Maatschappelijk ondernemen in de zorg - ? ‚ Maatschappelijk ondernemen in de zorg 3...

download Maatschappelijk ondernemen in de zorg - ? ‚ Maatschappelijk ondernemen in de zorg 3 gezondheidszorg in Nederland zijn de publieke, private en professionele betrokkenheid terug

of 120

  • date post

    02-Feb-2018
  • Category

    Documents

  • view

    215
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Maatschappelijk ondernemen in de zorg - ? ‚ Maatschappelijk ondernemen in de zorg 3...

  • Maatschappelijk ondernemen in de zorg

    Achtergrondnota

    Drs. K. Putters

    Erasmus Universiteit Rotterdam

    Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg

    Bestuurskunde, Centrum voor Publiek Management

    Achtergrondnota geschreven in opdracht van de Raad

    voor de Volksgezondheid en Zorg bij het RVZ-advies

    Tussen markt en overheid

    Zoetermeer, december 1998

  • Inhoudsopgave Samenvatting 5

    1 Inleiding 15

    1.1 Probleemanalyse 15

    1.2 Vraagstelling in deze studie 16

    1.3 Opbouw van het rapport 17

    2 De context van sturing in en van de zorg 19

    2.1 De bestuurlijke orde van de Nederlandse

    gezondheidszorg 19

    2.2 Sturingsconcepties in de zorg 24

    2.3 Het specifieke van sturing van gezondheidszorg:

    publiek, privaat en professioneel 30

    3 Publiek, privaat en professioneel in de zorg 33

    3.1 Inleiding: de drie P's 33

    3.2 Publiek domein en privaat domein:

    twee gescheiden werelden? 33

    3.3 Zorg en professie: zorgverlening in een

    vervlochten sector met professioneel karakter 43

    3.4 Verklaringen voor publiek-private vervlechting

    en hybriditeit 47

    3.5 Meerwaarden van vervlechting en hybriditeit 50

    3.6 Beperkingen en risico's van vervlechting

    en hybriditeit 54

    3.7 Balans of botsing tussen de drie P's? 56

    4 Spanningsvelden bij sturing in de zorg

    nader bezien 58

    4.1 Inleiding 58

    4.2 Spanningsveld: legitimiteit 58

    4.3 Spanningsveld: bevoegdheden en

    verantwoordelijkheden 60

    4.4 'Performance': spanningen rond het

    functioneren en presteren 64

    4.5 Toezicht en controle: verantwoording voor handelen 68

    4.6 Naar meervoudige sturing 72

    5 Maatschappelijk ondernemen in de zorg 74

    5.1 Maatschappelijk ondernemen: meervoudigheid als

    uitgangspunt 74

    5.2 Sturing: maatschappelijk ondernemerschap in

    de gezondheidszorg 77

    5.3 Maatschappelijk ondernemerschap:

    verbindend bestuur? 86

  • Maatschappelijk ondernemen in de zorg

    3

    6 Maatschappelijk ondernemen bij de aanpak van

    wachtlijsten 88

    6.1 Wachtlijsten en omzeilende initiatieven in de zorg 88

    6.2 Wachtlijsten: publieke, private en

    professionele belangen 90

    6.3 Spanningsvelden bij de besturing van

    de wachtlijstproblematiek 95

    6.4 Maatschappelijk ondernemen en wachtlijsten 98

    6.5 Wat levert maatschappelijk ondernemen bij

    de wachtlijstproblematiek op? 102

    Bijlagen

    1 Actoren in de gezondheidszorg 107

    2 Commissie-Dekker: enkele punten 111

    3 Recente rapporten over sturing in de zorg 113

    4 Publiek-privaat: kort internationaal 115

    5 Lijst van afkortingen 117

    6 Literatuur 119

  • Maatschappelijk ondernemen in de zorg

    3

    Samenvatting Met betrekking tot de toekomstige besturing van de gezond-

    heidszorg spreekt het tweede paarse kabinet een voorkeur uit voor

    'maatschappelijk ondernemen'. Het Regeerakkoord stelt omtrent de

    rol van organisaties in de zorg het volgende: 'Zorginstellingen en

    zorgverzekeraars stellen zich op als maatschappelijke onder-

    nemingen: private organisaties die op een maatschappelijk

    verantwoorde wijze publieke taken uitvoeren.' (Tweede Kamer,

    1998). Het citaat verwijst naar een belangrijk kenmerk van de

    besturing van de zorgsector, namelijk de vermenging van principes

    uit het private en publieke domein om publieke doelen te realise-

    ren. Dit rapport stelt daarbij de volgende vragen:

    Regeerakkoord: maatschappelijk

    ondernemen in de zorg

    Vraagstelling in deze studie

    - Welke uitingsvorm hebben vervlechting en hybriditeit in de

    zorgsector en wat zijn de verklaringen daarvoor?

    - In hoeverre zijn de specifieke bestuurlijke condities in de

    gezondheidszorg van belang voor de wijze van besturing van de

    sector?

    - Welk type sturing past, uitgaande van de bestuurlijke praktijk,

    bij het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg?

    - Is 'maatschappelijk ondernemen' een geschikt sturingsconcept in

    de zorgsector?

    Om op deze vragen een antwoord te vinden zijn de volgende

    zaken bestudeerd:

    - De algemene randvoorwaarden bij de sturing van de zorg.

    - De specifieke bestuurlijke kenmerken van de Nederlandse

    gezondheidszorg.

