_Manual Para Empleo de Hemoderivados

Manual Hemoderivados.qxd 22/04/2008 9:41 PÆgina 1

MANUAL PARA EMPLEODE

HEMODERIVADOS

Comisión Clínicade Transfusión

Oviedo, 2008


INDICE DE MATERIAS

Composición de la Comisión Clínica de Hemoterapia . . . 7Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

I. Conceptos Generales

1.- ¿De dónde procede la sangre? . . . . . . . . . . . . 132.- ¿Qué son los Concentrados de Hematíes

(C.H.), hematíes pobres en leucocitos;hematíes libres de leucocitos;hematíes lavados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3.- Componentes plasmáticos: plasma frescocongelado (P.F.C.); Crioprecipitado; PlasmaSobrenadante de Crioprecipitado . . . . . . . . . . . 15

4.- Concentrados plaquetarios (C.P.) . . . . . . . . . . . 165.- Componentes sanguíneos irradiados . . . . . . . . 176.- Consentimientos informados . . . . . . . . . . . . . . 17

¿Cuáles son los impresos para la solicitudde hemoderivados? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Il. Empleo de hematíes homólogos

- Transfusión de hematíes ¿cuándo? . . . . . . . . . . . 19- Criterios de Indicación y Exclusión . . . . . . . . . . . 19- Circuito Transfusional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20- Documento Consentimiento para transfusión . . . 22- Documento de Negación consentimiento

a transfusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

INDICACIONES TRANSFUSION DE HEMATIES:

1.- Anemia aguda hemorrágica . . . . . . . . . . . . . . . 252.- Anemia crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

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3.- Prevención de Cirugía Programada . . . . . . . . . 274.- Hematíes Lavados; Hematíes Congelados;

Hematíes pobres en leucocitos;Hematíes Irradiados;Hematíes Citomegalovirus negativos . . . . . . . . 29

lll. Autotransfusión en cirugía programada

1.- Variedad de predepósito . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.- Indicaciones y exclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . 333.- Criterios generales para entrar en el

Programa de Autotransfusión . . . . . . . . . . . . . . 344.- Registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365.- Indicaciones de Eritropoyetina como

alternativa a a Transfusión Sanguínea . . . . . . . 37

IV. Transfusión de plaquetas

- Indicaciones, transfusión terapéutica . . . . . . . . . . 41- Transfusión profiláctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41- Tipos de concentrados plaquetarios . . . . . . . . . . 42

V. Transfusión de plasma fresco congelado

- Indicaciones de uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45- Crioprecipitado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Vl. Hemovigilancia

- Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49- Responsables del sistema

de Hemovigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49- Declaraciones obligatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49- Documentos homologados . . . . . . . . . . . . . . . . . 50- Libro de la Red de Hemovigilancia . . . . . . . . . . . 51

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VIl. Complicaciones postransfusionales inmediatas

- Reacción hemolítica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Reacción febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

- Reacciones alérgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55- Distrés respiratorio no cardiogénico . . . . . . . . . . 56- Contaminación bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57- Insuficiencia cardíaca congestiva . . . . . . . . . . . . . 58- Sobrecarga de citrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58- Sobrecarga de potasio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59- Hemólisis de origen técnico . . . . . . . . . . . . . . . . . 59- Tromboflebitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60- Embolias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

VlIl. Efectos adversos tardíos de las transfusiones

- Inmunológicos: Hemólisis retardada;enfermedad de injerto contra huésped;Púrpura postransfusional;aloinmunización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

- No inmunológicos: Infecciones;Sobrecarga de hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

lX. Transfusión de hemoderivados en pediatría

- Sangre total; cálculo de la volemia;concentrado de hematies; dosis . . . . . . . . . . . . . 65

- Indicaciones en recién nacidosy prematuros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

- Concentrados de hamatíespobres en leucocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

- Transfusión de plaquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67- Plasma fresco congelado

y crioprecipitados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67- Hemoderivados irradiados . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

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X. Indicaciones del trasplante autólogo con células hemato-poyéticas de sangre periférica (TASP) en adultos y niños

- Fundamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69- Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70- Protocolo de entrada en el trasplante . . . . . . . . . 71

XI. Extracción progenitores hematopoyéticos sangre perifé-rica en pacientes pediátricos

- Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73- Trasplante Autólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74- Trasplante Alogénico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

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COMPOSICION DE LA COMISIONDE HEMOTERAPIA

PRESIDENTE:Dra. Pilar Rodríguez VicenteJefe de la Sección de Hematología-Hemoterapia.

SECRETARIO:Dr. José María García GalaMédico Adjunto de Hematología.

VOCALES:Dr. Lino Vázquez VelascoJefe de Cirugía General.

Dr. Emilio Esteban GonzálezMédico Adjunto de oncología-médica.

Dña. Sonia Martínez AlvedroEnfermera de Hemoterapia.

Dra. Carmen Moro BayónJefe de la Sección de Pediatría.

Dña. Delfina Burón RegueraSupervisora Servicio Transfusión.

Dr. Fernando San Román SánchezJefe de Sección del Centro Comunitario de Transfusión.

Dr. Francisco J. Regadera SejasJefe del Servicio de Urología.

Dña. M.ª Luisa González MartínezDUE Servicio Transfusional.

Dra. Violeta Fernández GarcíaJefe de Sección de Anestesia.

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AGRADECIMIENTOS

Esta Comisión Clínica de Transfusión Sanguí-nea agradece a los profesionales médicos que formaronparte del anterior Comité de Transfusión, su colaboraciónen la realización de las ediciones anteriores del Manualpara el Empleo de Hemoderivados.

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EDITORIAL

La medicina transfusional forma parte de las espe-cialidades en continua evolución en relación con los trata-mientos agresivos quimioterápicos, trasplantes de MédulaOsea, Hígado, Riñón y de Células Progenitoras de SangrePeriférica, con los que un gran número de pacientes alcan-za una elevada supervivencia.

Ello ha supuesto la modificación y adaptación de laúltima edición del Manual de Empleo de Hemoderivados, enun intento de integrar de forma coherente los aspectosheterogéneos que constituyen la moderna hemoterapia.

Es muy necesario el conocimiento por parte de losmédicos, de las indicaciones del Programa de Autotransfu-sión en Cirugía programada, de Hemoderivados desleuco-citados, Irradiados, tanto en pacientes adultos como pediá-tricos, así como las dosis a utilizar de los diferentes compo-nentes sanguíneos.

El Comité Hospitalario de Transfusión, que fue cre-ado en junio de 1989, continúa asumiendo una de sus prin-cipales funciones como es la de informar y divulgar a todoslos sanitarios que prescriben hemoterapia, sus indicacio-nes, beneficios y riesgos derivados de su aplicación.

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I. CONCEPTOS GENERALES

¿DE DONDE PROCEDE LA SANGRE?La sangre proviene de donantes, en principio sanos,

edad comprendida entre 18 a 65 años, que han superadolos criterios de exclusión, sin recibir ninguna remuneraciónpor su donación.

A cada unidad donada se le realizan pruebas analíticascomo concentración de hemoglobina, grupo sanguíneo yRh, anticuerpos irregulares, pruebas de Lúes, detección delantígeno de superficie del virus de la hepatitis B, antígeno yanticuerpos de la hepatitis C, así como de virus de la inmu-nodeficiencia humana VIH-1 y VIH-2. Si existe alguna altera-ción, se le comunica al donante.

Todos los registros de los resultados se deben de tenerarchivados por un periodo de cinco años, y si se refiere aresultados relacionados con pruebas de infectividad, indefi-nidamente.

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Habitualmente se extraen 450 c.c. que se mezclan conun anticoagulante conservante para su mantenimiento a 4grados, durante 35 ó 42 días dependiendo si se trata deCPD-A o SAG-Manitol, respectivamente.

El intervalo entre dos donaciones será superior a dosmeses, salvo en la donación autóloga y en la de aféresis deplaquetas que son de 5 a 15 días, respectivamente.

El uso de SANGRE TOTAL en el momento actual, haquedado relegado a casos muy excepcionales. La moder-na HEMOTERAPIA es selectiva y de cada unidad donadamediante centrifugación, se pueden obtener los componen-tes sanguíneos referidos a continuación.

CONCENTRADO DE HEMATIES

Este producto se obtiene cuando a una unidad de sangretotal se le retira el plasma antes de los 35 ó 42 días de sucaducidad. La capacidad aproximada es de 300 c.c. y unhematrocrito alrededor del 65%.

Hematíes pobres en leucocitosLos Leucocitos que contaminan a los hematíes ocasio-

nan efectos indeseables como reacciones postransfusiona-les e inmunomodulación. Pueden ser retirados por méto-dos de centrifugación o filtración.

Es un preparado que contiene como mínimo el 80% delos hematíes y menos del 20% de leucocitos de la unidadoriginal.

Hematíes libres de leucocitosCuando se logra reducir el número de leucocitos a

menos del 2%, manteniendo el 80% de los hematíes origi-nales, se habla de hematíes libres de leucocitos.

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Desde abril del 2002 es obligado el uso de hematíesdesleucocitados.

