1

SteatosiSteatosi e e steatoepatitesteatoepatite::ruolo dell’ecografiaruolo dell’ecografia

ECOGRAFIA IN GASTROENTEROLOGIAECOGRAFIA IN GASTROENTEROLOGIAPiacenza, 29Piacenza, 29--30 aprile 200430 aprile 2004

V. Arienti, L. BaldiniV. Arienti, L. BaldiniCentro di Ricerca e Formazione in Centro di Ricerca e Formazione in

Ecografia Internistica, Ecografia Internistica, InterventisticaInterventistica e Vascolaree VascolareDivisione di Medicina Interna EDivisione di Medicina Interna EOspedale Maggiore Ospedale Maggiore –– BolognaBologna

Linee guida Linee guida siumbsiumbA. …. nel sospetto clinico (biochimico) di epatite acuta....varie forme di ittero, …nel monitoraggio dell’epatite acuta fulminante.B. …. nel sospetto di una malattia epatica cronica…… ripetizione di una ecografia dell’addome superiore è indicata nel caso di:1. modificazione del quadro clinico o biochimico ….;2. per valutare la risposta dell’ascite al trattamento …… 3. in associazione alla determinazione dell’AFP sierica… a 12, 6 e 2-4 mesi nei paz. a

basso, medio ed alto rischio di ….(HCC)

L’ecografia epatica non è invece indicata in pazienti con alterazioni metaboliche(ipercolesterolemia, diabete, obesità, ecc) a meno che non siano presenti segni biochimici, sierologici e/o clinici di malattia epatica..

NASHNASH

Rapporto tra ecografia ed Rapporto tra ecografia ed steatosi steatosi epaticaepatica

Contributo alla conoscenzaStudi epidemiologici

Storia naturale

Saverymuttu, BMJ 1980

Ludwig et al. Mayo Clin Proc 1980BrightBright LiverLiver

2

Diffusione dell’ecografia, riscontro occasionale di Diffusione dell’ecografia, riscontro occasionale di epatosteatosiepatosteatosi e conseguenze socioe conseguenze socio-- sanitariesanitarie

“….ho fatto l’ecografia e mi hanno trovato il fegato

grasso…”

“….mi hanno consigliato dieta ed esercizio fisico…”

“….mi hanno trovato una macchia nel fegato???…”

ASTALT

……anni ’80anni ’80

NASH: DEFINIZIONENASH: DEFINIZIONE”…”…The pathological and clinical features of nonThe pathological and clinical features of non--alcoholic disease associated with the alcoholic disease associated with the pathological features most commonly seen in pathological features most commonly seen in alcoholic liver disease itselfalcoholic liver disease itself…”…”

Ludwig et al. Ludwig et al. MayoMayo ClinClin ProcProc 19801980

SteatosiSteatosi ee SteatoepatiteSteatoepatite

Dose di alcol minima Dose di alcol minima epatotossicaepatotossicaConsumo di alcol > 210 g alla settimanaConsumo di alcol > 210 g alla settimana

(~ 30 g/die per i maschi; 20 g/die per le donne)(~ 30 g/die per i maschi; 20 g/die per le donne)Quantità di alcol puro contenuto nelle più comuni bevande alcoliQuantità di alcol puro contenuto nelle più comuni bevande alcolicheche

Birra chiara Birra chiara (3(3--3,5 gradi)3,5 gradi)

30 30 grgr/l/l

Birra scuraBirra scura(6(6--6,5 gradi)6,5 gradi)

60 60 grgr/l/l

VinoVino(11(11--12 gradi)12 gradi)

110 110 grgr/l/l

SuperalcoliciSuperalcolici(40(40--45 gradi)45 gradi)

400 400 grgr/l/l

SteatosiSteatosi e e SteatoepatiteSteatoepatite

3

•• IdiopaticaIdiopatica: : S.S.plurimetabolicaplurimetabolica•• Fattori Fattori nutritionalinutritionali/metabolici/metabolici

Obesità, diabete, dislipidemia, rapida perdita di peso, denutrizione acuta, nutrizione parenterale totale, IBD, ………

•• Chirurgia gastrointestinaleChirurgia gastrointestinaleBypass digiuno-ileale o digiuno-colico,ampie resezioni del tenue, gastroplastica, diversione bilio-pancreatica, ………..