    - De meerwaarden en risico's/spanningen die bij de huidige wijze

    van (be)sturing in de zorg naar voren komen.

    - De wijze van besturing die deze meerwaarden benut en die de

    spanningen/risico's beteugelt.

    In deze studie is een 'van-buiten-naar-binnen-benadering' ge-

    hanteerd. Vanuit de context van de zorgsector komen we met de

    analyse terecht bij de organisaties in de zorg en de span-

    ningsvelden die vragen om besturing.

    Van-buiten-naar-binnen-benadering

    Context van sturing: publiek, privaat en professioneel

    De Nederlandse gezondheidszorg kent drie dominante aspecten:

    haar publieke, private en professionele karakter. De gezondheids-

    zorg is een semi-collectief goed,

    Kernaspecten van het Nederlandse

    zorgsysteem:

    - dat particulier wordt uitgevoerd en gefaciliteerd, - particuliere uitvoering

    - collectief wordt gefinancierd (verzekeringenstelsel), - collectieve financiering

  • Maatschappelijk ondernemen in de zorg

    3

    - waarbij er een hoge mate van overheidsverantwoordelijkheid is,

    maar weinig overheidsmacht om deze af te dwingen,

    - veel overheidsverantwoordelijk-

    heid

    - waarbij er sprake is van de professionele autonomie van de

    beroepsgroep,

    - professionele autonomie

    - waarbij de solidariteit tussen gezonden en niet gezonden,

    werkenden en niet werkenden, hoge inkomens en lage inkomens

    een belangrijk uitgangspunt is en

    - solidariteit

    - waarbij er steeds sprake is van de verdeling van schaarste. - verdeling schaarste

    Als we een precies beeld willen krijgen van de verhoudingen

    tussen de publieke, private en professionele aspecten, dan is het

    zinvol om in de analyse te differentiren naar verschillende

    afhankelijkheidsrelaties op deelmarkten (aanbieder-verzekeraar;

    patint-verzekeraar; verschillende aanbieders) en in deelsectoren

    (bijvoorbeeld de ziekenhuiszorg of thuiszorg). De verschillende

    belangen op deze 'markten' botsen regelmatig met elkaar. Er is

    sprake van een aaneenschakeling van beleidsnetwerken, waarbij

    actoren in verschillende bestuurlijke situaties van elkaar afhan-

    kelijk zijn voor hun doelbereiking en er pluriformiteit van doelen

    en belangen bestaat. Waardoor worden de verhoudingen in deze

    netwerken bepaald?

    Aaneenschakeling van beleids-

    netwerken: steeds met publiek,

    privaat en professioneel

    Vervlechting en hybriditeit in de zorg

    Vervlechting gaat over het gezamenlijk opereren van publieke en

    private actoren in organisatorische en bestuurlijke arrangementen

    om hun doelen te bereiken. In de zorg gaat het daarbij om zor-

    gaanbieders, zorgverzekeraars, beroepsbeoefenaren en de over-

    heid. Ten behoeve van de besturing van een sector vindt er

    afstemming van de verschillende doelen en belangen plaats en

    formuleren de partijen gezamenlijke doelen. De partijen werken

    samen om die doelen te realiseren. Bij hybriditeit is er sprake van

    de 'gespleten persoonlijkheid' van een organisatie/instelling.

    Daarmee wordt bedoeld dat de organisatie zowel publieke als

    private doelen, middelen en belangen heeft. Ze heeft daardoor te

    maken met divergerende waardeorintaties, aansturingsmechanis-

    men, en verantwoordingsstructuren richting/vanuit zowel de

    markt, de overheid als het particulier initiatief. Voor het

    beoordelen en meten van het functioneren en presteren van deze

    organisaties bestaan verschillende (soms tegenstrijdige) 'perfor-

    mance criteria'.

    Vervlechting

    Hybriditeit

    Er is in de gezondheidszorg een omvangrijk 'tussengebied' van

    beleidsnetwerken waarin sprake is van vervlechting en hybriditeit.

    De belangrijkste verklaringen daarvoor zijn:

    Verklaringen voor vervlechting en

    hybriditeit:

    - In de organisatie, financiering en uitvoering van het 'goed' - eigen verantwoordelijkheid van

  • Maatschappelijk ondernemen in de zorg

    3

    gezondheidszorg in Nederland zijn de publieke, private en

    professionele betrokkenheid terug te vinden. De historische en

    ideologisch-religieuze context van bestuurlijke tradities zijn

    hierbij een belangrijke verklaring (eigen verantwoordelijkheid

    van particulier initiatief; subsidiariteit; soevereiniteit in eigen

    kring).

    privaat initiatief

    - De overheid is verantwoordelijk voor de toegankelijkheid en

    kwaliteit van de zorg, maar kan dat niet waarmaken zonder hulp

    van de particuliere sector. Aan de markt kan de overheid de

    zorg, gezien haar verantwoordelijkheden, niet geheel overlaten.

    De overheid is voor de uitvoering en financiering van de zorg

    praktisch altijd van het private initiatief afhankelijk. Het

    particulier initiatief is van de overheid afhankelijk voor onder

    meer gelden, vergunningen en toewijzigingen. Het publieke

    belang is verankerd in de private uitvoering van de zorg. De

    sterke wederzijdse afhankelijkheden leiden tot samenwerking en

    zijn een belangrijke verklari