Management of acute urethral trauma (Manejo del trauma uretral agudo)

MANEJO AGUDO DEL TRAUMA URETRAL

Carrera de Médico Especialista en Urología.

Dr Javier Belinky.

Hospital Carlos G. Durand

Ateneo Bibliográfico

Introducción

61

1

22

9 7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

RiñónUreterVejigaUretraGenitales

Traumatismos Urogenitales

Trauma de uretra anterior

• Frecuentemente por caídas a ahorcajadas.

• La sección puede ser parcial o total.

• Hematoma: limitado a la fascia de Buck o limitado a la fascia de Colles.

Etiología uretra anterior

• Trauma cerrado ( ahorcajadas)

• Trauma penetrante

• Trauma sexual (cuerpos extraños uretrales, fractura peneana).

• Bandas constrictoras ( parapléjicos)

• Iatrogenia

• Post cardiocirugía (trauma?, isquemia?)Contemporary management of urethral trauma and the post-traumatic stricture. Chapple, Christopher R.; Png, Damian. Curr. Op Urol. Volume 9(3)May1999pp 253-260

Trauma de uretra posterior

• Habitualmente asociada a fractura de pelvis con o sin desplazamiento de sus ramas.

Etiología uretra posterior

• Heridas penetrantes

• Lesión uretral asociado a fracturas pélvicas (caída de altura, accidente automovilístico, accidentes laborales).

• Iatrogenia (post- RTU-P, PR)

Contemporary management of urethral trauma and the post-traumatic stricture. Chapple, Christopher R.; Png, Damian. Curr. Op Urol. Volume 9(3)May1999pp 253-260

CLASIFICACION

• Múltiples clasificaciones del trauma de uretra propuestas.– Anterior/posterior.

– Colapinto/Mc Callum

– Goldman/Sandler

COLAPINTO/Mc CALLUM

• I: Estrechamiento de la uretra posterior sin disrupción.

• II: Sección parcial o completa de la uretra posterior por encima del diafragma urogenital.

• III: Sección parcial o completa de la uretra posterior que involucra el diafragma urogenital.

Colapinto, V. and McCallum, R. M: Injury to the male posterior urethra in fractured pelvis: a new classification. J. Urol., 118: 575, 1977

Goldman/Sandler

• I: Estrechamiento de la uretra posterior sin disrupción.

• II: Sección parcial o completa de la uretra posterior por encima del diafragma urogenital.

• III: Sección parcial o completa de la uretra posterior que involucra el diafragma urogenital.

Goldman, Stanford M.; Sandler, Carl M . Blunt Urethral Trauma: A Unified, Anatomical Mechanical Classification . J. Urol. Volume 157(1)January 1997pp 85-89

Goldman/Sandler

• IV: Lesión del cuello vesical con extensión hacia la uretra.

• IVA: Lesión de base vesical con extravasación periuretral simulando un tipo IV.

• V: Lesión parcial o completa pura de la uretra anterior.

Goldman, Stanford M.; Sandler, Carl M . Blunt Urethral Trauma: A Unified, Anatomical Mechanical Classification . J. Urol. Volume 157(1)January 1997pp 85-89

III

IV

IVa

V

Turner-Warwick, R.: A personal view of the immediate management of pelvic fracture urethral injuries. Urol. Clin. N. Amer., 4: 81, 1977

"es el urólogo que tendrá que compartir la carga de la última inhabilidad con el paciente

cuando los aspectos torácicos, y abdominales, e incluso los ortopédicos sean

probablemente olvidados."

URETRA ANTERIOR

Volume 164(5) November 2000 pp 1543-1545

URETHROSCOPIC REALIGNMENT OF RUPTURED BULBAR URETHRA

[CLINICAL UROLOGY: Original Articles]

YING-HAO, SUN; CHUAN-LIANG, XU; XU, GAO; GUO-QIANG, LIAO; JIAN-GUO, HOU

From the Department of Urology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, ChinaAccepted for publication June 23, 2000.

• 1990-1999.• 16 pacientes• Realinación mediante uretroscopía entre 1 y 6 hs

post trauma.• 4 secciones parciales y 12 completas.• Seguimiento medio 56 meses.• Tiempo medio operatorio 9.5 min (8-12)• Tiempo de permanencia del catéter: 2-3 sem

(parcial) y 6-8 sem (completa).