Concentrado de hamatíes lavadosSon los hematíes que quedan después de lavar una uni-

dad de sangre con una solución compatible; contienen el80% de los hematíes y menos de 0,5 grs. de proteínas de launidad original.

Concentrado de hematíes congeladosSon hematíes que han sido congelados y almacenados de

forma ininterrumpida a temperaturas óptimas en presencia deun crioprotector que generalmente se retira antes de su trans-fusión. Contiene el 80% de los hematíes originales y menos de200 mgs% de hemoglobina en la solución sobrenadante.

COMPONENTES PLASMATICOS

Plasma fresco congeladoEs el separado de la sangre de un donante por centrifuga-

ción o aféresis y congelado a menos de 30 grados. Contienefactor Vlll (0,7 Ul/ml.) y una contaminación de plaquetas <40x109 /l así como de hemoglobina final inferior a 0.05 g/dl.

CrioprecipitadoEs la porción insoluble en frío del plasma, que se elabo-

ra a partir del Plasma Fresco Congelado. Contendrá 80 Ul defactor Vlll coagulante; además fibrinógeno y factor Xlll. Seconserva un año a -30°C y tiene un volumen de 10-20 c.c.

Plasma sobrenadante de crioprecipitadoSe trata de la fracción líquida sobrenadante, obtenida

después de retirar el crioprecipitado del plasma fresco con-

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gelado. No contiene factor Vlll. Se conserva un año a -30°C.tiene un volumen entre 200 a 300 c.c.

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Es una suspensión de plaquetas en plasma obtenidamediante centrifugación de sangre recién extraída. Contie-ne una cantidad de plaquetas superior a 0,5x1011 mmc. Semantiene 5 días entre 22-24 grados en agitación continua.

Concentrado plaquetario de AféresisEs una suspensión de plaquetas en plasma obtenida a

partir de un solo donante mediante un procedimiento auto-mático. Contiene una cantidad de plaquetas superior a3x1011 mmc. Se conserva durante cinco días a temperaturaentre 22 a 24 grados y en agitación continua.

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COMPONENTES SANGUINEOS IRRADIADOS

La irradiación de los componentes sanguíneos tiene porobjeto inactivar los lingocitos, haciéndolos incapaces parasu multiplicación. Con ello se realiza profilaxis de la Enfer-medad de Injerto contra Huésped Postransfusional.

La dosis de irradiación es de 2.500-3.000 rads (25 GY);estos productos no tienen en sí ningún riesgo. Los hematí-es se mantienen conservados hasta el día 28, las plaquetascinco días.

CONSENTIMIENTOS INFORMADOS

Los donantes del Programa de Autotransfusión, Trom-boaféresis, Progenitores Hematopoyéticos de Sangre Peri-férica y Plasmaféresis, deben de firmar su consentimiento,para la donación, una vez que hayan comprendido losbeneficios y riesgos de los mismos.

Asimismo los receptores de transfusión, deben de serinformados por su médico clínico y dar su consentimientopara ser transfundidos.

IMPRESOS DE SOLICITUD PARA COMPONENTESSANGUINEOS

Cada componente sanguíneo deberá de solicitarse ensu impreso correspondiente:

HEMATIES: Anagrama ROJO Modelo 911-A.PLASMA/FRESCO: Anagrama AMARILLO Modelo 910-A.PLAQUETAS: Anagrama AZUL Modelo 912-A.PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS SP: Modelo DP1.048

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El Servicio Transfusional no aceptará ningún impresoque no vaya perfectamente cubierto con la filiación, historiaclínica del paciente, localización, edad, diagnóstico, historiade transfusiones o modo de uso (Normal, Urgente, Sinpruebas cruzadas, cirugía programada), etc.

Es necesario que todas las Solicitudes de Sangre enprevisión de hemoterapia para Cirugía programada, esténen el Banco de Sangre correspondiente antes de las 12 h.del día anterior a la intervención quirúrgica, para proceder asu preparación.

Banco (I) del H. Covadonga, para la cirugía del H. deSilicosis, H. Covadonga, H. de Rehabilitación y cirugíamaterno-infantil.

Banco (Il) del H. General, para la cirugía del HospitalGeneral.

Extracción de Muestras para pruebaspretransfusionales:Serán realizadas por el propio personal delServicio Transfusional.Se exceptúan:1. Servicio de urgencias.2. Servicios de U.V.I.3. Servicios de Reanimación.4. Servicio de Neonatología.5. Instituto Nacional de Silicosis.La enfermera que extrae una muestra, deberá poner su

identificación en el tubo, además de los datos del paciente.

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II. EMPLEO DE HEMATIES HOMOLOGOS

Transfusión de hematíes

¿CUANDO debemos transfundir hematíes?Como norma un volumen intravascular adecuado junto

con una cifra de HB = > 7 grs/dl garantizan la capacidadtransportadora de oxígeno para asegurar la función cardio-pulmonar. El factor más importante para determinar la nece-sidad de transfusión es la situación clínica del paciente y nolos resultados de laboratorio. Una anemia asintomática,sólo excepcionalmente, debe de ser transfundida.

Los signos de hipoxia tisular (fatiga, disnea, somnolen-cia, palpitaciones, cefalea, agitación, nerviosismo, angor,claudicación intermitente) y/o hipovolemia (PVC <3 cm., TAsistólica < 90 mm Hg. pulso > 100/min., hipotensión ortos-tática con cambio de TA sistólica > 30 mm Hg y pulso >20/min.sed, piel fría) son los que deben ser prioritariamen-te valorados.

Serán criterios de indicación:1.° La presencia de signos y síntomas de descenso

marcado de la oxigenación tisular.2.° La no existencia de terapias específicas de la ane-

mia.3.° La refractariedad al tratamiento específico.4.° La situación clínica de paciente que requiera reposi-

ción inmediata de la masa eritrocitaria.

La transfusión no debe de ser utilizada:1.° Como expansor del volumen plasmático.2.° Como sustituto de la terapéutica específica de la

anemia.

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3. Para mejorar la cicatrización.4.° Para mejorar el tono vital del paciente.

CIRCUITO TRANSFUSIONAL

Definición: Comprende todos los procesos llevados a cabo, una

vez tomada la decisión de transfundir a un paciente, hastacompletar el acto transfusional.

Pasos a seguir:• Registro de petición de transfusión que se realizará en

el Servicio Transfusional (ST). Sólo se aceptarán lassolicitudes que están correctamente cumplimenta-das, con etiqueta de identificación del enfermo, com-ponente sanguíneo, unidades solicitadas, diagnóstico,razón de la transfusión, valores hematológicos, plande uso, fecha de la solicitud e identificación y firma delmédico peticionario. Emisión de ficha transfusional.

• Extracción de muestra de sangre del paciente parala realización de pruebas pretransfusionales, en laque constará la identidad del paciente y de la perso-na extractora. Así enfermeras del ST, exceptuando elServicio de Urgencias, UVIS, neonatología y enfer-meras de quirófanos.

• Realización de Grupo Hemático, Grupo Sérico, Anti-cuerpos irregulares y Pruebas cruzadas.

• Se etiquetan las unidades reservadas para el paciente.

• Antes de que se transfunda una bolsa reservada, seobserva que su aspecto no presenta alteraciones. Acontinuación, se anota en la petición de transfusiónsu número, fecha y hora de salida del ST.

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• Se retira un segmento para la comprobación delGrupo Hemático y Rh, y otro para depósito durantesiete días y así nos permitirá realizar estudios anteuna reacción transfusional.

• Obtención del impreso de transfusión (hoja rosa),anotando fecha, hora de salida del Banco de Sangrey firma.

• En la cabecera del paciente se confirman nombre yapellidos del receptor con los de la etiqueta del com-ponente sanguíneo y de la hoja de transfusión.

• Se extrae una muestra de sangre del paciente paraconfirmar el grupo hemático; si es en quirófano, sesolicitará la muestra al anestesista. La enfermera delST firmará la comprobación del grupo.

• Observar al paciente unos dos minutos al inicio de latransfusión.

• Firmar en la hoja de transfusión fecha y hora decomienzo, la enfermera de planta anotará fecha yhora de finalización.

• Devolver antes de 24 horas, al ST, la copia de la hojarosa y la bolsa residual.

• Si durante la transfusión se produce algún incidenteo reacción, se suspende de inmediato y se avisa almédico de planta y al ST. Se anotan en la hoja detransfusión los datos para su registro y se cumpli-menta el impreso n.° 1 de Hemovigilancia.

• En recién nacidos, hasta los 4 meses, se puedenobviar los Anticuepos irregulares y Pruebas cruza-das.

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Documento de Consentimiento Transfusión

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Documento de Negativa a Transfusión

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INDICACIONES DE LA TRANSFUSION DE HEMATIES

1. Anemia aguda hemorrágicaEs preciso estimar la pérdida sanguínea:1.° Pérdida inferior al 15% (750 ml. en un varón de 70

Kg.) se traduce por una frecuencia cardíaca inferior a100 I/min. una TA normal, una frecuencia respiratoriade 14-20 min. y un grado moderado de ansiedad.

