Maksilofasil travma(fazlası için )

05.01.2011

1

MAKSİLLOFASİYEL

TRAVMA

DR. HALDUN AKOĞLU

ETYOLOJİ / İNSİDANS

• Ağır fasyal hasarı olan hastaların %60’ı multisistem travma hastası olup havayolu problemleri mevcutur.

• Devlet hastanelerinde

– Nazal ve mandibula kemik fx daha sık

• Travma merkezlerinde – Ortayüz ve zigomatik yaralanmalar daha

sık

• ġiddet ve suistimal en sık sebep


• Eğer bir kadında ortiba fx varsa,

sebep olarak cinsel ya da toplumsal

Ģiddet olma ihtimali %30’un üzerine

çıkar

• Çok küçüklerde ve yaĢlılarda düĢmeler

de önemli sebepler arasındadır


• EĢ zamanlı diğer yaralanmalar;

– Kafa, servikal vertebra ve göz

yaralanmalarıdır

– Kurbanların %20-50’sinde beyin hasarı

gözlenir

• Her ne kadar çalıĢmalar ile, fasyal

travma ile servikal vertebra hasar

insidansında artıĢ olmadığı gösterilmiĢ

olsa da, bu sadece istatistiki bir veridir.


• Orta ya da yukarı yüzde kırık

oluĢturacak darbenin impaksiyon kuvveti

servikal vertebra hasarı yaratabilecek

kadar kuvvetli olup mutlaka bu ihtimal

ekarte edilmelidir

– YaĢlı olma

– Motorlu taĢıt kazası

– EĢ zamanlı beyin hasarı varlığı

bu riski arttırır.


• NEXUS kuralları içinde geçen “Vucudun

baĢka bölgesinde çok ağrılı baĢka bir

hasar olmaması (distracting injury)”

kriteri, aslında ortayüz hasarı varlığıyla

karĢılanır, dolayısıyla bu hastaların

hepsinde servikal vertebra hasarı

ekartasyonu için direkt grafi

endikasyonu vardır.

05.01.2011

2


• Periorbital kırıklar glob distrupsiyonu

veya körlükle iliĢkili olabilir

• TRĠYAD

– Ekstraoküler kas hareketlerinde

kısıtlanma

– GörüĢ netliğinde azalma

– Görme alan kayıpları

Durumları her yüz travmasında özellikle

test edilmelidir.

• Körlük %0.5-3 arasında gözlenir, çoğu

LeFort III tipi kırık hastasıdır

ANATOMİ

1. Frontal

2. Nazal

3. Maxilla

4. Mandibula

PREHOSPITAL BAKIM

• HAVAYOLUNUN KORUNMASI

– Nazal airway,

– LMA,

– Hastanın oturtulması ya da öne doğru

eğdirilmesi (servikali koruyarak),

– Ağız içinin temizlenmesi,

– Jaw trust...

ACİL SERVİS

BAKIMI

RESÜSİTASYON

HAVAYOLU

1. Boyun ekstansiyonu yapmaksızın chin

lift manevrası

2. Jaw thrust

genellikle bu ikisi havayolunu açmak

için yeterlidir

• Mandibula fx’lerinde kemik desteğinin

kaybolması dili arkaya düĢürür

– Ağız açılarak bir Ģekilde dil öne doğru

çekilir ve tutulur

05.01.2011

3

HAVAYOLU

• Servikal vertebralar “temizlendiğinde”

– Hastayı oturtup öne doğru eğmek en iyi

yöntemdir

• Tüm bu yöntemlerden fayda

görmeyenler entübe edilmelidirler

ENTÜBASYON

• Kribriform plan bozulmuĢ olabileceğinden nazotrakeal entübasyondan kaçınılmalıdır

– Nazokranyal entübasyona yol açabilir

• Orotrakeal entübasyon tercih edilir ve çoğunlukla da baĢarılıdır

• RSI, hem yeterli maske ventilasyonu yapılamadığından hem de entübe edememe ihtimali yüksek olduğundan risklidir.

ENTÜBASYON

• Uyanık entübasyon bu durumda denenmelidir

• Alternatifler ise

– BDZ

– Ketamin

Gibi bir ajanla minimal sedasyon yapmaktır

• Eğer ağır maksillofasyal travma hastasına paralitik ajan verildiyse hızlı krikotiroidotomiye hazırlıklı olunmalıdır.