URETHROSCOPIC REALIGNMENT OF RUPTURED BULBAR URETHRA. YING-HAO, SUN; CHUAN-LIANG, XU; XU, GAO; GUO-QIANG, LIAO; JIAN-GUO, HOU. J. Urol. Volume 164(5)

November 2000pp 1543-1545

Resultados

• 100% de éxito en el cateterismo primario

• Estenosis: 12.5% ( 1 con lesión parcial y 1 con completa): ambos con buena respuesta a la dilatación posterior.

• Impotencia :0%.

URETHROSCOPIC REALIGNMENT OF RUPTURED BULBAR URETHRA. YING-HAO, SUN; CHUAN-LIANG, XU; XU, GAO; GUO-QIANG, LIAO; JIAN-GUO, HOU. J. Urol. Volume 164(5) November 2000pp 1543-1545

Consideraciones

• Habitualmente el lecho en disrupciones de UA es menor que el de UP.

• Utilizar soluciones isotónicas ( evitar intoxicación)

• Utilizar presiones menores a 40 cm de agua

• No atravesar con el uretroscopio la solución de continuidad.


Conclusiones

• La UGR no diferencia claramente entre lesiones parciales y completas de UA. Por lo que si se va a realizar la realinación endoscópica este método de estudio no es necesario.

• La realinación endoscópica es eficaz, costoefectiva y suficiente para la mayoría de los traumas de uretra anterior.


Volume 38(3) March 1995 pp 439-443

Management of Gunshot Injuries to the Penis and Anterior Urethra

Hall, Simon J. MD; Wagner, Joseph R. MD; Edelstein, Robert A. MD; Carpinito, Gennaro A. MD

From the Department of Urology, Boston City Hospital and Boston University Medical Center, Boston, Massachusetts.

Address for reprints: Gennaro A. Carpinito, MD, Department of Urology, Boston City Hospital, 818 Harrison Avenue, Dowling 6 South, Suite 621, Boston, MA 02118.

• 5 años• 14 pacientes con heridas de arma de fuego que

involucraban pene y/o uretra anterior.• Seguimiento 20 meses (8-50)• Método diagnostico: uretrografía retrograda: 8

pacientes con lesión uretral.– 3 lesión asociada de cuerpos cavernosos.

• 5 pacientes: reparación primaria.• 3 pacientes: derivación suprapúbica.

Management of Gunshot Injuries to the Penis and Anterior Urethra. Hall, Simon J. MD; Wagner, Joseph R. MD; Edelstein, Robert A. MD; Carpinito, Gennaro A. MD. J of Trauma. Volume 38(3)March 1995 pp439-443

Cirugía primaria ( 5 pacientes)

• 4 resección de tejido devitalizado y anastomosis TT con ccg 4-0.

• 1 debridamiento y uretroplastía con colgajo de prepucio.

• En todos se dejo foley 16 Fch por 2-4 sem.

Management of Gunshot Injuries to the Penis and Anterior Urethra. Hall, Simon J. MD; Wagner, Joseph R. MD; Edelstein, Robert A. MD; Carpinito, Gennaro A. MD. J of Trauma. Volume

38(3)March 1995 pp439-443

Resultados

• Estenosis:

• Cirugía primaria:– 1/5 (20%): UTI y posterior uretroplastía.

• Derivación suprapúbica:– 2/3 (66%): UTI

Management of Gunshot Injuries to the Penis and Anterior Urethra. Hall, Simon J. MD; Wagner, Joseph R. MD; Edelstein, Robert A. MD; Carpinito, Gennaro A. MD. J of Trauma. Volume

38(3)March 1995 pp439-443

Conclusión

• Mantener una adecuada estética, función eréctil y micción son las metas de un tratamiento exitoso en este tipo de lesiones.

• En caso de lesiones extensas de UA por proyectiles de alta velocidad el tratamiento de elección es la derivación suprapúbica.


Conclusión

• Las lesiones poco extensas pueden ser manejadas con derivación suprapúbica o reparación primaria. Creemos que estas lesiones habitualmente causadas por proyectiles de baja energía pueden ser tratadas con cirugía primaria al menos que las lesiones sean muy extensas o que el paciente este inestable como para someterse a esta cirugía.


