MANEJO DE LAS CEFALEAS EN LA INFANCIADra. Elena Miravet FusterUnidad de Neuropediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Son Dureta

Generalidades

Primer motivo de consulta en Neuropediatra

La prevalencia aumenta con la edad:

Menores de 3 aos: 5 - 10 % Menores de 5 aos: 15 20% Menores de 7 aos: 30 50% De 7 a 15 aos: 50 - 80 %

Migraa: 1-3% menores de 3 aos; 5-10% entre 7 - 15 aos.

Clasificacin de las cefaleasInternational Headache Society ( Cephalalgia 2004)

Cefaleas Primarias

1. Migraa2. Cefalea tensional3. Cefalea trigmino-autonmicas4. Otras (Hemicranea continua, Cefalea en estallido,...)

Cefaleas Secundarias

5. Traumatismo craneal6. Vascular7. Trastorno intracraneal no vascular (hipertensin intracraneal, neoplasias, Chiari I,)8. Sustancias (exposicin, supresin)9. Infeccin10. Homeostasis (Hipercapnia, HTA, dilisis, hipotiroidismo,)11. Trastorno estructura facial (ORL, Ojos, Huesos, )12. Trastorno psiquitrico (somatizacin, psictico, )

Neuralgias (Trigmino, Glosofaringeo, Occipital,)

1.Migraas

A. Al menos 5 episodios que cumplan B, C y D

B. Duracin de 4 a 72 horas (nios 2h)

C. Dos o ms de las siguientes caractersticas:

1. Localizacin unilateral (nios bilateral, generalmente bifrontal)2. Pulstil3. Intensidad moderada a severa4. Incremento con la actividad fsica

D. Durante la cefalea al menos una de las siguientes caractersticas:1. Nuseas y / o vmito2. Fotofobia y sonofobia

2.Cefaleas tensionales

A- Mnimo 10 episodios que cumplan B, C y D

B- Cefalea que dura entre 30 minutos y 7 das.

C- Cefalea que rena dos de las siguientes caractersticas:

1. No pulstil2. Leve a moderada, interfiere pero no impide la actividad diaria.3. Bilateral.4. No empeora con la actividad fsica.

D- Cefalea que rena las siguientes caractersticas:

1. Sin vmitos (puede haber nauseas y anorexia)2. Presencia de fotofobia o de sonofobia, pero no de ambas.

Cuadros crnicos

Migraa crnicaMs de 15 das al mes, 8 de caractersticas migraosas, 3 meses

Cefalea tensional crnicaAl menos 10 episodios al mes, 3 meses

Cefalea diaria persistente de novo (> 3 meses)Caractersticas tensionales, diaria y sin remisin desde el inicio

Manejo agudo de las cefaleas

Recomendaciones

No pautar analgesia

No dejar pasar tiempo a ver si se le pasa

Dar dosis adecuadas por peso

No juntar analgsicos de inicio

Asociar antiemticos si precisa

Utilizar el analgsico que haya sido ms efectivo anteriormente

Intentar no usar combinaciones de inicio (ms dao renal , ms incidencia de abuso)

Tratamiento agudo. Crisis leves-mod

Hmlinen ML et al. Ibuprofen or acetaminophen for the acute treatment of migraine in children : a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Neurology 1997;48

Derivados de cido propinico

Ibuprofeno 5-10 mg/Kg/dosis 6-8 h (mx 40 mg/kg/da)

Naproxeno: Mayores de 2 aos Inicio 10 mg/kg de peso, seguir 2,5-5 mg/kg/8h (mx 15 mg

/kg/da) Antalgn, Naprosn, Tacron. Momen,

Ketoprofeno Dosis 0,5 mg/kg/ 6-8h (mx 2 mg/kg/da) Arcental, Fastum, Ketosolan,Orudis, Dexketoprofeno : Enantyum

Tratamiento agudo . Crisis moderadas

Derivados del cido actico: Indometacina (oral,e.v): 0,3-1 mg/kg/dosis cada 6 horas.

Inacid Diclofenaco 2-3 mg /kg/da en 2-4 dosis Voltarn

Triptanes

Ergotamnicos. > 7 aos. Inicio 1 mg, Subida 1 mg cada 30 min. si precisa. Mximo 6 mg/da. Menor eficacia, ms cronificacin, ms efectos secundarios

Tonopn (ergtico + codeina)

Cafergot (ergtico+ cafeina)

Hemicraneal (ergotamina+ paracetamol +cafeina)

Dihidroergotamina endovenosa no comercializada en Espaa (status)

A randomized, double blind comparison of sumatriptan and cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991; 31 Efficacy, tolerability and safety of oral Eletriptan and Cafergot. Eur neurol 2002, 47

Triptanes

Agonistas receptores serotoninrgicos 5-HT.

Capacidad vasoactiva selectiva en arterias craneales.

