Lo stato vegetativoLo stato vegetativo

Prof. Maurizio Pietro FaggioniProf. Maurizio Pietro Faggioni

Le tecnologie biomediche di rianimazione e di sostegno vitale hanno permesso di “richiamare alla vita” (rianimare) soggetti nei quali la respirazione e il battito cardiaco si erano arrestati per qualche minuto.

Talora si assiste solo ad una ripresa delle funzioni vegetative dell’organismo, senza una ripresa delle funzioni cognitive.

Così si è formata una particolare popolazione di pazienti stabilizzati («cronici») o – secondo alcuni – una speciale categoria di esseri umani che, non avendo ripreso le funzioni cerebrali superiori, vivono una vita di qualità molto scadente.

È una situazione nuova creata dalla medicina stessa.

Il soggetto viene sottratto alla morte, ma resta inchiodato in una situazione di bassissima qualità di vita.

Non è una vita artificiale o una vita diversa («diversamente vivi»), ma una vita umana in condizioni minimali.

L’opinione pubblica, impressionata e divisa di fronte agli episodi più inquietanti chiede agli esperti di medicina, di etica, di diritto di fare chiarezza e di stabilire linee di comportamento affidabili.

Anche per gli addetti ai lavori la condizione nota come Stato vegetativo (SV) riserva aspetti oscuri ed elementi di perplessità.

Storie drammaticheStorie drammatiche

Nancy CruzanNancy Cruzan

La notte dell’11 gennaio 1983, La notte dell’11 gennaio 1983, Nancy CruzanNancy Cruzan, , venticinquenne, mentre sta guidando lungo venticinquenne, mentre sta guidando lungo una strada di campagna nei pressi di una strada di campagna nei pressi di Carthagena (Missouri), perde il controllo della Carthagena (Missouri), perde il controllo della vettura che si capovolge. vettura che si capovolge.

Ritrovata priva di funzione cardiaca e Ritrovata priva di funzione cardiaca e respiratoria, respiratoria, viene rianimataviene rianimata dal personale dal personale paramedico prontamente accorso: paramedico prontamente accorso: riprende la riprende la funzione cardiorespiratoria, ma resta in funzione cardiorespiratoria, ma resta in coma.coma.

Aveva subito una commozione cerebrale associata a grave anossia, che deve essersi protratta per almeno 12-14 minuti prima della rianimazione.

Considerato che dopo 6 minuti il danno cerebrale diventa permanente, la prognosi era molto preoccupante.

Dopo circa un mese, pur rimanendo priva di conoscenza, fu in grado di deglutire e di alimentarsi per via orale, anche se i medici realizzarono, con il consenso del marito, una gastrostomia per l’alimentazione (PEG) e inserirono una agocannula per l’idratazione.

Trasferita al centro statale di riabilitazione di Trasferita al centro statale di riabilitazione di Mount Mount VernonVernon, non dette segni di ripresa dallo SV in cui era , non dette segni di ripresa dallo SV in cui era caduta. Le caduta. Le spese di assistenza spese di assistenza costavano ai costavano ai contribuenti circa 9300$ / mese (= 4500 euro) .contribuenti circa 9300$ / mese (= 4500 euro) .

Dopo tre anni, il marito la abbandonò e infine anche Dopo tre anni, il marito la abbandonò e infine anche i i genitori chiesero di interrompere le procedure di genitori chiesero di interrompere le procedure di nutrizione e idratazione artificiale (NIA). nutrizione e idratazione artificiale (NIA).

Di fronte al rifiuto dei medici, i genitori si rivolsero Di fronte al rifiuto dei medici, i genitori si rivolsero alla alla Corte della Contea Corte della Contea per ottenere il permesso di per ottenere il permesso di rimuovere il “tubo” per l’alimentazione, sostenendo rimuovere il “tubo” per l’alimentazione, sostenendo che era un che era un diritto diritto riconosciuto dallariconosciuto dalla common law common law lala libertà di non ricevere trattamenti medici indesiderati.libertà di non ricevere trattamenti medici indesiderati.

Il giudice accolse la richiesta di sospensione con sentenza Il giudice accolse la richiesta di sospensione con sentenza del 27 luglio 1988, ma il Procuratore Generale del Missouri, del 27 luglio 1988, ma il Procuratore Generale del Missouri, fece fece appello alla Corte Suprema dello Stato, appello alla Corte Suprema dello Stato, che capovolse che capovolse la sentenza e impose la prosecuzione (4 voti contro 3).la sentenza e impose la prosecuzione (4 voti contro 3).

La famiglia fece appello alla Corte Suprema degli Stati La famiglia fece appello alla Corte Suprema degli Stati Uniti che, il 25 giugno 1990, dichiarò che Uniti che, il 25 giugno 1990, dichiarò che lo Stato può lo Stato può mantenere un paziente nelle condizioni di sostegno vitale mantenere un paziente nelle condizioni di sostegno vitale artificiale se non si può fornire una prova “chiara e artificiale se non si può fornire una prova “chiara e convincente” che la persona stessa vuole morire convincente” che la persona stessa vuole morire (5 voti (5 voti contro 4).contro 4).

