Makalah Koma

7/26/2019 Makalah Koma

1/20

TUGAS MAKALAHKOMA

Oleh

Nila Mahardika Tiara Nindy

102011101034

Pembimbing :

dr. Usman Gumanti Rangkuti, Sp.S

SMF LMU P!"#AKT SARAF RS$. dr.SO!%A"$ &!M%!R

FAKULTAS K!$OKT!RA" U"'!RSTAS &!M%!R

()*+

1


2/20

$!F"S

Kesadaran adalah suatu kondisi seseorang dengan tingkat awareness

terhadap diri yang baik dan dia mampu berinteraksi dengan lingkungan sekitar.

Kesadaran terdiri atas arousal Kemampuan berinteraksi dengan lingkungan

sekitar dan dalam kondisi bangun penuh! dan awareness Kemampuan untuk

menerima dan memahami isi stimulus!1

Tingkat kesadaran yang biasa dipakai adalah"

1. Komposmentisberarti kesadaran normal# menyadari seluruh asupan dari

pan$a indera awareatau awas! dan bereaksi se$ara optimal terhadap

seluruh rangsangan baik dari luar maupun dari dalam arousal atau

waspada!# atau dalam keadaan awas dan waspada.

2. Delirium berarti gangguan kesadaran dengan disertai penurunan

kemampuan untuk mempertahankan %okus atau mengalihkan perhatian

yang ditandai dengan adanya perubahan kognisi atau mengalami

gangguan persepsi. &angguan ter'adi dalam 'angka waktu yang singkat.

3. Somnolen atau drowsiness atau $louding o% $insiousness# berarti

mengantuk# mata tampak $enderung menutup# masih dapat dibangunkan

dengan perintah# masih dapat men'awab pertanyaan walaupun sedikit

bingung# tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitar menurun.

4. Stuporatau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup# dengan

rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu(

dua kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak tehadap rangsang

nyeri.

). Komamerupakan penurunan kesadaran yang paling rendah atau keadaan

*unarousable+unresponsi,eness-# yaitu keadaan dimana dengan semua

rangsangan# penderita tidak dapat dibangunkan. engan rangsang apapun

2


3/20

tidak ada reaksi sama sekali# baik dalam hal membuka mata# bi$ara#

maupun reaksi motorik.

!TOLOG

/erdasarkan susunan anatomi# koma dibagi men'adi 2 yaitu koma kortikal

bihemis%erik dan koma diense%alik"

1. Koma kortikal bihemis%erik

Neuron merupakan satuan %ungsional susunan sara%. /erbeda se$ara

struktur# metabolisme dan %ungsinya dengan sel tubuh lain. ertama# neuron

tidak bermitosis. Kedua# untuk metabolismenya neuron hanya menggunakan O2

dan glukosa sa'a. ebab bahan baku seperti protein# lipid# polysa$$haride dan at

lain yang biasa digunakan untuk metabolisme sel tidak dapat masuk ke neuron

karena terhalang oleh *blood brain barrier-. ngka pemakaian glukosa ialah )#)

mg+100 gr 'aringan otak+menit. ngka pemakaian O2 ialah 3#3 $$+100 gr

'aringan otak+menit. &lukosa yang digunakan oleh neuron 3)5 untuk proses

oksidasi# )05 dipakai untuk sintesis lipid# protein# polysa$$haride# dan at(at

lain yang menyusun in%rastruktur neuron# dan 1)5 untuk %ungsi transmisi. 6asil

akhir dari proses oksidasi didapatkan 7O2 dan 62O serta T yang ber%ungsi

mengeluarkan ion Na dari dalam sel dan mempertahankan ion K di dalam sel.

/ila metabolisme neuron tersebut terganggu maka in%rastruktur dan %ungsi

neuron akan lenyap# bilamana tidak ada perubahan yang dapat memperbaiki

metabolisme. Koma yang bangkit akibat hal ini dikenal 'uga sebagai Koma

Metabolik.

8ang dapat membangkitkan koma metabolik antara lain"

( 6ipo,entilasi

( noksia iskemik.

( noksia anemik.

( 6ipoksia atau iskemia di%us akut.

3


4/20

( &angguan metabolisme karbohidrat.

( &angguan keseimbangan asam basa.

( 9remia.

( Koma hepatik

( e%isiensi ,itamin /.