•• FarmaciFarmaciAmiodarone, estrogeni di sintesi, tamoxifene, nifedipina , steroidi, …

•• VarieVarieLipodistrofia,

m. di Weber-Christian, abetalipoproteinemia, ………….

RG Lee, AASLD Postgraduate Course 1998

NASH: NASH: EziologiaEziologia

NASH : NASH : Inquadramento clinicoInquadramento clinicocaratterizzazione, epidemiologia e storia naturalecaratterizzazione, epidemiologia e storia naturale

“…“…ClinicalClinical-- pathological pathological conditioncondition of of uncertainuncertainpathogenesispathogenesis, , characterizedcharacterized byby fattyfatty liverliver, , hepatocyte injury and necrosis, inflammatory hepatocyte injury and necrosis, inflammatory infiltration and fibrosisinfiltration and fibrosis…”…”

“…“…One of the One of the commonestcommonest formform of of liverliver diseasedisease in in Western Western CountriesCountries (after (after hepatitishepatitis C and ALD)C and ALD)…”…”

US NIH US NIH -- ConsensusConsensus Symposium 1999 Lancet Symposium 1999 Lancet –– Vol. 353 May 15,1999: 1634Vol. 353 May 15,1999: 1634--16361636

“…“…MayMay leadlead toto progressive progressive fibroticfibrotic liverliver diseasedisease withwith

clinicalclinical sequelaesequelae......””FalckFalck--YtterYtter Y Y etet Al. Sem Al. Sem LiverLiver DisDis 20012001

Fegato normale: aspetto ecograficoFegato normale: aspetto ecografico

1. Superficie liscia e margini acuti (lobo sn < 45)2. Ecotessitura normale (= tiroide-rene)3. Morfologia (∅ LL CL/RL < O.65)4. Dimensioni (∅ AP ≤ 13 cm)

4

EpatopatiaEpatopatia diffusa: alterazioni epatiche diffusa: alterazioni epatiche (dimensioni, margini, contorni, morfologia ed ecostruttura)(dimensioni, margini, contorni, morfologia ed ecostruttura)

EpatopatiaEpatopatia diffusa: alterazioni extraepatichediffusa: alterazioni extraepatiche(colecisti, linfonodi reattivi, asse (colecisti, linfonodi reattivi, asse splenospleno--portale, milza, ascite….)portale, milza, ascite….)

Fegato brillante Fegato brillante ((BrightBright liverliver))DEFINIZIONE

Fegato aumentato di volume, profili lisci, margine arrotondato, ecostruttura brillante

Saverymuttu, BMJ 1980

5

IperecogenicitàIperecogenicità del fegatodel fegatoObesità

Malattie metabolicheChemioterapieCorticosteroidi

Infiltrazione grassaEpatite cronicaEpatite alcolica

Epatite granulomatosaCirrosi

Insufficienza cardiaca cronicaSchistomiasi

Fibrosi portale

BrightBright liverliver: : differentialdifferential diagnosisdiagnosis

Fatty-fibrotic

Coarse nodular

Coarse echo

Grado ETG di Grado ETG di epatosteatosiepatosteatosi

Grado lieve:Grado lieve:tessitura iperecogena rispetto al rene tessitura iperecogena rispetto al rene dxdx e tiroide e tiroide

Grado moderato: Grado moderato: parziale attenuazione distale del fascio ultrasonoro parziale attenuazione distale del fascio ultrasonoro (mancata visualizzazione pareti rami portali)(mancata visualizzazione pareti rami portali)

Grado severo:Grado severo:totale attenuazione distale del fascio ultrasonoro totale attenuazione distale del fascio ultrasonoro (mancata visualizzazione strutture profonde)(mancata visualizzazione strutture profonde)