Questa sentenza apriva la strada alla eutanasia.Questa sentenza apriva la strada alla eutanasia.

Il 30 agosto 1990 i Cruzan chiesero al giudice Il 30 agosto 1990 i Cruzan chiesero al giudice Teel una nuova udienza perché erano stati Teel una nuova udienza perché erano stati rintracciati tre compagne di lavoro che rintracciati tre compagne di lavoro che testimoniarono che testimoniarono che Nancy non avrebbe mai Nancy non avrebbe mai voluto vivere “come un vegetale” attaccata a una voluto vivere “come un vegetale” attaccata a una macchina.macchina.

Di fronte alla prova della volontà espressa da Di fronte alla prova della volontà espressa da Nancy in antecedenza, il 5 dicembre 1990 il Nancy in antecedenza, il 5 dicembre 1990 il giudice Teel approvò la richiesta dei genitori e giudice Teel approvò la richiesta dei genitori e una settimana prima di Natale si procedette alla una settimana prima di Natale si procedette alla interruzione della nutrizione e della idratazione.interruzione della nutrizione e della idratazione.

Il suo dramma in 3 date …Il suo dramma in 3 date …

Come Nancy ….Come Nancy ….

Terri Schiavo+ 31 marzo 2005

Terri Schiavo+ 31 marzo 2005

Eluana Englaro+ 9 febbraio 2009

La “vita sospesa” di Eluana18

18.01.1992: Incidente Gennaio 1994: entra nello SV19.01.1996: padre-tutore

1999-2008: nove sentenze giudiziarie

Sentenza depositata il 9 luglio 2008

19

CHE COS’È

LO STATO VEGETATIVO?

I dati biomedici essenzialiI dati biomedici essenzialiI dati biomedici essenzialiI dati biomedici essenziali

Il termine Il termine Stato vegetativoStato vegetativo fu proposto nel fu proposto nel 1972 per descrivere la situazione di pazienti 1972 per descrivere la situazione di pazienti con gravi danni cerebrali nei quali l’iniziale con gravi danni cerebrali nei quali l’iniziale condizione di condizione di comacoma trapassa in uno stato di trapassa in uno stato di vigilanzavigilanza (wakefulness) (wakefulness) con apertura e con apertura e chiusura spontanea degli occhi, ma chiusura spontanea degli occhi, ma senza senza ripresa della coscienzaripresa della coscienza (awareness).(awareness).

COMA

assenza della coscienza e della vigilanza

STATO VEGETATIVO

assenza della coscienza e ripresa della vigilanza

Stati di compromissione della coscienza Stati di compromissione della coscienza e loro possibile evoluzione.e loro possibile evoluzione.

Livelli di consapevolezza (“awareness”) e di vigilanza Livelli di consapevolezza (“awareness”) e di vigilanza (“arousal”) in diverse situazioni di coscienza.(“arousal”) in diverse situazioni di coscienza.

livello di vigilanzalivello di vigilanza

l

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Le cause più comuni Le cause più comuni sonosono

i traumi cranici; i traumi cranici;

l’encefalopatia ipossico-ischemica; l’encefalopatia ipossico-ischemica;

i disordini degenerativi e metabolici del SNC.i disordini degenerativi e metabolici del SNC.

Si possono perciò presentare quadri anatomopatologici diversi, ma due reperti sono i più frequenti: Si possono perciò presentare quadri anatomopatologici diversi, ma due reperti sono i più frequenti:

nel caso di ipossia e ischemia si riscontra spesso una nel caso di ipossia e ischemia si riscontra spesso una necrosi della lamina corticale necrosi della lamina corticale oppure una oppure una necrosi selettiva del talamo necrosi selettiva del talamo con danni molto meno estesi a carico della con danni molto meno estesi a carico della corteccia cerebrale; corteccia cerebrale;

l’altro reperto riguarda l’altro reperto riguarda diffusi danni agli assoni dei neuroni che isolano la corteccia diffusi danni agli assoni dei neuroni che isolano la corteccia dal collegamento con altre parti dell’encefalo.dal collegamento con altre parti dell’encefalo.

La corteccia cerebraleLa corteccia cerebraleLa corteccia cerebraleLa corteccia cerebrale

Preparato anatomico che dimostra la necrosi laminare in alcunearee di corteccia che appare assottigliata

Questi pazienti presentano Questi pazienti presentano funzioni funzioni ipotalamicheipotalamiche e e troncoencefalichetroncoencefaliche più più o meno integre, ma non si riscontrano o meno integre, ma non si riscontrano segni di consapevolezzasegni di consapevolezza né di sé, né né di sé, né dell’ambiente.dell’ambiente.

