MANEJO DEL SCACEST. SEC 20151. Medidas generales

-Opiáceos titulados i.v. O2 - (SaO2 < 95%, disnea o ICC)- Atropina en hipotensión y la bradicardia -Naloxona en depresión respiratoria. (0,1-0,2mg i.v. cada 15min)

Aspirina: en ICP dosis de carga de 150-300mg y en terapia fibrinolítica y sin terapia de reperfusión 150-500mg y dosis de mantenimiento de 75-100mg/d VO, sin cubierta entérica, puede administrarse por vía i.v. en pacientes que no pueden deglutir a dosis de 80-150 mg i.v. + Inhibidor del receptor de ADP: Prasugrel: Dosis de carga de 60mg VO, dosis de mantenimiento de 10 mg/dTicagrelor: dosis de carga de 180mg VO Y dosis de mantenimiento de 90mg BID.Clopidogrel: En terapia fibrinolítica 300mg dosis de carga y 75mg dosis de mantenimiento. Y en ICP 600mg y 75 mg; y sin terapia de reperfusión 75mg OD sin dosis de carga.

2. Doble antiagregación Plaquetaria 3. Anticoagulación

ICP PrimariaBivalirudina: Bolo I.V 0,75mg/kg + perfusión i.v 1,75 m/kg/h hasta 4 hrs.HNF: Bolo i.v 70-100 U/kg o 50-70 U/kg asociada a un inhibidor de GP IIb/IIIaEnoxaparina: Bolo i.v 0,5 mg/kg con o sin Inh. GP IIb/IIIa.

Fibrinólisis y sin tto de reperfusiónEnoxaparina: <75 años: Bolo i.v 30mg y tras 15 min 1mg/kg BID SC (2 primeras dosis ic + sc < 100 mg)>75 años: sin bolo i.v; 0,75 mg/kg BID SC. (2 primeras dosis SC < 75 mg)*aclaramiento de creatinina <30ml/min a cualquier edad dosis SC OD*HNF: Bolo i.v 60 U/kg (max. 4000U) + perfusión 12 U/kg (max. 1000 U/h) 24-48 hrs ajustada para Tiempo Parcial de Tromboplastina activada 50-70 s (controles a las 3,6,12, 24 hrs)

Indicada en todos los pacientes con síntomas de < 12 h de duración y elevación persistente del segmento ST o bloqueo de rama izquierda (presuntamente) nuevo o cuando hay evidencias de isquemia en curso, incluso cuando los síntomas se hayan iniciado > 12 h antes o cuando el dolor y los cambios del ECG hayan sido intermitentes.La angioplastia primaria es la estrategia de reperfusión preferida en pacientes con IAMCEST.

4. Terapia de Reperfusión

Inhibidores GP IIb/IIIa: Recomendado en los que se ha visto gran carga trombótica en el cateterismo, o bien con flujo coronario lento o complicaciones trombóticas periprocedimiento. Se podría plantear su uso, asociado a heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM), en caso de gran carga trombótica.Abciximab: Bolo i.v. de 0,25 mg/kg y perfusión de 0,125 _g/kg/min (máximo 10 _g/min) durante 12 hEptifibatida: Bolo doble i.v. de 180 mg/kg (administrado con un intervalo de 10 min) + perfusión de 2,0 mg/kg/min durante 18 h.Tirofibán: 25 mg/kg i.v. durante 3 min, + perfusión de de 0,15 mg/kg/min durante 18 h.

Fármacos Fibrinolíticos y DosisEstreptokinasa (SK) 1,5 millones de unidades i.v. durante 30-60 minAlteplasa (tPA )Bolo i.v. de 15 mg y 0,75 mg/kg durante 30 min (hasta 50 mg) seguidos de 0,5 mg/kg i.v. durante60 min (hasta 35 mg)Reteplasa (r-PA ) 10 unidades + 10 unidades i.v. en bolo, administrado después de 30 minTenecteplasa (TNK-tPA )Bolo i.v. único: - 30 mg si < 60 kg; 35 mg si 60 a < 70 kg; 40 mg si 70 a < 80 kg; 45 mg si 80 a < 90 kg, 50 mg si 60 a ≥ 90 kg.