2.° Pérdida entre el 15 y el 30% (750-1.500 ml.): pulso> 100/min., TA sistólica < 100 mm Hg, frecuenciarespiratoria entre 20-30 y ansiedad manifiesta.

3.° Pérdida superior al 30% (superior a 1.500 ml.): pul-so > 120/min. TA sistólica disminuida, frecuenciarespiratoria > 30/min., ansiedad extrema, confu-sión o letargo.

En el primer caso, bastará con reposición con cristaloi-des (se recomienda la proporción 3/1 sobre el volumen per-dido). En el 2.° probablemente bastará reposición con cris-taloides, pero debe de valorarse la transfusión. En el 3.° esinexcusable la transfusión.

¿QUÉ debemos transfundir?Idealmente sangre total. Pero, en puridad, ésta no exis-

te como producto terapéutico: son precisas al menos 24horas desde el momento de la extracción de sangre aldonante hasta su disponibilidad. Este tiempo supone la pér-dida de los granulocitos y las plaquetas (que forman agre-gados irreversibles) y la degradación total o parcial de losfactores de la coagulación (especialmente V, Vll y Vlll). Esmás eficaz utilizar CH + PFC + concentrados plaquetarios.

La CANTIDAD y la FRECUENCIA vendrán dictadas porlas pérdidas calculadas y la evolución clínica.

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2. Anemia crónicaConsiderar terapéutica transfusional solamente si noexiste tratamiento específico o éste fracasa.

Pautas de prescripción según cifras de hemoglobina(Hb):

¿QUÉ debemos transfundir?Como norma, concentrado de hematíes.

¿CUANTO debemos transfundir?Se determinarán en cada caso considerando que:

1.° Una unidad de hematíes eleva la Hb en 1 g/dl y elHto en un 3%, en un adulto de 70 Kg.

2.° La transfusión de una sola unidad estará excepcio-nalmente indicada.

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¿Con que FRECUENCIA debemos transfundir?

La dictará la evolución de la anemia.Debemos saber qué:

1.° En ausencia de hemorragia activa o hemólisis inmu-ne (por alo o autoanticuerpos) o no (hiperesplenis-mo) el 70-90% de los hematíes transfundidos circu-lan 24 horas después de la transfusión.

2.° Éstos son destruidos de forma lineal, con una vidamedia de 50-60 días.

3.° La transfusión inhibe parcialmente la eritropoyesis.

3. Cirugía programada

Se acepta que:1.° La cifra preoperatoria de hemoglobina debe de ser

=> 10gldl, salvo excepciones. Cifras inferiores nocontraindican la intervención.

2.° Pérdidas inferiores a 1.000 ml. durante la interven-ción no justifican, en sí mismas, transfusión: unpaciente transfundido durante la intervención conHb final => 11 grs/dl, se considera sobre transfun-dido.

3.° No está justificada la transfusión postoperatoria paraalcanzar valores normales de Hb.

4.° Deben ser reservadas las siguientes unidades deconcentrados de hamatíes según la intervenciónprogramada (orientativo).

Además del concentrado de hematíes y la sangre total otrosCOMPONENTES ERITROCITARIOS están indicados endiversas situaciones clínicas:

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4. Hematíes lavados

Indicación absoluta:Pacientes con reacciones alérgicas graves por anticuer-pos frente a proteínas plasmáticas.

Otras indicaciones:Hemoglobinuria Paroxística Nocturna.

Hematíes congeladosLas mismas indicaciones que los lavados y, principal-

mente, pacientes con anticuerpos frente a antígenos demuy alta frecuencia: la congelación permite selección defenotipos especiales entre unidades conservadas duranteaños.

Hematíes pobres en leucocitos

En esta Autonomía todos los componentes sanguíneosestán desleucocitados desde el año 2002.

Hematíes irradiadosIndicaciones establecidas:1.° Receptores de TMO, alogénico o autólogo de

medula ósea o Sangre Periférica.2.° Pacientes inmunocomprometidos.3.° Transfusión intrauterina.4.° Transfusión de familiares en primer grado.5.° Inmunodeficiencias congénitas severas.6.° Recién nacidos prematuros (peso inferior a 1.500 grs.)7.° Pacientes con diagnóstico Linfoma Hodgkin.8.° Pacientes que están recibiendo Fludarabina como

tratamiento.

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Indicaciones relativas o en discusión:1.° Otras hemopatías malignas (especialmente leuco-

sis agudas linfoblástica).2.° Anemia aplástica recibiendo terapia inmunosupre-

sora.3.° Receptores de órganos sólidos.

No indicación en: 1. Recién nacidos a término2. SIDA.

Hematíes CMV negativos

Indicaciones:1.° Receptores de órganos sólidos CMV.2.° Receptores de TMO. CMV.

En otras indicaciones (todas aquellas situaciones quesuponen inmonodepresión) suelen utilizarse como alterna-tiva hematíes desleucocitados. Dado que todos los compo-nentes sanguíneos están desleucocitados, esta norma esmenos exigente.

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lll. AUTOTRANSFUSION EN CIRUGIAPROGRAMADA

VARIEDAD DE PREDEPOSITO

DefiniciónSe define la autotransfusión como la extracción de san-

gre o componentes sanguíneos a un donante-paciente endías previos a la intervención, conservándola en nevera a 4°hasta su posterior utilización en el proceso quirúrgico.

Puede ser de dos clases:1.- Donación sangre total.2.- Donación automática mediante Eritro aféresis y

Hemodilución.

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Eritroaféresis con hemodilución preoperatoriaMediante la hemodilución normovolémica

automática, se reduce la concentración eritroci-taria sanguínea sin disminuir el volumen sanguí-neo. Su extracción puede ser manual o mecáni-ca y puede realizarse el día previo a la cirugía. Seaconseja 72 h. como mínimo. Se pueden obtenerhasta 4 unidades de concentrados de hematíesen bolsas de plástico conteniendo anticoagulan-te-conservante SAG_Manitol, lo que permite seralmacenadas temporalmente hasta 42 días. Elvolumen equivalente es sustituido en el donantemediante soluciones coloides o cristaloides.

Este proceso determina un descenso delhematocrito del 20 al 30%, así como una dismi-nución de la viscosidad sanguínea y una mejoríade la circulación en las arteriolas, capilares y sis-tema venoso, incrementándose el retorno veno-so y el rendimiento cardiaco. Por este motivo espor lo que se prefieren cirugía prostática y trau-matológica por emplearse como profilaxis detrombosis postquirúrgicas al reducir la viscosi-dad sanguínea.

La práctica de la hemodilución en cirugía sebasa en el trabajo publicado por Messmer ycols., en el que se demuestra que la liberaciónde oxígeno a los tejidos es máxima durante lahemodilución, cuando el hematocrito es de 0,30.Tanto la eritoaféresis como la donación de san-gre total de depósito autólogo preoperatorio, sontécnicas igualmente efectivas en reducir lasnecesidades de sangre alogénica.

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Ventajas

1.- PARA EL DONANTE-PACIENTE*Elimina el riesgo de transmisión de enfermedades

infecciosas.*Elimina el riesgo de inmunización frente a antíge-

nos de los componentes de la sangre.*Elimina los riesgos de reacciones himolíticas febri-

les o alérgicas debido a anticuerpos.*Elimina el riesgo de reacciones de injerto contra-

huesped.*Estimula la eritropoyesis por las repetidas sangrías.*Protege contra la enfermedad tromboembólica al

reducir la viscosidad sanguínea.*Ausencia de inmunomodulación (Reducción de la

respuesta inmunitaria frente a infecciones y tumores).*Reducción de la cantidad de sangre homóloga uti-

lizada por un paciente en una intervención dada.*Proporciona tranquilidad al donante paciente.

2.- PARA EL BANCO DE SANGRE*Facilita la disponibilidad de sangre en aquellos

pacientes que no es fácil localizarla.*Evita reducir los depósitos del B. de S.*Aumento de la base de donantes.*La mayoría de los Testigos de Jehová acepta la

Autotransfusión.

INDICACIONESEn todo tipo de Cirugía programada en la que se prevea

la transfusión durante la intervención quirúrgica:*Traumatología.*Urología.

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*Ginecología.*Cirugía de Maxilo-facial.*Otorrinolaringología.*Vascular.*Plástica.

EXCLUSIONES*Pacientes con estado físico precario, debilitamien-

to o desnutrición.*Pacientes con inestabilidad mental, intoxicación

por alcohol, epilepsia.*Antecedentes de enfermedad coronaria, angina de

pecho e hipertensión, arritmia cardíaca grave.*Antecedentes de procesos neoplásicos avanzados

o recidivantes.*Anemia.*Malas vías que dificulten la flebotomía.*Hepatopatías severas.*Positividad de algún marcador serológico de enfer-

medad transmisible (Sífilis, hepatitis B, C y SIDA).*Enfermedad cerebrovascular reciente.* Infección aguda.

CRITERIOS GENERALES PARA ENTRAREN EL PROGRAMA

1.- Se realizará por prescripción médica de consultade preanestesia, mediante IMPRESO DE SOLICI-TUD con el anagrama VERDE.

