Liverpool Care Pathway för vård av döende (LPC ... · PDF fileUnder två...

Slutrapport

Liverpool Care Pathway för vård av döende (LPC)

Kunskapsbaserad kvalitetsutvecklningEtt vårdutvecklingsprojekt

hos Cancerfonden2007–2008

Carl Johan Fürst, överläkare/professorStockholms Sjukhem

Jukka Nopsanen

FörordDenna rapport beskriver ett utvecklingsprojekt som pågått 2007-2009 och utgått från Stockholms Sjukhem. Vi vill rikta ett stort tack till Cancerfonden för förtroendet och för möjligheten att genom detta vårdutvecklingsprojekt sprida och implementera Liverpool Care Pathway (LCP) i Sverige och sprida kunskap om god vård i livets slutskede.

Vi vill framföra ett varmt tack till kollegor vid Ludvika Palliativa team, Långbro Park, Ersta Hospice och Palliativa Enheten, Byle Gård som bistått i översättningsarbetet och varit styrgrupp för projektet. Tack också till ledningen till Stockholms Sjuhem som har gett projektet sitt stöd.

Stockholm i februari 2012

Carl Johan Fürst Marie-Louise Ekeström Överläkare Leg sjuksköterska Professor Projektledare Stockholms Sjukhem Stockholms Sjukhem

LCP, Vårdutveckling Cancerfonden, slutrapport 2 (16)

Sammanfattning

I England utarbetades under 1990-talet en kunskapsbaserad standardvårdplan för vård av döende under de sista dygnen/veckan i livet, Liverpool Care Pathway (LCP). Vårdplanens syfte är att sprida kunskap från hospicevården till vården i övrigt.Inom ramen för ett vårdutvecklingsprojekt med stöd från Cancerfonden har en svensk översättning och ett sjustegs implmenteringsprogram utarbetas för svenska användare.

LCP är uppbyggt kring viktiga kvalitetsmål för vården av den döende. Med stöd av LCP kan vården kvalitetssäkras, brister i rutiner och behov av kompetensutveckling uppmärksammas.

Under två har vi informerat och introducerat LCP på ett 60-tal verksamheter i Sverige inom palliativa enheter, hemsjukvård, vård- och omsorgsboende samt sjukhuskliniker.

LCP-konceptet innehåller en verktygslåda med beslutstöd, rutiner och checklistor för bedömning av patienters och närståendes problem och behov, behandling, uppföljning och dokumentation. Det innehåller också ett anpassat informationsmaterial till närstående och personal.

LCP underlättar planeringen av vården de sista dygnen i livet och stödjer oerfaren personal att förstå den palliativa vårdens principer. Även palliativa enheter ser LCP som ett sätt att kvalitetssäkra vården under livets sista dygn.

Vid införandet av LCP sker en jämförande journalgranskning före och efter införandet. Genomförda journalgranskningar visar på en markant förbättring av dokumentationen när LCP används.

Vid avdelningar och enheter som infört LCP rapporterar personal att de känner sig säkrare med att identifiera patienten som döende och att kommunicera med patienter och närstående om planering av vården under livets sista tid. Personalen beskriver också en ökad medvetenhet om existentiella frågor.

Att arbeta med LCP som stöd syftar till att förbättra vården av den döende. Den förbättrade vården bör avspeglas vid registrering av kvalitetsparametrar i Svenska Palliativregistret efter att patienten har avlidit.


Innehållsförteckning

Förord ............................................................................................................................ 1 Sammanfattning ............................................................................................................ 2 Innehållsförteckning ..................................................................................................... 3 Inledning ....................................................................................................................... 4 Bakgrund ....................................................................................................................... 5

Döende ...................................................................................................................... 5Palliativ vård ............................................................................................................. 5 Liverpool Care Pathway (LCP) ................................................................................ 7 Beslutsstöd ................................................................................................................ 9

Vårdutvecklingsprojektets syfte .................................................................................. 10 Metod/genomförande .................................................................................................. 10 Resultat ....................................................................................................................... 10 Diskussion ................................................................................................................... 13

Framgångsfaktorer .................................................................................................. 14 Slutsats .................................................................................................................... 15

Referenser ................................................................................................................... 16Bilagor......................................................................................................................... 16


Inledning

I statens offentliga utredning Döden angår oss alla - värdig vård i livets slut SOU 2001:6, anges som huvudförslag att alla patienter i livets slutskede skall tillförsäkras en palliativ vård på lika villkor oavsett var i landet de vårdas (1). Detta innebär att vården bedrivs utifrån en aktiv helhetssyn, genom tvärprofessionellt sammansatt vårdteam som utgår från patientens behov och där närståendes behov av stöd beaktas genom hela processen. För att möjliggöra detta krävs en medveten kompetensutveckling och utbildningsinsatser på såväl sjukhus, särskilda boenden och i hemsjukvård. Kommittén understryker också vikten av att gemensamma mål upprättas mellan berörda personalgrupper och huvudmän. Utredningen överlämnades till riksdagen för beslut i januari 2001 och är till stora delar fortfarande tillämplig trots att 10 år gått. Utvecklingen av den palliativa vården drivs oftast av eldsjälar inom vårdprofessionerna, forskare, och framsynta lokala och regionala politiker och beslutsfattare.

Kvalitet, säkerhet och gott bemötande är prioriterade områden inom dagens vård och omsorg. Ett framgångsrikt sätt att uppnå högt ställda mål för detta är att arbeta processorienterat med exempelvis standardvårdplaner som bygger på ett processinriktat arbetssätt där olika tidsmässiga steg och viktiga aktiviteter knyts samman. Systematisk dokumentation och kvalitetsindikatorer underlättar uppföljningen vilket är grunden för förbättringar, utveckling och möjlighet till jämförelser över tid och med andra verksamheter.


Bakgrund

DöendeVård av döende förekommer nästan överallt inom vården. I Sverige dör årligen ca 95 000 personer. 80 % dör den långsamma, förväntade döden. Drygt 40 % dör på sjukhus, 30 % i särskilda boenden och ca 20 % i det egna hemmet (Socialstyrelsens dödsorsaksregister, 2006). En minoritet av döende vårdas och avlider på palliativa enheter. Det sker en successiv minskning av antalet patienter som dör inom akutsjukvården.

Palliativ vård Enligt WHO:s definition av palliativ vård 2002 är målet för patienter och närstående livskvalitet som omfattar en helhetssyn av fysiska, psykiska, social och existentiella dimensioner av lidande och behov.

Palliativ vård är traditionellt inriktad mot vård livets slutskede av cancerpatienter men är även tillämplig för andra sjukdomsgrupper.

Vid all vård av svårt sjuka är det viktigt att kunna identifiera när patienten kommer in i slutfasen och bara har några dagar kvar till någon vecka kvar att leva. För att kunna göra detta på ett så tillförlitligt sätt som möjligt krävs en bedömning av om det är patientens grundsjukdom som progredierar och orsakar den försämring som leder till döden. Patienter i slutfasen blir ofta allt tröttare och sover större delen av dygnet, orkar inte längre gå upp ur sängen, dricker endast små klunkar och har svårt att ta tabletter. Det är lika viktigt för närstående som för patienten att kunna förbereda sig för det annalkande slutet. För att kunna erbjuda bästa möjliga vård och livskvalitet för patient och närstående under de sista dagarna måste en klar målsättning med den fortsatta vården göras upp med patient och närstående.


Figur 1. Schematisk bild av olika sjukdomsförlopp i livets slutskede. Illustrerar skillnaden mellan en snabb eller långsam försämring som leder till döden respektive ett förlopp med upprepade livshotande tillstånd såsom vid akut hjärtsvikt eller akut försämring av KOL.

Time

Func

tion

death

High

Low

Cancer

Time

Func

tion

death

High

Low

Hjärtsvikt/KOL/”multisvikt”

Time

Func

tion

death

High

Low

Demens ochålderssvaghet

A

B

C

När är patienten döende?

När döden är nära förestående är det viktigt att ta ställning till fortsatt läkemedelsbehandling, medicinska åtgärder och omvårdnadsinsatser måste göras i syfte att förskona patienten onödig behandling och åtgärder som t o m kan öka lidandet. Man måste också försäkra sig om att nödvändig symtomlindring ges i tid och på bästa möjliga sätt. Etiken kring att avsluta behandling och intentionen att symtomlindra ska klart framgå hos såväl patient och närstående som personalgrupp och finnas dokumenterad i patientjournalen.

Inom onkologin och akutsjukvården är det övergripande målet att bota patienten. Utfallsmåtten blir i huvudsak kvantitativa som t ex antal botade patienter eller överlevnadstid. Patienterna kan klassificeras efter diagnos eller status.

Situationen i livets slutskede kan se mycket olika ut. I vissa fall krävs specialiserad palliativ vård med kvalificerade palliativa insatser dygnet runt. För andra kan vård i livets slutskede vara en naturlig fortsättning på den symtomlindring och det stöd som de fått tidigare i form av allmän palliativ vård.


Kvalitetsutveckling och uppföljning av palliativ vård är komplicerad. Eftersom målet för vården är optimalt välbefinnande för patient och närstående blir utfallsmåtten till stor del kvalitativa. Genom på förhand definierade kvantitativa mål kan anpassade utfallsmått skapas.

Palliativ vård bör bedrivas överallt där döende patienter vårdas. Utbyggnad och tillgång till palliativ vård varierar i landet. På många håll pågår ett intensivt utvecklingsarbete inom landsting och kommuner. På andra håll är vården bristfällig och utvecklingstakten långsam. (2)

Ett av det mest effektiva sätten att höja vårdkvalitén är att använda kunskapsbaserade och individualiserade standardvårdplaner med tydliga mål och riktlinjer (3).

Liverpool Care Pathway (LCP) LCP kan beskrivas som en standardvårdplan för döende patienter under de sista dygnen/veckan. Det har utarbetats i Storbritannien med syftet att sprida kunskapen från palliativ vård till akutsjukvården och används förutom i Storbritannien även i länder både inom och utanför Europa. Med stöd av LCP kan vården uppnå en kunskapsbaserad standard i form av tydliga mål som är viktiga för patienter som bedöms vara döende och efter dödsfallet.

Figur 2. LCP – intial bedömning, kontinuerlig uppföljning och bedömning efter dödsfallet

LCP – tre faser

Kontinuerlig bedömning/behandling/dialog

Initial bedömning

Efter dödsfallet

Förstå att patienten är döende

timmar – till dagar kvar


LCP – kvalitetsmål för vård av döende:

1. Ställningstagande till aktuell medicinering, ej nödvändig medicinering utsatt 2. Subkutan vid behovsmedicinering ordinerad i läkemedelsjournal 3. Icke nödvändiga åtgärder avslutade 4. Förmåga att kommunicera på svenska bedömd som adekvat (patient och

närstående)5. Insikt om tillståndet bedömd (patient och närstående) 6. Bedömning av andliga och religiösa samt existentiella behov gjord (patient

och närstående) 7. Tagit reda på hur närstående skall informeras om patientens förestående död 8. Anhöriga får praktisk information om enheten 9. Husläkare/inremitterande känner till patientens tillstånd 10. Planering av vården är förklarad och diskuterad (patient och närstående) 11. Närstående har förstått den planerade vården

Inom ramen för LCP ska följande förväntade symtom bedömas regelbundet. Detta utesluter givetvis inte att även andra symtom bedöms och vid behov behandlas.