2. Koma diense%alik.

Koma akibat gangguan %ungsi atau lesi struktural %ormation retikularis di

daerah mesense%alon dan diense%alon pusat penggalak kesadaran!. e$araanatomik koma diense%alik dibagi men'adi 2 bagian utama yaitu koma akibat lesi

supratentorial dan lesi in%ratentorial.

a. :esi supratentorial.

roses desak ruang supratentorial# lama kelamaan mendesak

hemis%erium kearah %oramen magnum# yang merupakan satu(satunya 'alan

keluaruntuk suatu proses desak didalam ruang tertutup seperti tengkorak.

Karena itu batang otak bagian depan diense%alon! mengalami distorsi dan

penekanan. ara%(sara% otak mengalami penarikan dan men'adi lumpuh dan

substansia retikularis mengalami gangguan. Oleh karena itu bangkitlah

kelumpuhan sara% otak yang disertai gangguan penurunan dera'at kesadaran.

Kelumpuhan sara% otak okulomotorius dan trokhlearismerupakan $irri bagi

proses desak ruang supratentorial yang sedang menurun ke %ossa posterior

serebri. 8ang dapat menyababkan lesi supratentorial antara lain tumorserebri# abses dan hematoma intrakranial.

7ontoh lesi supratentorial"

;n%ark Thalamus

erdarahan ;ntraserebral#


5/20

Tumor rimer maupun metastase

bses intraserebral dan ubdural

Trauma Kepala Tertutup

(

b. :esi in%ratentorial.

da 2 ma$am proses patologik dalam ruang in%ratentorial %ossa kraniiposterior!. ertama# proses diluar batang otak atau serebelum yang

mendesak system retikularis. Kedua# proses didalam batang otak yang

se$ara langsung mendesak dan merusak system retikularis batang otak.

roses yang timbul berupa i!.penekanan langsung terhadap tegmentum

mesense%alon %ormasio retikularis!. ii! herniasi serebellum dan batang otak

ke rostral melewati tentorium serebelli yang kemudian menekan %ormation

retikularis di mesense%alon. iii! herniasi tonsiloserebellum ke bawah

melalui %oramen magnum dan sekaligus menekan medulla oblongata. e$ara

klinis# ketiga proses tadi sukar dibedakan. /iasanya berbauran dan tidak ada

tahapan yang khas. enyebab lesi in%ratentorial biasanya &O di batang

otak atau serebelum# neoplasma# abses# atau edema otak.

7ontoh lesi in%ratentorial"

erdarahan erebelum

;n%ark erebelum

Tumor erebelum

bses erebelu#

neurisma /asilar

5


6/20

;n%ark /atang otak

erdarahan pons

enyebab koma se$ara garis besar dapat disingkat+dibuat 'embatan keledai

men'adi kalimat =S!M!"T!>. ari 'embatan keledai ini kita 'uga dapat

membedakan manakah yang termasuk ke dalam koma bihemis%erik ataupun

koma diense%alik.

S irkulasi ? gangguan pembuluh darah otak perdarahan maupun in%ark!

!


7/20

PATOFSOLOG

Kesadaran dibagi dua yaitu kualitas dan dera'at kesadaran.

@umlahkuantitas! input+rangsangan menentukan dera'at kesadaran# sedangkan

7


8/20

kualitas kesadaran ditentukan oleh $ara pengolahan input yang menghasilkan

output . 4

Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antara %ungsi korteks serebri

termasuk ingatan# berbahasa dan kepintaran kualitas!# dengan ascending reticular

activating system A! kuantitas! yang terletak mulai dari pertengahan bagian

atas pons. A menerima serabut(serabut sara% kolateral dari 'aras('aras sensoris

dan melalui thalamic relay nuclei dipan$arkan se$ara di%us ke kedua korteks

serebri. A bertindak sebagai suatu off-on switch, untuk men'aga korteks

serebri tetap sadar (awake). Maka apapun yang dapat mengganggu interaksi ini#apakah lesi supratentorial# subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan

menurunnya kesadaran.

KLASFKAS KOMA

Karena A terletak sebagian di atas tentorium serebeli dan sebagian lagi

di bawahnya# maka ada tiga mekanisme pato%isiologi timbulnya koma "

1. :esi supratentorial#

2. :esi subtentorial#

3. roses metabolik.

K-ma supratent-ria/

:esi mengakibatkan kerusakan di%us kedua hemis%er serebri# sedang batang

otak tetap normal. ;ni disebabkan prosesmetabolik.

:esi struktural supratentorial hemis%er!. danya massa yang mengambil

tempat di dalam $ranium hemis%er serebri! beserta edema sekitarnya misalnya

tumor otak# abses dan hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur

di sekitarnya ter'adilah "

1. 6emiasi girus singuli#

2. 6emiasi transtentorial sentral#

8


9/20

3. 6erniasi unkus.