2.- Al paciente se le enviará al Servicio de Transfu-sión en donde realizará una ficha de filiación per-sonal y de historia patológica:

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3.- Firmará el impreso del CONSENTIMIENTO unavez que haya sido informado del protocolo de ladonación, sus riesgos y beneficios.

4.- Edad ideal entre 16-65 años; sin embargo , pue-de ser extensible a otras edades.

5.- Tensión arterial entre 50-100 mínima y 100-200mn Hg; pulso 70 min.

6.- Hemoglobina => 12 gms/dl y 14 g/dl si se tratade proceso de Eritroaféresis.

7.- El intervalo de extracciones de sangre total serád e 5-7 días; la última donación se realizará 72horas antes de la intervención.

8.- El volumen de cada extracción nunca será mayordel 13% del volumen sanguíneo teórico deldonante-paciente, si no se repone simultánea-mente la volemia. El peso será superior a 60 Kg.en el proceso de Eritroaféresis.

9.- A cada donación se realizarán las pruebas analí-ticas siguientes:- Hb; grupo sanguíneo; Rh; anticuerpos irregulares

eritrocitarios; detección de agentes infecciosos(Lúes, hepatitis B, hepatitis C y HIV 1+2).

10.- Ante cualquier anomalía detectada, se debe deconfirmar con una nueva muestra. Se notificaráel hallazgo al donante.A efectos de exclusión, se reflejará esta circuns-tancia en el registro del Servicio Transfusional.

11.- La conservación de las unidades de sangre sedebe de realizar en un lugar de la nevera diferen-te a las unidades homólogas.

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12.- Las unidades de sangre no utilizadas para trans-fusión autóloga no deben ser empleadas paratransfusión homóloga aunque cumplan todos losrequisitos de una donación normal.

13.- La identificación de cada unidad de sangredeberá de incluir en una etiqueta los datos de:- Filiación, sexo, fecha de nacimiento, resultados

analíticos, fecha de extracción y caducidad, asícomo el anagrama verde que identifica laextracción autóloga y para “uso autólogo”.

REGISTRO

En el ST se llevará un registro de los donantes contodos los datos de filiación, cantidades donadas, análisis,examen médico, destino de las unidades, reacciones

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durante la donación si las hubo, y cualquier otro problematransfusional que pudiera presentarse.

En todo momento se debe de conocer la trayectoriarecorrida desde la donación hasta su destino.

INDICACIONES DE ERITROPOYETINA COMOALTERNATIVA A LA TRANSFUSION SANGUÍNEA

IntroducciónLa EPO recombinante aunque inicialmente fue autoriza-

da para el tratamiento de la anemia secundario a la IRC,actualmente sus indicaciones se han ampliado para corre-gir la anemia o evitar transfusión de sangre alogénica endiversas situaciones.

Indicacionesa) ANEMIA SECUNDARIA A IRCb) ANEMIA SECUNDARIA A TRATAMIENTO CITOSTATICO

- Cuando la cifra de Hb < 10 g/dl- Según situación clínica en pacientes con cifra de

Hb entre 10-12 g/dlc) ANEMIA SECUNDARIA A NEOPLASIA

- Estaría indicada en anemia relacionada con la presen-cia de Mieloma Múltiple, LNH, LLC, Sd. Mieolodisplá-sicos de bajo riesgo en ausencia de quimioterápico

d) ALTERNATIVA A LA TRANSFUSIÓN ALOGÉNCIA- Cirugía programada (asociada o no al programa de

autotransfusión)e) RECHAZO A TRANSFUSIONES ALOGENICAS POR

PROBLEMAS RELIGIOSOS

Contraindicacionesa) HTA no controlada

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b) En el caso de utilización en cirugía programada noasociada a autotransfusión: Pacientes con cardiopa-tía y/o antecedentes de ACV

Dosificacióna) Consideraciones Iniciales

Antes del inicio del tratamiento con EPO es precisocorregir posibles déficits de hierro, vitamina B12, áci-do fólico

b) Tratamiento FérricoCon la administración de EPO es necesario realizaraporte de hierro v.o de o I.V- Hierro v.o. (200 mg de hierro elemental)

* Tardyferon® 1 comp / 8 horas* Ferrodragumet® 1 comp / 12 horas* Ferrosanol®1 comp / 12 horas

- Hierro I.V.* Venofer® 11 vial de 5 ml / 2-3 veces por semana

c) Dosificación de EPO- ANEMIA SECUNDARIA A IRC

• Fase de Corrección * EPOETIN alfa / beta: 20 UI/kg (4.000 U) x 3 veces

semana o en dosis única semanal (10.000 U)* DARBOPOETIN: 0.45μg/kg (30 μg 1 vez semana)• Fase Mantenimiento:* EPOETIN alfa / beta: 50% de la dosis* DARBOPOETIN: 25 % dosis

- ANEMIA SECUNDARIA A TRATAMIENTO CITOSTATICO* EPOETIN alfa / beta

150 U/Kg (10.000 U) x 3 veces semana durante 4 semanas hasta Hb > 12 g/dl450 U/kg (30.000 U / 40.000 U) 1 vez semana

* DARBOPOETIN

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150 μg / 1 vez a la semana500 μg cada 3 semanas

- ANEMIA SECUNDARIA A NEOPLASIA* EPOETIN alfa / beta

150 U/Kg (10.000 U) x 3 veces semana durante 4 semanas hasta Hb > 12 g/dl450 U/kg (30.000 U / 40.000 U) 1 vez semana

* DARBOPOETIN150 μg/ 1 vez a la semana500 μg cada 3 semanas

- ALTERNATIVA A TRANSFUSIÓN ALOGENICAAsociada a autotransfusión predepósito: VerAUTOTRANSFUSIÓN EN CIRUGÍA PROGRAMADASin asociarse a autotransfusión predepósito:* EPOETIN alfa / beta

600 UI /kg (30.000 U / 40.000 U) días -21,-14,-7 y 0300 UI /kg /día /días desde -10 a +4600 UI /kg (30.000 U / 40.000 U desde -10 a +4 En todo caso suspender si Hb >15 g/dl

- RECHAZO A TRANSFUSIONES POR MOTIVOSRELIGIOSOSCirugía programada: Ver punto 4Anemia

300 UI/día hasta Hb > 11 g/dl600 UI /kg (30.000 U / 40.000 U)/ 48 horas hasta Hb > 11 g/dl

BIBLIOGRAFIA

• Rizzo JD at al. “Use of Epoetin in patients with can-cer: evidence-based clinical practice guidelines ofthe American Society of Clinical Oncology and the

39


American Society oh Hematology”. J Clin Oncol 20:4083-4107.

• Alberca et al. “Documento “Sevilla” de Consensosobre alternatives a la trasnfusión de Sangre alogé-nica”. Med Clin 2006; 127 (supl 1): 3-20.

40


41

IV. INDICACIONES DE LA TRANSFUSIONDE PLAQUETAS

La decisión de transfundir plaquetas a un paciente,depende de sus condiciones clínicas, el origen de la trom-bocitopenia, el contaje plaquetario y la funcionalidad de lasmismas.

La existencia de un recuento de plaquetas entre 10-15.000 mmc, sin otros factores de consumo ni signos desangrado evidente, no son suficientes para realizar trata-miento hemoterápico plaquetario.

Diferentes estudios han demostrado que con un umbralinferior no existe aumento de cuadros hemorrágicos demanera significativa y sin embargo se reduce la incidenciade sensibilización en los pacientes politransfundidos.

El empleo de transfusiones de plaquetas puede ser dedos tipos:

1.- Transfusión terapéutica:Es la que se realiza a pacientes con signos de san-grado evidente, sin defectos de coagulación y trom-bopenia.

2.- Transfusión profiláctica:Es la que se realiza cuando el paciente no sangra,pero se intenta evitar el sangrado. Se realiza en loscasos siguientes:a) Si el paciente tiene un recuento próximo a 20.000

mmc de plaquetas y signos de consumo comofiebre superior a 37°, esplenomegalia, alosensibi-lización plaquetaria, está sometido a tratamientointensivo quimioterápico, o tratamiento antibióti-co de amplio espectro como anfotericina y otros,con riesgo de sangrado del paciente.


b) Pacientes que van a ser sometidos a CirugíaMayor o exploraciones cruentas, se aconsejaascender la cifra de plaquetas por encima de50.000 mmc independientemente del recuento.

c) En los pacientes con origen inmune de la trombo-penia deberá de evitarse la transfusión de plaque-tas, a no ser que haya un riesgo claro de sangrado.

TIPOS DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS

1.- Pool de unidades de donantes voluntariosSe realiza con 5 donaciones de diferentes individuos.

2.- Concentrado plaquetario de aféresis:Para limitar la exposición de los pacientes politransfundidos a múltiples antígenos leucoplaquetares yvirales, se emplean los concentrados plaquetariosde donante único.

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Su disponibilidad está limitada al ser un procedi-miento automático que precisa de personal adiestra-do para su manejo. Tiene la ventaja de que equivalea 8 unidades de donantes simples.En los pacientes alosensibilizados permite localizarplaquetas compatibles mediante prueba cruzada.La posibilidad de histocompatibilidad es muy difícilsino imposible (1/10.000 habitantes).