L’encefaloL’encefaloL’encefaloL’encefalo

La conservazione delle funzioni La conservazione delle funzioni troncoencefaliche ed ipotalamiche spiega il troncoencefaliche ed ipotalamiche spiega il persistere dellepersistere delle funzioni vegetative: funzioni vegetative:

- la respirazione spontanea- la respirazione spontanea- la termoregolazione - la termoregolazione - il controllo della attività cardiocircolatoria- il controllo della attività cardiocircolatoria- alcuni riflessi essenziali (deglutizione, - alcuni riflessi essenziali (deglutizione, suzione, tosse, altri riflessi dei nervi suzione, tosse, altri riflessi dei nervi cranici e spinali). cranici e spinali).- i cicli veglia-sonno- i cicli veglia-sonno

Assenza di segni di coscienzaAssenza di segni di coscienzaAssenza di segni di coscienzaAssenza di segni di coscienza

Nello SV vero e proprio non è riscontrabile clinicamente Nello SV vero e proprio non è riscontrabile clinicamente nessuna significativa funzione cerebrale di tipo corticale nessuna significativa funzione cerebrale di tipo corticale e e quindi si presume che non abbiano nessuna attività cerebrale quindi si presume che non abbiano nessuna attività cerebrale cosciente in senso ordinario.cosciente in senso ordinario.

Non esprimono segni di consapevolezza di sé, degli altri e Non esprimono segni di consapevolezza di sé, degli altri e dell’ambiente,dell’ambiente, né forme di comunicazione, e rivestono né forme di comunicazione, e rivestono significato incerto la comparsa occasionale di sorrisi, di significato incerto la comparsa occasionale di sorrisi, di pianto, di grugniti e altri suoni. pianto, di grugniti e altri suoni.

Sono Sono assenti risposte finalizzate e riproducibili a stimoli assenti risposte finalizzate e riproducibili a stimoli sensorialisensoriali, mentre si riscontrano movimenti afinalistici del , mentre si riscontrano movimenti afinalistici del tronco e dei fianchi. tronco e dei fianchi.

Non si riscontra nessun controllo volontario degli sfinteri:Non si riscontra nessun controllo volontario degli sfinteri: l’incontinenza urinaria e fecale sono la regola.l’incontinenza urinaria e fecale sono la regola.

Il cervello e le attività superiori

Studi strumentali dell’attività Studi strumentali dell’attività cerebralecerebraleStudi strumentali dell’attività Studi strumentali dell’attività cerebralecerebrale

Lo studio elettroencefalografico mostra un’attività elettrica diffusa e polimorfa, ma piuttosto aspecifica, non modificata da stimolazione sensoriale.

Studi recenti di neuroimaging hanno però dimostrato variazioni nella funzione di aree cerebrali in corrispondenza di voci e suoni.

Si sospetta che possano avere forme di sensazioni (anche nocicettive) confuse .

La prognosiLa prognosiLa prognosiLa prognosi

Le probabilità di ripresa sono variabili a seconda dell’età Le probabilità di ripresa sono variabili a seconda dell’età del paziente e della eziologia.del paziente e della eziologia.

Il 52% degli adulti e il 62% dei bambini che erano in SV da Il 52% degli adulti e il 62% dei bambini che erano in SV da un mese, dopo un evento traumatico, hanno recuperato la un mese, dopo un evento traumatico, hanno recuperato la coscienza entro un anno.coscienza entro un anno.

La funzionalità viene recuperata in modo completo solo La funzionalità viene recuperata in modo completo solo dal 7% degli adulti e dall’11% dei bambini. dal 7% degli adulti e dall’11% dei bambini.

A volte i soggetti in SV evolvono verso uno A volte i soggetti in SV evolvono verso uno stato di stato di minima coscienza, ma le speranze di minima coscienza, ma le speranze di miglioramento ulteriore sono quasi nulle.miglioramento ulteriore sono quasi nulle.

La Multi-Society Task Force del 1994 ha dichiarato la situazione di SV praticamente irreversibile se perdura 12 mesi dopo una lesione traumatica o 3 mesi dopo una lesione non traumatica.

Si è proposto di denominare questa situazione di irreversibilità “stato vegetativo permanente”.

Prima di quel periodo di tempo si parla diPrima di quel periodo di tempo si parla di “stato vegetativo persistente”.“stato vegetativo persistente”.

Questi dati ... possono essere usati da un medico per determinare quando uno stato vegetativo persistente diventa permanente, cioè, quando un medico può dire alla famiglia del paziente o altri aventi diritto che, con un alto grado di certezza medica, non c’è ulteriore speranza per un recupero della coscienza o che, se la coscienza venisse recuperata, il paziente resterebbe gravemente inabile.

The Multi-Society Task Force, 1994

L’espressione stato vegetativo permanente si L’espressione stato vegetativo permanente si riferisce ad una probabilità prognostica, non ad riferisce ad una probabilità prognostica, non ad una entità nosografica distinta.una entità nosografica distinta.

Questa probabilità prognostica corrisponde a Questa probabilità prognostica corrisponde a una realtà clinica, anche se non vale con una realtà clinica, anche se non vale con certezza assoluta per tutti i soggetti.certezza assoluta per tutti i soggetti.

In effetti alcuni pazienti escono dallo SV dopo i In effetti alcuni pazienti escono dallo SV dopo i termini indicati dalla Task Force, anche se il termini indicati dalla Task Force, anche se il recupero è molto modesto. recupero è molto modesto.

““Medical fiction” ?Medical fiction” ?““Medical fiction” ?Medical fiction” ?

Si tratta di una nomenclatura utile per affrontare i dilemmi decisionali connessi con queste situazioni, più che della descrizione di una entità clinica, tanto che C. Borthwick ha definito lo “stato vegetativo permanente” una medical fiction.