.!erniasi girus singuli

6emiasi girus singuli di bawah %alB serebri ke arah kontralateral

menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta 'aringan otak#

mengakibatkan iskemi dan edema.

".!erniasi transtentorial#sentral

6emiasi transtentorial atau sentral adalah basil akhir dari proses desak

ruang rostrokaudal dari kedua hemis%er serebri dan nukli basalis se$ara

berurutan mereka menekan diense%alon# mesense%alon# pons dan medula

oblongata melalui $elah tentorium.

$.!erniasi unkus atau tentorial herniation

6emiasi unkus ter'adi bila lesi menempati sisi lateral %ossa kranii media

atau lobus temporalis lobus temporalis mendesak unkus dan girus

hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium

akhirnya menekan di mesense%alon ipsilateral# kemudian bagian lateral

mesense%alon dan seluruh mesense%alon.

9


10/20

K-ma in0ratent-ria

da dua ma$am lesi in%ratentorial yang menyebabkan koma.

1! roses di dalam batang otak sendiri yang merusak A atau+serta

merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi#

perdarahan dan nekrosis. Misalnya padsstroke, tumor# $edera kepala dan

sebagainya.

2! roses di luar batang otak yang menekan A# yaitu"

a. :angsung menekan pons.

b. 6emiasi ke atas dari serebelum dan mesense%alon melalui$elahtentorium dan menekan tegmentum mesense%alon.

$. 6erniasi ke bawah dari serebelum melalui %oramen magnumdan

menekan medula oblongata. apat disebabkan oleh tumor serebelum#

perdarahan serebelum dan sebagainya.

K-ma metab-ik

10


11/20

roses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemis%er serebri. Koma

disebabkan kegagalan di%us dari metabolisme sel sara%.

1!


12/20

b. Kulit " tanda eksternal dari trauma# neddle track# rash# cherry redness

kera$unan 7O!# atau kuning

$. Na%as " alkohol# aseton# ataufetor hepaticusdapat men'adi petun'uk

d. Kepala " tanda %raktur# hematoma# dan laserasi

e. T6T " otorea atau rhinorea 7C# hemotimpanum ter'adi karena

robeknya duramater pada %raktur tengkorak# tanda gigitan pada lidah

menandakan serangan ke'ang.

%. :eher 'angan manipulasi bila ada ke$urigaan %raktur dari $er,i,al

spine! " kekakuan disebabkan oleh meningitis atau perdarahan

subarakhnoid.

g. emeriksaan neurologis " untuk menentukan dalamnya koma dan

lokalisasi dari penyebab koma.

P!M!RKSAA" "!UROLOG

1. Obser1asi, p-sisi tidur" alamiah atau posisi tertentu.

Menguap# menelan# berarti batang otak masih utuh. Mata terbuka dan

rahang tergantung mulut terbuka! berarti gangguan kesadaran berat.

2. $era2at kesadaranditentukan dengan &7.

3. P-a pema0asan.

a. erna%asan 7heyne(tokes eriodi$ breathing!." Ter'adi keadaan

apnea# kemudia timbul perna%asan yang berangsur(angsur

bertambah besar amplitudonya. etelah men$apai suatu pun$ak#

akan menurun lagiproses di hemis%er dan+batang otak bagian

atas.

b. 6iper,entilasi neurogen sentral kussmaul! " ern%asan $epat dan

dalam disebabkan gangguan di tegmentum antara 12

mesen%alon dan pons!. :etak prosesnya lebih kaudal dari

perna%asan $heyne(stokes# prognosisnya 'uga lebih 'elek.

12


13/20

$. erna%asan apneustik " Terdapat suatu inspirasi yang dalam diikuti

oleh poenghentian ekspirasi selama beberapa saat. &angguan

di pons. rognosis lebih 'elek daripada hiper,entilasi neurogen

sentral karena prosesnya lebih kaudal.

d. erna%asan ataksik " Terdiri dari perna%asan yang dangkal# $epat#

dan tidak teraturTerganggunya %ormation retikularis di bagian

dorsomedial dan medulla oblongata. Terlihat pada keadaan agonal

karenanya sering disebut sebagai tanda menjelang ajal.

4. Fundusk-pi.

apil edema menandakan peninggian tekanan intrakranial. erdarahansubhyaloid, biasanya menandakan rupture aneurisma atau mal%ormasi

arterio,ena.