Symtom som ska bedömas var 4: e timme eller vid varje hembesök:Smärta, andnöd, sekret i luftvägarna, illamående/kräkning, oro, agitation, miktionsproblem samt besvär från munhålan.

Symtom som ska bedömas var 12: e timme eller vid varje hembesök:Rörlighet, trycksår, tarmfunktion, insikt, behöv av psykologiskt och religiöst/andligt stöd och behov av stöd för närstående.

Efter dödsfallet ska ytterligare sju mål uppnås:

12. Primärvård/inremitterande informerad om att patienten har avlidit 13. Omhändertagande av den avlidne enligt gällande rutiner 14. Handläggning efter dödsfallet genomgången och utförd 15. Information till närstående om enhetens rutiner vid dödsfall 16. Omhändertagande av den avlidnes personliga tillhörigheter enligt enhetens

rutin 17. Skriftlig information och rådgivning given till berörda personer 18. Informationsbroschyr om sorg/sorgarbete lämnad

LCP används som journal där avvikelsen från målen dokumenteras. LCP kan ersätta all annan dokumentation förutom läkemedelslistan och målsättning är att även uppnådd symtomkontroll dokumenteras i LCP. Dokumentationen i LCP ger möjlighet att analysera i vilken grad målen har uppnåtts och sammanställa rapporter för enskilda


patienter eller för patientgrupper. Detta ger unika möjligheter till kvalitetsuppföljning och utveckling av vården av döende (3).

Undersökningar efter införandet av LCP i Storbritannien och Nya Zeeland (4-10) har visat att personalen rapporterar större trygghet att diskutera den planerade vården vid livets slut med närstående och att be om vidbehovs medicinering i förväg. Sjuksköterskor ser även en generell förbättring av symtomlindringen sedan LCP infördes. De anger också att de kan ha en öppnare kommunikation med närstående om att patienten är döende. Även om man alltid gör sitt bästa finns det nu kunskap om varför man gör det man gör och detta ger en ökad säkerhet. Genom att använda LCP blir målet med vården klart och tydligt och eftersom LCP leder till en systematisk uppföljning av olika symtom får patienten en bättre symtomlindring. Införandet av LCP kräver stöd från den egna organisationens ledning och personalen måste ges möjlighet att förstå processen. Sjuksköterskor som fått stöd av en klinisk samordnare för LCP rapporterar att de känner ett ökat självförtroende både vad gäller kunskaper och beslutfattande. LCP-dokumentet har årligen utvärderats av en multidicplinär styrgrupp i Storbritannien. Utvärderingarna innefattar utveckling av dokumentet i förhållande till ny forskning och återkoppling från kliniska LCP-användare i syfte att ytterligare förbättra vården för den döende patienten.

Beslutsstöd Kopplat till LCP finns ett beslutsstöd för läkemedelsanvändning vid behov. De vanligaste symtom som uppträder i livets slutskede har en föreslagen behandling att administrera subkutant vid behov. Läkemedlen är valda utifrån olika läkemedelsgrupper med de enskilda preparaten kan givetvis variera utifrån de beslut som tas vid respektive verksamhet. Det är viktigt med en gemensamt överenskommen läkemedelslista eftersom det underlättar för jourhavande läkare, oerfarna läkare och för sjuksköterskor och för att tillhandahålla dessa läkemedel på respektive vårdenhet.

Tabell 1 Sammanställning av rekommenderade läkemedel och doser till patient som inte tidigare står på läkemedlet. Symptom Läkemedel Grunddosering, s.c. Smärta Morfin Inj 10 mg/ml, 0.25-0,5 ml Andnöd Morfin Inj 10 mg/ml, 0.25-0,5 ml Rosslingar Robinul Inj 0,2 mg/ml, 1 ml Oro Midazolam Inj 5 mg/ml, 0,25-0,5 ml Illamående Haldol 5 mg/ml, 1-2 ml Konfusion Haldol 5 mg/ml, 1-2 ml


Vårdutvecklingsprojektets syfte

Att införa en evidensbaserad standardvårplan för kvalitetssäkring inom all vård av döende patienter i Sverige – Liverpool Care Pathway (LCP).

Metod/genomförande

Före projektstart hade en grupp med representanter från Stockholms Sjukhem, Palliativa teamet i Ludvika, Långbro Park och Ersta Hospice översatt det engelska originaldokumentet till svenska och pilottestat dokumentet före projektstart. Översättningen har följt EORTC:s manual med bland annat tillbakaöversättning och testning av face validity. Översättningarna är godkända av LCP kansliet i Liverpool.

Inom projektet har ett program i sju steg utarbetats. Det implementerar vårdprogrammet enligt LCP på enheter som vårdar döende patienter (specialiserad palliativ slutenvård, hemsjukvård, sjukhem/särskilt boende, sjukhus).

1. Information till intresserade enheter 2. Överenskommelse enligt samarbetsavtal 3. Introduktionsdag för LCP-ansvariga sjuksköterskor och läkare 4. Journalgranskning före LCP start 5. Introduktion på enheten och start av LCP 6. Journalgranskning med LCP 7. Fortsatt kontinuerlig kvalitetssäkring och kompetensförbättring.

Utvärdering med stöd av Svenska Palliativregistret.

Resultat

Under projekttiden (2007-2009) har information om LCP getts på Stockholms Sjukhem och på olika enheter i hela landet vid ett 50-tal tillfällen. 10-80 personer har deltagit vid varje tillfälle och ca 1800 personer har fått information om LCP. Under projekttiden har ett 60 tal enheter fått introduktion för att använda LCP med spridning från Trelleborg i söder till Arvidsjaur i norr. 58 enheter har startat:

Palliativa enheter 19 Hemsjukvård 8 Vård- och omsorgsboende 22 Sjukhuskliniker 9


Tabell 2 Enheter som använder LCP i Sverige 090331 Fullgjort

journalgranskningföre LCPstart

Påbörjat journalgranskningföre LCPstart

Fullgjort journalgranskningefter LCPstart

Påbörjat journalgranskningefter LCPstart

Hospice/palliativ enhet

16 3 5 2

Hemsjukvård 6 2 2 Vård- och omsorgsboende

20 2 1

Sjukhusavd 8 1 1 1

Vid två av pilotavdelningarna har uppföljande journalgranskningar gjorts för att kontrollera att kvalitén av dokumentationen vid livets sista dagar bibehållits, om kunskapsbrister finns och om ytterligare kompetensutveckling behövs. Journalgranskningarna kan också ligga till grund för diskussioner om arbetssätt och rutiner på avdelningen.

Journalgranskningarna vid de 9 enheter som utförd sådan före och efter start av LCP visar på stor förbättring av dokumentationen sedan LCP införts.

Tabell 3 Resultat journalgranskningar före och efter start av LCP MÅL Dokumenterat i

andelgranskadejournaler före LCP %

Dokumenterat i andel granskadejournaler med LCP %

Intialbedömning 1. Ställningstagande till aktuell medicinering, ej nödvändig medicinering utsatt

64 100

2. Subkutan vid behovs medicinering ordinerad Analgetika

94 98

Sedativa 81 93 Antikolinergika 76 94 Antiemetika 68 81 Sedativa/opioid 78 93 3. Icke nödvändiga åtgärder avslutadeBlodprovstagning 63 98Antibiotika 79 96 Intravenös tillförsel 68 87 Hjärtlungräddning 53 87 Inaktivera inplanterad defibrillator 97 99 3a Icke nödvändiga omvårdnadsåtgärder avslutade

18 89

3b Pump kopplad enligt ord inom 4 tim 91 93


4. Förmåga att kommunicera på svenska bedömd som adekvat Patient 79 90Närstående 74 86 5a Insikt om tillståndet, diagnos bedömdPatient 48 89Närstående 69 97 5b Insikt om att patienten är döendePatient 46 90Närstående 74 96 6. Bedömning av andliga och religiösa samt existentiella behov gjordPatient 24 77Närstående 27 75 7. Tagit reda på hur närstående skall informeras om patientens förestående död 59 968. Anhöriga får praktisk information om enheten

13 97

9. Husläkare/inremitterande känner till patientens tillstånd 22 5110. Planering av vården är förklarad och diskuterad medPatient 41 87Närstående 69 96 11. Anhöriga/närstående har förstått den planerade vården 60 91

Kontinuerlig bedömning av symtom och omvårdnadsbehov Smärta 23 98 Oro/Agitation 21 98 Sekret i luftvägarna 24 98 Illamående och kräkning 10 98 Andnöd 17 98 Munvård 10 98 Vattenkastningproblem 22 98 Medicinering 89 98 Rörlighet/trycksårsprofylax 20 91 Tarmfunktion 7 89 Insikt psykologiskt stödPatient 6 88Närstående 27 87 Religiöst/andligt/existentiellt stöd 0 85 Omsorg om närstående 24 89


Konstaterande av dödsfall12. Primärvård/inremitterande informerad om att patienten har avlidit

49 80

13. Omhändertagande av den avlidne enligt gällande rutiner

56 91

14. Handläggning efter dödsfallet genomgången och utförd

47 80

15. Information till närstående om enhetens rutiner vid dödsfall

26 90

16. Omhändertagande av den avlidnes personliga tillhörigheter enligt enhetens rutin

25 88

17. Erforderlig skriftlig information och rådgivning given till berörda personer

22 78

18. Informationsbroschyr om sorg/sorgarbete lämnad

7 52

En uppföljningsdag med syfte att utbyta erfarenheter och fördjupa kunskaper om vård under livets sista dagar arrangerades för enheter som börjat använda LCP. Drygt 30 deltagare från 15 enheter kom till uppföljningsdagen.

Läkare och sjuksköterskor som använder LCP uppger att de känner sig säkrare i att identifiera patienten som döende, att kommunicera med patient och närstående och för att planera för vården de sista dygnen i livet. De rapporterar också att de blivit mer medvetna om psykologiska och existentiella aspekter. Oerfaren personal får stöd att förstå den palliativa vårdens principer. Även på palliativa enheter uppfattas LCP som ett instrument att kvalitetssäkra vården de sista dygnen i patientens liv.

Informationsbroschyrer för närstående och guide för användning av LCP har översatts och bearbetats liksom mallar för journalgranskning före och efter start av LCP. En hemsida www.lcp.nu har byggts upp för att sprida information om LCP.

Diskussion

Det är en stor utmaning för all sjukvårdspersonal att bedöma om en svårt sjuk patient är döende eller om tillståndet är behandlingsbart och övergående. Det ställs stora krav på kunskap och ett förhållningssätt där sjukdom och behandling sätts i ett sammanhang med etiska överväganden och god kommunikation med patienten och dess närstående.

LCP är ett multiprofessinellt redskap och innebär att vårdteamet tillsammans steg för steg tar ställning till relevanta frågeställningar i vården av den döende. Det är allas ansvar att identifiera när en patient är döende men det är läkaren som gör den medicinska bedömningen. Teamet måste utifrån en gemensam etisk plattform ta ställning vad som bör och kan göras, både medicinskt och omvårdnadsmässigt för att minimera lidandet för patient och närstående. Vårdens målsättning kommuniceras till patient och närstående och dokumenteras tydligt med stöd av LCP.


Vid införandet av LCP är det viktigt att verksamhetsledningen stödjer och förstår vikten av arbetssättet. All personal måste informeras och introduceras eftersom arbetet med den döende patienten sker i team där varje yrke har sin särskilda roll. Det är viktigt att se LCP som ett dokumentationsstöd och kvalitetssäkringsinstrument och inte enbart som en checklista.

