Manejo endoscopico de la sinusitis cronica

MANEJO ENDOSCOPICO DE LA MANEJO ENDOSCOPICO DE LA SINUSITIS CRONICA SINUSITIS CRONICA

Dr. Víctor R. Valdivia Calderón Dr. Víctor R. Valdivia Calderón OtorrinolaringólogoOtorrinolaringólogoHOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZAHOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

CLÍNICA SAN INTERNACIONAL – CLÍNICA VESALIOCLÍNICA SAN INTERNACIONAL – CLÍNICA VESALIOLIMA PERULIMA PERU

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GENETICA DE LA RINOSINUSITIS

1. Anormalidad en la estructura ciliar y/o función: Síndrome de cilio inmóvil S. Kartagener Triada Sinusitis Bronquiectasia - situs

inversus. Autosomica recesiva (cromosoma 5p15-p14, gen DNA H5. 1/16,000 hab. La DCP grupo heterogéneo de transtornos con diferentes

ultraestructurales de los cilios, la deficiencia de los brazos de dineina.

P. Melgarejo M. et al l . Alteración ci l iar con ausencia de los brazos de dineina en el síndrome de kartagener. Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 145-147

GENETICA DE LA RINOSINUSITIS

2. Alteraciones del transporte de electrolitos: Fibrosis quística Autosómica recesiva, población Caucásica. Incidencia 1/3.000 – 1/8.000 NV, Portador 1/25NV Alteración cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator (CFTR).3. Sindrome de Young: Enfermedad sinubronquial y obstrucción

epididimal.4. Respuesta anormal a la infección:Inmunodeficiencias.

David Kennedy . Diseases of the sinuses: Diagnosis and management,B.C-Decker inc, Hamilton London 2001

Poliposis nasal Asociadas a Rinitis alérgica, sinusitis crónica, asma,

alergia a la aspirina. Enfermedades de inmunodeficiencia: Fibrosis quistica,

discinecia ciliarf primaria sindrome de Churg-Strauss, deficiencia selectiva de IgA.

Clave del éxito Reestablecer el clearance

mucociliar

Video de movimiento cil iar

EVALUACIÓN DEL PACIENTEEVALUACIÓN DEL PACIENTE

Rinoscopia anteriorRinoscopia anteriorEndoscopia nasal rígida – Endoscopia nasal rígida –

NasofibroscopiaNasofibroscopiaEvaluación Tomográfica – RadiológicaEvaluación Tomográfica – RadiológicaRMN RMN Diagnóstico integral

PLANEAMIENTO QUIRURGICOPLANEAMIENTO QUIRURGICO

Septoplastia funcionalSeptoplastia funcional Turbinoplastia inferiorTurbinoplastia inferior Turbinoplastia media (conchoplastia) Turbinoplastia media (conchoplastia) Sinusotomia maxilar, etmoidal, frontal, etmoidal.Sinusotomia maxilar, etmoidal, frontal, etmoidal. Resección de tumoraciones: poliposis nasosinusal, Resección de tumoraciones: poliposis nasosinusal,

papiloma invertido.papiloma invertido. Entre otras…Entre otras…

La limitada inspección La limitada inspección Alteraciones endonasales Alteraciones endonasales pasen inadvertidas, tratamiento deficientepasen inadvertidas, tratamiento deficiente

EstadísticasEstadísticas

Dr. Victor ValdiviaDr. Victor Valdivia

Mosher (1929)”Toda cirugía en el área etmoidal, por mas simple, puede ser el camino más rápido de terminar con la vida de un paciente”.

Estudio en 7000 American – ENT, mostro 0.5% de incidencia de Fístula de LCR, por etmoidectomias. Las complicaciones oftalmológicas fueron menos frecuentes vía endoscópica que la vía externa. Kennedy QW, Complications of ethmoidectomy: a survey of fellow of AAO-HNS. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:589.

Mark May, MD et all . Complications of endoscopic sinus surgery: Analysis of 2108 patients - incidence and prevention. Shadyside Sinus Surgery Center, 5200 Centre Ave, Pittsburgh, PA 15232.