Indicaciones de Tratamiento Fibrinolítico en SCACEST

Contraindicaciones de Tratamiento Fibrinolítico en SCACEST

- Se recomienda en las primeras 12 h del inicio de los síntomas en pacientes sin contraindicaciones y cuando no se pueda realizar una intervención coronaria percutánea primaria en < 120 min desde el Primer Contacto Médico (PCM)

Absolutas- Hemorragia intracraneal o accidente cerebrovascular previos de origen desconocido- ACV isquémico en los 6 meses precedentes- Daño en el sistema nervioso central o neoplasias o malformación auriculoventricular- Trauma, cirugía o lesión craneal importante reciente (3 semanas precedentes)- Hemorragia gastrointestinal en el último mes- Trastorno hemorrágico conocido (excluida la menstruación)- Disección aórtica- Punciones no compresibles en las últimas 24 h (p. ej., biopsia hepática, punción lumbar)

Debería considerarse la fibrinólisis en pacientes que sepresentan en menos de 2 h tras empezar los síntomas con uninfarto extenso y riesgo bajo de hemorragia, cuando el tiempoprevisto desde el PCM hasta el inflado del balón sea > 90 min

Relativas- Accidente isquémico transitorio en los 6 meses previos- Tratamiento anticoagulante oral- Gestación o primera semana posparto- Hipertensión arterial refractaria: presión arterial sistólica > 180 mmHg o presión arterial diastólica > 110 mmHg - Enfermedad hepática avanzada- Endocarditis infecciosa- Úlcera péptica activa- Reanimación prolongada o traumática

Si es posible, el inicio de la fibrinólisis podría ser extra hospitalario.

4. Tratamiento Fibrinolítico

MANEJO DEL SCASEST. SEC 2015

Aspirina: dosis de carga de 150-300mg y dosis de mantenimiento de 75-100mg/d; sin cubierta entérica, puede administrarse por vía i.v. en pacientes que no pueden deglutir a dosis de 80-150 mg i.v. + Inhibidor del receptor de ADP: Prasugrel: Contraindicado en SCASEST de alto riesgo candidatos a ser tratados con una estrategia invasiva en las siguientes 48 horas Dosis de carga de 60mg por vía oral, dosis de mantenimiento de 10 mg/d.Ticagrelor: dosis de carga de 180mg VO Y dosis de mantenimiento de 90mg BID.Clopidogrel: 300mg dosis de carga y 75mg dosis de mantenimiento.

2. Doble antiagregación Plaquetaria 3. Anticoagulación

Cateterismo cardíaco urgente (<2hrs) o precoz (<24hrs)Bivalirudina: Bolo I.V 0,75mg/kg + perfusión i.v 1,75 m/kg/h hasta 4 hrs.Fondaparinux: 2,5 mg SC ODHNF: Bolo i.v 60 U/kg (Max. 4000U) + Perfusión 12 U/kg/h (max. 1000 U/h) para TTPA 50-70sEnoxaparina: Bolo i.v 30 mg + 1mg/kg SC BID.

Cateterismo cardíaco diferido o no decididoGRACE 109-140Enoxaparina: Bolo i.v 30mg + 1mg/kg BID SC Fondaparinux: Igual que cateterismo cardíacoHNF: Igual que cateterismo cardíacoGRACE < 108Fondaparinux: Igual que cateterismo cardíacoEnoxaparina: Bolo i.v 30mg + 1mg/kg BID SC HNF: Igual que cateterismo cardíaco

Urgente (<2hrs): Indicado en angina refractaria, insuficiencia cardiaca asociada, shock cardiogénico, arritmia ventricular e inestabilidad hemodinámica.Precoz (<24hrs): Indicado en biomarcadores positivos, cambios en el segmento ST o puntuación en la escala de GRACE > 140 ptos.

4. Cateterismo Cardiaco

Inhibidores GP IIb/IIIa: Estimar el riesgo trombótico y hemorrágico antes de plantear su uso; se recomienda en pacientes con doble terapia antiagregante oral que presenten alto riesgo trombótico y bajo riesgo de sangrado, y en aquellos que en el momento de la coronariografía no estén precargados con inhibidores del receptor P2 Y12 1 . Por el contrario, su uso no está recomendado en pacientes con tratamiento conservador, o de forma sistemática antes del cateterismo .

1. Medidas generales-Opiáceos titulados i.v. O2 - (SaO2 < 95%, disnea o ICC)- Atropina en hipotensión y la bradicardia -Naloxona en depresión respiratoria. (0,1-0,2mg i.v. cada 15min)