Inom äldreomsorgen har införandet LCP inneburit en översyn och förändring av basförrådet av läkemedel då de läkemedel som rekommenderas i LCP inte används på alla vård- och omsorgsboenden.

Arbetslaget behöver en engagerad LCP-ansvarig sjuksköterska som med stöd av en ansvarig läkare driver användningen av LCP framåt och håller sig uppdaterad om nya rön om vård i livets slutskede och utvecklingen av LCP.

FramgångsfaktorerJournalgranskningarna som gjorts före och efter införandet av LCP visar på stora förbättringar i dokumentationen. Vi är skolade att i första hand journalföra problem och åtgärder. LCP hjälper oss att uppmärksamma vanliga symtom som annars lätt negligeras. Att arbeta enligt LCP innebär en kvalitetssäkring där även symptomfrihet dokumenteras.

Reaktioner vid införandet har varit att behovet av kvalitetssäkring av vård i livets slutskede har funnits länge och att LCP ger en strategi för all personal att kontrollera att patienten får bästa tänkbara vård. Personalen rapporterar en trygghet i att omvårdnaden utförs enligt överenskommelse, och att de andliga/existentiella/religiösa frågorna får mer utrymme. Personalen anser också att de är mer lyhörda och kan planera för vård i livets slutskede tidigare tillsammans med patient och närstående än innan de använde LCP.

Möjligheten till utvärdering upplevs som positiv för de enheter som utfört journalgranskning både före och efter införandet av LCP. Det som utförts finns på pränt. Graden av måluppfyllelser i journalgranskningarna ger möjlighet till reflektion över arbetssätt och rutiner.

SvårigheterOregelbunden läkarbemanning är en svårighet vid införande av nya rutiner. Vid vård- omsorgsboenden kan omvårdnadspersonalen komma från en arbetsgivare, sjuksköterskorna ha en annan chef och läkarna komma från ytterligare en organisation. Arbetet bygger på samverkan mellan olika yrkeskategorier som kan vara svårt att uppnå när kontinuiteten brister.

Några av målen upplevs inte relevanta för svenska förhållanden eller den egna verksamheten men LCP är ett dokument och arbetssätt som fortlöpande utvärderas och utvecklas.


I Sverige sker, till skillnad från flera andra länder som använder LCP, journalföring i olika datasystem. Ett gemensamt system för att överföra LCP som en modul i samtliga journaldatasystem är något som behöver utarbetats för att LCP ska kunna användas fullt ut i Sverige.

SlutsatsGenom att använda LCP kan vården i livets slutskede leva upp till en kunskapsbaserad standard i form av tydligt definierade mål som bedöms som viktiga i livets slutfas. Dokumentationen i LCP ger möjlighet att analysera i vilken grad målen uppnåtts och sammanställa rapporter för enskilda patienter eller för patientgrupper. Detta ger unika möjligheter till kvalitetsuppföljning och utveckling för vården av döende patienter.

Inom EU har ett samarbetsprojekt, OPCARE 9, mellan nio länder haft som syfte att implementera forskningsresultat och kartlägga och initiera forskning om vården under livets sista dagar. Fortsatt utveckling av LCP är en del av det arbetet och den svenska OPCARE9-gruppen har samlat svenska erfarenheter från den nuvarande LCP version 11 och påverkat utvecklingen av version 12 som ännu inte är översatt till svenska. Den senaste utvecklingen innebär en internationellt överenskommen ”model pathway” som i viss mån kan anpassas till nationella/regionala behov och förhållanden. Detta kommer för svensk del underlätta samverkan med kvalitetsregistret, Svenska Palliativregistret.


Referenser

1. SOU 2001:6 Döden angår oss alla. Värdig vård vid livets slut. Slutbetänkande av kommittén om vård i livets slutskede. Stockholms offentliga utredningar Socialdepartementet

2. SoS 2006 Vård i livets slutskede Socialstyrelsens bedömning av utveckling i landsting och kommuner

3. Lunder S, Sauter S, Fürst CJ. Evidence based palliative care: beliefs and evidence for changing practice. Palliative Med 2004; 18:265-266

4. Ellershaw J, Wilkinson. Care of the dying – a pathway to excellences. Oxford Univ Press 2003, 2nd edition 2010

5. Ellershaw JE, Duffy A, Woodland C. Introducing the Liverpool Care Pathway into nursing homes. Nurs Older People. 2206 Oct; 18(9):33-6

6. Jack BA, Gambles M, Murphy D, Ellershaw JE. Nurses´ perception of the Liverpool Care Pathway for the dying patient in the acute setting. Int J Palliat Nurse 2003 Sep; 9(9):375-81

7. McNicholl MP, Dunne K, Garvey A, Sharkey R, Bradley A. Using the Liverpool Care Pathway for a dying patient. Nurs Stand. 2006 May 31-Jun 6; 20(38):46-50

8. Taylor AJ, Randell C. Processmapping: Enhancing the implementation of the Liverpool Care Pathway. Int J Palliat Nurs. 2007 Apr; 13(4):163-7

9. Mellor F, Foley T, Conolly M, Mercer V, Spanswick M. Role of clinical facilitator in introducing an integrated care pathway for care of the dying. Int J Palliat Nurs. 2004 Oct; 10(10:497-501

10. Ellershaw J. Care of the dying: What a difference an LCP makes! Palliat Med. 2007 Jul; 21(5):365-368

Bilagor

1) Formulär Vårdplan för döende enligt LCP Slutenvård SE (Version 1.5 2009/LCP nov 2005-version 11)

2) Formulär Vårdplan för döende enligt LCP vård i hemmet (Version 1.5/LCP nov 2005-version)

3) Informationsmaterial till närstående 4) Informationsmaterial till användare 5) Utskrift av hemsida, www.lcp.nu6) Poster LCP in Sweden, International LCP conference 2009 7) Artikel Nordisk geriatric nr 1 2009

Plats för egen logga

� �

LCP Svenska, Slutenvård version 1.5 2009/ LCP Nov 2005-version 11 1

Enhetens namn: ...................................................................................................................................

Patientens namn: ................................... Avdelning: .................................... Personnr:.......................

Vårdplan för döende enligt LCP

(Slutenvård)

References: The National Council for Palliative Care (2006) Changing Gear: Guidelines for managing the last Days of Life in Adults. London: The National Council for Palliative Care

Ellershaw JE, Wilkinson S (2003) Care of the dying: A pathway to excellence. Oxford: Oxford University Press

www.lcp.nu

Instruktioner:1. Alla mål är markerade med fet stil. Åtgärder som direkt leder till målen har normal stil.

2. Riktlinjer för palliativa åtgärder återfinns i slutet av vårdplanen. Använd dessa vid behov.

Ansvarig/läkaren är fri att agera utifrån sin professionella bedömning men varje avsteg från vårdplanen måste kommenteras i multidisciplinära

noteringar.

Kriterier för att använda vårdplanen

Alla åtgärdbara orsaker till tillståndet skall ha övervägts

Det multiprofessionella teamet har enats om att patienten är döende och två av följande kriterier kan vara uppfyllda:

Patienten är sängbunden � Medvetandesänkt �Kan endast dricka små klunkar � Kan inte längre svälja tabletter �

Ansvarig läkare: ................................ Ansvarig sjuksköterska:................. ........... Datum:....................

LCP Svenska, Slutenvård 1.5 2009/ LCP Nov 2005-version 11 2

Signaturlista för all personal som dokumenterar i vårdplanen

Namn (textat) Namnteckning Signatur Yrke Datum


Namn: ................................................. Personnr:...................................... Startdatum: ...................

Klockslag:......................

Del 1 Initial bedömning Diagnos och patientdata

Primär: ............................................................................. Sekundär: ..................................................

Inskrivningsdatum: .............................................................

Personnr: ........................... Kvinna � Man �

Status Oförmögen att svälja Ja� Nej� Medvetenhet/insikt Ja� Nej�Illamående Ja� Nej� Vid medvetande/vaken Ja� Nej�Kräkningar Ja� Nej� Urinvägsbesvär Ja� Nej�Förstoppning Ja� Nej� KAD Ja� Nej�Förvirring Ja� Nej� Rosslig andning Ja� Nej�Agitation Ja� Nej� Dyspné/andnöd Ja� Nej�Motoriskt oro Ja� Nej� Smärta Ja� Nej�Ångest/oro Ja� Nej� Övrigt Ja� Nej�

Mål 1: Tagit ställning till aktuell medicinering, ej nödvändig medicinering är utsatt Ja� Nej�Nödvändiga perorala läkemedel omräknade till subkutan administrering och pump vid behov påbörjad. Ej

nödvändig medicinering är utsatt.

Mål 2: Subkutan vid behovsmedicinering är ordinerad i läkemedelsjournalen

(se riktlinjer längst bak i vårdplanen)

Smärta Analgetika Ja� Nej�Agitation/oro/ångest Anxiolytika/sedativa Ja� Nej�Rosslig andning Antikolinergika Ja� Nej�Illamående och kräkningar Antiemetika Ja� Nej�Andnöd Sedativa/opioid Ja� Nej�

Mål 3: Icke nödvändiga åtgärder är avslutade

Blodprovstagning Ja� Nej� ej tillämpl.�Antibiotika Ja� Nej� ej tillämpl.�Intravenös tillförsel (vätska/läkemedel) Ja� Nej� ej tillämpl.�Dokumenterat att hjärt-lungräddning ej ska utföras Ja� Nej�Inplanterad defibrillator är inaktiverad Ja� Nej� ej tillämpl.�

Diagnos, status samt mål 1-3 är bedömda och dokumenterade:

Läkarens signatur: ...................................................................... Datum: ................................................

Mål 3a: Beslut är fattat att avsluta icke nödvändiga omvårdnadsåtgärder Ja� Nej�Exempelvis vändschema – lägesändringar endast för välbefinnandet – överväg antidecubitusmadrass,

avsluta blodtrycks-, puls- och tempregistrering, vätskelista och saturationsmätning.

Symtomlindring

Mål 3b: Pump är kopplad inom 4 timmar efter läkarordination Ja� Nej� ej tillämpl.�

Sjuksköterskans signatur: ......................................... Datum: ........................................... Klockslag:.......


Namn: .................................................. Personnr:...................................... Datum: .........................

Del 1 Initial bedömning fortsättningPsykologiskt/insikt

Mål 4: Förmåga att kommunicera på svenska är bedömd som adekvat

a) Patient Ja� Nej� Ej kontaktbar�b) Närstående Ja� Nej�

Mål 5: Insikt om tillståndet är bedömd

Insikt om diagnos a) Patient Ja� Nej� Ej kontaktbar� b) Närstående Ja� Nej�Insikt om att han/hon a) Patient Ja� Nej� Ej kontaktbar�är döende b) Närstående Ja� Nej�

Religiöst/ andligt stöd

Mål 6: Bedömning av religiösa och andliga samt existentiella behov är utförd

a) med patienten Ja� Nej� Ej kontaktbar�b) med närstående Ja� Nej�

Patient/närstående känner oro för egen/andras del.

Överväg stöd från andlig företrädare.

Beakta speciella kulturella behov.

Religiös tradition, om ja specificera: ..............................

Erbjudit stöd från själavårdare.

Internt stöd Tel/sök nr: ...................................... Namn: .............................................. Datum/kl: ............

Externt stöd Tel/sök nr: .................................... Namn: .............................................. Datum/kl: ............