6

SteatosiSteatosi: grado lieve: grado lieve

SteatosiSteatosi: grado lieve: grado lieve

SteatosiSteatosi: grado moderato: grado moderato

7

SteatosiSteatosi: grado severo: grado severo

Sensibilità ETG Sensibilità ETG nella diagnosi di nella diagnosi di steatosisteatosi

85 90 95 100

Epatopatici

Chirurgici

IstologiaEcografia

63/68 (93%)63/68 (93%)

36/37 (97%)36/37 (97%)

94 %94 %

NASH: NASH: “…epidemia del III millennio…”“…epidemia del III millennio…”

Aumentata sensibilità diagnosticaAumentata sensibilità diagnosticaIncremento delle patologie ad essa associataIncremento delle patologie ad essa associataAzione sinergica ad altri fattori Azione sinergica ad altri fattori epatolesiviepatolesiviStoria naturale analoga ad altre epatopatieStoria naturale analoga ad altre epatopatie

8

↑↑ ALT, ASTALT, AST

NAFLDNAFLD

NASHNASH

AUMENTATA SENSIBILITÀ DIAGNOSTICAAUMENTATA SENSIBILITÀ DIAGNOSTICA

obesitàobesità diabetediabete dislipidemiadislipidemia

INSULINOINSULINO--RESISTENZARESISTENZA

NASHNASH

INCREMENTO DELLE PATOLOGIE ASSOCIATEINCREMENTO DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE

“…forte associazione con m. dismetaboliche con quali condivide come momento

patogenetico la IR..”

NASH NASH Storia naturale analoga ad altre Storia naturale analoga ad altre epatopatieepatopatie

PredisposizionePredisposizione

↑ Fibrosi

NAFLDNAFLD

NASHNASH

CIRROSICIRROSI

Fattori Fattori eziologicieziologici Decorso benignoDecorso benigno

9

NASH: NASH: “…epidemia del III millennio…”“…epidemia del III millennio…”

NAFLDNAFLD

Insufficienza Insufficienza epaticaepatica

HCCHCC

FibrosiFibrosi

NASHNASH

CirrosiCirrosi

27 %27 %

19 %19 %

22--3 %3 % ??

20% della 20% della popolazione popolazione

generalegeneraleadultaadulta

10 %10 %

NASH: NASH: Presentazione clinicaPresentazione clinica

SINTOMISINTOMIAssenti (50Assenti (50--100%)100%)PresentiPresenti

Fatica Fatica Malessere Malessere Dolore in ipocondrio dxDolore in ipocondrio dx

SEGNISEGNIEpatomegalia (75%)Epatomegalia (75%)Splenomegalia (25%)Splenomegalia (25%)Spider Spider naevinaeviEritema palmareEritema palmareIpertensione portale (rara)Ipertensione portale (rara)AsciteAscite

INDAGINI DI LABORATORIOINDAGINI DI LABORATORIO↑↑ ALT 2ALT 2--4 volte (704 volte (70--100%), 100%), AST/ALT < 1AST/ALT < 1FA diFA di pocopoco elevata (33%) elevata (33%) ↑↑ Ferritina (53Ferritina (53--62%)62%)↑↑ saturazionesaturazione transferrinatransferrina

(11(11--22%)22%)PositivitPositivitàà per NOSA (35.7%)per NOSA (35.7%)Mutazioni gene HFE (C282T)Mutazioni gene HFE (C282T)

DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINISteatosiSteatosi

DiehlDiehl AM 1999AM 1999

NASH: DIAGNOSINASH: DIAGNOSI

•• Modesto aumento delle Modesto aumento delle transaminasitransaminasi (AST/ALT <1)(AST/ALT <1)•• Esclusione di altre possibili cause di Esclusione di altre possibili cause di steatoepatitesteatoepatite