ENTÜBASYON

• Bu hazırlık sadece krikotiroidotomi

setinin ortaya çıkarılması değil; hastanın

boynunun batikonlanması, bistürilerin

açılıp takılması ve yatak baĢına hazır

trakeostomi tüpünün konulması

mertebesinde olmalıdır.

• Burada LMA çok uygun bir ara geçiĢ

havayolu alternatifidir.

KANAMA KONTROLÜ

• Fasyal kanamaya bağlı Ģok nadirdir.

• Hasta hipotansifse baĢka bir

kanama odağı aranmalıdır.!!!

• Maksillofasyal kanama bası ile

durdurulur.

• Kanayan damar görülse dahi

klempleme yapılmaz, yanlıĢlıkla parotid

kanalı ya da sinirler klemplenebilir.

KANAMA KONTROLÜ

• Masif nazofaringeal kanamada foley

kateter geçirip burun içinde ya da

hipofarinkste ĢiĢirmek hayat kurtarıcı

olabilir.

• Çift-lümen nazofaringeal tüpler ve

prokoagülan emdirilmiĢ paketler bu

amaçla ticari formlarda mevcuttur.

05.01.2011

4

HİKAYE

HİKAYE

• Hasar Mekanizması

• Zamanı

• Bilinç kaybı olup olmadığı

• Allerjiler

• Tetanoz aĢısı geçmiĢi

HİKAYE

• MAKSĠLLOFASYAL TRAVMANIN

3 SORUSU

– “GÖRMEN NASIL?”

– “YÜZÜNÜN HERHANGĠ BĠRYERĠ

UYUġUYOR MU?”

– “DĠġLERĠN BĠRBĠRĠNE NORMAL ġEKĠLDE

DEĞĠYOR MU?”

FM – İNSPEKSİYON

• Yüksek dereceli Le

Fort kırıklarında yüz

uzar (eĢek surat)

• Ardından yüzün

altından ve tam

üzerinden bakılarak

asimetriler aranır

(bird’s eye view-

worm’s eye view)


• Raccoon’s eye ve Battle sign kafa

taban kırıklarıyla beraber görülebilir.

Saatler içerisinde oluĢacaklarından

baĢvuru sırasında olmayabilirler.


• Raccoon’s eye

– Nazoethmoid kırıklarında

– Orbita fraktürlerinde

– Le Fort fraktürlerde

– Frontal kemik kırıklarında

– Direkt periorbital ve nazal travmada

da görülebilir.

05.01.2011

5

FM - PALPASYON

• Hassasiyet, krepitasyon

ve subkütan hava için

tüm yüz palpe edilmeli

• Sübkutan hava varlığı

sinüs duvarı ya da

burun kırığı için

patognomoniktir.

FM - PALPASYON

• Hassas sütürlere özel

önem gösterilmelidir

– Ġnfraorbital rimdekiler

– Zigomatikofrontal sütür –

orbitanın üst lateral

kısmında

FM - PALPASYON

• Yanak kemiklerindeki hassasiyeti üzerindeki yumuĢak doku hassasiyetinden ayırmada en iyi yöntem ağız içinden kemiklerin palpe edilmesidir.

• Fasyal stabilite değerlendirmesi için ağız açılarak maksiller arkus öne doğru çekilir (ön kesici diĢler değil – yerinden çıkabilirler). Hareketlilik Le Fort kırıkları için tanısaldır.

FM - PALPASYON

• Her ne kadar yüzde his kaybı sinir

kontüzyonuna bağlı görülebilse de

genellikle bir kırık mevcuttur.

• Ġnfraorbital sinir hasarı

– Blowout ya da rim kırıklarında görülür

– Ġpsilateral üst dudakta

– Vestibüler mukozada

– Alt göz kapağında

– Maksiller diĢlerde anesteziyle seyreder

FM – PERİORBİTAL VE ORBİTAL MUAYENE

• Göz muayenesi, özellikle periorbital

hasar varlığında çok önemlidir

– Muayene progresif göz kapağı ödemi

geliĢmeden daha hasta acildeyken

yapılmalıdır

– GözyaĢı damlası Ģeklinde pupil – rüptüre ya

da penetre globu gösterir


• Hifema sadece otururken belirgin olabilir

05.01.2011

6


• Mutlaka snellen

kartıyla görme

keskinliği

değerlendirilmelidir

• Eğer hasta görmezse

– Parmak sayma

– IĢık görme

• Travmatik optik

nöropatinin erken

tesbiti körlüğü

engeller


• Hasarlı optik sinir ya da retina (afferent

hasar) varlığında “sallanan fener”

(swinging flashlight) testi yapılır.