La prognosi di irreversibilità dello SVP è una deduzione sulla base di teorie neurologiche e di generalizzazioni statistiche e obbliga l’etica a lavorare su un terreno di relativa incertezza.

TERMINOLOGIATERMINOLOGIATERMINOLOGIATERMINOLOGIA

Nonostante siano entrate nell’uso comune le Nonostante siano entrate nell’uso comune le nozioni di SV persistente e SV permanente, nozioni di SV persistente e SV permanente, parte della comunità scientifica ha preso le parte della comunità scientifica ha preso le distanze da questa terminologia preferendo distanze da questa terminologia preferendo parlare di «SV durante x mesi o anni» e, più parlare di «SV durante x mesi o anni» e, più di recente, di di recente, di sindrome della veglia sindrome della veglia arelazionale o non-responsiva.arelazionale o non-responsiva.

Decorso dello stato vegetativoDecorso dello stato vegetativoDecorso dello stato vegetativoDecorso dello stato vegetativo

Fino a dieci anni fa la speranza di vita di questi pazienti era di 2-5 anni.

Sopravvivenze oltre i 10 anni erano eccezionali. Ora stanno diventando sempre più comuni.

Bambini e anziani hanno una minore speranza di vita rispetto ai giovani e agli adulti.

Le cause di morteLe cause di morteLe cause di morteLe cause di morte

infezioni polmonari e urinarie (52%),

cachessia (30%);

morte improvvisa di causa ignota (9%);

insufficienza respiratoria (6%);

ictus o tumori (3%).

QUALE ASSISTENZA

NELLO STATO VEGETATIVO?

Livelli di trattamento nello SV

trattamenti rianimatori ad alta tecnologia (come ventilazione meccanica, dialisi e rianimazione cardiopolmonare);

trattamenti medici e altri trattamenti comunemente prescritti (inclusi antibiotici e ossigenoterapia);

idratazione e nutrizione; assistenza infermieristica o domestica per

mantenere il decoro e l’igiene personale.

Principi etici nella cura dei soggetti in SV

Rispetto della vita personale senza discriminazioni in base alla qualità

Diritto di ricevere cure proporzionate

Rifiuto dell’accanimento terapeutico Interventi inutili (futility)Interventi inutili (futility) e dannosi e dannosi

Rifiuto di forme di eutanasia, anche passiva

Per stabilire la Per stabilire la ragionevolezza di una certa ragionevolezza di una certa terapia, bisogna distinguere terapia, bisogna distinguere le diverse fasi cliniche, dalla le diverse fasi cliniche, dalla fase acuta e subacuta alla fase acuta e subacuta alla fase di stabilizzazionefase di stabilizzazione..

Finché ci sono speranze di ripresa (fase acuta e post-acuta) è doveroso praticare ogni terapia utile.

Che fare quando inizia la fase della “vita vegetativa”?

Anche quando le speranze Anche quando le speranze di guarigione finiscono, di guarigione finiscono, sono sono doverose doverose le terapie di le terapie di sostegno vitale (in sostegno vitale (in particolare nutrizione e particolare nutrizione e idratazione), le cure idratazione), le cure igieniche e gli interventi igieniche e gli interventi terapeutici più semplici.terapeutici più semplici.

Cure e trattamenti in fase Cure e trattamenti in fase cronicacronicaCure e trattamenti in fase Cure e trattamenti in fase cronicacronica

Cure ordinarie di I e II livello Cure ordinarie di I e II livello

(nutrizione e idratazione; nursing; mobilizzazione (nutrizione e idratazione; nursing; mobilizzazione passiva; terapie per fatti intercorrenti ?). passiva; terapie per fatti intercorrenti ?).

In linea di principio sono doverose.In linea di principio sono doverose.

Cure per favorire l’assistenza Cure per favorire l’assistenza

(es. sulle articolazioni anchilosate).(es. sulle articolazioni anchilosate).

Sono legittime.Sono legittime.

Cure di complicanze e malattie croniche.Cure di complicanze e malattie croniche.

Sono straordinarie: sentire i congiunti.Sono straordinarie: sentire i congiunti.

Sembra ragionevole – Sembra ragionevole – invece - invece - astenersiastenersi da da terapie e interventi che terapie e interventi che impediscono il naturale impediscono il naturale evolversi della situazione evolversi della situazione ormai irreversibile verso ormai irreversibile verso l’exitus (es. dialisi, l’exitus (es. dialisi, rianimazione …)rianimazione …)

LA QUESTIONE DELLA LA QUESTIONE DELLA NUTRIZIONE E IDRATAZIONE NUTRIZIONE E IDRATAZIONE ARTIFICIALEARTIFICIALE

Come avviene la nutrizioneCome avviene la nutrizione

Molti di questi soggetti possono deglutire automaticamente se il cibo è posto loro in bocca

In quelli che non deglutiscono e, in genere, per evitare che il cibo possa andare nell’albero respiratorio, la nutrizione avviene per vie artificiali.