•Complicaciones mayores: 0.85% de Fístula de LCR•Complicaciones Menores: 6.9% Perforación orbitaria, adherencias

Dominio anatómico

Experiencia y destreza manual Equipamiento

e instrumental


SENO MAXILAR : zSENO MAXILAR : zonas de Riesgoonas de Riesgo


Nikhil J. Bhatt , MD. Endoscopic Sinus Surgery – New horizons, Singular Publishing Group, INC; San Diego California, 1997

CELDAS ETMOIDALES: CELDAS ETMOIDALES: Zonas de RiesgoZonas de Riesgo

Índice de Keros:I : 1-3 mmII : 4-7 mmIII : 8-16 mm

Complicaciones:•Hemorragia•Fístula de LCR•Injuria orbitaria•Injuria del conducto LN

Dr. Victor ValdiviaDr. Victor ValdiviaNikhi l J. Bhatt, MD. Endoscopic Sinus Surgery – New horizons, Singular Publishing Group, INC; San Diego California, 1997

SENO ESFENOIDAL: SENO ESFENOIDAL: Zonas de RiesgoZonas de Riesgo


Nikhil J. Bhatt , MD. Endoscopic Sinus Surgery – New horizons, Singular Publishing Group, INC; San Diego California, 1997

SENO FRONTALSENO FRONTAL: : Zonas de RiesgoZonas de Riesgo


Variantes anatómicasVariantes anatómicas

De acuerdo a su ubicación en sentido Antero posterior:De acuerdo a su ubicación en sentido Antero posterior:

Celdillas del Agger nasiCeldillas del Agger nasi Neumatización de los cornetes (concha bullosa)Neumatización de los cornetes (concha bullosa) Celdillas de Haller (Hailer)Celdillas de Haller (Hailer) Bulla etmoidalBulla etmoidal Curvatura paradójica del cornete medioCurvatura paradójica del cornete medio Neumatización de la apófisis pterigoidesNeumatización de la apófisis pterigoides Celdillas de OnodiCeldillas de Onodi Neumatización de la apófisis ClinoidesNeumatización de la apófisis Clinoides Neumatización del septum nasal,Neumatización del septum nasal, Neumatización de la apófisis Crista Galli, entre otras.Neumatización de la apófisis Crista Galli, entre otras.


Miscelanea de variantes anatómicasMiscelanea de variantes anatómicas


Miscelania de variantes anatómicasMiscelania de variantes anatómicas


Variantes Anatómicas en pacientes con Variantes Anatómicas en pacientes con Rinosinusitis crónica Rinosinusitis crónica

Victor R. Valdivia C, Rinosinusitis crónica: Variantes Anatomicas Determinadas Mediante Tomografia Helicoidal, Revista de la SPORL-CF, 2005


VariantesVariantes anatómicasanatómicas

Nº TIPO VALOR %01 AGGER NASI 55 64.76

02 DESVIACIÓN SEPTAL 51 60.0

03 ALT. EN LA APÓFISIS UNCIFORME 47 55.3

04 BULLA ETMOIDAL 45 52.9

05 NEUMATIZACIÓN DEL CORNETE MEDIO

34 40.0

06 CURVATURA PARADÓJICA CORNETE MEDIO

30 35.3

07 CELDILLAS DE HALLER 18 21.2

08 CELDILLAS DE ONODI 18 21.2

09 SEPTUM NEUMATIZADO 12 14.1

10 EXTENSIÓN LATERAL DEL ESFENOIDES

10 11.8

Victor R. Valdivia C, Rinosinusitis crónica: Variantes Anatomicas Determinadas Mediante Tomografia Helicoidal, Revista de la SPORL-CF, 2005

SEPTOPLASTIA ENDOSCOPICASEPTOPLASTIA ENDOSCOPICA

GENERALIDADES:GENERALIDADES: La Septoplastia es una de las intervenciones La Septoplastia es una de las intervenciones

endonasales más frecuentemente. endonasales más frecuentemente. Septoplastia Clásica: Proporciona una limitada visión del Septoplastia Clásica: Proporciona una limitada visión del

campo operatorio, especialmente de segmentos campo operatorio, especialmente de segmentos posteriores.posteriores.

SEPTOPLASTIA ENDOSCOPICASEPTOPLASTIA ENDOSCOPICA

Cirugía conservadoraCirugía conservadora Incisión hemitransfixiante de escasas dimensionesIncisión hemitransfixiante de escasas dimensiones Expone de manera directa las diferentes áreas Expone de manera directa las diferentes áreas

desviadas especialmente de áreas 4 - 5 Cottle.desviadas especialmente de áreas 4 - 5 Cottle. Con escisión mínima de los componentes Con escisión mínima de los componentes

esqueléticos septales.esqueléticos septales. Control de la Anatomía quirúrgica endonasalControl de la Anatomía quirúrgica endonasal

La limitada inspección, trae como resultado La limitada inspección, trae como resultado que alteraciones endonasales sean que alteraciones endonasales sean inadvertidas y no puedan ser reparadasinadvertidas y no puedan ser reparadas. .