No usar si aura prolongada, focalidad neurolgica

Mayores de 12 aos

Sumatriptn, Naratriptn, Frovatriptn, Zolmitriptn, Rizatriptn, Eletriptn, Almotriptn

Combinacin con AINES hace sinergia

Mareos, sensacin de calor, palpitaciones y adormecimiento de extremidades

No modifican sustancialmente las nuseas, sonofobia y fotofobia

Triptanes en nios

Sumatriptn. Imigran Vas oral, nasal (10 mg) Va nasal ms eficaz , ms efectos secundarios Dar una dosis de 10 mg. mximo 2 dosis al da, separar al menos

2 h Pulverizador, envase de 2 pulverizadores de 10 mg. 25 euros

Naratriptn. Naramig 3 a 6 veces ms afinidad por los receptores 5HT. Mayor accin

central. Eficacia similar. Efecto ms prolongado. Menos efectos

secundarios. Dar dosis de 2,5 mg oral, mximo 2 dosis al da, separar al menos

4 h Envase de 4 comp. 32 euros

Crisis refractarias. Status migraoso

El estado migraoso es un episodio de migraa debilitante > 72 horas

Migraa refractaria: migraa que no responde. Duracin 24-72 horas

Valorar desencadenantes

Fiebre Abuso de medicacin Procesos intracraneales Uso de suplementos hormonales Deprivacin de sueo Trastornos emocionales

Crisis agudas refractarias. Tratamiento

1. Coger va. Reposicin hidrosalina. Antiemticos (Metoclopramida analgsica). Valorar Diazepam

2. AINES ENDOVENOSOS:- Metamizol: Nolotil 10-40 mg/kg/cada 6-8 h. Mx: 6 gr. al da- Ketorolaco (oral,e.v) 0,5 mg/kg/dosis cada 6 horas. Mx 40 mg /da.

Droal, Toradol- Acetilsalicilato de Lisina (>12a): derivado AAS. Egalgic 10-20 mg/kg/4-6

h (Mx.4 gr)

3. Imigrn subcutneo 6 mg (corta duracin)

4. Esteroides: Prednisona, Dexametasona, Metilprednisolona: 2-3 das

5. Valproico 10 mg/kg/ 6-8 horas

6. Sulfato de magnesio 50 mg/kg e.v (mx.2 gr) (hipotensin, irrita vena)

7. Neurolpticos: Clorpromacina (Largactil)

Manejo crnico de las cefaleas

CUNDO PLANTEAR LA PROFILAXIS?

No existe consenso absoluto sobre cuando iniciar la profilaxis

Objetivo de la profilaxis: (Insistir en que no es curativo) Reducir la frecuencia Reducir la intensidad Evitar abuso de analgsicos

Considerarla cuando los episodios son: Frecuentes (ms de dos veces por semana) Prolongados Intensos Refractarios

La profilaxis debe extenderse por un perodo de 3 a 9 meses. Tardan un mes en hacer efecto

Evitar desencadenantes

Psicolgicos Hormonales Alimentario

Chocolate, quesos (tiramina), asparmato, nitritos, comidas ricas en cido glutmico, frutos secos, ctricos,

Ambientales Sueo Farmacolgicos Otros: ejercicio, fatiga,

Tratamiento preventivo de las migraas

Betabloqueantes : Propranolol: 0.5-2 mg/Kg/da en 2-3 dosis No en asmticos, alt. EKG, Focalidad en episodios Otros: Nadolol (una toma, adultos)

Antagonistas del calcio: Flunarizina: 5-10 mg/da en una dosis nocturna.

Antiepilpticos Topiramato: 1-2 mg/kg/da una dosis nocturna Valproico: 10-20 mg/Kg/da una dosis Lamotrigina. Slo en pacientes con auras frecuentes y severas

Tratamiento preventivo de las migraas Segunda eleccin

Ciproheptadina: 2-4 mg/dosis (2-3 dosis/dia). Somnolencia, aumento de peso

AINES: migraa menstrual, por ejercicio,

Riboflavina

Magnesio: 10 mg/Kg/da. Leve diarrea

Toxina botulnica: inibicin de liberacin de neuropptidos. Solo en migraa crnica si intolerancia otros tratamientos. 15 puntos. 5 unidades por punto

Tratamiento preventivo cefalea tensional

Evaluacin psicolgica

Ciproheptadina

Ansiolticos

Amitriptilina: Dosis 1-1.5 mg/Kg/dia en 1 dosis nocturna Inicio a 0.25 mg/Kg/da. Aumentos de 0.25

mg/Kg/da cada 2 semanas Control TA y FC . Descartar QT largo (EKG

previo y durante el tratamiento)

Abuso de analgsicos

Cronificacin por abuso: Fisiopatogenia desconocida

Analgsicos comunes (ICHD-II): 15 das al mes, 3 meses

Resto de medicaciones Triptanes, Ergticos, Opiaceos: 10 das a mes, 3 meses

Manejo: suspender el frmaco de abuso, valorar pautar otros para el

dolor Iniciar preventivo (Topiramato; Amitriptilina+

Betabloqueante) Apoyo psicolgico

Gracias por su atencin