Sondino nasogastrico (per periodi brevi) e quindi PEG (gastrostomia endoscopica percutanea)

PEG (gastrostomia endoscopica percutanea)PEG (gastrostomia endoscopica percutanea)

Sospendere la NIA?Sospendere la NIA?Sospendere la NIA?Sospendere la NIA?

Nei pazienti in cui non si spera più una Nei pazienti in cui non si spera più una ripresa alcuni propongono la sospensione ripresa alcuni propongono la sospensione di ogni terapia e assistenza, inclusa la di ogni terapia e assistenza, inclusa la nutrizione e l’idratazione artificifiale (NIA).nutrizione e l’idratazione artificifiale (NIA).

Data la via artificiale di somministrazione, Data la via artificiale di somministrazione, - dicono - la NIA è assimilabile ad una - dicono - la NIA è assimilabile ad una terapia e può essere interrotta come terapia e può essere interrotta come qualsiasi altra terapia diventata inutile o qualsiasi altra terapia diventata inutile o gravosa.gravosa.

LA NIALA NIAÈ UNA TERAPIA?È UNA TERAPIA?

Anche quando l’alimentazione e Anche quando l’alimentazione e l’idratazione devono essere forniti da altre n l’idratazione devono essere forniti da altre n persone ai pazienti in SVP per via artificiale, persone ai pazienti in SVP per via artificiale, ci sono ragionevoli dubbi che tali atti ci sono ragionevoli dubbi che tali atti possano essere considerati “atti medici” o possano essere considerati “atti medici” o “trattamenti medici” in senso proprio, “trattamenti medici” in senso proprio, analogamente ad altre terapie di supporto analogamente ad altre terapie di supporto vitale, quali, ad esempio, la ventilazione vitale, quali, ad esempio, la ventilazione meccanica. Acqua e cibo non diventano meccanica. Acqua e cibo non diventano infatti una terapia medica soltanto perché infatti una terapia medica soltanto perché vengono somministrati per via artificiale.vengono somministrati per via artificiale.

CNB 30 settembre CNB 30 settembre 20052005

Nutrizione e idratazione Nutrizione e idratazione vanno vanno considerati atti dovuti considerati atti dovuti eticamente eticamente (oltre che deontologicamente e (oltre che deontologicamente e giuridicamente) in quanto giuridicamente) in quanto indispensabili per garantire le indispensabili per garantire le condizioni fisiologiche di base per condizioni fisiologiche di base per vivere vivere (garantendo la sopravvivenza, (garantendo la sopravvivenza, togliendo i sintomi di fame e sete, togliendo i sintomi di fame e sete, riducendo i rischi di infezioni dovute a riducendo i rischi di infezioni dovute a deficit nutrizionale e ad immobilità).deficit nutrizionale e ad immobilità).

CNB 30 settembre CNB 30 settembre 20052005

7.6. - Non v’è dubbio che l’idratazione 7.6. - Non v’è dubbio che l’idratazione e l’alimentazione artificiali con e l’alimentazione artificiali con sondino nasogastrico costituiscono sondino nasogastrico costituiscono un trattamento sanitario. Esse, infatti, un trattamento sanitario. Esse, infatti, integrano un trattamento che integrano un trattamento che sottende un sapere scientifico, che è sottende un sapere scientifico, che è posto in essere da medici, anche se posto in essere da medici, anche se poi proseguito da non medici, e poi proseguito da non medici, e consiste nella somministrazione di consiste nella somministrazione di preparati come composto chimico preparati come composto chimico implicanti procedure tecnologiche.implicanti procedure tecnologiche.

Messa fra parentesi la Messa fra parentesi la discussione se la NIA sia un discussione se la NIA sia un trattamento o no,trattamento o no,

nello SV permanentenello SV permanente

ricorrere a questo «mezzo» ricorrere a questo «mezzo»

è è accanimentoaccanimento??

Accanimento terapeuticoAccanimento terapeuticoAccanimento terapeuticoAccanimento terapeutico

Si definisce accanimento terapeutico l’insistenza nel ricorso a presidi medico-chirurgici che non modificano in modo significativo il decorso naturale e irreversibile della malattia, non migliorando e talora peggiorando la qualità di vita del paziente.

Accanimento terapeutico è un trattamento di documentata inefficacia in relazione all'obiettivo, a cui si aggiunge la presenza di un rischio elevato /o una particolare gravosità per il paziente con un’ulteriore sofferenza, in cui l'eccezionalità dei mezzi adoperati risulti chiaramente spro-porzionata rispetto agli obiettivi della condizione specifica.

CNB, 1996

InutilitàInutilità

AccanimentoAccanimento

DannositàDannosità

Accanimento?Accanimento?Accanimento?Accanimento? I bioetici italiani parlano di accanimento, gli

spagnoli di encarnizamiento, i francesi di acharnement.

L’espressione “medical futility” impiegata dalla bioetica anglosassone - in riferimento a contesti analoghi - non ha lo stesso peso semantico.