Speciella behov i nuläget, inför döden, vid dödsfallet & efter dödsfallet är identifierade.

.................................................................................................................................................................

Kommunikation med närstående

Mål 7: Tagit reda på hur närstående ska informeras om patientens

förestående död Ja� Nej�Dygnet runt� Ej nattetid� Övernattar på enheten/avd.�Kontakta i 1:a hand: ...................................................................................................................................

Relation till patient:............................................................ Tel. nr: ...........................................................

I 2:a hand: .................................................................................................................................................

Relation till patient: ...................................... Tel. nr: ...........................................................

Mål 8: Närstående har fått enhetens information om Ja� Nej�Parkering; Logi; Mat och dryck;

Telefon; Tvätt och toalettutrymmen på avdelningen;

Besökstider; Övrig relevant information.

Kommunikation med andra vårdgivare

Mål 9: Distriktsläkaren/vårdcentralen/inremitterande känner till patientens tillstånd Ja� Nej�Överväg att informera DL/VC/inremitterande att patienten är döende, avboka återbesökstider.

Sammanfattning Mål 10: Planeringen av vården är förklarad och diskuterad med


Mål 11: Närstående har förstått den planerade vården Ja� Nej�Närstående är medvetna om att vårdplan enl. LCP påbörjas och att även närståendes behov är identifierade

och dokumenterade.

Om du har kryssat “nej” vid något mål hittills kommentera i multidisciplinära anteckningar.

Vårdpersonalens signatur: ........................................................... Datum:....................................


Namn:…………………………………………………… Personnr:…………………………Datum:………………………………

Del 2 Kontinuerlig bedömningKoder (markera i rutor) U = Uppnått P = Problem/kommentar

Patient problem/fokus Ifylles var 4:e timme

04:00 08:00 12:00 16:00 20:00 24:00

SmärtaMål: Patienten besväras ej av smärta• Patienten anger smärtfrihet • Smärtfri vid förflyttning/omvårdnad • Förefaller lugn och fridfull

Oro/Agitation Mål: Patienten besväras ej av oro/agitation • Patienten visar inga tecken på förvirring, döds- ångest, oro (motoriskt orolig, plockig) • Uteslut urinretention som orsak

Sekretion i luftvägar Mål: Patienten besväras ej av kraftig sekretion • Läkemedel finns att tillgå så snart symtom uppstår • Symtomet diskuterat med närstående

Illamående och kräkning Mål: Patienten mår ej illa eller kräks • Patienten anger inget illamående, ingen kräkning

AndnödMål: Patienten besväras ej av andnöd • Patienten anger ingen andnöd • Överväg lägesändring

Övriga symtom (t ex ödem, klåda, hicka)..................................... Behandling/ÅtgärderMunvård Mål: Fuktig och ren mun • Enligt munvårdsrutiner • Munvård ska utföras minst var fjärde timme • Närstående deltar i munvård

Vattenkastningsproblem Mål: Besvärsfri patient • Urinvägskateter vid retention • Urinvägskateter eller inkontinensskydd vid läckage orsakat av allmän svaghet

Medicinering (om läkemedel ej krävs ange ej tillämplig) Mål: All medicinering ges säkert och korrekt • Om läkemedelspump används, kontrollera den minst var fjärde timme

Vårdpersonalens signatur

Om Du har markerat med ”P” vid något mål komplettera under rubriken ”Problem/kommentar”. Upprepa denna sida varje dygn. Spara kopia på avdelningen.


Namn:…………………………………………Personnr:………………………….. Datum: ……………….

Del 2 Kontinuerlig bedömningKoder (markera i rutor) U = Uppnått P = problem/kommentar

Ifylles var tolfte timme 08.00 20.00

Rörlighet/Tryck-sårsprofylax

Mål: Patienten ligger bekvämt med rätt och säker utrustning För patientens välbefinnande används tryckavlastande hjälpmedel såsom specialmadrasser. Huden inspekteras i förebyggande syfte. Personlig hygien/ tvättning i sängen, ögonvård

Tarmfunktion Mål: Patienten besväras ej av förstoppning eller diarré

Patient

Mål: Patienten har på lämpligt sätt blivit medveten om sin situation • Patienten är informerad om vidtagna åtgärder • Kommunikation med patienten genom tal och beröring

Insikt /psykolo-giskt stöd

Närstående

Mål: Närstående är förberedda på patientens förestående död med målet att acceptera och uppnå sinnesro.• Kontrollera att av patient namngivna närstående/tonåringar/barn är införstådda med situationen • Kontrollera att närstående som ej varit med vid tidigare kontakter är införstådda • Bekräfta att patienten är döende och att alla åtgärder är vidtagna för patientens välbefinnande • Förklara de fysiska symtomen som kan uppkomma hos närstående t ex trötthet (utmattning) • Psykologiska symtom t ex oro/ depression • Erbjud kontakt med präst/andlig företrädare


Mål: Erbjuda lämpligt religiöst/andligt stöd • Patienten/omgivningen kan uppleva oro för sig själv/ andra • Stöd av präst/ andlig företrädare kan vara av värde

Omsorg om när-stående

Mål: Behoven hos de som besöker patienten tillgodoses • Uppmärksamma hälsobehov och behov av socialt stöd


Om Du har markerat med ”P” vid något mål, komplettera under rubriken “Problem/kommentar”. Upprepa denna sida varje dygn. Spara kopia på avdelningen.

Ansvarig sjuksköterskans signatur Natt:……………………..Fm:……………………….Em:……….………Natt……….……..


Namn: ................................................ Personnr: .....................................Sidnummer: .....................

Multidisciplinära anteckningar Datum/tid Anteckning Signatur


Namn: ................................................ Personnr: .....................................

Del 3 Efter dödsfallet

Dödsdatum: ....................................................................................................................... Klockslag: ....................................

Närvarande vid dödsfallet: .............................................................................................................................................................

Underskrift: ................................................................................... Tidpunkt för underskrift: ...................................................

Mål 12: Primärvården/inremiterande är informerad om att pat avlidit. Datum ………….. Ja � Nej �

Mål 13: Omhändertagande av den avlidne enligt gällande rutiner Ja � Nej �• Finns speciella religiösa/etniska/kulturella behov

Mål 14: Handläggningen efter dödsfallet är genomgången och utförd Ja� Nej�

� Kontrollera följande:

� Förklara möjligheter till visning

� Ställningstagande till obduktion

� Rapportering vid risk för smittsam sjukdom

� Inplantat som kan explodera avlägsnas

� Dödsbevis/dödsorsaksintyg utfärdat

� Journalanteckning/epikris

� Registrering i Svenska Palliativregistret

Mål 15: Information till närstående är given om enhetens rutiner vid dödsfall Ja� Nej�• Informationsmaterial avseende dödsfall överlämnat

Mål 16: Omhändertagande av den avlidnes personliga tillhörigheter enligt enhetens rutin Ja� Nej�• Personliga tillhörigheter tas i förvar

• Värdeföremål bokförs och förvaras i säkerhet/inlåsta

Mål 17: Övrig information och rådgivning är given till berörda personer Ja� Nej�• Information om dödsbevis och dödsorsaksintyg

• Informationsbroschyr avseende begravning överlämnad (Finns utgivet av Sveriges Begravningsbyråers

Förbund/Fonus/Ignis)

Mål 18: Informationsbroschyr om sorg/sorgearbete är lämnad Ja� Nej�• Informationsbroschyr avseende sorg överlämnad (ex Vägar genom sorg Sthlms Läns Landsting)

Omhändertagande efter dödsfall

Om du har kryssat “Nej” i någon ruta ovan, kommentera i multidisciplinära anteckningar.

Underskrift av

vårdpersonalen: ......................................................................... Datum: .....................................................

Har du fyllt i senaste 4- och 12-timmars observationen?


Namn: ................................................ Personnr: .....................................Sidnummer.......................

Problem/kommentarProblem/orsak Åtgärd Resultat

Signatur…………………………….

Datum/klockslag………………………






























Smärta

Patienten har smärta Smärtan är under kontroll

Patienten står på peroralt morfin Patienten står på peroralt morfin

Ja Nej Ja Nej

1.Morfin 2.5mg - 5mg sc vb. 1. Övergång till lämplig sc

injektion enligt

konverteringsguide.

1. Vid övergång från

peroralt morfin till sc pump

under 24 tim divideras den

totala perorala dygnsdosen

morfin med 2-3.

T ex T Dolcontin 30mgx2=

Inj Morfin 20-30mg via

pump.

1. Morfin 2.5mg - 5mg sc vb.

2. Utvärdera senast efter 24

tim. Om 3 eller flera

injektioner givits vb,

överväg att byta till sc

pump.

2. Ordinera vid behovs-dos

morfin med 1/6 av den

totala dygnsdosen.

T ex Vid inj Morfin 100mg

dygn ges 20 mg vb.



injektioner, överväg att byta

till sc pump.

För att byta mellan opioiderse konverteringsguide


Motorisk oro och agitation

Ja Nej

1. Midazolam 2.5 - 5mg sc vb. 1. Midazolam 2.5 - 5mg sc vb.




till sc pump.

3. Fortsätt att ge adekvata

vid behovs-doser.


Rosslig andning

NejJa

1. Robinul 0, 2 mg/ml, 1 ml sc vb. 1. Robinul 0, 2 mg/ml, 1 ml sc

Överväg sc pump, exempelvis 4 ml/24h.

2. Forsätt att dosera vid behov. 2. Om två eller flera injektioner

behövts, överväg att ge det via en

pump.

3. Öka den totala dygnsdosen i pumpen till

6-8 ml om symtomen kvarstår efter ett

dygn.


Andnöd

NejJa

Patienten står på peroralt morfin mot

andnöd.

Ja Nej

Övergång till inj sc

intermittent var 4:e

timma eller

kontinuerligt via

pump

Morfin 2,5 – 5 mg

sc vb

Morfin 2,5 – 5 mg sc vb

Utvärdera senast

efter 24 timmar.

Om 3 eller fler inj

vb överväg att byta

till pump.

Överväg tillägg av bensodiazepin, t.ex. midazolam 2,5mg sc vb


Illamående och kräkning

Ja Nej

Inj Haldol 5mg/ml, 1mg (0, 2ml) sc vb.


Utvärdera efter högst ett dygn. Om 2

eller flera injektioner behövts, överväg

pump.

Inj Haldol 5mg/ml, 2,5 – 5mg (0, 5-

1ml)/dygn sc i pump.

Plats för egen logga

� �

LCP Svenska, Vård i hemmet version 1.5 2009/ LCP Nov 2005-version 11 1

Enhetens namn:............................................. Vårdlag/team/område:..............................................

Patientens namn: .......................................... Personnr:…………………………………..

Vårdplan för döende enligt LCP

(Vård i hemmet)

References: The National Council for Palliative Care (2006) Changing Gear: Guidelines for managing the last Days of Life in Adults. London: The National Council for Palliative Care

Ellershaw JE, Wilkinson S (2003) Care of the dying: A pathway to excellence. Oxford: Oxford University Press

www.lcp.nu

Instruktioner:1. Alla mål är markerade med fet stil. Åtgärder som direkt leder till målen har normal stil.

2. Riktlinjer för palliativa åtgärder återfinns i slutet av vårdplanen. Använd dessa vid behov.

3. För rådgivning om symtomkontroll vid vård i livets slutskede kontakta palliativt team.

Ansvarig/läkaren är fri att agera utifrån sin professionella bedömning men varje avsteg från vårdplanen måste kommenteras i multidisciplinära

noteringar.

