processore , fonte luce e monitor SERIE 160 EXERA: video processore fonte luce e monitor SERIE 180 EXERA : con videoprocessore, fonte luce e monitor

Le attrezzature elettromedicali

dell’U.O.C. di Gastroenterologia presso i Servizi di Endoscopia Digestiva sono le seguenti

Carrello elettrificato per endoscopia con trasformatore cod. Ki0004412 WM-NPI N° due collaudo 14.05.201 + asta porta endoscopi per carrello WM-NPI COD KI 0000124-MAJ-183 N°due pezzi + supporto monitor LCD 19” per carrello WM-NPI-COD-K000107 MAJ-181 n due pezzi Collaudo 14.05.2010

CARRELLO PER VIDEOENDOSCOPI WM-N60 MATR. 2521347 collaudo 13.02.06 Carrello elettrificato per endoscopia con trasformatore(VECCHIO SALA A) Video –processore(Olympus) cod./025588 Video –processore(Olympus) EXERA II COD N°22777462 CV-180- n° due pezzi

Collaudo 14.05.2010 Video –processore(Olympus) matr.n 7948069 (A) Generatore di luce alta intensità (Olympus) EXERAIIXENON 300W COD N° 2277252 CLV-180 n° due pezzi collaudo 14.05.2010 Generatore di luce alta intensità (Olympus) Generatore di luce alta intensità (Olympus) Monitor paziente philips matr n US 10002860(A) Monitor paziente philips matr. N US 10001324(B) Ecotomografo Aloka SSD.ALFA 5 matr. M01929collaudo 13.02.06 Sonda addominale CONV UST-9126 MATR. M01929 collaudo 13.02.06 STAMPANTE MEDICALE B/ UP-895CE MATR. 73252 collaudo 13.02.06 STAMPANTE MEDICALE FOR UP-21MD MATR. 55799 collaudo 13.02.06

MONITOR OEV-191 LCD 19” OLYMPUS MATR. 7500315 collaudo 13.02.06 24.10.06 Aggiornamento software MONITOR OEV-191 LCD 19” OLYMPUS MATR. 7500316 collaudo 13.02.06 24.10.06 Aggiornamento software MONITOR OEV-191 LCD 19” OLYMPUS MATR. 7502034 collaudo 13.02.06 24.10.06 aggiornamento software POMPA DI PERFUSIONE ACQUA UWS-1 MATR. 1512971 collaudo 13.02.06 POMPA DI LAVAGGIO CANALE AUSILIARIO MATR.N 2702439 INSTALLAZIONE COLLAUDO E VERIFICA 03.04.07 POMPA DI LAVAGGIO CANALE AUSILIARIO matr. 2906425 INSTALLAZIONE COLLAUDO E VERIFICA 28.01.09 ELETTROBISTURI OLYMPUS ESG-100 COD WB991036 COLLAUDO 03.09.08 ELETTROBISTURI COD. WB99I036 ESG 100

Collaudo 14.05.2010






ELETTROBISTURI ED ELETTROCOAGULATORE SYSTEM 7500 CON-MED MATR N 01KGK005 ANNO 2003 PHMETRO MATR N 0295877 DEL 2002 prodotto da MMS MANOMETRO STAZIONARIO MATR N 029775 UPS DEL 2000 prodotto da MMS POMPA PER MANOMETRO STAZIONARIO MATR. N MS4-2030 Monitor acer al 1511 sn etl 1408162534003c4pk16 DEFIBRILLATORE LIFEPAK 12 SERIE N 36525615 COLLAUDO 2008 SISTEMA DI VIDEO CAPSULA INTESTINALE “GIVEN IMAGIN”MATR. N 7TCK02J COLLAUDO 21.09.06 Lavaendoscopi (Olympus) (A) matr.n 8001 collaudato il 29.09.0 Lavaendoscopi (Olympus) (B) matr.7946 collaudato il 29.09.03






CAPITOLO 5 – FORMAZIONE Inserimento, affiancamento, addestramento

Piano di affiancamento/inserimento del personale neo-assunto o neo-assegnato.

Il personale neo-assunto o neo-assegnato viene affiancato da quello già in servizio (di ruolo e/o con incarico a tempo determinato) per un periodo di prova e/o di addestramento.

Il periodo di addestramento è variabile in funzione degli obbiettivi da raggiungere. Alla fine del periodo previsto, il personale di nuovo inserimento discute col Direttore e con il personale dell’UO gli obbiettivi raggiunti ed il grado di dimestichezza acquisita con le funzioni da svolgere. Il periodo di addestramento viene considerato concluso quando il personale di nuovo inserimento ritiene di avere conseguito l’addestramento necessario ed il personale dell’UO ne conferma l’adeguatezza. Formazione e Aggiornamento

Piano annuale della Formazione

La formazione è un obiettivo prioritario dell’U.O.C. di Gastroenterologia e pertanto è tenuta nella massima considerazione.

I programmi di formazione e aggiornamento variano in rapporto alle esigenze formative individuali del personale ed alle esigenze specifiche dell’U.O., in rapporto alla Vision ed alle necessità organizzative.