ANCHE PER LA CASSAZIONE ANCHE PER LA CASSAZIONE ITALIANA,ITALIANA,

LA NIA NON E’ ACCANIMENTOLA NIA NON E’ ACCANIMENTO

8. Diversamente da quanto mostrano di ritenere i ricorrenti, al giudice non può essere richiesto di ordinare il distacco del sondino nasogastrico: una pretesa di tal fatta non è configurabile di fronte ad un trattamento sanitario, come quello di specie, che, in sé, non costituisce oggettivamente una forma di accanimento terapeutico, e che rappresenta, piuttosto, un presidio proporzionato rivolto al mantenimento del soffio vitale, salvo che, nell’imminenza della morte, l’organismo non sia più in grado di assimilare le sostanze fornite o che sopraggiunga uno stato di intolleranza, clinicamente rilevabile, collegato alla particolare forma di alimentazione.

Se non è Se non è accanimentoaccanimento

in senso stretto,in senso stretto,

può diventarepuò diventare

una una cura sproporzionatacura sproporzionata

e, quindi, e, quindi,

ragionevolmente sospendibile?ragionevolmente sospendibile?

Un trattamento, infatti, può

non essere “futile” (dal punto di vista tecnico-

medico)ma chiedere un impegno

eccessivo o portare a effetti giudicati indesiderati(es. prolungare il decorso di

una patologia senza speranza).

Un trattamento, infatti, può

non essere “futile” (dal punto di vista tecnico-

medico)ma chiedere un impegno

eccessivo o portare a effetti giudicati indesiderati(es. prolungare il decorso di

una patologia senza speranza).

(A futile treatment is a)

“treatment that in the opinion

of the health care team

will be completely ineffective; this term does not include treatment that may be effective but whose results are deemed undesirable”.

OF LIFE AND DEATHOF LIFE AND DEATHReport of the Special Senate CommitteeReport of the Special Senate Committee

Senate of Canada, 1995Senate of Canada, 1995

La legge francese del 22-4-2005La legge francese del 22-4-2005

Art. 1Art. 1

Questi atti non devono essere proseguiti con Questi atti non devono essere proseguiti con una una ostinazione irragionevoleostinazione irragionevole..

Allorché appaiono Allorché appaiono

inutiliinutili

sproporzionatisproporzionati

o non abbiano altro effetto che il solo o non abbiano altro effetto che il solo mantenimento artificiale della vitamantenimento artificiale della vita

possono esser sospesi o non essere intrapresipossono esser sospesi o non essere intrapresi

In caso della compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finché sia ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico.

Codice deont. 2006, Art. 39

Per la morale cattolica Per la morale cattolica nutrizione e idratazione nutrizione e idratazione

in linea di principio in linea di principio

non sono né accanimento, non sono né accanimento,

né cure sproporzionate.né cure sproporzionate.

Se, infatti, interrompo l’idratazione e la Se, infatti, interrompo l’idratazione e la nutrizione la persona non muore per la nutrizione la persona non muore per la patologia di base non più contrastata, ma patologia di base non più contrastata, ma muore di inanizione e disidratazione.muore di inanizione e disidratazione.

Non rinuncio a fare cure inutili e lascio Non rinuncio a fare cure inutili e lascio subentrare la morte, ma sono io a subentrare la morte, ma sono io a causare la morte. causare la morte.

Non è rinuncia all’accanimento. È Non è rinuncia all’accanimento. È eutanasia passiva.eutanasia passiva.

11/04/23

CONGREGAZIONE PER LA DOTTRINA DELLA FEDE

RISPOSTE A QUESITIDELLA CONFERENZA EPISCOPALE

STATUNITENSECIRCA L’ALIMENTAZIONE E

L’IDRATAZIONE ARTIFICIALI 

Roma, 1 agosto 2007Roma, 1 agosto 2007

11/04/23

Primo quesito: È moralmente obbligatoria la somministrazione di cibo e acqua (per vie naturali oppure artificiali) al paziente in “stato vegetativo”, a meno che questi alimenti non possano essere assimilati dal corpo del paziente oppure non gli possano essere somministrati senza causare un rilevante disagio fisico?

Risposta: Sì. La somministrazione di cibo e acqua, anche per

vie artificiali, è in linea di principio un mezzo ordinario e proporzionato di conservazione della vita. Essa è quindi obbligatoria, nella misura in cui e fino a quando dimostra di raggiungere la sua finalità propria, che consiste nel procurare l’idratazione e il nutrimento del paziente. In tal modo si evitano le sofferenze e la morte dovute all’inanizione e alla disidratazione.

11/04/23

Secondo quesito: Se il nutrimento e l’idratazione Secondo quesito: Se il nutrimento e l’idratazione vengono forniti per vie artificiali a un paziente in vengono forniti per vie artificiali a un paziente in “stato vegetativo permanente”, possono essere “stato vegetativo permanente”, possono essere interrotti quando medici competenti giudicano con interrotti quando medici competenti giudicano con certezza morale che il paziente non recupererà mai certezza morale che il paziente non recupererà mai la coscienza?la coscienza?

Risposta: No. Risposta: No.

Un paziente in “stato vegetativo permanente” è Un paziente in “stato vegetativo permanente” è una persona, con la sua dignità umana una persona, con la sua dignità umana fondamentale, alla quale sono perciò dovute le fondamentale, alla quale sono perciò dovute le cure ordinarie e proporzionate, che comprendono, cure ordinarie e proporzionate, che comprendono, in linea di principio, la somministrazione di acqua in linea di principio, la somministrazione di acqua e cibo, anche per vie artificiali. e cibo, anche per vie artificiali. 

