Estado vegetativo y de mínima

conciencia: Diagnóstico,

pronóstico y tratamiento.

Hirsprug et al; Neurol Clin 29 (2011) 773–786

doi:10.1016/j.ncl.2011.07.009

De la Paz Román María R3 MR CNM 20 Noviembre

• TCE tiene un profundo impacto en el estado de alerta, cognición y comportamiento.

• Coma estado vegetativo o de mínima conciencia

• Epidemiología difícil de estimar:

Estado vegetativo: 25.000 a 420,000

Estado mínima conciencia: 280,000

• Objetivo principal en el manejo clínicode pacientes con alteración de laconciencia: establecer diagnósticopreciso pronóstico y tratamiento.

Diagnóstico

Diagnóstico – estado vegetativo

• Estado vegetativo "persistente“: 4 semanas.

• “Permanente”:

3 meses (causas hipóxico-isquémicas,metabólicas y congénitas)

12 meses de lesión cerebral traumática.

Criterios diagnósticos de estado vegetativo:

• Vigilia intermitente: presencia de ciclos de sueño / vigilia(apertura de los ojos periódica)

• No hay evidencia de comportamiento sostenido,reproducible, con propósito, o respuestas voluntarias aestímulos visuales, auditivos, táctiles o dolorosos.

• No hay evidencia de comprensión del lenguaje oexpresión.

Estado de mínima conciencia.

• Condición en la cual el estado de alerta seencuentra gravemente alterado, sin embargoexiste una mínima pero definitiva evidencia deconciencia.

Revista Neurology 2002 estableció criterios diagnósticos.

Evidencia claramente discernible de 1 o más de los siguientescomportamientos:

• Seguimiento de comando simple.• Verbalización inteligible• "Sí/no“: respuestas verbales o gestuales reconocibles (sin

tener en cuenta la precisión)• Movimientos o respuestas emocionales que se activan

por relevancia ambiental .• Respuestas motoras no atribuidas a actividad refleja.

Características conductuales en desórdenes de conciencia.

Conducta Coma Estado vegetativo

EMC

Apertura ocular (-) Espontánea Espontánea

Movimientosespontáneos

(-) Patrón reflejo Manipulación objetos

Respuesta al dolor (-) Retirada/postura Localización

Respuesta visual (-) Sobresalto/búsqueda

Búsqueda

Respuesta afectiva (-) Al azar Consistente

Comandos (-) (-) Inconsistente

Verbalización (-) Vocalización al azar

Palabras inteligibles

Comunicación (-) (-) Poco fiable

• La Escala de Coma de Glasgow (1974), estándarpara la evaluación aguda de pacientes conalteraciones del estado de conciencia.

• 2010 revisión.

• 13 escalas presentan adecuada fiabilidad y validez paradiferenciar alteraciones del estado de conciencia.

• La Escala revisada de recuperación del coma (CRS-R) –más adecuada.

• CRS-R se compone de 6 subescalas que abordanfunciones auditiva, visual, motoras, oromotora/ verbal,comunicación, y la excitación. La escala está actualmentedisponible en 12 idiomas.

• Técnicas de neuroimagen funcional son unmedio para evaluar conocimiento sin dependerde la función verbal o motora.

• En la resonancia magnética funcional, el paciente es“adiestrado” para ejecutar tareas.

• Se comparan diferentes áreas cerebrales activadasen periodos de actividad- reposo.

• Se comparan con registros obtenidos en pacientessanos.

• “activación selectiva área motora al enviar orden de imaginarsejugando tenis” …

• Signos de respuesta visual pacientes en transición estado vegetativo-estado de minima conciencia.

• Los investigadores también encontraron que lospacientes con mayor puntuaciones de la escalarevisada de recuperación del coma CRS-R,mostraron activación más completa de lasestructuras del lenguaje, lo que sugiere que losperfiles de activación fMRI pueden proporcionarinformación relativa cognitiva residual.

Duración de la inconsciencia parece ser uno delos más fuertes predictores

• Pacientes que permanecen en estado vegetativo 3 meses- 35% recuperará la consciencia 1 año después de lalesión.

• Después de 6 meses hay un 15% de probabilidad de

recuperación de conciencia.

• Respecto al pronóstico en MCS, el 38% tenía“discapacidad moderada" a los 12 meses.

• Aunque los estudios de grupos grandes hanidentificado variables clínicas vinculadas a resultados,no hay algoritmo de pronóstico con alta sensibilidad yespecificidad.

Estudios representativos que ilustran las intervenciones de

tratamiento para los pacientes con trastornos de la conciencia

Intervención Objetivo Estudio Resultados

Farmacoterapia Mejora excitación y atención

Meythaler 2002

Tasa de recuperación significativamente más rápida en pacientes tratados con clorhidrato de amantadinaDentro 3 meses de postlesión en relación con el grupo placebo .

Estimulación sensorial

Mejorar lasrespuestas or paertedel paciente.

Mitchell 1990

Tiempo de recuperación (lograr movimiento con un propósito) más corto con un programa 1-2 hrs/día durante 7-12 días .

Estimulación cerebral profunda.

Mejorar déficits cognitivos asociados con disrupción talamocortical.

Schitt2007

Mejoría respuesta post excitación, sialorrea.