(assenza di assunzione di alcol)(assenza di assunzione di alcol)•• Fegato “brillante” all’esame ecograficoFegato “brillante” all’esame ecografico•• Presenza di Presenza di insulinoinsulino-- resistenzaresistenza•• Esame Esame biopticobioptico compatibile: compatibile:

•• Steatosi: 3 gradi (33Steatosi: 3 gradi (33--6666--100%)100%)•• Alterazioni necroAlterazioni necro--infiammatorie: 3 gradiinfiammatorie: 3 gradi

•• tipo ed entità della steatosi microtipo ed entità della steatosi micro--macrovescicolaremacrovescicolare•• degenerazione balloniformedegenerazione balloniforme•• infiammazione lobulareinfiammazione lobulare•• infiammazione portaleinfiammazione portale

•• Fibrosi: 4 stadi Fibrosi: 4 stadi ((presinusoidalepresinusoidale, , periporataleperiporatale, , bridgingbridging, cirrosi), cirrosi)

Su nessuno dei suddetti parametri esiste consenso

10

DefinizioneDefinizioneIperecogenicitàIperecogenicità parenchimale irregolarmente distribuita con parenchimale irregolarmente distribuita con

aree focali erroneamente interpretate come “aree di aree focali erroneamente interpretate come “aree di risparmio” o come “lesioni focali”risparmio” o come “lesioni focali”

InteressamentoLobareMonosegmentarioPlurisegmentarioSubsegmentario

EcogenicitàIpoecogene (più frequenti)Iperecogene (rare)

N. lesioniUniche Multiple

Diagnosi: clinica + ecografia

SteatosiSteatosi focalefocale

Sedi frequenti

Ilo epatico Paracolecistica Interessamento lobare

Ilo epatico

Paracolecistica

SteatosiSteatosi focalefocale

Parailare Paracolecistica

rpv lpv

GB

11

SteatosiSteatosi focale: segmentariafocale: segmentaria

I°

II°

SteatosiSteatosi focale: focale: plurisegmentariaplurisegmentaria

VII

VI

SteatosiSteatosi focalefocale(Diagnosi Differenziale)(Diagnosi Differenziale)

Fondamentale Power Doppler

12

SteatosiSteatosi focalefocale(Diagnosi Differenziale)(Diagnosi Differenziale)

TissueTissue HarmonicHarmonic ImagingImaging

Senza THI Con THI

AngioecografiaAngioecografia perfusionaleperfusionale

BB--modemode con mezzo di contrastocon mezzo di contrasto

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FATTORI PREDITTIVI PER STEATOSIFATTORI PREDITTIVI PER STEATOSI

INSULINOINSULINO--RESISTENZARESISTENZA

+ =

Linee guidaLinee guidaINDICAZIONI ECOGRAFIA EPATICAINDICAZIONI ECOGRAFIA EPATICA

Stima dell’entità dell’Stima dell’entità dell’insulinoinsulino--resistenzaresistenzaPresenza di sindrome metabolica Presenza di sindrome metabolica

Indicativi di: Indicativi di: steatosisteatosi metabolicametabolicaPrognostici di: fibrosi, cirrosi, malattie cardiovascolariPrognostici di: fibrosi, cirrosi, malattie cardiovascolari

+

Linee guidaLinee guidaINDICAZIONI BIOPSIA EPATICAINDICAZIONI BIOPSIA EPATICA

NAFLD NAFLD ±± ALT, ASTALT, AST

Sindrome X Sindrome X

““BIG NASHBIG NASH””

++

DiagnosiDiagnosiFollowFollow--up clinicoup clinico

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Linee guida Linee guida siumbsiumbA. …. nel sospetto clinico (biochimico) di epatite acuta....varie forme di ittero, …nel monitoraggio dell’epatite acuta fulminante.B. …. nel sospetto di una malattia epatica cronica…… ripetizione di una ecografia dell’addome superiore è indicata nel caso di:1. modificazione del quadro clinico o biochimico ….;2. per valutare la risposta dell’ascite al trattamento …… 3. in associazione alla determinazione dell’AFP sierica… nei paz. a rischio di ….(HCC)

L’ecografia epatica non è invece indicata in pazienti con alterazioni metaboliche(ipercolesterolemia, diabete, obesità, ecc) a meno che non siano presenti segni biochimici, sierologici e/o clinici di malattia epatica.