Valoración del incremento postransfusionalDespués de una hora de la transfusión de plaquetas es

importante realizar un recuento y calcular lo que se conocecomo INDICE DE INCREMENTO POSTRANSFUSIONAL.

En un paciente con 70 Kgs. de peso y superficie corpo-ral de 1.8 mts2, sin factores de consumo, la transfusión deuna unidad de plaquetas deberá de aumentar el recuentoplaquetario en 5-10.000 mmc. En el caso contrario sehablará de refractariedad.

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V. INDICACIONES DEL PLASMAFRESCO CONGELADO

1.- Indicaciones en las que su uso está establecido y demostrada su eficacia:

- Púrpura Trombótica Trombocitopénica.- Púrpura fulminante de recién nacido, secundaria

a deficiencia congénita de las proteínas C o S,siempre que no se disponga de los concentra-dos específicos de dichos factores.

- Exanguinotransfusiones en neonatos, parareconstruir el Concentrado de Hematíes cuandono se dispone de Sangre Total.

2.- Indicaciones en las que su uso esta condiciona-do a la existencia de hemorragia grave y alteracio-nes significativas de las pruebas de coagulación.

- Trasplantes hepáticos.- Reposición de los factores de la coagulación en

las deficiencias congénitas, siempre que no sedispongan de los concentrados específicos dedichos factores.

- Corregir el déficit de vitamina K en situacionesclínicas que no permiten esperar la respuesta ala administración endovenosa de la misma (entre6 y 8 horas), o no responden adecuadamente oésta (malabsorción, enfermedad hemorrágicadel recién nacido, etc.).

- Neutralización inmediata del efecto de los antico-agulantes orales.

- Hemorragias secundarias a tratamientos trombo-líticos.

- Coagulación intravascular Diseminada (CID)aguda.

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- Cirugía Cardíaca con Circulación Extracorpórea(CEC), descartados otros motivos como trombo-penia y/o insuficiente neutralización de la heparina.

- Paciente con insuficiencia hepatocelular grave yhemorragia microvascular difusa o hemorragialocalizada con riesgo vital.

- Reposición de factores plasmáticos de la coagu-lación, depleccionados durante el recambioplasmático, cuando se haya utilizado albúminacomo solución de recambio.

3.- Indicación profiláctica, en ausencia de clínica hemo-rrágica y con pruebas de la coagulación alteradas, en:

- Paciente con déficits congénitos de la coagula-ción, ante cirugía, extracciones dentarias, biop-sias u otros procedimientos invasivos, siempreque no se dispongan de los concentrados espe-cíficos de dichos factores.

- Pacientes con anticoagulación oral que precisencirugía inminente, no pudiendo esperar las 6-8 horasde la corrección de la hemostasia con vitamina K.

- Pacientes con sensibilización a los anestésicos yprolongación de las fases de apnea por bloqueodespolarizante, para restaurar los niveles de seu-docolinesterasa del plasma.

I.- Documentación biológica de la indicación de PFC:- Ratio TP paciente / TP control > 1.6-1.7.- Ratio TTPA paciente / TTPA control > 1.5.- Fibrinogeno < 1 g/L.- En pacientes con anticoagulación oral: INR > 1.7.

Il.- Dosis: Debe monitorizarse cada caso. Como puntode partida es válido dar 15 mL PFC/Kg/24 horas (2-3 U PFC/12 horas).

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CRIOPRECIPITADO (CRIO)I.- Indicaciones:

- Enfermedad de Von-Willebrand.- Hipofibrinogenemia < 1 g/L y hemorragia.- CID aguda clínicamente significativa.- Déficit de factor Xlll.

Il.- Dosis: 1 Unidad de CRIO/7-10 Kg de peso/24 horas.

SOBRENADANTE DE CRIOPRECIPITADO

1.- IndicacionesComo sustituto del plasma en procedimientos deplasmaféresis realizada a enfermos de púrpura trom-bótica trombocitopénica (PTT).

2.- DosisVolumen/volumen.

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VI. HEMOVIGILANCIA

DefiniciónLa Hemovigilancia o sistema de Hemovigilancia es el

conjunto de medidas que, una vez implementadas, permi-ten detectar, registrar y analizar la información relativa a losefectos adversos inesperados de la transfusión y donaciónsanguínea. El objetivo fundamental que persigue un siste-ma de Hemovigilancia es aumentar los niveles de calidad yseguridad de la transfusión sanguínea en toda la cadenatransfusional, teniendo en cuenta todos los efectos adver-sos que puedan producirse, desde la extracción hasta latransfusión, pasando por el fraccionamiento y la prepara-ción de los componentes sanguíneos. Decreto 4/2006, de12 de enero, por el que se establece el sistema de Hemovi-gilancia del Principado de Asturias.

Responsables del Sistema de HemovigilanciaEn todos los Centros Hospitalarios de la Comunidad

Autónoma del Principado de Asturias donde se realicentransfusiones deberá existir un responsable del sistema deHemovigilancia (HV). Asimismo, habrá un responsable en elCentro de Donación. Un coordinador será el responsablede toda la Red de HV.

Declaraciones ObligatoriasSe considera de declaración obligatoria por parte de los

facultativos correspondientes, todo efecto adverso tales como,accidentes, y casi errores, relacionado con la extracción, estu-dio, tratamiento, almacenamiento y distribución de la sangre yde componentes sanguíneos, que puede influir en la calidad yseguridad de los mismos, así como las reacciones adversasimputables al proceso de transfusión que, a corto o largo pla-zo, puedan tener un riesgo vital para los pacientes.

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Documentos Homologados para la comunicación de los efectos y reacciones adversas de la transfusión de sangreLa Consejería competente en materia de Sanidad, a tra-

vés del Servicio de Salud del Principado de Asturias, haremitido a los diferentes centros hospitalarios los documen-tos homologados para la comunicación de efectos y reac-ciones adversas de la transfusión de sangre.

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Libro de la Red de Hemovigilancia enel Principado de AsturiasCon objeto de divulgar

el sistema de Hemovigi-lancia, se ha elaborado ellibro de la red de Hemovi-gilancia del Principado deAsturias, que contiene elconjunto de Hospitalespúblicos y privados, asícomo cada uno de susrepresentantes y coordi-nador, además de todaslas fichas para la comuni-cación de efectos adver-sos.

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VIl. COMPLICACIONESPOSTRANSFUSIONALES INMEDIATAS

I.- Reacción hemolítica aguda (Documento n.º 6)

Causas:1.- Incompatibilidad ABO mayor, provocada por:

1.1 Error en la identificación paciente-muestra desangre usada en las pruebas pretransfusiona-les.

1.2 Uso de muestras equivocadas en el Banco.1.3 Discrepancias hemático/séricas ABO no resuel-

tas.1.4 Error en la identificación bolsa-paciente antes

de transfundir.2.- Incompatibilidad ABO menor.3.- Incompatibilidad Jka, JKb.

Clínica: Malestar general, agitación, calor en la venainyectada, náuseas, cefáleas, opresión torácica, DOLORLUMBAR bilateral, colapso, palidez, frialdad, polipnea,taquicardia, hipotensión, hemoglobinuria y hemoglobine-mia. Insuficiencia renal aguda. Coagulopatía InstravascularDiseminada.

Conducta a seguir: Parar la transfusión.Verificar los datos y grupos ABO del paciente y de la

bolsa de sangre.Extraer en el otro brazo 10 ml sangre sin anticoagulante

y 5 ml con EDTA evitando la hemólisis mecánica.Mantener la vía, sondaje urinario y PVC. Avisar al Banco

de Sangre.

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Documentar: Signos biológicos de hemólisis (Bilirrubi-na Indirecta, hemoglobinuria, hemoglobinemia, haptoglobi-na); cultivo de la bolsa.

Tratamiento:1.°- Del shock: Sueroterapia, dopamina, bicarbonato

1/6 M.2.°- De la CID: Plaquetas, PFC, Heparina profiláctica 2

mg/Kg/día .3.°- De la IRA: Seguril, mantener diuresis > 100

mL/hora.

II.- Reacción Febril (Documento n.º 13)Definición: Aumento de la temperatura >= 1° C, rela-

cionado con la transfusión y en ausencia de otras posiblescausas de fiebre, apareciendo entre los 30’-60’ del inicio.

Ocurre en el 1-2% de las transfusiones.

Causas:1.°- Inmunización antileucoplaquetaria por: leucoaglu-

tininas, anticuerpos anti-HLA citotóxicos, anticuer-pos antiplaquetarios.

2.°- Inmunización antieritrocitaria: anti Fya, Fyb, Jka,Jkb.

3.°- Anticuerpos antiproteínas plasmáticas. Pirogenosen la unidad de sangre.

4.°- Citokinas IL-1, Tnf-α, IL-6, IL-8 producidas por loslinfocitos del donante presentes en la bolsa, de loscuales 75% permanecen viables al 5.° día.Recuentos de leucocitos inferiores a 3X106 U deCH o CP previenen la acumulación de citokinas.

Clínica: Malestar, escalofríos, tiritonas, cefaleas, náuse-as, vómitos, temperatura 38°, 39-40° C durante 8-24 horas.