• Anormal pupil (Marcus Gunn) gözler

arasında gidip gelen ıĢık ile ilk

temasında konstrikte olacağına dilate

olur.



• Ağır periorbital travmada medyal

kantuslar arasındaki mesafeyi ölçmek

önemlidir.

• Ortalama bir eriĢkinde interkantal

uzaklık 35-40 mm civarındadır –

yaklaĢık bir göz geniĢliğindedir

• Bu aralığın artması – telekantus – ciddi

orbital hasar göstergesidir. Uzaklık artar

ama pupiller arası mesafe değiĢmez


• Hipertelorizm – pupiller arası mesafenin artmasıdır.

• Daha ciddi bir durum olup, orbitlerin birbirinden “ayrıldığının” göstergesidir.

• Genelde körlükle sonuçlanır


• Ekstraoküler hareketler özellikle

sorgulanmalı

• Zigomatik kemik ve infraorbital taban

fraktürlerinde özellikle yukarı bakıĢta

diplopi geliĢir

– Bunun sebebi inferior oblik kasının taban

kırığının içine sıkıĢmasıdır

• Göz hareketleriyle belirgin ağrı olması

okült hasar varlığı için bir ipucudur

05.01.2011

7

FM – BİMANUEL PALPASYON

• Hastada telekantus ya da medial kantal

hassasiyet varsa nazoetmoid-orbital

kompleks (medial ortibal alan)

yaralanmasından Ģüphelenilmelidir

• Bimanuel nazal palpasyon testi bu

durumda yararlıdır

Bimanuel nazal palpasyon testi

• Burun kokain ya da lidokain ile

anesteziye edilir

• Klemp ya da uzun bir pamuklu çubuk

buruna sokulur (medial kantusun hemen

içine)

• Aynı zamanda dıĢarıdan nazal kemiğe

basılır

• Eğer hareket varsa nazal kemik kırıktır

PENETRAN YARALANMA

• Tüm penetran yaralanmalarda silik bir

glob perforasyonu olabileceği akılda

tutulmalıdır

• Göz kapaklarının medial 1/3’üne olan

yaralanmalarda lakrimal kompleks

tutulumu düĢünülmelidir

BURUN

• RĠNORE

– HALO ĠġARETĠ: kan ve bos farklı diffüzyon hızlarına sahip olduklarından yatak örtüsünde çift kontür verirler

– Bos için spesifik olmayıp travmaya bağlı rinorede de + olabilir

– Hem BOS hem de basit rinore glukoz (+) dir.

KULAK

• Pinna – subperikondral hematom

• DKY – laserasyon / BOS sızıntısı

• Zarlar – Hemotimpanum (mordur,

kırmızı değil)

ORAL – MANDİBULAR MUAYENE

• Çene deviasyon açısından incelenmeli

– Kondil fraktürü / dislokasyonu

• DıĢ kulak yolu giriĢine parmaklar sokulup ağız

açtırılıp kapatılarak kondiller palpe edilebilir

• Maloklüzyon

– Le Fort kırığı

– Zigoma kırığı

• Ġntraoral muayene

05.01.2011

8

ABESLANG TESTİ

• Mandibula fraktürleri için

• Belirgin kırığı olanlarda gereksiz

• Çene ağrısı olmasına rağmen belirgin instabilitesi olmayan hastalarda direk grafi endikasyonu koymak için yapılır

• Abeslang ağza sokularak hastaya ısırttırılır

• Hastaya söylemeden abeslang çevrilerek kırılmaya çalıĢılır

ABESLANG TESTİ

• Eğer hasta ağzını açamadan abeslang

kırılabilirse çene sağlamdır

• Eğer hastanın ağzı hemen açılırsa kırık

vardır

• Sens %95; Spec %65

GÖRÜNTÜLEME

GÖRÜNTÜLEME

• Kafa, göğüs ve abdominal travma varlığı

hastanın önceliği olup uygun fasyal

görünteleme gerekiyorsa günlerce

bekletilebilir

• Hangi hastalara görüntüleme yapılacağı

net değildir.