HIPERTROFIA TURBINALHIPERTROFIA TURBINAL

Causa importante de obstrucción nasalCausa importante de obstrucción nasal

Factores Factores Óseo o Mucoso Óseo o Mucoso Congestión vascularCongestión vascular InflamaciónInflamación Hipertrofia turbinal compensatoria, por deformidades Hipertrofia turbinal compensatoria, por deformidades

óseas o cartilaginosas en el lado menos bloqueado.óseas o cartilaginosas en el lado menos bloqueado.

El tratamiento médico falla cuando existe obstrucción El tratamiento médico falla cuando existe obstrucción anatómica.anatómica.

FALLA DEL TRATAMIENTO MÉDICO…FALLA DEL TRATAMIENTO MÉDICO…¿QUÉ OPCIONES TENEMOS?¿QUÉ OPCIONES TENEMOS?

Técnicas Ablativas:Técnicas Ablativas:

Turbinectomia Endoscópica: Turbinectomia Endoscópica: Alta morbilidad. “Empty nose syndrome”Alta morbilidad. “Empty nose syndrome”

Turbinoplastia Endoscópica: Turbinoplastia Endoscópica: Técnica más conservadora. Preservación del clearance Técnica más conservadora. Preservación del clearance

mucociliar. mucociliar. Tecnología diversa: Radiofrecuencia, Microdebridador, LáserTecnología diversa: Radiofrecuencia, Microdebridador, Láser

TURBINOPLASTIA ENDOSCÓPICA TURBINOPLASTIA ENDOSCÓPICA ASISTIDO POR RADIOFRECUENCIAASISTIDO POR RADIOFRECUENCIA

Procedimiento mínimamente invasivoProcedimiento mínimamente invasivo Alternativa costo- efectivaAlternativa costo- efectiva Puede realizarse en forma ambulatoriaPuede realizarse en forma ambulatoria Menor disconfort postoperatorioMenor disconfort postoperatorio Alternativa mas amigable para el pacienteAlternativa mas amigable para el paciente

TURBINOPLASTIA ENDOSCÓPICA TURBINOPLASTIA ENDOSCÓPICA ASISTIDO POR RADIOFRECUENCIAASISTIDO POR RADIOFRECUENCIA

DESCRIPCION DE LA TECNICA TÉCNICADESCRIPCION DE LA TECNICA TÉCNICA

Anestesia y descongestión tópica con lidocaina al 10% y Anestesia y descongestión tópica con lidocaina al 10% y oxymetazolina.oxymetazolina.

Infiltración del cornete con alicuotas de lidocaina al 2% Infiltración del cornete con alicuotas de lidocaina al 2% con epinefrina 1: 100 000con epinefrina 1: 100 000

La pinza de turbinoplastía tipo bayoneta con dos agujas La pinza de turbinoplastía tipo bayoneta con dos agujas paralelas que es introducida submucosamente paralelas que es introducida submucosamente

Procedimiento bajo visión endoscópica: Se observa el Procedimiento bajo visión endoscópica: Se observa el blanqueamiento del tejido y la reducción del volumenblanqueamiento del tejido y la reducción del volumen

Escasa producción de escarasEscasa producción de escaras

VIDEOSVIDEOS

Septoplastia endocópica Septoplastia endocópica Turbinoplastia asistida con radiofrecuencia Turbinoplastia asistida con radiofrecuencia Sinusotomía maxilarSinusotomía maxilar

COMPLEJO OSTEOMEATALCOMPLEJO OSTEOMEATAL

SEPTOPLASTIA EN NIÑOSSEPTOPLASTIA EN NIÑOS

Importancia quirúrgica: No deben llevarse a cabo Importancia quirúrgica: No deben llevarse a cabo resecciones septales en la región supramaxilar y el resecciones septales en la región supramaxilar y el borde anterior del cartílago septal o sólo pueden borde anterior del cartílago septal o sólo pueden hacerse pequeñas resecciones. Aunque otros autores hacerse pequeñas resecciones. Aunque otros autores defienden la cirugía septal en niños, (1,2).defienden la cirugía septal en niños, (1,2).

Stucker y colaboradores consideran que el enfoque Stucker y colaboradores consideran que el enfoque quirúrgico en el septum nasal de un niño debe ser quirúrgico en el septum nasal de un niño debe ser conservador y más prudente (3,4).conservador y más prudente (3,4).

BIBLIOGRAFIA:• Cottle M. Nasal surgery in children: effect of early nasal injury, EENT Monthly. 1951; 30:32. • Hinderer KH. Nasal problems in children, Pediatr Otolaryngol. 1976; 5:499. • Stoksted P. Long-term results following plastic septum surgery, Rhinology. 1969; 7:53. • Stucker F, Shockley W, Briarly R: Management of nasal trauma in children. Arch Otolaryngol. 1984; 110:190-192.

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