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Diagnóstico diferencial: Con contaminación bacteria-na; Distress respiratoria agudo no cardiogénico.

Conducta: Profilaxis de la inmunización y de la EFNH,usando hemoderivados con menos 5X106 leucocitos/U.

Tratamiento: Gelocatil 1c, Nolotil 1/2 ampolla, antes dela siguiente transfusión.

lll.- Reacciones alérgicas (Documento n.º 7)

Clínica variable, pudiendo ser:1.°- Reacción urticariforme, localizada o generalizada,

con o sin fiebre.2.°- Reacciones severas: Asma bronquial, Broncoes-

pasmos. Edema de Quincke (glotis), Shock Anafi-láctico de aparición brusca en el mismo inicio de latransfusión.

Frecuencia: 0.5-3%. Sólo los CH desplamatizados noestán implicados en su causa.

Causas:1.°- Inmunización anti-lgA.

En pacientes con déficit de IgA (<0.05 mg/mL, nor-mal 2 mglml), con anti-lgA específicos de clase(anticuerpos anti cadena pesadas alfa) y título >1:1000, originando un SHOCK ANAFILÁCTICO.En pacientes con IgA normal, con anticuerposantilgA específico de grupo (antidiotipo) con título<= 1:256, produciendo ERITEMA Y URTICARIA enpacientes politransfundidos.

2.°- Inmunizaciones por IgE.

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Receptor alérgico recibiendo el alergeno con la U.Sangre de donante alérgico transfundida a pacien-te con el alergeno (penicilina por ejemplo).

3.°- Otras causas.Incompatibilidad a antígenos de las lipoproteínasLp, Ag.Anticuerpos antileucoplaquetarios específicos,HLA.

Tratamiento: De la urticaria: Antihistamínicos tipo Pola-ramine 1 ampolla IV.

Del shock: Adrenalina (0,4 cc disuelto en 100 cc de SSFa pasar en 4 minutos), hidrocortisona (100 mgr l.V). Delasma: aminofilina.

Profilaxis: CH desplasmatizados, Premedicación conPolaramine, Programa de autotransfusión a largo plazohaciendo un stock de CH congelados durante 10 años.

IV- Distress respiratorio no cardiogénico (Documento n.º 9)

Clínica: Inicio durante la primera hora, con escalofríos,fiebre, tos seca, disnea, dolor torácico, taquicardia, con sig-nos de edema pulmonar en la Rx de tórax. Hay una forma"minor" que aparenta un episodio de EFNH con discreta difi-cultad respiratoria.

Diagnóstico diferencial con Insuficiencia Cardíaco porsobrecarga de volumen: PVC normal.

Causas: Reacción transfusional entre:1.°- Leucocitos del receptor con anticuerpos anti-HLA

del donante.2.°- Leucocitos del donante con anticuerpos anti-HLA

del receptor.

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Tratamiento: Parar la transfusión, oxígeno, hidrocortiso-na 100-200 mg.

Si el receptor tiene anticuerpos anti-HLA: usar CH, CPdesleucotizados. No usar PFC de donantes multiparas omultitransfundidos (anticuerpos anti-HLA en el donante).CH lavados de estos donantes inmunizados.

V- Contaminación bacteriana (Documento n.º 8)

Frecuencia: 1:10-20000 transfusiones. Más frecuente-mente shock toxínico que infección.

Causado por: Endotoxinas de gram negativos (Pseudo-monas, Citrobacter, E. coli, Yersinia enterocolitica, Proteus,Providencia Reggeri, etc.); gram positivos.

Clínica:1.°- Shock séptico a las 2-3 horas con hipotensión,

Ta > = 40-41° C, hemoglobinuria, CID, IRA, dia-rrea abundante, mialgias generalizada. Shockirreversible a las 12-36 horas.

2.°- Bacteriemia sintomático simulando reacciónfebrilno hemolítica, sobre todo tras CP (1:2100U).

Diagnóstico diferencial con: otras causas de Hemodia-lisis Intra Vascular (HIV), con Reacción Febril no Hemolifica(RFNH).

Profilaxis: Despistaje de las bacteriemias en el donantedurante la selección de los mismos.

Estricta asepsia durante las flebotomías, producción yalmacenaje de los hemoderivados.

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Tratamiento:Parar la transfusión. Cultivos a 4°, 22°, 35-37° C, aero-

bios y anaerobios.Tinción de Gram. Antibioterapia. Metilprednisolona 30

mg/kg o Desametasona 3 mg/kg. Tratamientos de soporte,shock, IRA, CID, etc.

Vl.- Insuficiencia cardíaca congestiva

Causas: Transfusión en pacientes con Insuficiencia ven-tricular izquierda, hipertensos, ancianos, recién nacidos,anemias crónicas con hemoglobina < 5 g/100 ml, transfu-siones perioperatorias.

Clínica: Disnea, opresión torácica, cefaleas, turgenciade yugulares, hepatalgia, edemas periféricos, cianosis,ortopnea, tos.

Diagnóstico diferencial con distress respiratorio nocardiogénico: PVC elevada.

Conducta: Parar la transfusión. Enlentecer la transfusióna ritmo < 1 ml/kg/hora. Oxigenoterapia. Seguril. Flebotomía.

Vll.- Sobrecarga de citrato

Factores de riesgo: Aporte de > 100 mg/dL en transfu-sión masiva. Pacientes con insuficiencia hepática o renal.Exanguinotransfusión del recién nacido.

Clínica: Parestesias peribucales, calambres muscula-res, Bradicardia, hipotensión arterial.

En el ECG: QT alargados, T y P deprimidos.

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Conducta: Profilaxis con gluconato cálcico 10 mL al10% IV.

VIII.- Sobrecarga de potasio

Causas: Transfusión masiva, Exanguinotransfusión,Cirugía Extracorpórea, Hemodiálisis, I. renal con hiperpota-semia.

Clínica: Inicio a los 30'-60'. Parestesias en extremida-des. Arreflexia tendinosa, a veces, parálisis de los miem-bros. Onda T aumentada. Parada cardíaca.

Conducta: Usar sangre con menos de 48 horas enrecién nacidos y con menos de 7 días en los adultos.

IX- Hemolisis de origen técnico

Causas: Mezcla de soluciones hipotónicas: Dextrosa5%. Agua destilada. Irrigación vesical prostatectomía.Mecánicas: Sangre congelada. Sangre calentada >= 45°C. Forzar la perfusión, sólo o cuando se usan agujas estre-chas, filtros desleucotizadores, etc.

Clínica: Hemólisis intravascular con hemoglobinuria,pero sin CID ni shock.

Diagnóstico diferencial: Hemólisis intravascular ABOincompatible, shock séptico.

Conducta: Profilaxis del accidente. Parar transfusión,manteniendo vía. Sedimento, sondaje urinario, monitoriza-ción cardiovascular.

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X- Tromboflebitis

El riesgo de tromboflebitis séptica aparece cuando semantiene la vía más de 8 horas. Cuando la aguja/catéter semantiene más de 48 horas, la incidencia de tromboflebitises del 50% de los casos.

Clínica: Dolor, rubor y calor a lo largo de la vena.

XI.- Embolias

Emigración de coágulos de fibrina: Se evita con el usode filtros de 170 micras de diámetro.

Embolia gaseosa: Muy raras desde el uso de bolsas deplástico, causadas por tubos mal purgados o por entradade aire a los mismos.

Clínica: Aparición instantánea, malestar, angustia, dis-nea, cianosis, ingurgitación de yugulares, colapso y sinco-pe (por isquemia cerebral). Muerte frecuente.

Conducta: Parar Transfusión. Poner al paciente endecúbito izquierdo en posición de Trendelemburg. Mante-ner acceso venoso. Oxigenoterapia. Tratamiento del shocky del dolor.

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VlIl. EFECTOS ADVERSOS TARDIOSDE LAS TRANSFUSIONES

Los efectos adversos tardíos de las transfusiones se dividenen 2 grupos:

A) Efectos inmunológicos.B) Efectos no inmunológicos.

A) EFECTOS INMUNOLOGICOS

1.°- Hemólisis retardada:Ocurre semanas después de la transfusión debido ala formación de aloanticuerpos contra células rojas.Existen dos tipos:

a) Inmunización primaria:Originados por anticuerpos antieritrocitariosque aparecen “ex novo” 7-10 días después dela transfusión y que reaccionan con los mis-mos hematíes transfundidos. Clínica de no ele-vación de la hemoglobina pese a la transfu-sión e ictericia. Diagnóstico por test directo deantiglobulina y marcadores de hemólisis.

b) Respuesta anamnestica:Originada por anticuerpos antieritro citariospreviamente existentes en pacientes inmuni-zados y no detectados. Clínica de reacciónfebril con escalofríos durante la transfusión,ictericia y coluria a las 24 horas - 8 días. Diag-nóstico por test directo antiglobulina y marca-dores de hemólisis.