GÖRÜNTÜLEME

• Sadece FM klinik olarak anlamlı

kırıkların >%90’dan fazlasını tesbit

edebilir

• Ancak hastaların sadece %17’sinde

görüntüleme tedaviyi değiĢtirmektedir.

DİREKT GRAFİ

• Değerlendirmesi zor

• En önemli teknik, asimetriyi karĢılaĢtırma yoluyla bulmak

• Travma hastasında sinüslerde hava-sıvı seviyesi olması sinüs fraktürü için patognomoniktir

• Sinüs silinmesi, yumuĢak doku ödemi ya da kan ile dolmaya bağlı olabilir

05.01.2011

9

WATERS

• Waters veya occipito-mental grafi

– Ortayüzü en iyi gösteren grafi

– Bir çalıĢmada Waters bütün kırıkları göstermiĢ ve BT sadece ileri değerlendirmede faydalı olabilmiĢ

– Orbital rim devamlılığı, blow-out fx, maksiller sinüste hava/sıvı seviyesi görülebilir

– Blowout tipi kırıklarda herniye olan orbital içerik sinüs içinde yumuĢak doku gölgesi verir (teardrop bulgusu)

Maksiller

sinüs

lateral

duvarı

Orbita tabanı

Sfenoid kemik

küçük kanadı

Sfenoid kemik

büyük kanadı

Petröz çıkıntının

üst sınırı

HAVA-SIVI

SEVĠYESĠ

TEAR-DROP

BULGUSU

YUMUġAK DOKU

GÖLGESĠ

CALDWELL GRAFİSİ

• Üst yüz bölgesi kemiklerini en iyi gösterir

• Etmoid ve frontal sinüs kırıklarını ve

lateral orbital hasarı gösterir

SFENOĠD KANAT

LAMĠNA

PAPYRACEA

KRĠBRĠFORM

PLAN SUPERIOR

ORBĠTAL

RĠM

INNOMĠNAT ÇĠZGĠ

(TEMPORAL FOSSA)

LATERAL

MAXĠLLER SĠNÜS

DUVARI

KAFA TABANI

ETMOĠD HAVA

HÜCRELERĠ

05.01.2011

10

SUBMENTAL-VERTEX FİLMİ

• Sadece zigomatik ark kırıkları için

endike

BUCKET HANDLE VIEW ZĠGOMATĠK ARK

KIRIKLARI ĠÇĠN

ENDĠKE

SUBMENTAL-VERTEX FİLMİ

MANDĠBULA

KIRIKLARI

ĠÇĠN ENDĠKE

SUBMENTAL-VERTEX

YUMUġAK DOKU

DANSĠTESĠNDE

BT

• Kompleks maksillofasyal

yaralanmalarda tanısal son

değerlendirlemede kullanılır

• Özellikle 3D rekonstrüksiyon yararlıdır

• Stabil hastalarda direkt grafi+waters

yeterlidir.

• Ancak belirgin kompleks fasyal

yaralanmalarda direkt BT istenebilir

05.01.2011

11

MR

• Özellikle optik sinir veya retrobulbar

kanama varlığını göstermek için istenir

• MR fraktürleri göstermez, acil servis

değerlendirmesinde rolü yoktur.

ÖZEL FASYAL

KIRIKLAR

FRONTAL SİNÜS / KEMİK FX

• Künt bir obje ile frontal kemiğe direkt

kuvvet uygulanması sonucunda

gerçekleĢir (genellike kurĢun boru ya da

tuğla)

• Sinüslerin arka planının kırılması sebiyle

intrakranyal hasarlanma da mevcuttur

• Geç komplikasyonlar arasında kranyal

ampiyem ve mukopiyosel mevcuttur

PNÖMOSEFALUS

ZĠGOMATĠK

KIRIK

POSTERIOR

ORBITAL FX

SFENOĠD FX

EPĠDURAL KANAMA

05.01.2011

12

NAZOETMOİD-ORBİTAL KIRIK

• Burun kökü ya da medial orbital duvara

olan hasarlanmalarda düĢünülmeli

– Göz hareketleri ile ağrı

– Telekantus

– Epifora – gözkapağından gözyaĢı

damlaması

– Medial kantus hassas ise intranazal

palpasyon testi yapılmalı ve BOS rinoresi

bakılmalı

– Eğer Ģüphe kuvvetliyse ince kesitli koronal

ve aksiyel yüz BT’si çekilmeli

ORBİTA KIRIKLARI

• Blowout kırıkları

en sık olanı.