Kriterier för att använda vårdplanen

Alla åtgärdbara orsaker till tillståndet skall ha övervägts

Det multiprofessionella teamet har enats om att patienten är döende och två av följande kriterier kan vara uppfyllda:

Patienten är sängbunden � Medvetandesänkt �Kan endast dricka små klunkar � Kan inte längre svälja tabletter �

Ansvarig läkare: ................................ Ansvarig sjuksköterska: ................ ......... Datum: .....................

LCP Svenska, Vård i hemmet 1.5 2009/ LCP Nov 2005-version 11 2

Signaturlista för all personal som dokumenterar i vårdplanen

Namn (textat) Namnteckning Signatur Yrke Datum


Namn: ................................................. Personnr:...................................... Startdatum: ...................

Klockslag:......................

Del 1 Initial bedömning Diagnos och patientdata

Primär: ............................................................................. Sekundär: ..................................................

Inskrivningsdatum: .............................................................

Personnr............................. Kvinna � Man �

Status Oförmögen att svälja Ja� Nej� Medvetenhet/insikt Ja� Nej�Illamående Ja� Nej� Vid medvetande/vaken Ja� Nej�Kräkningar Ja� Nej� Urinvägsbesvär Ja� Nej�Förstoppning Ja� Nej� KAD Ja� Nej�Förvirring Ja� Nej� Rosslig andning Ja� Nej�Agitation Ja� Nej� Dyspné/andnöd Ja� Nej�Motoriskt oro Ja� Nej� Smärta Ja� Nej�Ångest/oro Ja� Nej� Övrigt Ja� Nej�

Mål 1: Tagit ställning till aktuell medicinering, ej nödvändig medicinering är utsatt Ja � Nej �Nödvändiga perorala läkemedel omräknade till subkutan administrering och pump vid behov påbörjad. Ej

nödvändig medicinering utsatt.

Mål 2: Subkutan vid behovsmedicinering är ordinerad i läkemedelsjournal

(se riktlinjer längst bak i vårdplanen)

Smärta Analgetika Ja� Nej�Agitation/oro/ångest Anxiolytika/sedativa Ja� Nej�Rosslig andning Antikolinergika Ja� Nej�Illamående och kräkningar Antiemetika Ja� Nej�Andnöd Sedativa/opioid Ja� Nej�

Mål 3: Icke nödvändiga åtgärder är avslutade

Blodprovstagning Ja� Nej� ej tillämpl.�Antibiotika Ja� Nej� ej tillämpl.�Intravenös tillförsel (vätska/läkemedel) Ja� Nej� ej tillämpl.�Dokumenterat att hjärt-lungräddning ej ska utföras Ja� Nej�Inaktivera inplanterad defibrillator Ja� Nej� ej tillämpl.�

Diagnos, status samt mål 1-3 är bedömda och dokumenterade:

Läkarens signatur: ...................................................................... Datum: ................................................

Mål 3a: Beslut är fattat att avsluta icke nödvändiga omvårdnadsåtgärder Ja � Nej �Exempelvis vändschema – lägesändringar endast för välbefinnandet – överväg antidecubitusmadrass,

avsluta blodtrycks-, puls- och tempregistrering, vätskelista och saturationsmätning.

Symtomlindring

Mål 3b: Pump är kopplad inom 4 timmar efter läkarordination Ja � Nej � ej tillämpl.�

Sjuksköterskans signatur: ......................................... Datum: ........................................... Klockslag:.......


Namn: .................................................. Personnr:...................................... Datum: .........................

Del 1 Initial bedömning fortsättning Psykologisk/insikt

Mål 4: Förmåga att kommunicera på svenska är bedömd som adekvat


Mål 5: Insikt om tillståndet är bedömd

Insikt om diagnos a) Patient Ja� Nej� Ej kontaktbar� b) Närstående Ja� Nej�Insikt om att han/hon a) Patient Ja� Nej� Ej kontaktbar�är döende b) Närstående Ja� Nej�


Mål 6: Bedömning av religiösa och andliga samt existentiella behov är utförd

a) med patienten Ja� Nej� Ej kontaktbar�b) med närstående Ja� Nej�

Patient/närstående känner oro för egen/andras del.

Överväg stöd från andlig företrädare.

Beakta speciella kulturella behov.

Religiös tradition, om ja specificera: ……………………………

Erbjudit stöd från själavårdare.

Tel/sök nr: ....................................................... Namn: .............................................. Datum/kl: ............

Speciella behov i nuläget, inför döden, vid dödsfallet & efter dödsfallet är identifierade.

.................................................................................................................................................................

Kommunikation med närstående

Mål 7: Oftast ej tillämpligt vid vård i hemmet Ja� Nej� Ej tillämpligt�

Tagit reda på hur närstående ska informeras om patientens förestående död

Mål 8: Oftast ej tillämpligt vid vård i hemmet Ja� Nej� Ej tillämpligt �

Närstående har fått information om: -

Enhetens rutiner och arbetssätt i vård i hemmet, kontaktnummer (se även Mål 11)

Kommunikation med andra vårdgivare

Mål 9: Distriktsläkaren/vårdcentralen/inremitterande känner till patientens tillstånd Ja� Nej �Om nej informera DL/VC/inremitterande att patienten är döende, avboka återbesökstider

Sammanfattning Mål 10: Planeringen av vården är förklarad och diskuterad med


Mål 11: Närstående är införstådda med den planerade vården Ja � Nej �Närstående deltar i den personliga omvårdnaden.

Närstående är medvetna om att vårdplan enl. LCP påbörjas och att även närståendes behov är identifierade

och dokumenterade.

Diskuterat och överenskommet att ej tillkalla akutambulans

Ingen hjärtåterupplivning

Telefonnummer för kontakt dygnet runt finns tillgängliga.

Om du har kryssat “nej” vid något mål hittills, kommentera i multidisciplinära anteckningar.

Vårdpersonalens signatur: ........................................................... Datum:....................................


Namn:……………………………………………………Personnr………………………………Datum…………………….………………

Del 2 Kontinuerlig bedömning Koder (markera i rutor) U = Uppnått P = Problem/kommentar Patient problem/fokus Ifylles i vid varje besök Datum

/tidDatum/tid

Datum/tid

Datum/tid

Datum/tid

Datum/tid

SmärtaMål: Patienten besväras ej av smärta• Patienten anger smärtfrihet • Smärtfri vid förflyttning/omvårdnad • Förefaller lugn och fridfull

Oro/Agitation Mål: Patienten besväras ej av oro/agitation • Patienten visar inga tecken på förvirring, döds- ångest, oro (motoriskt orolig, plockig) • Uteslut urinretention som orsak

Sekretion i luftvägar Mål: Besväras ej av kraftig sekretion • Läkemedel finns att tillgå så snart symtom uppstår • Symtomet diskuterat med närstående

Illamående och kräkning Mål: Patienten mår ej illa eller kräks • Patienten anger inget illamående, ingen kräkning

AndnödMål: Patienten besväras ej av andnöd • Patienten anger ingen andnöd • Överväg lägesändring

Övriga symtom (t ex ödem, klåda, hicka)..................................... Behandling/ÅtgärderMunvård Mål: Fuktig och ren mun • Enligt munvårdsrutiner • Munvård ska utföras minst var fjärde timme • Närstående deltar i munvård

Vattenkastningsproblem Mål: Besvärsfri patient • Urinvägskateter vid retention • Urinvägskateter eller inkontinensskydd vid läckage orsakat av allmän svaghet

Medicinering (om läkemedel ej krävs ange ej tillämplig) Mål: All medicinering ges säkert och korrekt • Om läkemedelspump används, kontrollera den vid varje hembesök


Om Du har markerat med ”P” vid något mål komplettera under rubriken ”Problem/Kommentar” Upprepa denna sida varje dygn. Spara kopia på avdelningen.


Namn:…………………………………………Personnr:………………………………Datum……………………

Del 2 Kontinuerlig bedömning Koder (markera i rutor) U = Uppnått P = Problem/kommentar

Patient problem/fokus Ange tidpunkt för besök

DatumTid

DatumTid

DatumTid

DatumTid

DatumTid

DatumTid

Rörlighet/trycksårsprofylaxMål: Patienten ligger bekvämt med rätt och säker utrustning

• För patientens välbefinnande används tryckavlastande hjälpmedel såsom specialmadrasser.Huden inspekteras i förebyggande syfte. Personlig hygien/tvättning i sängen, ögonvård.

TarmfunktionMål: Patienten besväras ej av förstoppning eller diarré

Insikt/psykologiskt stödPatient

Mål: Patienten har på lämpligt sätt blivit medveten om sin situation

• Patienten är informerad om vidtagna åtgärder • Kommunikation med patienten genom tal och beröring

Närstående Mål: Närstående är förberedda på patientens förestående död med målet att acceptera och uppnå sinnesro.• Kontrollera att av patient namngivna närstående är införstådda med situationen. • Kontrollera att närstående som ej varit med vid tidigare kontakter är införstådda. • Bekräfta att patienten är döende och att alla åtgärder är vidtagna för patientens välbefinnande. • Förklara de fysiska symtomen som kan uppkomma hos närstående t ex trötthet (utmattning). • Psykologiska symtom t ex oro/depression. • Erbjud kontakt med präst/andlig företrädare.

Religiöst/andligt stöd Mål: Erbjuda lämpligt religiöst/andligt stöd • Patienten/omgivningen kan uppleva oro för sig själv/ andra.• Stöd av präst/andlig företrädare kan vara av värde.

Omsorg om närståendeMål: Behoven hos dem som besöker patienten tillgodoses• Uppmärksamma hälsobehov och behov av socialt stöd


Om Du har markerat med ”P” vid något mål komplettera under rubriken ”Problem/kommentar” .


Namn: .................................................. Personnr: .....................................Sidnummer: .....................

Multidisciplinära anteckningar Datum/tid Anteckning Signatur


Namn: ............................................... Personnr: ...............................................

Dödsdatum: ........................................................................................................................ Klockslag: ....................................

Närvarande vid dödsfallet: .............................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

Underskrift: …………………………………………………………………………………………………………………… Tidpunkt för underskrift:……………………………

Mål 12: Primärvården/inremitterande är informerad om att pat avlidit. Datum ………….. Ja � Nej �

Mål 13: Omhändertagande av den avlidne enligt gällande rutiner Ja � Nej �• Finns speciella religiösa/etniska/kulturella behov

Mål 14: Handläggningen efter dödsfallet är genomgången och utförd Ja� Nej � Kontrollera följande:

� Förklara möjligheter till visning

� Ställningstagande till obduktion

� Rapportering vid risk för smittsam sjukdom

� Inplantat som kan explodera avlägsnas

� Dödsbevis/dödsorsaksintyg utfärdat

� Journalanteckning/epikris

� Registrering i Svenska Palliativregistret

Mål 15: Information till närstående är given om rutiner vid dödsfall i hemmet Ja � Nej �• Eget informationsmaterial avseende dödsfall överlämnat

Mål 16: Oftast ej tillämpligt vid vård i hemmet Ja� Nej� Ej tillämpligt�(Omhändertagande av den avlidnes personliga tillhörigheter enligt enhetens rutin)

Mål 17: Övrig information och rådgivning är given till berörda personer Ja � Nej �• Information om dödsbevis och dödsorsaksintyg

• Informationsbroschyr avseende begravning överlämnad (Finns utgivet av Sveriges Begravningsbyråers

Förbund/Fonus/Ignis)

Mål 18: Informationsbroschyr om sorg/sorgearbete är lämnad Ja� Nej �• Informationsbroschyr avseende sorg överlämnad (ex Vägar genom sorg Sthlms Läns Landsting)

Omhändertagande efter dödsfall

Om du har kryssat “Nej” i någon ruta ovan, kommentera i multidisciplinära anteckningar.