2.°- Enfermedad injerto contra huésped (Documento n.º 11)Es una complicación rara que ocurre seguido de latransfusión a pacientes inmunodeprimidos de for-

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ma importante por altas dosis de quimioterapia y/oradioterapia. Ocurre por los linfocitos inmunocom-petentes del donante de la transfusión que reaccio-nan contra los tejidos "extraños" del huésped. Clíni-ca de fiebre y dermopatias (rash cutáneo).Puedellegar a ocasionar una afectación funcional.

3.°- Púrpura postransfusional: (Documento n.º 10)Es un evento raro ocasionado por un aloanticuer-poespecífico de plaquetas (anti-HPA-1a), que nosólo ocasiona la destrucción de las plaquetas deldonante sino también de las propias plaquetas delpaciente. Ocurre en pacientes multitransfundidoscomo mujeres multíparas. Clínica de hemorragiacutáneo-mucosa con trombopenia.

4.°- Aloinmunización a:- Hematíes. (Documento n.º 6)- Plaquetas.- Leucocitos.- Proteínas plasmáticas.

B) EFECTOS NO INMUNOLOGICOS

1.°- Infeccionesa)Hepatitis vírica:

- HCV: la mayoría de las hepatitis postransfusio-nales son debidas a su causa. (Incidencia apro-ximada 1 cada 3.000 unidades transfundidas).

- HBV: ocasionalmente es el responsable (inden-cia 1/200.000).

- HDV: raro.- Hepatitis del virus no A no B no C: incidencia

indeterminada.

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b)Infección por Citomegalovirusc)Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida: origi-

nada por el virus HIV (incidencia aproximada1/200.000 - 1.000.000 de unidades transfundi-das).

d)Infección por protozoos y parásitos.

2.°- Sobrecarga de hierro (Hemosiderosis):(Documento n.º 14)Ocurre en pacientes que reciben transfusiones enun número elevado que ocasiona depósito de hie-rro en las mitocondrias celulares de órganos vita-les. Clínica de pigmentación de uñas, viscerome-galias, cirrosis, insuficiencia cardiaca, diabetes,síndrome poliendocrino, etc.

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lX. TRANSFUSION DE HEMODERIVADOSEN PEDIATRIA

Sangre totalPreferible sangre fresca.

INDICACIONES:* Exanguinotransfusión.* Anemia aguda hemorrágica con pérdida > 20% de

la volemia. (Considerar que el shock hipovolémicono es sinónimo de hipotensión y que ésta puede serun fenómeno tardío).

- Cálculo de la volemia:- Prematuros: 85 cc/Kg.- RN a término: 70-80 cc/Kg.- > 1 mes: 75 cc/kg.- > 1 año: 65-75 cc/kg.

Dosis: 20 cc/Kg.En situaciones de emergencia si no se dispone del peso,

el cálculo de peso en Kg.: Peso (Kg) = edad (años) x 2+10.

Concentrado de HematíesINDICACIONES GENERALES* Anemia hemorrágica (mantenimiento).* Anemia crónica: La indicación depende más de la

condición clínica y patológica del paciente en esemomento (cardiopatía, distrés respiratorio, sepsis,etc.) que la cifra de Hb y Hto.Como norma general, no transfundir hasta que la Hb</= 7 gr/dl y haya fracasado el tratamiento específi-co de la anemia.

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* Preparación de la cirugía: si Hb < 10 gr/dl.

Indicaciones en RN y prematuros

* Cardiopatía sintomática y Hto < 40%.

* RN con ventilación mecánica y/o dependiente de oxígeno.- Hto de 36 a 40% y FiO2 > 40%.- Hto de 31 a 36% y FiO2 > 35% 0 MAP (Presión

Media vía Aérea) > 6.- Hto < 31% y FiO2 > 21%.

* RN no dependiente de oxígeno1a a 2a semana de vida:- Hb < 14 gr/dl y Hto < 40% con síntomas de anemia.- Hb < 12 gr/dl sin síntomas de anemia.A partir de 3a semana de vida:- Hto < 25% y síntomas de anemia.- Hto < 21% sin síntomas.

Se recomienda que en el niño que vaya a ser politrans-fundido, se administren los concentrados de hematíes deun único donantes y en los recién nacidos que el donantesea CMV negativo.

Dosis: 10 cc/Kg a pasar en 2-4 horas.

Esta cantidad debe elevar la Hb del niño en 2,5-3 gr/dly el Hto en un 10%.

En anemias severas con Hb < 4-5 gr/dl, la correcciónrápida puede producir descompensación cardiovascular.

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Transfundir 3-5 cc/Kg en 3-4 h.

Concentrado de plaquetasIndicaciones:* Hemorragia con trombocitopenia o disfunción

plaquetaria.* Profilaxis de hemorragia en trombocitopenia Sl:

a) Cirugía y procedimientos invasivos y cifra de pla-quetas < 50.000 mm3 o disfunción plaquetaria.

b) Cifra de plaquetas: 10.000 mm3-15.000 mm3.

Dosis: 10-15 cc/Kg a pasar en 30 minutos.Esta dosis debe elevar en niños el número de plaquetas en10.000 mm3.

Plasma fresco congeladoIndicaciones: En general, siempre que existan altera-

ciones de los factores de la coagulación con un índice deTTP y TP > 1.5 con relación al normal.

*Déficits congénitos de los mismos.* C.l.D.* Hepatopatías severas.* Púrpura trombótica trombocitopénica.* Reacciones secundarias a tratamientos trombolí-

ticos cuando el sangrado persista tras suspenderel fármaco y después de administrar un inhibidorespecífico de la fibrinolisis.

* Pacientes que reciben una transfusión masiva.* Reposición de volúmenes en los RN con policite-

mia.* Púrpura fulminante del recién nacido por déficit

de proteína C o S.

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Dosis: 10-15 cc/Kg a pasar en 60-120 minutos.

CrioprecipitadoContiene fibrinógeno, factor Vlll y fibronectina.

Indicaciones:* Hemofilia A.* Afibrinogenemia.* Enfermedad del Von Willebrand.

Concentrado de factores Vlll y IXSu uso queda restringido a pacientes con el déficit

específico de estos factores: Hemofilia A y B.

Hemoderivados irradiadosLa irradiación con 2.500 rads antes de la transfusión

puede evitar la enfermedad de injerto contra huésped enpaciente inmunodeprimidos.

Indicaciones:* Pacientes sometidos a quimioterapia agresiva.* Trasplantes de médula ósea.* Posiblemente RN muy prematuros.

Empleo de Eritropoyetina recombinante humana.Indicaciones:* Insuficiencia renal crónica* Profilaxis y/o tratamiento de la anemia de la

prematuridad en < de 34 semanas

Dosis: 250 U/Kg. vía I.V. o s.c., tres veces semana.Suplementar con sulfato ferroso, 5 mgs/Kg. día, vía oral.

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X. INDICACIONES DEL TRASPLANTECON CÉLULAS HEMATOPOYÉTICASDE SANGRE PERIFÉRICA (TASP)

FundamentoLa Célula troncal hematopoyética tiene capacidad de

autorrenovarse y diferenciarse en células progenitorashematopoyéticas. Posteriormente se multiplican para darlugar a las células maduras de la sangre.

En la actualidad las células troncales parecen identifi-carse con células mononucleares de aspecto linfocitarioque presentan el antígeno de superficie CD34.

El trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH)es una modalidad terapéutica que ha experimentado en losúltimos 5 años una gran expansión debido principalmentea la simplificación tecnológica que ha supuesto la introduc-ción de la sangre periférica como fuente de Progenitores.

Esta técnica está especialmente indicada para la recu-peración hematológica de los pacientes sometidos a tera-pia mieloablativa, bien como alternativa o como soporte deltrasplante de médula ósea.

Cuenta con las ventajas respecto del transplante demédula ósea de evitar la contaminación tumoral celular enlos casos en que hay infiltración de médula ósea así comode poder conseguir un mayor número de células progenito-ras en situaciones de hipocelularidad medular, debido a tra-tamientos prolongados con quimioterapia y/o radioterapia.

Su característica fundamental del RESCATE con célulasHematopoyéticas de Sangre Periférica está basado en elacortamiento en el tiempo necesario para la recuperaciónde todas las líneas hematológicas que se traduce en unamenor toxicidad y estancia hospitalaria.

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Indicaciones:Dentro de los procesos hematológicos1.- Mielomas.2.- Linformas3- LA.

Tras el informe elaborado por un panel de expertos y elMinisterio de Sanidad y Consumo en mayo de 1996, la indi-cación de esta técnica terapéutica en tumores sólidos hacambiado y quedado en la siguiente situación:

Indicaciones relativas asistenciales e investigadorasa) Tumores sólidos quimiosensibles de adultosb) Adjuvante:

*Carcinoma de mama (más de 4 ganglios).*Sarcomas.

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c) Primera opción terapéutica:*Carcinoma de mama localmente avanzado.*Otros tumores quimiosensibles a dosis convencio-

nales en respuesta completa (ejemplo: Carcinomade ovario).

CRITERIOS DE CURABILIDAD

Se acepta que son cuatro:1.- Existencia de sensibilidad tumoral a la quimiotera-

pia citorreductora inicial.2.- Existencia de un tratamiento intensivo eficaz cuy

toxicidad limitante sea principalmente medular.3.- Planificación del procedimiento en fase precoz de

la enfermedad, ya que existe menor carga tumo-ral y no se ha desarrollado resistencia a la quimio-terapia.