NASH: CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICANASH: CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA((littlelittle -- bigbig NASH)NASH)

Falck-Ytter et Al. Semin Liver Dis 2001 (modif.)

1. 1. solo steatosisolo steatosi

2 .2 . steatosi + infiammazionesteatosi + infiammazione

3. 3. steatosi degenerazione steatosi degenerazione balloniformeballoniforme

4 . 4 . steatosi + fibrosi e/o corpi di steatosi + fibrosi e/o corpi di MalloryMallory

TipoTipo

Aumentata prevalenza di cirrosiAumentata prevalenza di cirrosi

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SteatosiSteatosi: grado moderato: grado moderato

↑↑ ALT, ASTALT, AST

NAFLDNAFLD

NASHNASH

AUMENTATA SENSIBILITÀ DIAGNOSTICAAUMENTATA SENSIBILITÀ DIAGNOSTICA

Reperti occasionali Normoenzimemia 0-30% Meno grave, non complicata

little vs big NASHsolo solo steatosisteatosisteatosisteatosi + infiammazione+ infiammazionesteatosi degenerazione steatosi degenerazione balloniformeballoniformesteatosisteatosi + fibrosi e/o corpi di + fibrosi e/o corpi di MalloryMallory

Alitosi e bocca amara:Alitosi e bocca amara:il ruolo dell’ecografiail ruolo dell’ecografia

Ecografia ClinicaEcografia ClinicaBologna, maggio 2005Bologna, maggio 2005

F. FornariF. Fornari

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--ECHOECHO--PATTERNPATTERN DEFINIZIONEDEFINIZIONE PATOLOGIE CORRELATEPATOLOGIE CORRELATE

““BRIGHT LIVERBRIGHT LIVERPATTERNPATTERN””

Presenza di numerosi echi fini, Presenza di numerosi echi fini, molto intensi, fittamente molto intensi, fittamente stipati, distribuiti stipati, distribuiti omogeneamenteomogeneamente

•• SteatosiSteatosi epaticaepatica•• Tesaurismosi Tesaurismosi glicoglico-- lipidichelipidiche•• Necrosi Necrosi vacuolare vacuolare •• EmocromatosiEmocromatosi•• Epatite Epatite granulomatosagranulomatosa

““COARSE ECHO COARSE ECHO PATTERNPATTERN””

Presenza di echi grossolani, Presenza di echi grossolani, diseguali tra di loro, diseguali tra di loro, distribuiti distribuiti disomogeneamentedisomogeneamente

•• Cirrosi epatica alcolica e Cirrosi epatica alcolica e postpost--viralevirale

•• Cirrosi biliare primitiva e Cirrosi biliare primitiva e secondariasecondaria

•• Fibrosi epaticaFibrosi epatica•• SarcoidosiSarcoidosi

““FATTYFATTY-- FIBROTIC FIBROTIC PATTERNPATTERN””

Combinazione dei due Combinazione dei due pattern precedentipattern precedenti

•• SteatofibrosiSteatofibrosi

““COARSE NODULAR COARSE NODULAR PATTERNPATTERN””

Presenza, nellPresenza, nell’’ambito di un ambito di un ““coarsecoarse echoecho patternpattern””, di , di numerosi, piccoli (diametro < numerosi, piccoli (diametro < 1cm) noduli ipoecogeni1cm) noduli ipoecogeni

•• Cirrosi epatica HBV+HDVCirrosi epatica HBV+HDV•• Cirrosi epatica con Cirrosi epatica con

macronoduli di macronoduli di rigenerazionerigenerazione

EpatopatieEpatopatie diffusediffuseECHOECHO--PATTERNPATTERN