). Pupi.

iperhatikan besar# bentuk dan re%leks $ahaya direk dan indirek.

a! %idposition 3(() mm! dan re%leks $ahaya negati% (( kerusakan

mesense%alon pusat re%leks pupil di mesense%alon!.

b! Ae%leks pupil normal# re%leks kornea dan gerakan bola mata tidak ada

(( koma metabolik dan obat(obatan seperti barbiturat.

$! ilatasi pupil unilateral dan re%leks $ahaya negati% menandakan

penekanan n.;1; oleh hernia unkus lobus temporalis serebri. Kedua

pupil dilatasi dan re%leks $ahaya negati% bisa 'uga oleh anoksi#

kera$unan atropin dan glutethimide.

d! upil ke$il dan re%leks $ahaya positi% disebabkan kerusakan pons

seperti in%ark atau perdarahan. Opiat dan pilokarpin 'uga

menyebabkan pinpoint pupil dan re%leks $ahaya positi%. /ila dengan

rangsang nyeri pads kuduk pupil berdilatasi# berarti bagian bawahbatang otak masih utuh.

13


14/20

D. Gerakan b-a mata.

&erakan bola mata saat istira3at.

i. e,iasi men'auhi sisi yang hemiparesis menandakan suatu lesi

hemisper kontralateral dari sisi yang hemiparesis

ii. e,iasi ke arah sisi yang hemiparesis menun'ukkan "

1. lesi di pons kontralateral hemiparesis

2. lesi di thalamus kontralateral dari hemiparesis

3. akti,itas ke'ang pada hemis%er kontralateral dari

hemiparesis

iii. e,iasi mata kearah bawah menandakan suatu lesi di te$tum

dari mid&rain# disertai dengan gangguan reakti%itas pupil dan

nistagmus re%rakter dikenal sebagai sindroma parinoud

i,. Slow roving eye movement yang dapat kon'ugasi atau

diskon'ugae tidak menun'ukkan lokalisasi lesi yang berarti#

14


15/20

berhubungan dengan dis%ungsi hemis%er bilateral dan akti%nya

re%leks okulose%alik

,. 'ccular &o&&ing, yaitu terdapat reaksi $epat dari pergerakan

bola mata ke arah bawah yang kembali ke posisi semula

dengan lambat menun'ukkan kerusakan bilateral dari pusat

gae horisontal pada pons.

,i. Saccadic eye movement tidak terlihat pada pasien koma dan

menun'ukkan suatu psikogenik unresponsi,e.

E. Re0eks munta3 " dapat dilakukan dengan memanipulasi endotrakheal

tube.

F. Re0eks k-rnea " menandakan intaknya batang otak setinggi 7N

) a%eren! dan 7N E e%eren!

G. Resp-ns m-t-ris.

a! pontan.

1. Ke'ang# ke'ang %okal mempunyai arti lokasi dari proses patologi

struktural. Ke'ang umum tidak mempunyai arti lokasi. Ke'ang

multi%okal berarti koma disebabkan proses metabolik.

2. %yoclonic erk dan asteriBis (flapping tremor)berartiense%alopati

metabolik.

b! &erakan(gerakan re%leks.

itimbulkan dengan rangsang nyeri penekanan supraorbita!.

1. &erakan dekortikasi (( %leksi dan aduksi lengan dan ekstensi

tungkai. /isa simetris# bisa tidak. ;ni artinya lesi hemis%er di%us

atau persis di batas dengan mesense%alon. nilai 3 pada respons

motorik K&!.

2. &erakan deserebrasi (( ekstensi# aduksi dan rotasi interns lengan

dan ekstensi tungkai. nilai 2 pada respons motorik K&!.

10. Resp-n sens-ris " respons asimetris dari stimulasi menandakan suatu

lateralisasi de%isit sensoris.

11. Re0eks"

15


16/20

a. Ae%leks tendon dalam " bila asimetris menun'ukkan lateralisasi

de%isit motoris yang disebabkan lesi struktural

b. Ae%leks plantar " respon bilateral /abinski-s menun'ukkan $oma

akibat struktural atau metabolik.

4iri5iri diagn-stik

Koma metabolik "

( Ae%leks pupil dan gerakan bola mata baik.

( erna%asan depressed atau 7heyne(tokes.

( nggota gerak hipotonus+re%leks simetris. 6emiasi "

( 6emiparesis dan papil edema.

( /ertahap hilangnya %ungsi n.;1; atau ada $iri($iri kerusakan batang

otak.

:esi lokal! batang otak "

( &angguan pergerakan bola mata dan tetraplegia se'ak permulaan.