– Sert bir cisim globa

direkt olarak

çarparsa meydana

gelir

– Orbita içeriği

ekpanse olup çevre

kemik dokuları

birbirinden ayırır

ORBİTA KIRIKLARI

• 4 Klinik bulgu tanıyı düĢündürür

– Enoftalmus, çökük glob (nadir)

– Ġnfraorbital anestezi – özellikle maksiller

diĢ ve üst dudak anestezisi, elmacık

kemikleri üzerindekinden daha anlamlı

– Diplopi – özellikle yukarı bakıĢta. Ġnferior

rektus sıkıĢmasını gösterir.

– Ġnfraorbital rimde Step-off deformitesi

ORBĠTA

TABANINDAN

ÇIKAN YUMUġAK

DOKU GÖLGESĠ

SAĞLAM ĠNFERĠOR

ORBĠTAL RĠM

Direkt grafide “HANGING TEARDROP SIGN” (ASILI GÖZYAġI ĠġARETĠ)

orbital yağ dokusunun maksiller sinüse herniasyonu ile oluĢur

05.01.2011

13

ORBİTAL FİSSÜR

SENDROMLARI

• Trigeminal sinirin okulomotor ve oftalmik

parçaları superior orbital fissürden

geçer. Kırık ile bu sinirler sıkıĢırsa

superior orbital fissür sendromu

geliĢir.

– Ekstraokuler kasların felci

– Pitozis

– Periorbital anestezi

Superior orbital

fissür

ORBİTAL FİSSÜR

SENDROMLARI

• Daha ciddi bir varyant orbital apex

sendromudur.

– Optik siniri tutar

– Superior orbital fissür sendromu + Körlük

ya da görme keskinliğinde azalma

– Sallanan fener testi ve snellen kartları

tanıda çok önemli yer tutar

– Bu hastalarda acil oftalmolojik giriĢim

görme kaybını engeller

– Belirgin retrobulbar kanama ve intraoküler

basınç artıĢı varsa kantoliz acil doktorunca

yapılabilir

ZİGOMATİK KIRIKLAR

• En ciddi olanı tripod fraktürüdür

• En sık olanı arkus fraktürüdür.

• Zigoma; frontal, maksiller ve temporal

kemikler arasında bir “3-ayak” Ģeklinde

durur

• Her ne kadar tripod olarak adlandırılsa

da aslında 4 ayaklı bir kırıktır

TRİPOD (QUADRUPED) FX

Maksiller antrumun

anterolateral duvarı

(“friendly line”=“dost çizgi”)

Ġnferior orbital rim

(ve tabanı) Lateral orbital rim

(ve duvarı)

Zigomatik arkus

05.01.2011

14

Tear drop

Fraktür

hatları

Travma varlığında hava-sıvı seviyesi daima kırığın

göstergesidir !!!

05.01.2011

15

Le Fort I

• LeFort I kırıkları sert

damağın yukarısında,

burun delikleri ve her

iki maksiller antrumdan

(dost çizgi) horizontal

olarak geçer

Le Fort II

• LeFort II dost çizgilerden her iki inferior orbital rime oradan da nasion’a doğru oblik ve vertikal Ģekilde ilerler.

• Tanım olarak LeFort II kırıkları lateral orbital rim ve zigomatik arkları tutmaz.

Le Fort III

• LeFort III, yüzün kafa

tabanından ayrıldığı

kırıktır. Her iki

zigomatik ark, her iki

lateral orbital rim

tutulur ve kırık

nasion’a doğru ilerler.

05.01.2011

16

Maksilofasil travma(fazlası için )

Documents

Transcript of Maksilofasil travma(fazlası için )