Volume 169(4) April 2003 pp 1357-1359

Surgical Management of Urogenital Injuries at A War Hospital in Bosnia-herzegovina, 1992 to 1995

HUDOLIN, TVRTKO; HUDOLIN, IVANFrom the Department of Urology, Zagreb University Hospital Center, Zagreb, Croatia, and Department of

Surgery, Brcko District Hospital, Brcko, Bosnia-Herzegovina

• 5370 pacientes

• 136 (2.5%) con una o mas lesiones urogenitales

• 9 pacientes (5.6%) con lesión uretral.– 3 UP y 6 UA.

• 85.3% de las lesiones urogenitales tenían lesiones asociadas en otros sistemas.

Surgical Management of Urogenital Injuries at A War Hospital in Bosnia-herzegovina, 1992 to 1995. HUDOLIN, TVRTKO; HUDOLIN, IVAN. J Urol. Volume 169(4) April 2003 pp 1357-1359

• 6 pacientes con lesión de UA:

• 4/6 resección y anastomosis TT

• 2/6 derivación suprapúbica (lesiones extensas).


Resultado

• El seguimiento se pudo realizar en 3 pacientes de los 4 a los que se realizo cirugía primaria.

• 1 paciente con estenosis e impotencia.

• 1 paciente con impotencia e incontinencia.

• 1 paciente libre de complicaciones.

• No se pudo realizar seguimiento y análisis en los pacientes a los que se le realizo derivación suprapúbica.


Early fluoroscopic realignment for traumatic urethral injuries.

Urology 1997;49:101–103.

Londergan TA, Gundersen LH, van Every MJ

• 7 lesiones uretrales por trauma cerrado.– 2 UA– 5 UP– A todos se le realizo derivación suprapúbica.– A todos se les realizo realinación primaria

fluoroscópica luego de las medidas de reanimación inicial.

– Se dejo foley por 4-6 sem.– Seguimiento medio 16 meses (1-35)– Tiempo medio de realinación 7.2 días (2-16)

Early fluoroscopic realignment for traumatic urethral injuries. Londergan TA, Gundersen LH, van Every MJ. Urology 1997;49:101–103.

Resultados

• 2 pacientes realineados con lesión de UA:– a un paciente se le realizo una UTI.

– Al otro paciente se le debieron realizar 3 UTI una uretroplastía y evoluciono con disfunción sexual.


Uretra Posterior

Volume 156(4) October 1996 pp 1288-1291

Pelvic Fracture Urethral Injuries: Evaluation of Various Methods of Management

Koraitim, Mamdouh M.From the Department of Urology, Faculty of Medicine, University of Alexandria, Alexandria,

Egypt

• 1975-1990• 100 pacientes con lesión uretral asociada

fractura pelviana.• Edad: 3-62 años• A todos se les realizo UGR como método

diagnóstico.• Revisión de la literatura y analiza 871

pacientes.

Pelvic Fracture Urethral Injuries: Evaluation of Various Methods of Management. Koraitim, Mamdouh M. J Urol. Volume 156(4) October 1996 1288-1291

• 100 pacientes.– 73 con derivación suprapúbica y uretroplastía

diferida.

– 23 realinación primaria ( sin fin mediante cistostomía).

– 4 sutura primaria.

• Para los últimos dos grupos la permanencia del catéter fue entre 3 y 4 semanas.


Resultados

Derivación suprapúbica

Realinación 1º

Sutura 1º

Estenosis 97% 52% 50%

IO 2.7% 4% 0%

DSE 18% 28% 50%


Análisis de 871 pacientes

• 508 (58.3%) derivación suprapúbica.• 326 (37.4%) realinación primaria.• 37 (4.3%) sutura primaria.


Realinación 1º Sutura 1º

Estenosis 97% 53% 49%

IO 4% 5% 21%

DSE 19% 36% 56%


Conclusiones

• Las variables atener en cuenta en el momento de decidir la terapéutica son:– Tipo de lesión ( parcial/completa)– Grado de divorcio de cabos– Lesiones asociadas.– Estado del paciente– Experiencia del equipo quirúrgico


Conclusiones

• Bajo ninguna circunstancia se debe realizar cateterismo a ciegas, sutura primaria y tracción del catéter en la realinación primaria.