Keadaan pseudokoma harus kita $urigai bila semua pemeriksaan

diagnostik telah kita lakukan dan masih tidak dapat menegakkan diagnosis

penyebab dari koma tersebut. iantaranya yaitu "

1. Koma psikogenik

2. ocked in syndrome" kerusakan pons bilateral

3. Mutism akinetik " kerusakan pada %rontal dan thalamus

16


17/20

TATA LAKSA"A

rinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan $epat# tepat dan

akurat# pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. engobatan

meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus.

Umum

1. roteksi 'alan na%as " adekuat oksigenasi dan ,entilasi

2. 6idrasi intra,ena " gunakan normal saline pada pasien dengan

edema serebri atau peningkatan T;K

3. Nutrisi " lakukan pemberian asupan nutrisi ,ia enteral dengan

nasoduodenal tube# hindari penggunaan naso gastrik tu&ekarena

adanya an$aman aspirasi dan re%luks

4. Kulit " hindari dekubitus dengan miring kanan dan kiri tiap 1

hingga 2 'am# dan gunakan matras yang dapat dikembangkan

dengan angin dan pelindung tumit

). Mata " hindari abrasi kornea dengan penggunaan lubrikan atau

tutup mata dengan plester

17


18/20

D. erawatan bowel " hindari konstipasi dengan pelunak %eses

do$usate sodium 100 mg 3B1 ! dan pemberian ranitidin )0 mg

i, tiap F 'am untuk menghindari stress ul$er akibat pemberian

steroid dan intubasi

E. erawatan bladder " indwelling cateter urin dan intermiten

kateter tiap D 'am

F. Mobilitas 'oint " latihan pasi% AOM untuk menghindari

kontraktur

K3usus

Pada 3erniasi

asang ,entilator lakukan hiper,entilasi dengan target 7O2"

2)( 30 mm6g.

/erikan manitol 205 dengan dosis 1(2 gr+ kgbb atau 100 gr i,.

elama 10(20 menit kemudian dilan'utkan 0#2)(0#) gr+kgbb atau

2) gr setiap D 'am.


19/20

berikan antibiotik yang sesuai. @ika : positi% adanya

perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan

subarakhnoid.

enatalaksanaan penderita koma se$ara umum harus dikelola menurut

prinsip )/ yaitu "

1. /reathing

@alan napas harus bebas dari obstruksi. osisi penderita

miring agar lidah tidak 'atuh kebelakang# serta bila muntah tidak

ter'adi aspirasi. /ila pernapasan berhenti segera lakukan

resusitasi.2. /lood

iusahakan tekanan darah $ukup tinggi untuk mengalirkan

darah ke otak. Tekanan darah yang rendah berbahaya untuk

susunan sara% pusat. Komposisi kimiawi darah dipertahankan

semaksimal mungkin# karena perubahan(perubahan tersebut akan

mengganggu per%usi dan metabolisme otak.

3. /rain

9sahakan untuk mengurangi edema otak yang timbul. /ila

penderita ke'ang sebaiknya diberikan di%enilhidantoin 3 dd 100 mg

atau karbameepin 3 dd 200 mg per os atau nasogastri$. /ila perlu

di%enilhidantoin diberikan intra,ena se$ara perlahan.

4. /ladder

6arus diperhatikan %ungsi gin'al# $airan# elektrolit# dan

miksi. Kateter harus dipasang ke$uali terdapat inkontinensia urin

ataupun in%eksi.). /owel

Makanan penderita harus $ukup mengandung kalori dan

,itamin. ada penderita tua sering ter'adi kekurangan albumin

yang memperburuk edema otak# hal ini harus $epat dikoreksi. /ila

terdapat kesukaran menelan dipasang sonde hidung. erhatikan

de%ekasinya dan hindari ter'adi obstipasi.

19


20/20

$AFTAR PUSTAKA

1. 6asan# MM. 6amdan# M. Ma$hin# . A;# H. /uku 'ar ;lmu enyakit

ara%. epartemen ;lmu enyakit ara% Cakultas Kedokteran 9ni,ersitas

irlangga.

2. oerwadi# T. oernomo# 6. *eurologi Klinik# Kepala /agian ;lmu

enyakitara% CK.9nair + A9 r. oetomo urabaya.

3. :umbantobing# .M. ed. 200)! *eurologi Klinik, pemeriksaan fisik dan

mental# $etakan ketu'uh. enerbit Cakultas Kedokteran9ni,ersitas

;ndonesia# 200).

4. idharta# riguna# dan Mard'ono# Mahar 2004 *eurologis Klinis Dasar.

enerbit ian Aakyat.

20

Makalah Koma

Documents

Transcript of Makalah Koma