4.- Obtención de una muestra suficiente de célulasprogenitoras con la menor contaminación de célu-las tumorales.

PROTOCOLO DE ENTRADA EN EL TRASPLANTE

1.- Impreso de solicitud.

2.- Consentimiento informado del paciente.

3.- Movilización.

En situación de normalidad la sangre periférica contiene<0.1% de células CD34+.

Con la MOVILIZACION se incrementan transitoriamentela presencia de unidades formadoras granulocito-macrofá-gicas (CFU-GM) en la circulación.

Para ello se pueden emplear FSC-G solos o en combi-nación con citostáticos.

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4.- Obtención.Mediante procedimientos de citoaféresis.Separador celular de flujo continuo COBE-ESPECTRA.

Anficoagulación con 5000 U de heparina sódica al 1% en500 c.c. de ACD-A. Ratio de anticoagulación 1:30.

El día 4.°-5.° si la movilización se realizó con FSC-G.Pero si se realizó con citostáticos, el día de la salida de laaplasia con leucocitos > 1.000 mmc.

El n.° de citoaféresis suele ser suficiente con 1-2 yexcepcionalmente 2-3 para obtener un total de 2x106/Kg deCD34 + 2x104 de CFUGM/Kg, y 6-8x108/Kg de célulasmononucleares.

Volumen procesado entre 10-15 L (4 volemias).Tiempo de 3-4 h.

5.- Criopreservación.Congelación con descenso térmico programado y en

nitrógeno líquido.Las técnicas de selección positiva dependen de la etio-

logía e intentan purificar o eliminar las células tumoralesresiduales mediante métodos farmacológicos, físicos oinmunológicos.

6.- Infusión.Se realiza entre 24-72 horas después de la quimiotera-

pia de intensificación.Previamente se descongelan las células en baño maría

a 37° en menos de 15’ y se reinfunden al paciente vía IV.7.- Recuperación.Normalmente el tiempo medio para alcanzar cifras >

0,5x109/L de neutrófilos es de 10-15 días y > 20x109/L pla-quetas es de 15-20 días.

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XI.EXTRACCION PROGENITORESHEMATOPOYÉTICOS SANGREPERIFÉRICA EN PACIENTES PEDIATRICOS

Indicaciones1

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1.- Trasplante Autólogo

1.1.- Protocolo de Entrada1.1.1.- Impreso de solicitud.1.1.2.- Consentimiento Informado de padres o

tutores legales.

1.2.- Movilización1.2.1.- Empleo de quimioterapia + Factor de

Crecimiento Hematopoyético.Comenzar aféresis cuando en sangre periférica existan > 5.000 células CD34+/ml.

1.2.2.- Empleo de Factor de CrecimientoHematopoyético rhG-CSF 10 μg/Kg/12 horas subcutáneo durante 4 días,

comenzar aféresis el 5° día.

1.3.- Acceso VascularSe colocará catéter venoso central dedoble luz, semirrígido, no tunelizado el díaprevio a la extracción.Según la edad y peso del paciente varia-rá el diámetro y longitud. Una aproxima-ción podría ser:

Se realizará profilaxis de trombosis con HBPM a dosis ajustada al peso.

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1.4.- Obtención Progenitores Hematopoyéticos1.4.1.- Separador celular de flujo continuo COBE-

SP. Inicio el 5° día tras la administración derhG-CSF o cuándo existan > 5.000 célulasCD34+/ml en el caso de movilización conquimioterapia + rhG-CSF.

1.4.2.- Cálculo de la volemia de pacientes con <25 k g : Volemia (cc)= Peso en Kg x 80.

1.4.3.- Anticoagulante: 5.000 Ul de HeparinaNa+1% en 500 ml de ACD-A. Ratio deanticoagulación 1:30.

1.4.4.- En caso de pacientes de < 15 Kg o el volu-men extracorpóreo sea > 25% de la vole-mia, realizar cebado del equipo con CH.

1.4.5.- Utilizar calentador en la línea de retorno.1.4.6.- Volemias a procesar: 3-4 volemias.1.4.7.- Realizar tantos procedimientos como

sean necesarios para obtener al menos2x106 células CD34+/ Kg receptor.

2.- Trasplante Alogénico

2.1.- Protocolo de Entrada2.1.1.- Impreso de solicitud.2.1.2.- Consentimiento Informado de padres o

tutores legales.

2.2.- Movilización2.2.1.- Empleo de Factor de Crecimiento

Hematopoyético rhG-CSF 5 μglKgl24horas subcutáneo durante 4 días, comen-zar aféresis al 5° día. Se realizará unseguimiento post-donación del donante.

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2.3.- Acceso VascularSe colocará catéter venoso central dedoble luz, 7 french de diámetro semirrígi-do, no tunelizado el día previo a la extrac-ción.Según la edad y peso del paciente varia-rá el diámetro y longitud. Una aproxima-ción podría ser:

Se realizará profiláxis de trombosis con HBPM a dosis ajustada al peso.

2.4.- Obtención Progenitores Hematopoyéticos2.4.1.- Separador celular de flujo continuo

COBE-SP Inicio el 5° día tras la adminis-tración de G-CSF.

2.4.2.- Cálculo de la volemia de pacientes con< 25 kg: Volemia (cc)= Peso en Kg x80.

2.4.3.- Anticoagulante: 5.000 Ul de HeparinaNa+ 1% en 500 ml de ACD-A. Ratio deanticoagulación 1:30.

2.4.4.- En caso de pacientes de < 15 Kg o elvolumen extracorpóreo sea > 25% dela volemia, realizar cebado del equipocon albúmina (evitar la transfusión deCH).

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2.4.5.- Utilizar calentador en la línea de retorno.2.4.6.- Volemias a procesar: 3-4 volemias2.4.7.- Realizar tantos procedimientos como

sean necesarios para obtener al menos 2x 106 células CD34+/ Kg receptor.

2.5.- Infusión de Linfocitos de donantesIndicación:Pacientes en recaída de alotrasplante de PHSP.Movilización: 5 uc/kgld, cada 12 h, 4 días. Día 5,aféresis.Objetivo:

Extracción de CD3+:1.ª dosis= 0’5x108, para infusión directamen-te. 2ª, 3ª, 4ª dosis de 1x108, para criopreser-var, a demanda del clínico hematólogo.

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BIBLIOGRAFIA

1.- British Commitee for standars in Hematology.Blood Transfusiontask force. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions.British Journal of Haematology 2001; 113: 24-31.

2.- Conferencia de Consenso. Transfusión de Plasma. Biol ClinHematolg. 1993, 15:207-211.

3.- Consejo de Europa: “Guía para la preparación, uso y control decalidad de los componentes sanguíneos” 2004. 10 Th.

4.- Estándares de acreditación en Transfusión Sanguínea. Comité deAcreditación en Transfusión Sanguínea. AEHH-CAT-SETS. 3.ª Edi-ción. 2006.

5.- K rombach J, Kampe S,Gathof BS.Human error: the persisting riskof blood transfusion: a report of five cases. Anestesiology andAnalgesiology 2002; 94:154-156.

6.- Manual de Consentimientos informados. AEHH. Octubre 2001.7.- Politis C, Richarson C. Autologous blood donation and transfu-

sion in Europe. Vox Sanguinis 2001; 81: 119-123.8.- Regan F, Taylor C. Blood transfusion medicine. British Medical

Journal 2002; 325:143-147.9.- Spahn Dr, Cassett M. Eliminating blood transfusions. Anesthesio-

logy 2000; 93:242-255.10.- Technical Manual. American Association of Blood Banks.15 th edi-

tion 2005.11.- Wallis JP, Staimby D McClelland DBL. Audit of red cell transfusion.

Transfusion Medicine 2002; 12: 1-9.12.- Pediatric Transfusion. A. Physician’s Handhook. 2nd edition AABB

2006.13.- Guidelines por Prenatal and Perinatal Inmunohematology. AABB

2003-2004.14.- Standars for Perioperative Antologous Blood Collection and Admi-

nistration. 3rd edition 2007. AABB Advancing Transfusion andCellular Therapies Woldwide.

15.- Real Decreto 1343/2007, de 11 Octubre. Por el que se establecennormas y especificaciones relativas al sistema de calidad de loscentros y servicios de transfusión.

16.- Decreto 4/2006 de 12 de Enero de 2006. Por el que se estableceel sistema de Hemovigilancia del Principado de Asturias. BOPA.nº 20 de 26 de enero de 2006.

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Fe de Erratas Página Línea Debería decir: ACCIÓN 7 última Sustituir por Adjunto de Anestesia 20 22 Añadir INS y Hemodiálisis 30 11 y 12 Suprimir CMV 38 17 Venofer sustituir 11 por 1 vial 33 7 Hemolíticas 40 1 Añadir 2002 70 12 Adyuvante 72 penúltima

línea Poner superíndices a cifra de neutrófilos y plaquetas

75 punto 2.2.1 Dosis de factor es mcg/kg/12 horas

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