• La realinación primaria esta indicada cuando hay divorcio importante de cabos o lesiones asociadas de recto o vejiga.


Early fluoroscopic realignment for traumatic urethral injuries.

Urology 1997;49:101–103.

Londergan TA, Gundersen LH, van Every MJ

• 7 lesiones uretrales por trauma cerrado.– 2 UA– 5 UP– A todos se le realizó derivación suprapúbica.– A todos se les realizó realinación primaria

fluoroscópica luego de las medidas de reanimación inicial.

– Se dejo foley por 4-6 sem.– Seguimiento medio 16 meses (1-35)– Tiempo medio de realinación 7.2 días (2-16)


Resultados

• 1 paciente perdido en el seguimiento.

• 1 paciente con 2 UTI

• 1 paciente con 2 UTI y DSE.

• 1 paciente sin complicaciones

• 1 paciente con absceso prostático que fue drenado de forma endoscópica y evolucionó con DSE.


Volume 157(3) March 1997 pp 814-816

Long-term Followup and Evaluation of Primary Realignment of Posterior Urethral Disruptions

Elliott, Daniel S.; Barrett, David M.From the Department of Urology, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, Minnesota

• 57 pacientes con lesión de UP (56 completa y 1 parcial) a los que se realizó realinación 1º dentro de las 6 hs del trauma.

• Tiempo operatorio: 1.25 hs.• Seguimiento 10.5 años. (1950-1995)• Edad media: 31 años (2-70).• El método de realinación fue quirúrgica.• Tiempo medio de permanencia del catéter: 5.5

semanas (2-10).Long-term Followup and Evaluation of Primary Realignment of Posterior Urethral Disruptions. Elliott, Daniel S.; Barrett, David M. J Urol. Volume 157(3) March 1997 p 814-816

Resultados

Estenosis 68%

IO 3.7%

DSE 20.5%

Long-term Followup and Evaluation of Primary Realignment of Posterior Urethral Disruptions. Elliott, Daniel S.; Barrett, David M. J Urol. Volume 157(3) March 1997 p 814-816

Resultados

Estenosis 68%

IO 3.7%

DSE 20.5%

•43% leve: no requirió tratamiento o solo dilataciones en el consultorio.

•25% requirió anestesia:

•80% UTI

•20% uretroplastía


Resultados

Estenosis 68%

IO 3.7%

DSE 20.5%

•Discreta IOU que no requirió tratamiento ni paños


Resultados

Estenosis 68%

IO 3.7%

DSE 20.5%

•13%: disminución leve de la rigidez que no requirió tratamiento.

•7.5%: requirió tratamiento


Conclusiones

• Muchos de estos pacientes están inestables clínicamente y en éstos el método de elección es la derivación suprapúbica.

• Pero cuando el urólogo esta familiarizado con la realinación primaria y el paciente esta estable o esta bajo anestesia por otra lesión concomitante, la realinación primaria es el método de elección


Volume 50(1) January 2001 pp 36-40

Evaluation and Management of Traumatic Posterior Urethral Disruption with Flexible

Cystourethroscopy

Kielb, Stephanie J. MD; Voeltz, Zack L. BS; Wolf, J. Stuart Jr., MDFrom the Department of Surgery, Section of Urology, University of Michigan, Ann

Arbor, Michigan

• 10 pacientes a los que se realizo uretroscopía flexible como primer gesto ( sin UGR).

• 9 hombres, 1 mujer.

• Todos con fractura pélvica asociada.

• Se logro acceder a la vejiga en 8/10. ( con cuerda guía).En los dos restantes se realineó de manera combinada (anter/retrog).

• Seguimiento medio 18 meses (9-27).

Evaluation and Management of Traumatic Posterior Urethral Disruption with Flexible Cystourethroscopy. Kielb, Stephanie J. MD; Voeltz, Zack L. BS; Wolf, J. Stuart Jr., MD. J Trauma. Volume 50(1) January 2001 pp 36-40

Tipo de lesión

• 10 pacientes

– 2 realineación combinada ( lesión completa).