Underskrift av

vårdpersonalen:......................................................................... Datum:.......................................................

Har du fyllt i sista observationen?

Del 3 Efter dödsfallet


Namn: ................................................ Personnr: ..................................... Sidnummer......................

Problem/kommentarProblem/orsak Åtgärd Resultat
































Smärta

Patienten har smärta Smärtan är under kontroll

Patienten står på peroralt morfin Patienten står på peroralt morfin

Ja Nej Ja Nej

1.Morfin 2.5mg - 5mg sc vb. 1. Övergång till lämplig sc

injektion enligt

konverteringsguide.

1. Vid övergång från

peroralt morfin till sc pump

under 24 tim divideras den

totala perorala dygnsdosen

morfin med 2-3.

T ex T Dolcontin 30mgx2=

Inj Morfin 20-30mg via

pump.

1. Morfin 2.5mg - 5mg sc vb.



injektioner givits vb,

överväg att byta till sc

pump.

2. Ordinera vid behovs-dos

morfin med 1/6 av den

totala dygnsdosen.

T ex Vid inj Morfin 100mg

dygn ges 20 mg vb.




till sc pump.

För att byta mellan opioiderse konverteringsguide


Motorisk oro och agitation

Ja Nej

1. Midazolam 2.5 - 5mg sc vb. 1. Midazolam 2.5 - 5mg sc vb.




till sc pump.

3. Fortsätt att ge adekvata

vid behovs-doser.


Rosslig andning

NejJa

1. Robinul 0, 2 mg/ml, 1 ml sc vb. 1. Robinul 0, 2 mg/ml, 1 ml sc

Överväg sc pump, exempelvis 4 ml/24h.

2. Forsätt att dosera vid behov. 2. Om två eller flera injektioner

behövts, överväg att ge det via en

pump.

3. Öka den totala dygnsdosen i pumpen till

6-8 ml om symtomen kvarstår efter ett

dygn.


Andnöd

NejJa

Patienten står på peroralt morfin mot

andnöd.

Ja Nej

Övergång till inj sc

intermittent var 4:e

timma eller

kontinuerligt via

pump

Morfin 2,5 – 5 mg

sc vb

Morfin 2,5 – 5 mg sc vb

Utvärdera senast

efter 24 timmar.

Om 3 eller fler inj

vb överväg att byta

till pump.

Överväg tillägg av bensodiazepin, t.ex. midazolam 2,5mg sc vb


Illamående och kräkning

Ja Nej



Utvärdera efter högst ett dygn. Om 2

eller flera injektioner behövts, överväg

pump.

Inj Haldol 5mg/ml, 2,5 – 5mg (0, 5-

1ml)/dygn sc i pump.

Hur ger vi bästa möjliga vårdtill döende patienter?Det kommer en tidpunkt i de flesta människors liv då man funderar över döden och döendet. En sådan tidpunkt kan vara när man ställs inför en nära anhörigs eller väns förestående död. Då kommer frågorna om vad som kommer att hända.

Den här broschyren beskriver hur döendet kan gå till. Det kan förhoppningsvis minska den oro som ofta kommer inför det okända. Den tar upp frågor som du kanske kommer att vilja ha svar på och förhoppningsvis uppmuntra dig att söka vidare hjälp och information.

Döendet är unikt för varje människa men i de flesta fall kan en plan upprättas för att stödja vårdpersonalen att ge bästa möjliga vård i livets slutskede.

Vägledning för närstående och personalLiverpool Care Pathway of the dying (LCP) består av riktlinjer för bästa möjliga vård av döende patienter oavsett om han eller hon dör i sitt hem, på sjukhus, på hospice eller i särskilt boende. LCP har utvecklats inom den engelska hospicevården på Marie Curie Hospice i Liverpool.

Liverpoolmodellen ger personalen vägledning i hur de ska ta reda på vad du redan vet om vården av din närstående och vad du vill veta mer om.

Läkaren eller sjuksköterskan kommer att ta reda på hur införstådd du är med den aktuella situationen. Du får möjlighet att ställa frågor om sådant som du undrar över.

Vårdteamet behöver veta namnet på en kontaktperson bland er närstående, så att de kan hålla er informerade om förändringar i patientens tillstånd.

Vilka förändringar inträffar före döden?Döendet är unikt för varje enskild människa men i de flesta fall finns det gemensamma drag el-ler förändringar som tyder på att en person är döende.

Var och en av dessa förändringar kan även vara tecken på något annat än nära förestående död, så kom ihåg att det som beskrivs här inträffar när den döendes sjukdom redan är så allvarlig att döden är nära förestående.

Vanliga förändringar som tyder på att livet har kommit till sitt slut är minskat behov av mat och dryck, andningsförändringar och minskat behov av umgänge.

En liten skrift om vården under livets sista tid

Till dig som är närstående

1 /3

Minskat behov av mat och dryckDet kan vara svårt att se och acceptera att den sjuke inte äter eller dricker men när en människa förbereder sig att dö är det kroppens naturliga sätt att avsluta livet och då finns inte längre den naturliga anledningen att äta. Därför minskar aptiten och lusten till mat.

Till en början kan det helt enkelt vara alltför ansträngande att äta och dricka och då kan hjälp med matning uppskattas. Man kan göra i ordning något litet av det som fortfarande smakar gott, duka vackert och försöka göra måltiden till en skön stund. Att få sitta tillsammans med en närstående eller nära vän kan vara viktigare än maten.

Till slut kommer det en tidpunkt när den döende varken vill ha eller behöver mat och dryck. Detta kan vara mycket oroande för de närstående, eftersom mat och dryck ju ses som en livsup-pehållande nödvändighet. Vätska i form av dropp är oftast inte längre lämpligt att ge eftersom det inte kommer den sjuka kroppen tillgodo. Det är något som bedöms i varje enskilt fall.

Samvaron kan dock fortsätta på andra viktiga sätt, bara genom att tillbringa tid tillsammans eller att prata om gemensamma minnen och sådant som rör familj och vänner.

Det viktigaste när människor vårdas vid livets allra sista tid är att bekräfta att den döendes liv har haft en mening och att man kommer att bli ihågkommen.

AndningsförändringarMänniskor som lider av andningssvårigheter är ofta oroade över att de kan komma att kvävas. När kroppen blir mindre aktiv mot slutet av livet reduceras behovet av syre till ett minimum. Detta kan vara en tröst för den som har haft andningsproblem; närstående påpekar nämligen ofta att andningen blir mindre ansträngd än den har varit på länge, när den sjuke dör.

När döden är mycket nära förestående kan andningsmönstret ändras igen. Ibland är det långa pauser mellan andetagen, ibland tar magmusklerna över arbetet – magen höjs och sänks i stället för bröstkorgen. Om andningen verkar ansträngd måste man komma ihåg att detta är mer oro-ande för de som ser på än det är för den döende.

Andningsproblemen kan naturligtvis bli värre om man känner oro, men vetskapen om att någon finns nära till hands är lugnande, det kan förhindra att andnöd orsakad av oro uppstår.

Under de sista levnadstimmarna kan andningen ibland vara rosslig. Detta beror på att det samlas slem i bröstet som den döende inte längre kan hosta upp. Att använda sug för att få bort slemmet retar luftrören och kan göra att slembildningen ökar. Medicinering kan minska det och lägesförändringar kan ibland också vara till hjälp.

Dessa åtgärder kan ha begränsad effekt men medan den ljudliga andningen är uppskakande för de närstående tycks den inte besvära den döende.

Om den döende andas genom munnen blir läppar och mun torra. Att fukta munnen, tungan och läpparna med en fuktad tuss eller genom att droppa vatten och smörja läpparna med salva kan ge lindring. Regelbunden munvård är kanske något som du vill hjälpa till med. Det är vik-tigt att du och personalen är överens om hur mycket du vill och kan delta i vården.

Huden kan bli blek och fuktig och en aning kall strax före döden. De flesta vaknar inte upp ur sin sömn utan dör fridfullt, stilla och lugnt.

Minskat behov av umgängeDen döende sover alltmer och är ofta dåsig i vaket tillstånd. Ofta är det inte en vanlig sömn eftersom den sjuke kan vara medveten om vad som händer i rummet även om han är försjunken i sig själv.

Denna uppenbara brist på intresse för omgivningen ingår i en naturlig process som till och med kan åtföljas av en känsla av lugn. Försök att inte bli alltför nedslagen om det inte blir så mycket gensvar – detta kan bero på svaghet, inte brist på uppskattning. Att helt enkelt vara tillsammans kan vara en stor tröst.

2 /3

Detta är en svår och ofta smärtsam tid. Den döende lämnar älskade personer och du förlorar någon som du älskar och har omsorg om. Det är ofta svårt att veta vad man ska säga till varandra.

Sjuksköterskor, läkare och annan personal finns till i din sorg och oro genom att erbjuda dig omsorg och stöd.

Medicinering och annan behandlingMediciner som inte längre gör nytta kommer inte att ges. Läkemedel finns tillgängliga för att kunna ges akut för att lindra symtom som kan uppstå, till exempel smärta, illamående, andnöd, oro och andra besvär.

När det inte längre är möjligt för patienten att svälja tabletter, ges medicinen som injektion. Ibland kan det vara nödvändigt att ge medicinen kontinuerligt genom en så kallad läkemedels-pump.

Det är sällan lämpligt att fortsätta att ta prover, såsom exempelvis blodprover. Personalen bör informera dig om vad de kan göra för att din närstående ska må så bra som

möjligt. Det kan till exempel gälla sängläge och att regelbundet fukta munnen.

Religiösa och andliga behovEn viktig del av vården i det här skedet är att ta reda på religiösa och andliga behov. Om du be-höver kontakta sjukhuspräst eller annan andlig företrädare kan du be personalen om hjälp.

Inte alla döende har en religiös tradition men personalen behöver veta om du och din anhörig har några andra värderingar, övertygelser eller önskemål som är viktiga för er.

Praktisk informationOm vården inte sker i hemmet bör du få information om till exempel avdelningens besökstider, parkering och tillgång till mat och dryck.

Information och kommunikationPersonalen vill ge dig information om den planerade vården men också stämma av med dig att du förstår planeringen.

Teamet som vårdar den sjuke kommer regelbundet att bedöma hans eller hennes tillstånd.Tveka inte att ta kontakt med läkaren och sjuksköterskorna. De och annan personal finns för

att hjälpa dig i din sorg och oro och kan erbjuda dig omsorg och stöd.

SO

FIA

SC

HE

UT

Z D

ES

IGN

Vägledning för vård av döendeLiverpool Care Pathway

3 /3

Denna broschyr har sammanställts och utformats av praktiserande sjuksköterskor inom den palliativa vården vid Marie Curie Hospice, England: Irene Salmon RN, Catherine Griffiths PhD RN och John Bridson BA (Hons) MSc RN, samt översatts och bearbetats av LCP-gruppen i Sverige

Liverpool Care Pathway (LCP) är ett styrdokument som kan ses som en struktur eller standardvårdplan för kvalitetssäkring av vården av döende. LCP ska vara både användarvänlig och evidensbaserad. Det används mul-tiprofessionellt och ger vägledning vid olika aspekter av vården som till exempel symtomkontroll, ordination av behovsmedicinering och avbrytande av onödiga åtgärder. Även psykologiskt och andligt stöd till närstående beaktas.