La formazione viene pianificata di regola con cadenza annuale. In relazione alle offerte disponibili ed alle esigenze di servizio.

Le richieste motivate di partecipazione a corsi di formazione e/o aggiornamento, se riconosciute valide e compatibili con le necessità organizzative e formative globali dell’U.O., vengono autorizzate dal Direttore dell’U.O. e del P.O. e presentata all’Ufficio Formazione aziendale.

Tutto il personale è cooptato, secondo le singole attitudini e competenze, anche nella organizzazione delle attività didattico-formative.






CAPITOLO 6 – SISTEMA INFORMATIVO Gestione del dato

Tutto il personale, ciascuno secondo le proprie mansioni e competenze, è a conoscenza delle regole sul trattamento dei dati personali comuni e sensibili.

I dati anagrafici dei pazienti ricoverati vengono riportati sul frontespizio della cartella clinica da parte dell’Ufficio Accettazione. Il Capo Sala riporta i dati su apposito registro, nell’ordine del n° di ricovero, che corrisponde al n° interno della cartella clinica. I dati anagrafici dei pazienti visitati per consulenza in elezione o in urgenza dietro richiesta del Pronto Soccorso o delle altre UU.OO. del P.O. vengono riportati nel registro delle consulenze. Il trattamento dei dati personali comuni è di pertinenza del Capo Sala o dei suoi collaboratori, mentre il trattamento dei dati sensibili compete ai dirigenti medici, nel rispetto della L. 675/96 e del Decreto Leg.vo 196/2003. L’UO di Gastroenterologia è dotata di una cartella elettronica per la gestione dei dati adottata dalla Direzione Strategica dell’Azienda. La cartella elettronica è sviluppata secondo la normativa per la privacy, per la gestione dei dati sensibili, e per la tracciabilità dei dati. Gestione della documentazione

I documenti per la gestione dei dati sono costituiti da : -Cartella Clinica -registro ricoveri -registro Day Hospital -registro delle consulenze

La documentazione di cui sopra è gestita dal Capo sala e dal personale di segreteria (per la parte che riguarda i dati personali di tipo comune), mentre viene gestita dal personale medico per la parte che riguarda i dati sensibili dei pazienti

I documenti, se di uso corrente, vengono conservati in cassetti o armadi nei locali adibiti all’attività medica. L’accesso a tali locali è consentito al personale autorizzato (tutto il personale del reparto), mentre il personale non autorizzato vi accede solo in presenza e sotto il controllo del personale dell’U.O. Il trattamento dei dati e della documentazione avviene su supporto cartaceo e sulla cartella elettronica in uso nell’UO, il cui accesso è consentito solo tramite password segreta individuale.






CAPITOLO 7 – PROCEDURE

Livello di applicazione

Titolo procedura Requisito da soddisfare

Procedura aziendale ________________________ ________________________

1. Prevenzione cadute 2. Gestione carrello di emergenza 3. Identificazione paziente 4. Segnalazione eventi sentinella 5. Igiene mani 6. Medicazione ferite chirurgiche 7. Gestione dei beni del paziente 8. Rifiuti sanitari pericolosi 9. Segnalazione eventi avversi

Procedura dipartimentale/struttura _______________________ _______________________

1 2 3

Procedura di U.O./A.O.: _______________________ _______________________

1.Check list endoscopia1 2.Legatura di varici esofagee 3 Ecoendoscopia tratto digestivo superiore 4 Ecoendoscopia tratto digestivo inferiore 5 Ecoendoscopia + FNA del tratto digestivo superiore 6 Polipectomia/mucosectomia endoscopica 7 Dilatazione esofagea 8 ERCP + sfinterotomia 9 Procedure risk for bleeding 10 Condition risk for thromboembolic event 11 Procedure endoscopiche in elezione 12 Procedure endoscopiche in emergenza 13 Profilassi antibiotica per le procedure endoscopiche 14 Chemioembolizzazione 15 RITA 16 Misurazione pressione portale 17 Raccomandazioni risveglio 18 Dimissione post-procedura 19 Modalità di identificazione del paziente






CAPITOLO 8 – VERIFICA DEI RISULTATI La verifica dei risultati viene svolta sulla base di periodiche rivalutazioni delle attività svolte in termini di appropriatezza e volume di attività. I misuratori dei risultati vengono stabiliti in base agli obbiettivi da valutare. In genere vengono identificati come misuratori alcune diagnosi specifiche e l’appropriatezza delle procedure svolte. Inoltre vengono utilizzati regolarmente, come misuratori di efficienza, quelli indicati dalla Direzione strategica come obbiettivi di Budget.

CAPITOLO 9 – MIGLIORAMENTO Viene periodicamente svolta un’attività di revisione delle procedure, percorsi assistenziali ed obbiettivi raggiunti per identificare le potenziali aree e modalità di miglioramento. In questo processo viene data particolare rilevanza agli eventi avversi che si verificano durante la degenza o durante le procedure. Per assicurare un migliore percorso di miglioramento, dal 2013 verrà istituita una formale attività di Audit con cadenza mensile.

Manuale della qualità dell’Unità Operativa Gastroenterologia · assistenza intensiva. La...

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