La nutrizione artificiale La nutrizione artificiale somministrata a un paziente somministrata a un paziente comatoso o in stato vegetativo comatoso o in stato vegetativo o in fase terminale va ritenuta o in fase terminale va ritenuta una una cura ordinariacura ordinaria o o minimaleminimale da sospendere solo in da sospendere solo in prossimità della morte naturale prossimità della morte naturale o quando risulti gravosa o o quando risulti gravosa o impraticabile.impraticabile.

Se per la Corte di Cassazione Se per la Corte di Cassazione

la NIA non è accanimento, ma la NIA non è accanimento, ma un mezzo proporzionato,un mezzo proporzionato,

con quali motivazioni, è stata con quali motivazioni, è stata decisa la sospensione della NIAdecisa la sospensione della NIA

a Eluana Englaro?a Eluana Englaro?

LA SENTENZALA SENTENZA

DEL 16 OTTOBRE 2007DEL 16 OTTOBRE 2007

Ove il malato giaccia da moltissimi anni Ove il malato giaccia da moltissimi anni (nella specie, oltre quindici) in stato (nella specie, oltre quindici) in stato vegetativo permanente, con conseguente vegetativo permanente, con conseguente radicale incapacità di rapportarsi al radicale incapacità di rapportarsi al mondo esterno, e sia tenuto mondo esterno, e sia tenuto artificialmente in vita mediante un sondino artificialmente in vita mediante un sondino nasogastrico che provvede alla sua nasogastrico che provvede alla sua nutrizione ed idratazione, su richiesta del nutrizione ed idratazione, su richiesta del tutore che lo rappresenta, e nel tutore che lo rappresenta, e nel contraddittorio con il curatore speciale, ilcontraddittorio con il curatore speciale, il giudice può autorizzare la disattivazione di giudice può autorizzare la disattivazione di tale presidio sanitario (fatta salva tale presidio sanitario (fatta salva l’applicazione delle misure suggerite dalla l’applicazione delle misure suggerite dalla scienza e dalla pratica medica scienza e dalla pratica medica nell’interesse del paziente), unicamente in nell’interesse del paziente), unicamente in presenza dei seguenti presupposti:presenza dei seguenti presupposti:

(a) quando la condizione di stato vegetativo sia, (a) quando la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico, irreversibileirreversibile e non vi sia alcun fondamento e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli standard scientifici medico, secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre la benché minima possibilità di un supporre la benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile, recupero della qualche, sia pure flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno; e mondo esterno; e (b) sempre che tale istanza sia realmente (b) sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari, espressiva, in base ad elementi di prova chiari, univoci e convincenti, della univoci e convincenti, della voce del pazientevoce del paziente medesimo, tratta dalle sue precedenti medesimo, tratta dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua personalità, dal dichiarazioni ovvero dalla sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti, suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire, prima corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa didi cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona. dignità della persona.

1. Irreversibilità della situazione

2. Accertamento della volontà del paziente di interrompere la NIA

in considerazione della sua comprensione della dignità della vita.

La questione La questione antropologicaantropologica

VITA DEGNA – VITA INDEGNA

VITA IN CONDIZIONI INDEGNE

La vita umana non è mai La vita umana non è mai “indegna”.“indegna”.

Dobbiamo trattare ogni vita in Dobbiamo trattare ogni vita in modo tale da dimostrare che modo tale da dimostrare che noi crediamo nel suo valore e noi crediamo nel suo valore e

nella sua dignità, nella sua dignità,

anche quando un soggetto anche quando un soggetto

giudicasse la sua vita indegna.giudicasse la sua vita indegna.

Due prospettive diverseDue prospettive diverse

Il valore della vita umana dipende dalla sua Il valore della vita umana dipende dalla sua qualità.qualità.

Esistono vite di qualità così bassa che è Esistono vite di qualità così bassa che è ragionevole sopprimere o non sostenere.ragionevole sopprimere o non sostenere.

Il valore della vita dipende dal fatto di Il valore della vita dipende dal fatto di essere vita di un membro della famiglia essere vita di un membro della famiglia umana, indipendentemente dalla sua umana, indipendentemente dalla sua qualità.qualità.

Anche se la qualità di vita è molto bassa Anche se la qualità di vita è molto bassa queste vite non possono essere soppressequeste vite non possono essere soppresse..

RICONOSCI LA STESSA RICONOSCI LA STESSA DIGNITA’ AD OGNI ESSERE DIGNITA’ AD OGNI ESSERE UMANO.UMANO.

NON SOPPRIMERE MAI UNA NON SOPPRIMERE MAI UNA VITA UMANA IN QUALUNQUE VITA UMANA IN QUALUNQUE CONDIZIONE SI PRESENTI.CONDIZIONE SI PRESENTI.

Sembra a qualcuno che queste Sembra a qualcuno che queste vite non siano neppure vite non siano neppure pienamente umane.pienamente umane.