LCP ersätter all annan dokumentation, förutom läkeme-delslistan, under döendefasen.

Det finns en version som är användbar på sjukhus, en för palliativa enheter/hospice, en för sjukhem/särskilt boende samt en anpassad för hemsjukvård.

Att vårda en patient enligt LCP innebär att vården får en annan inriktning. Om patientens tillstånd förbättras avslutas vårdplanen enligt LCP för att ersättas av annan lämplig vårdplan.

LCP består av tre faser:

1. Initial bedömning när patienten har diagnostiserats som döende

2. Kontinuerlig bedömning3. Omhändertagande efter dödsfall

Varje fas har kunskapsbaserade specifika mål som bedöms som viktig i livets slutfas.

Syftet är inte att uppnå alla mål utan att uppmärksam-ma symtom och besvär för att kunna ge rätt behandling och bemötande. Det är viktigt att dokumentera alla avsteg för att kunna utvärdera och omvärdera åtgärderna.

För att kunna signera anteckningar i journalen ska all personal involverad i patientens vård fylla i signering-slistan.

DEL 1. INITIAL BEDÖMNINGInitial bedömning när patienten har diagnostiserats som döende

För att identifiera slutfasen på ett så tillförlitligt sätt som möjligt behöver man veta om försämringen i patientens tillstånd beror på en progedierande sjukdom vars följder leder till döden.

Vid den initiala bedömningen ska alla tänkbara reversibla orsaker till det aktuella tillståndet ha övervägts och teamet ha enats om att patienten nu är döende och två av följande kriterier kan vara uppfyllda:

Patienten är sängbunden är medvetandesänkt kan endast dricka små klunkar kan inte längre svälja tabletter

När vårdteamet diagnostiserat patienten som döende är LCP ett redskap som säkrar utövandet och resultaten av vården. Det är viktigt att hela teamet är delaktigt för att förhindra att motstridiga uppgifter ges till patient och närstående.

Initialbedömningen görs i syfte att identifiera pa-tienten som döende, att ge patient och närstående samstämmig information samt att kunna ge en adekvat symtomkontroll.

Startdatum: Datum då LCP inleds

DIAGNOS OCH PATIENTDATA

Inskrivningsdatum: Senaste anslutningsdatum (hems-jukvård) eller inskrivning på avdelning/hospice/särskilt boende.

Etnisk bakgrund: Att känna till inte bara nationalitet utan också etnisk bakgrund kan vara viktigt vid informa-tionsgivning och i vården av den döende. Om patientens ursprung är annan än nationalitet kan detta anges om det är viktigt för vården. Till exempel nationalitet: svensk, etnisk bakgrund: somalier. Raden kan lämnas tom om informationen inte är relevant för vården.

Guide för användande av vårdplan för döendeenligt LCP (Liverpool Care Pathway)

Vid obotlig, progredierande sjukdom är döden oftast förutsägbar. Vårdpersonal har beskrivit en god död som en död utan lidande, det vill säga symtomen ska vara kontrollerade och de sista dagarna ska om möjligt innehålla ett visst mått av mening, livskvalitet och glädje.

1/3

OM LCP / DEL 1. INITIAL BEDÖMNING

STATUS

Symtom som inte går att bedöma på grund av med-vetslöshet fylls i som NEJ.Medveten/insikt: Patienten är medveten och har insikt om sin sjukdom.Vid medvetande: Patienten är vid medvetande, det vill säga vaken. Övrigt är till exempel klåda, hicka, sår, svår muntorrhet m.m. och kan kommenteras kortfattat i MULTIDISCIPLI-

NÄRA NOTERINGAR ✐.

Mål 1–3 signeras av läkare på grund av medicinska ställningstaganden.

Mål 3a och 3b signeras av sjuksköterska eftersom sjuksköterskan är ansvarig för utförandet av åtgärderna även om läkaren ordinerar.

Beslut måste tas efter en bedömning av patientens tillstånd.

Att avsluta icke nödvändiga åtgärder, att ta ställn-ing till och ordinera vid behovsläkemedel är en del av frågorna.

Ställningstagande till återupplivningsförsök, fortsatt läkemedelsbehandling, medicinska åtgärder och omvård-nadsinsatser måste göras i syfte att förskona patienten onödig behandling och åtgärder som till och med kan öka lidandet samt försäkra sig om att nödvändig symtom-lindring ges i tid och på bästa möjliga sätt.

Mål 1. Tagit ställning till aktuell medicinering, ej nödvändig medicinering utsattGenomgång av läkemedelslistan och onödiga mediciner sätts ut (till exempel diabetesmedel, antihypertensiva, serumlipidsänkande, vitaminer etc.) Nödvändig medi-cinering räknas om till subkutan adminstrering så att läkemedelsadministreringen säkras när patienten inte längre kan svälja. Om någon medicin trots allt bibehålls noteras detta i multidisplinära noteringar .

Mål 2. Subkutan vid behovsmedicinering ordinerad i läkemedelsjournalSuppositorier bör undvikas eftersom de kan orsaka obe-hag för patienten (till exempel vändingar, smärta i änd-tarmen vid flera suppositorier som måste administreras samtidigt), men även för att administreringssättet inte är tillförlitligt (till exempel diarréer, förstoppning).

Mål 3. Icke nödvändiga åtgärder avslutadeAvsluta rutinmässig blodprovstagning, ta ställning till fortsatt antibiotikabehandling eller intravenös tillförsel. Om patienten inte har antibiotika eller intravenös be-handling kryssas EJ TILLÄMPLIG. Om patienten ska stå kvar på åtgärder och

NEJ kryssats dokumenteras anledningen i MULTI-

DISCIPLINÄRA NOTERINGAR ✐.

HLR: Enligt rutin på enheten. Kryssa EJ TILLÄMPLIG om det finns ett generellt beslut för 0 HLR för palliativa patienter.Mål 3a. Beslut fattat att avsluta icke nödvändiga omvårdnadsåtgärder

Mål 3b. Pump kopplad inom 4 timmar efter läkarordinationOm pump ej ordinerats eller patienten redan har pump sedan tidigare kryssas EJ TILLÄMPLIG

Mål 4 –11 signeras av ansvarig vårdpersonal

OBS! Patient som är medvetslös vid tidpunkten för initial-bedömningen kryssas som EJ KONTAKTBAR även om patienten var kommunicerbar och adekvat innan. Kommentar kan skrivas i MULTIDISCIPLINÄRA

NOTERINGAR ✐.

Mål 4. Förmåga att kommunicera på svenska bedömd som adekvatBedömning görs om att patient och närstående förstår vad som sägs när planeringen av vården förklaras för dem. Vid NEJ dokumenteras kommentarer/problem i syfte att identifiera behov av till exempel tolk.

Mål 5. Insikt om tillståndet bedömtBedömning görs om att patient och närstående är med-vetna om vad som sker genom att fråga dem om de ha fler frågor kring vården.

Mål 6. Bedömning av religiösa och andliga, samt existentiella behov har gjortsDet är viktigt att veta om särskilda behov finns under den sista tiden i livet, kring dödsfallet och efter dödsfallet som påverkar vården. Patient och närstående tillfrågas om religiösa, andliga och existentiella behov finns.

Religiös tro/tradition dokumenteras ofta vid in-skrivning men det är absolut nödvändigt att både patientens och de närståendes religiösa/andliga behov uppmärksammas igen vid den initiala bedömningen. Enbart antagande om patientens tro och önskemål är inte tillräckligt vid denna avgörande tidpunkt.

Om religiös tradition finns – specificera.

Mål 7. Tagit reda på hur anhöriga/närstående skall informeras om patientens förestående dödDet är viktigt både för närstående och personal att veta vem som ska kontaktas i första hand och när. Det kan ändras under tiden som patienten är döende. (Ej tillämpligt vid vård i hemmet.)

Mål 8. Anhöriga/närstående fått enhetens informa-tionEn skriftlig information i form av broschyr kan under-lätta för närstående att komma ihåg all information och därmed känna sig trygga och välkomna.

2/3

FORTS. DEL 1. INITIAL BEDÖMNING

Mål 9. Distriktsläkare/vårdcentral/inremitterande känner till patientens tillståndDistriktsläkare och inremitterande kan ha viktig infor-mation om att lämna om t ex närståendes behov. Om kontakt med distriktsläkare etc. inte finns kryssas NEJ.

Mål 10. Planering av vården är förklarad och diskuterad med anhörigaNärstående ska ges möjlighet att vara delaktiga i och ha kontroll över det som sker.

Mål 11. Anhöriga/närstående har förstått den planerade vårdenInformationen ska ha givits på ett förståeligt sätt.

I hemmet ska diskussion ha förts om att inte tillkalla ambulans eller larma för hjärtåterupplivning.

DEL 2. KONTINUERLIG BEDÖMNING

Bedömning av olika symtom sker kontinuerligt men grundar sig främst på kliniska observationer istället för provtagning och undersökningar.

Kontinuerlig utvärdering dokumenteras var 4:e och var 12:e timme eller vid varje besök i hemmet för att försäkra om optimal symtomkontroll. Kontrollerna kan givetvis göras oftare vid behov. Det är målet det vill säga det fet-stilta som ska uppnås. Om patienten har symtom doku-menteras det i KOMMENTAR/PROBLEM ✐.

Varje problem som rapporteras på KOMMENTAR/PROBLEM ska innehålla:• datum och klockslag• vad som hände och varför• åtgärd• resultat

I MULTIDISCIPLINÄRA NOTERINGAR ✐ kan kortfattade anteckningar om sådant som inte går att få fram på annat sätt i LCP göras.

Det kan till exempel vara • ett specifikt samtal med en namngiven närstående• information omedelbart efter en rond

DEL 3. ÅTGÄRDER EFTER DÖDSFALLET

Mål 12. Primärvård/inremitterande informerad om att patienten avlidit.Till exempel epikris eller fax. Det kan vara viktigt att distriktsläkare meddelas samma dygn med tanke på familjesituationen.

Mål 13. Omhändertagande av den avlidne enligt gällande rutiner.Kan vara viktigt för närståendes fortsatta sorgearbete.

Mål 14. Handläggning efter dödsfallet genomgången och utfördKontrollera att allt är gjort enligt gällande rutiner så att onödiga misstag inte sker.

Mål 15. Information till närstående om enhetens rutiner vid dödsfall

Mål 16. Omhändertagande av den avlidnes personliga tillhörigheter enligt enhetens rutiner(Ej tillämpligt i hemsjukvård.)

Mål 17. Erforderlig information och rådgivning given till berörda personer

Mål 18. Informationsbroschyr om sorg/sorgearbete lämnadVad som är självklart för vårdpersonal är inte det för närstående som kanske är med om ett dödsfall för första gången.

FORTS. DEL 1. INITIAL BEDÖMNING / DEL 2. KONTINUERLIG BEDÖMNING / DEL 3. ÅTGÄRDER EFTER DÖDSFALLET

Du kan kontakta Svenskt koordinationscentrum för LCP genom e-post: [email protected] tfn: 08-617 12 00, fax: 08-617 93 00

LCPs viktigaste litteratur: Ellershaw JE, Wilkinsons (2003): Care of the Dying: A Pathway to Excellence. Oxford University Press.