– 8 realineación simple.• 2: estiramiento sin efracción.• 4 lesión parcial• 2 lesión completa


Resultados

Estenosis Completa ¾ (75%)Parcial: 0%

IO 1/10 IOU por lesión asociada del cuello vesical

DSE Completa 4/4. ( 1 sidenafil, 1 prótesis, 2 sin tto)Parcial 0/4

•2 UTI

•1 uretroplastía


Conclusiones

• Método rápido (5-10 min) que no requiere de la posición de litotomía.

• Se puede prescindir de la uretrografía utilizando este método.

• No aumenta el riesgo de fenómenos hemorrágicos


Volume 158(2) August 1997 pp 425-430

Traumatic Posterior Urethral Injury and Early Realignment Using Magnetic Urethral Catheters

Porter, James R.; Takayama, Thomas K.; Defalco, Alfred J.From the Department of Urology, Harborview Medical Center, Seattle, Washington.

• 10 pacientes con sección completa de uretra tratados con realinación endourológica utilizando catéteres uretrales coaxiales magnéticos guiados por radioscopia.

• Tiempo medio de realinación: 1.9 días (0-11).• 1990-1994.

Traumatic Posterior Urethral Injury and Early Realignment Using Magnetic Urethral Catheters. Porter, James R.; Takayama, Thomas K.; Defalco, Alfred J. J Urol. Volume 158(2)August 1997 425-430

• Etiología: trauma pelviano cerrado.• Método de acceso vesical: en 9 pacientes durante

laparotomía por lesiones asociadas y en un paciente por un Amplatz.

• Tiempo medio de permanencia de la Foley (20Fch) 8.6 sem (4-27).

• Tiempo operatorio: 250-30 min.


Resultados

Estenosis 50%

IO 0%

DSE 14%

Todas cortas y solucionadas por UTI o dilatación. En ningún caso se requirió uretroplastía


Conclusiones

• El método descrito es simple. Seguro y efectivo.

• Las estenosis secundarias a este método son cortas, fáciles de tratar y recurren infrecuentemente.

• La continencia es preservada y la incidencia de DSE es similar a otros métodos de realinación.


Volume 157(4) April 1997 pp 1444-1448

Immediate Management of Posterior Urethral Disruptions Due to Pelvic Fracture: Therapeutic

Alternatives

Podesta, Miguel L.; Medel, Ricardo; Castera, Roberto; Ruarte, AdolfoFrom the Urology Unit, Department of Surgery, Hospital de Ninos Ricardo Gutierrez, Associated Hospital to

the University of Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

• 1980-1994.• 35 pacientes.• Edad media: 8.1 años (2-15).• Lesión traumática de UP.• Tratamiento:

– 19 derivación suprapúbica y plástica diferida.– 10 realinación 1º sin tracción mas talla.– 6 anastomosis primaria por vía retropúbica. (1-5

días post trauma).

Immediate Management of Posterior Urethral Disruptions Due to Pelvic Fracture: Therapeutic Alternatives. Podesta, Miguel L.; Medel, Ricardo; Castera, Roberto; Ruarte, AdolfoJ Urol. Volume 157(4)April 1997pp 1444-1448

Resultados


Realinación 1º

Anastomosis 1º

Estenosis 100% 100% 66%

IO 26% (luego de la plástica)

0% 50%

5/6 tenían lesiones del cuello vesical asociadas


Conclusiones

• Recomiendan en esta población derivación suprapúbica y plástica diferida como método de elección.

• Recomiendan la reparación quirúrgica primaria unicamente cuando la lesión uretral se asocia a lesiones del cuello vesical para restablecer la anatomía vesical y preservar el mecanismo esfinteriano.


Volume 155(5) May 1996 pp 1600-1603

Impotence and Incontinence After Immediate Realignment of Posterior Urethral Trauma: Result

of Injury or Management?

Kotkin, Leonid; Koch, Michael O.*From the Department of Urology, Vanderbilt University Medical School, Nashville, Tennessee

• 20 pacientes con lesión completa tratados con realinación primaria quirúrgica Vs 12 pacientes con lesión parcial o completa de uretra tratados con cateterización retrograda o cuarción espontanea luego de un tiempo con derivación suprapúbica.

• Seguimiento medio: 51 meses (13-115).

• Todos los pacientes con fracturas pélvicas asociadas.