VITA BIOLOGICA VITA BIOLOGICA

VITA BIOGRAFICAVITA BIOGRAFICA

11/04/23

Not all humans are persons. Not all Not all humans are persons. Not all humans are self-conscious, rational, and humans are self-conscious, rational, and able to conceive of the possibility of able to conceive of the possibility of blaming and praising. Fetuses, infants, the blaming and praising. Fetuses, infants, the profoundly mentally retarded, and the profoundly mentally retarded, and the hopelessly comatose provide examples of hopelessly comatose provide examples of human non persons. They are not prime human non persons. They are not prime participants in the moral endeavour. Only participants in the moral endeavour. Only persons have this statuspersons have this status..

H. T. Engelhardt, H. T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, The Foundations of Bioethics, Oxford 1996Oxford 199677 138. 138.

Nonostante le apparenze, questi soggetti sono ancora entro i confini della vita umana

Alla fine, il vero nodo etico Alla fine, il vero nodo etico

sta nella esistenza o meno sta nella esistenza o meno

di un diritto a darsi la morte di un diritto a darsi la morte («right to die»).(«right to die»).

La novità della Sentenza della Cassazione La novità della Sentenza della Cassazione rispetto alla dottrina e alla prassi finora rispetto alla dottrina e alla prassi finora accettate è che, pur restando il dovere accettate è che, pur restando il dovere generale del medico di fornire al paziente generale del medico di fornire al paziente privo di coscienza mezzi proporzionati, privo di coscienza mezzi proporzionati, inclusa la alimentazione e l’idratazione, si inclusa la alimentazione e l’idratazione, si riconosce esplicitamente al paziente il riconosce esplicitamente al paziente il diritto di rifiutare mezzi di sostegno vitale e diritto di rifiutare mezzi di sostegno vitale e si riconoscono le dichiarazioni previe si riconoscono le dichiarazioni previe riguardo a questa evenienza.riguardo a questa evenienza.

Perché dovrebbe essere più lodevole per un uomo invecchiato, che sente il declino delle proprie forze, attendere la propria lenta consumazione e il disfacimento, che non porre termine in piena coscienza alla propria vita? In questo caso il suicidio è un’azione del tutto naturale e a portata di mano che, come vittoria della ragione, dovrebbe giustamente suscitare rispetto.

NIETZSCHE F., Umano troppo umano, n. 80

““Non volere essere” è un possibile Non volere essere” è un possibile contenuto mentale, ma è un contenuto contenuto mentale, ma è un contenuto contraddittorio.contraddittorio.

Una natura in cui fosse legge che quello stesso sentimento che è destinato a promuovere la vita, distrugga la vita stessa, è una natura in sé contraddittoria e, quindi, non può sussistere come natura.

E. Kant, Fondazione della metafisica dei costumi

Natura è qui “esistenza di cose in quanto determinata da leggi generali”

Esiste il diritto di rifiutare Esiste il diritto di rifiutare trattamenti sanitari (es. trattamenti sanitari (es.

rischiosi, gravosi, inaccettabili rischiosi, gravosi, inaccettabili per convinzioni personali), ma per convinzioni personali), ma non esiste un diritto a darsi la non esiste un diritto a darsi la

morte.morte.

L'interruzione di procedure mediche onerose, pericolose, straordinarie o sproporzionate rispetto ai risultati attesi può essere legittima. … Non si vuole così procurare la morte: si accetta di non poterla impedire.

Le decisioni devono essere prese dal paziente, se ne ha la competenza e la capacità, o, altrimenti, da coloro che ne hanno legalmente il diritto, rispettando sempre la ragionevole volontà e gli interessi legittimi del paziente.

Catechismo Chiesa Cattolica 2278

Giusto e rispettoso della persona è rispettare Giusto e rispettoso della persona è rispettare la sua volontà attuale o presumibile sulla la sua volontà attuale o presumibile sulla

terapie da praticarsi o non praticarsi.terapie da praticarsi o non praticarsi.

La società non può accettare volontà La società non può accettare volontà autodistruttive dei cittadini.autodistruttive dei cittadini.

La cura e il rispetto per le vite marginaliLa cura e il rispetto per le vite marginali

sono segno di civiltà e di solidarietà.sono segno di civiltà e di solidarietà.

I sostenitori della legalizzazione [dell’eutanasia] hanno un argomento principale. Lo chiamerò “argomento della libertà”. Secondo questo argomento, ciascun paziente morente dovrebbe esser libero di scegliere l’eutanasia, o rifiutarla, come questione di libertà personale. Nessuno, compreso il governo, ha il diritto di imporre ad una persona la scelta da fare. Se un paziente morente vuole l’eutanasia, è un affare privato; dopo tutto, la vita appartiene all’individuo, e così l’individuo dovrebbe essere il solo a decidere. Questo argomento è centrato sul principio che le persone dovrebbero essere libere di vivere la propria vita come meglio credono.

RACHELS J., Legalizzare l’eutanasia,

Nei pazienti in cui non si spera più una ripresa si propone da parte di alcuni la sospensione di ogni intervento, inclusa l’alimentazione e l’idratazione.

C’è chi propone la sospensione di alimentazione e idratazione anche per quelli in minima coscienza (es. Terry Schiavo).