Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada Tn.S Dengan Diagnosa Medis Batu Renal SinistraA. PENGKAJIAN

1. Riwayat kesehatanKeluhan utama:

Pasien mengatakan, saat dikaji tidak ada masalah atau keluhan. Pasien datang untuk melakukan pengangkatn selang.Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang pada tanggal 27 April 2015. Sebelumnya pada bulan Maret 2015, pasien dirawat di RSMS dengan diagnosa medis batu renal sinistra. Pasien mengeluh nyeri pinggang dan BAK sedikit. Pasien juga mengalami kembung. Setelah itu, pasien dipsang selang (DJ Stent) dari ginjal ke vesika urinari. Setelah diberi saluran, pasien mengatakan keluhannya berkurang.Riwayat penyakit dahulu:

Pasien dirawat di RSMS pada bulan Maret 2015 selama 4 hari untuk menjalani laser batu ginjal.2. Pola Kesehatan Fungsional :

a. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatanPasien mengatakan, sebelum sakit, pasien sering meminum minuman penambah energi, senang merokok, jarang minum air putih dan kadang-kadang meminum minuman bersoda. Setelah sakit, pasien berhenti merokok, minum air putih, dan berhenti meminum minuman penambah energi.b. Pola eliminasi

Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien BAK 3-5x sehari berwarna bening kekuningan dengan volume kurang lebih 250 cc. BAB jarang, hanya 2x seminggu. Setelah sakit, pasien BAK sedikit kurang lebih 3x sehari dngan volume kurang lebih 100 cc dan berwarna kuning tua.c. Pola istirahat tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien tidur 8 jam sehari. Setelah sakit, pasien sulit tertidur karena lingkungan yang tidak nyaman.3. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda Vital: TD 110/70 mmHg, S 35,3oC, N 72x/menit, RR 22x/menit4. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Laboratorium

NoParameterHasilSatuanNilai Normal

1.2.3.4.HemoglobinHematolritUreum Kreatinin 11,532

49,9

2,51g/dl-

mg/dl

mgdl14-1842-52

14,9-1,3

0,8-1,3

b. EKG : Normal Sinus Rythmc. X Foto Polos Abdomen : Kedudukan DJ Stent baik, tampak ada gambaran batu ginjal.5. TerapiNama ObatSediaanDosisJalur MasukFungsi

KetorolacAmpul 2x1 mlIVAnalgesik

B. ANALISA DATADATAETIOLOGIMASALAH

DS : Pasien mengatakan takut dengan prosedur operasi yang akan dijalani DO : Pasien tampak tegang, pasien tampak gelisah, pasien sering bertanya tentang prosedur pembedahan.

DS : Pasien mengatakan nyeri di daerah abdomen bawah setelah operasi.

P : Nyeri meningkat saat bergerak

Q : Nyeri terasa perih

R : Nyeri menjalar di abdomen bawah

S : Skala nyeri 9

T : Nyeri timbul sewktu-waktu dan terus menerus setelah operasi

DO : Pasien tidak kooperatif, pasien merintih kesakitan.

DS : Pasien mengatakan dirinya demam dan pusing

DO : Suhu badan pasien setelah operasi 38,7, kulit pasien teraba pana, pasien menggigil

Perubahan status kesehatanAgen cedera fisik

Pengaruh medikasi/anastesiCemasNyeri Akut

Hipertermi

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

3. Hipertermi berhubungan dengan pengaruh medikasi/anastesiD. IMPLEMENTASITanggalNo. DxImplementasiResponParaf

4 Mei 20155 Mei 201512

31. menggunakan pendekatan yang menenangkan

2. menjelaskan prosedur dan apa yang dirasakan selama perawatan

3. memberikan informasi aktual mengenai kondisi penyakit

4. mendorong pasien untuk mengungkapkan kecemasan

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

2. mengobservasi reaksi non verbal nyeri

3. mengurangi faktor presipitasi nyeri

4. Memberikan analgetik ketorolac

5. Meningkatkan istirahat

1. Memonitor suhu badan

2. Memonitor tekanan darah, nadi, RR

3. Memberikan antipiretik

4. Meningkatkan intake cairan

5. Meningkatkan sirku6. lasi udaraS: Pasien mengungkapkan kecemasannya menghadapi operasiO: Pasien tampak gelisah

S: Pasien mengatakan dirinya takut dn khawatir dengan penyakitnya

O: Pasien tmpak mengerti saat dijelaskan tentang prosedur pembedahan

S: Pasien mengatakan dirinya akan menjalani operasi pengangkatan selang dan batu ginjal

O: Pasien tampak lebih tenang setelah diberi penjelasan

S: Pasien mengatakan ketakutannya berkurang setelah diberi penjelasan

O: Pasien tampak tenang

S: Pasien mengatakan nyeri terasa perih di sekitar luka operasi

O: Pasien tampak tidak kooperatif

S: -

O: Pasien tampak merintih kesakitan dan lemah

S: Pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak

O: Pasien tampak merintih

S: Pasien mengetakan nyeri berkurang

O: Pasien tampak lebih tenang dan frekuensi nyeri berkurang

S: -

O: Pasien tampak beristirahat sat nyeri telah berkurang

S: Pasien mengatakan badan terasa panas dingin

O: Pasien tampak menggigil, suhu 38,7 oC

S: -

O: TD 110/70mmHg, N 78x/menit, RR 2x/menit

S: Pasien mengatakan pusing dan panas berkurang

O: Pasien tampak tenang, suhu badan 37oCS: Pasien mengatakan bersedia menambah asupan minum

O: Pasien minum air 5-8 gelas sehari

S: Pasien mengatakan ingin lingkungan yang sejuk

O: Jendela dekat tempat tidur pasien dibuka, pasien tampak lebih tenang

Tgl/JamNo. DxImplementasiResponParaf

6 Mei 201521. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

2. mengobservasi reaksi non verbal nyeri

3. mengurangi faktor presipitasi nyeri

4. Memberikan analgetik ketorolac

5. Meningkatkan istirahat

S: Pasien mengatakan nyeri terasa perih di sekitar luka operasi

O: Pasien tampak merngis saat nyeri timbul, pasien tampak kooperatif

S: -

O: Pasien tampak merintih saat nyeri timbul

S: Pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak

O: Pasien tampak merintih

S: Pasien mengetakan nyeri berkurang

O: Pasien tampak lebih tenang dan frekuensi nyeri berkurang

S: -

O: Pasien tampak beristirahat sat nyeri telah berkurang

E. EVALUASITgl/JamNo. DxEvaluasi (SOAP)Paraf

6 Mei 201512

3S: Pasien mengatakan rasa cemas berkurang setelah diberi penjelasan tentang operasiO: Pasien tampak lebih tenang

A: Masalah cemas teratasi

Indikator

Awal

Tujuan

Akhir

Gelisah

Cemas

Koping2

2

34

4

54

4

5P: Hentikan intervensi

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberi analgesik

O: Pasien tampak lebih tenang, frekuensi nyeri berkurang

A: Masalah nyeri teratasi

Indikator

Awal

Tujuan

Akhir

Frekuensi nyeri

Melaporkan nyeri

Ekspresi nyeri

2

2

2

4

4

4

4

4

4

P: Hentikan intervensiS: Pasien mengatakan badannya sudah tidak panas, dan pusing berkurang

O: Pasien tampak tenang dan kooperatif

A: Masalah hipertermi teratasi

Indikator

Awal

Tujuan

Akhir

Suhu badan

Intake cairan

Menggigil2

32

4

54

4

5

4P: Lanjutkan intervensi (tingkatkan intake cairan)