Impotence and Incontinence After Immediate Realignment of Posterior Urethral Trauma: Result of Injury or Management?. Kotkin, Leonid; Koch,

Michael O. J Urol. Volume 155(5)May 1996pp 1600-1603

Resultados

Realinación quirúrgica 1º

Cateterización 1º

Estenosis 50% 10%

IO 17% 20%

DSE 24% 30%



Conclusiones

• El tipo de trauma y no el tratamiento empleado es el factor mas importante para el desarrollo de DSE e IO.



CONCLUSIONES EN EL TRAUMA DE URETRA

Evaluación Inicial del trauma pelviano

Equipo multidisciplinario

Inestabilidad del anillo pelvianoTrauma abierto

Contaminación fecal - EsfacelaciónLabilidad hemodinámica (FC > 120-TA<80 mm Hg)

Evaluación urológica

Anillo estableTrauma cerrado

Estabilidad hemodinámica

Evaluación inicial del paciente politraumatizado

Equipo multidisciplinario

Subcomité de cirugía reconstructiva

Objetivos de la evaluación Urológica

• Determinar la indemnidad/grado de lesión de la uretra

• Determinar la indemnidad/grado de lesión de la vejiga

• Determinar la indemnidad/grado de lesión del cuello vesical

CONCLUSIONES DEL MANEJO AGUDO DEL TRAUMA DE URETRA ANTERIOR

AUTOR N TRATAMIENTO RESULTADO CONSIDERACIONES

Yin-Hao 16 Realinación endoscópica

Estenosis12.5%DSE 0%

Hall 8 Qx 1º 5Talla 3

20%66%

Lesiones por arma de fuego

Hudolin 6 3 anast TT 2 talla

66% estenosis, 66% DSE, 33% IOsin sgto

Lesiones traumáticas durante guerra

Londergan 2 Realinacion fluoroscópica

A un pte UTI y al otro paciente 3 UTI y UP y evoluciono con DSE

CONCLUSIONES DEL MANEJO AGUDO DEL TRAUMA DE

URETRA POSTERIOR

Indemnidad/lesión del cuello vesical

• La lesión cervical es grave y de difícil diagnóstico

• El signo radiológico más confiable es la apertura en reposo del cuello con extravasación de contraste

• La reparación en agudo disminuye las posibilidades de IO en el PO

Evaluación de la Indemnidad Vesical y del cuello vesical

Exploración quirúrgica:1.Talla vesical

2. Síntesis del defecto3. Evaluar cuello vesical

Lesión intraperitoneal

Observación vs exploraciónsegún magnitud de la

lesión

Lesión extraperitoneal

Cuello sanoFin del procedimiento

Lesión cervicalCuello abierto:

Exploración y síntesisdel cuello vesical

Indemnidad vesical

CISTOGRAFIA

Qué hacer cuando el paciente está en quirófano

Síntesis del defectoExploración cervical

Talla

Lesión vesicalextraperitoneal

Lavado peritonealSíntesis del defectoTalla - exploración

cervical

Lesión intraperitoneal(minilaparotomía)

Talla ( lesion uretral )

Exploracion cervical

Vejiga indemne

Exploración prevesical( lejos del hematoma)

Cateterismo bajo visión

Las indicaciones de intervención quirúrgica en agudo, de alguna patología urológica son:

Lesión intraperitoneal de vejiga

Lesión cuello vesical

Lesión extraperitoneal de magnitud

Conclusión :Indicaciones de cirugía de necesidad en agudo

Conclusión :Indicaciones de cirugía de necesidad en agudo

Las indicaciones de intervención quirúrgica en agudo, de alguna patología urológica son:

Lesión intraperitoneal de vejiga

Lesión cuello vesical

Lesión extraperitoneal de magnitud

Pros&Con

• Se evitaría un 50% de estenosis

• Realinea y aproxima los cabos

• No compromete la erección o la continencia más allá del trauma

• A la larga el 100% se cierra (probablemente de las totales y de gran parte de las parciales)

• El sangrado por remosión o disección perivesical puede ser considerable

• La DE,IO y estenosis es consecuencia del trauma y no del médico

Management of acute urethral trauma (Manejo del trauma uretral agudo)

Health & Medicine

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