Referenser: Adam J (1997) ABC of palliative care: The last 48 hours BMJ 1997; 315:1600-1603 Vårdprogram 2006 Palliativ vård Onkologiskt centrum Stockholm Gotland

3/3

Vägledning för vård av döendeLiverpool Care Pathway

SO

FIA

SC

HE

UT

Z D

ES

IGN

Th Li l C P th i S dThe Liverpool Care Pathway in Sweden –Implementation and Experiences

Marie-Louise Ekeström, RN, MS, Mary-Jane Windus, RN, Carl-Johan Fürst, MD, PhD

Aim To increase and maintain quality of care for the dying through the implementation of the Liverpool Care Pathway (LCP) in different care settings throughout Sweden

What we have achieved so far LCP templatesForms for base reviewWhat we have achieved so far• Translation of the LCP framework• Implementation programme

- registration- teaching- auditing of documentation- evaluation

• Website

LCP templatesand post path analysis

Website• 70 units are using the LCP• Information, foundation and

advanced study days

Present activities

Leaflets for patientsand relatives

Guidelinesfor professionals

• Education programme based on the LCP in six nursing homes in Stockholm

• A survey regarding experiences of relatives and carers

• Questionnaires to LCP facilitators

Our plans for the future• Computerized system for the LCP• Web-based education for LCP facilitators

• Quality assurance- Palliative care quality registerin Sweden

Stockholms Sjukhem

Marie-Louise Ekeström

www.lcp.nu

Present challenges• To ensure continued financing of the LCP centre in Sweden• To ensure that the LCP is used as a model to optimize and maintain good quality of care of th d i d t j t d h kli t

in Sweden

píçÅâÜçäãë=pàìâÜÉã=cçìåÇ~íáçåI=j~êáÉÄÉêÖëÖ~í~å=OOI=NNO=NV=píçÅâÜçäãI=pïÉÇÉå====mÜçåÉW==H=QS=U=SNT=NO=PUcçê=ãçêÉ ÇÉí~áäÉÇ áåÑçêã~íáçå=éäÉ~ëÉ Åçåí~Åí ã~êáÉJäçìáëÉKÉâÉëíêçã]ëíçÅâÜçäãëëàìâÜÉãKëÉ

the dying and not just used as a checklist

10 nordisk geriatrik nr 1, 2009

Av Marie-Louise Ekeström och Mary-Jane Windus

e flesta av oss har en bild av vad en värdig död innebär; att vara fri från smärta och annat lidande, att vara respekterad för den man är,

att inte behöva dö ensam, att veta att ens närstående får adekvat stöd och hjälp och så vidare. Det är en stor utma-ning för all sjukvårdspersonal att bemöta svårt sjuka och döende patienter och deras närstående. Det ställer stora krav på kunskap, på etiska överväganden kring sjuk-domens process och på att kommunicera med patienten och de närstående.

För att göra ett värdigt döende möjligt är det viktigt att kunna identifiera när den sjuke kommer in i livets slutfas med bara några dagar till någon vecka kvar att leva. Det handlar om att avsluta onödig behandling och att symtomlindra, något som patient, närstående och personalgrupp ska vara införstådda med. Beslutet att avsluta behandlingen ska finnas dokumenterat i

Vägledning ger i vården av döe

Att införa en evidensbaserad vårdplan för bättre palliativ vård de sista dygnen i livet:

Liverpool Care Pathway

patientjournalen. Ett av det mest effektiva sätten att höja vårdkvaliteten för den döende är att använda kunskaps-baserade och individualiserade standardvårdplaner med tydliga mål och riktlinjer.

Arton tydliga mål Liverpool Care Pathway (LCP) kan beskrivas som en stan-dardvårdplan för patienter under livets allra sista tid. LCP har utarbetats i England inom hospicevården med syftet att sprida kunskap från den palliativa vården till akutsjukvården. Alla enheter där döende vårdas – det vill säga palliativa enheter/hospice, kliniker och enheter på akutsjukhus, särskilda boenden/sjukhem och hem-sjukvård – kan använda LCP.

Med stöd av LCP kan man i vården uppnå en kunskapsbaserad standard i form av arton tydliga mål som är vik-tiga för patienter som bedöms vara döende. LCP är ett formulär som används som journal och ersätter i princip

11nordisk geriatrik nr 1, 2009

PALLIATIV VÅRDPALLIATIV VÅRD

säkerhet nde

all annan dokumentation förutom läkemedelslistan. Även ej uppnådda mål dokumenteras. Dokumentationen i LCP gör det möjligt att analysera i vilken grad målen uppnåtts och att sammanställa rapporter för enskilda patienter eller för patientgrupper. Detta ger unika till-fällen till kvalitetsuppföljning och utveckling av vården av döende.

Öppnare kommunikation med anhörigaUndersökningar efter införandet av LCP har visat att personalen rapporterar en större känsla av trygghet i diskussioner med närstående om den planerade vården vid livets slut. Man ser till att försäkra sig om att läke-medel finns ordinerade att ge vid behov mot olika sym-tom (1). Personalen berättar också att de kan ha en öpp-nare kommunikation med närstående om att patienten är döende. Även om man alltid gör sitt bästa, finns det nu kunskap om varför man gör det man gör, och detta ger en ökad säkerhet (2). Genom att använda LCP blir målet med vården klart och tydligt. Eftersom LCP leder till en systematisk uppföljning av olika symtom får pa-tienten också en bättre symtomlindring (3).

Införandet av LCP kräver stöd från den egna organisa-tionens ledning och personalen måste ges möjlighet att förstå processen (4). Sjuksköterskor som fått stöd av en klinisk samordnare för LCP rapporterar att de känner ett ökat självförtroende både vad gäller kunskaper och beslutfattande (5). LCP-dokumentet har utvärderats varje år av en multidicplinär styrgrupp i Storbritannien. Utvärderingarna har lett till att dokumentet utvecklats

och byggts på efter ny forskning och återkoppling från kliniska LCP-användare, i syfte att ytterligare förbättra vården för den döende patienten (6).

LCP i SverigeEn grupp representanter från Stockholms Sjukhem, Pallia-tiva teamet i Ludvika, Ersta hospice och Långbro Park har översatt det engelska originaldokumentet till svenska. Dessa enheter har också pilottestat dokumentet. Sedan våren 2007 pågår vid Stockholms Sjukhem ett tvåårigt

””Även om man alltid gör sitt bästa, finns det nu kunskap om varför man gör det man gör, och detta ger en ökad säkerhet.

FaktaLiverpool Care Pathway, LCP, är en stan-dardvårdplan och ett styrdokument för den palliativa vården.

Formuläret togs fram under 90-talet i Eng-land men används idag i ett flertal länder som Sverige, Slovenien, Italien, Holland, Argentina och Nya Zeeland.

LCP identifierar arton mål som bedöms vara viktiga för patienten i livets slutskede.

Ett av dessa är att icke nödvändiga åt-gärder har avslutats, ett annat att man har gjort en bedömning av patientens religiösa, andliga och existentiella behov och sett till att dessa inte står i konflikt med vården man vill ge.

Läs mer om LCP på svenska på nätet: www.lcp.nu.

12 nordisk geriatrik nr 1, 2009

Erfarenheter av LCP:• Hela vårdteamet kring patienten blir medvetet om att patienten är döende.

• LCP har höjt kvaliteten på dokumentationen.

• Vårdens planering blir tydligare.

• Läkare och sjuksköterskor är mer aktiva med information och planering av vård i livets slutskede.

• LCP hjälper ny personal i palliativt tänkande.

• Trygghet att veta att allt blir ordinerat och att alla har samma inställning till vården.

• LCP är ett kvalitetssäkringsinstrument även för palliativa enheter.

projekt, finansierat av Cancerfonden och Stockholms läns landsting, för att implementera LCP på enheter som vårdar döende i hela Sverige. Cirka 30 arbetsplatser repre-senterade av palliativa enheter, hemsjukvård, sjukhus och särskilda boenden från Lund i söder till Umeå i norr an-vänder idag LCP.

Projektet för att implementera LCP kommer att ut-värderas med hjälp av journalgranskningar och enkäter till närstående. Man kommer också att jämföra data från palliativa enheter med icke-palliativa enheter som använder respektive inte använder LCP.

LCP ingår också som en del i Stockholm läns landstings projekt ”Palliativ vård i livets slutskede i särskilt boende för äldre” (SÄBO). Det övergripande syftet med projektet är att öka personalens kompetens, och att pröva och utvärd-era olika utbildningsmodeller (varav LCP är en) för att öka kvaliteten på palliativ vård för personer i SÄBO (7).

LCP är ett pappersdokument, men ett samarbete med Karolinska Sjukhuset har inletts för att utveckla ett webbaserat LCP som ska kunna kopplas till olika data- journaler. Utveckling av e-learning har påbörjats.

Att införa LCP på den egna arbetsplatsenIntroduktionen av LCP sker i sju delar. Den berörda per-sonalen får information om bakgrunden till LCP och en genomgång av hur formuläret används. En eller flera kontaktsjuksköterskor utses för att stötta det egna teamet i att använda LCP. Enheten registreras i Liverpool som

Referenser 1. Duffy A, Woodland C. Introducing the Liverpool Care Pathway into nursing

homes. Nurs Older People 2006 Oct;18(9):33-6.2. Jack BA, Gambles M, Murphy D, Ellershaw JE. Nurses´ perception of the

Liverpool Care Pathway for the dying patient in the acute setting. Int J Palliat Nurse 2003 Sep; 9(9):375-81.

3. McNicholl MP, Dunne K, Garvey A, Sharkey R, Bradley A. Using the Liverpool Care Pathway for a dying patient. Nurs Stand 2006 May 31-Jun 6; 20(38):46-50.

4. Taylor AJ, Randell C. Processmapping: Enhancing the emplementation of the Liverpool Care Pathway. Int J Palliat Nurs 2007 Apr; 13(4):163-7.

5. Mellor F, Foley T, Conolly M, Mercer V, Spanswick M. Role of clinical facilitator in introducing an integrated care pathway for care of the dying. Int J Palliat Nurs 2004 Oct; 10(10:497-501.

6. Ellershaw J. Care of the dying: What a difference an LCP makes! Palliat Med 2007 Jul;21(5):365-368.

7. Projektplan Palliativ vård i livets slutskede i särskilt boende för äldre. Stockholms läns landsting, 2008.

LCP-användare och bör också vara ansluten till Svenska Palliativregistret.

Före starten av LCP får kontaktsjuksköterskan in-struktioner om att granska tio existerande journaler. När tio patienter har vårdats enligt LCP görs en ny journalgranskning och granskningarna före och efter LCP-införandet jämförs. Resultaten från journalgranskningarna kan peka på om kunskapsbrister finns och om ytterligare kompetensutveckling behövs inom vissa områden. Resultaten kan också ligga till grund för diskusioner om arbetssättet på avdelningen eller inom personalgruppen.

Marie-Louise EkeströmMary-Jane Windus

leg sjuksköterskor, projektledare LCP-projektetPalliativt Centrum, Stockholms Sjukhem

e-post: [email protected]

Cancerfonden101 55 StockholmBesök: David Bagares gata 5Telefon: 020-59 59 59

cancerfonden.se

Liverpool Care Pathway för vård av döende (LPC ... · PDF fileUnder två...

Documents

Transcript of Liverpool Care Pathway för vård av döende (LPC ... · PDF fileUnder två...