Legionella - miljosamverkanvarmland.se · Val av analysmetoder vid smittspårning •PCR => för...

Legionella

Anna Skogstam, bitr. smittskyddsläkare

Ann-Mari Gustavsson, hygiensjuksköterska

Smittskydd Värmland

Legionella

• Information om sjukdomen

- Vad är legionella?

- Varför är det viktigt att veta vad legionella är?

• Provtagning och smittspårning

• Olika patientfall och utbrott


Legionella - smittan

• Legionella är en bakterie som orsakar allvarlig lunginflammation.

• Ingår i smittskyddslagen:

- anmälningspliktig

- smittspårningspliktig

• ca 150 fall/år, Värmland 1-9 fall/år.

• 60-70 % smittade i Sverige, övriga utomlands i samband med resor

(luftkonditionerade hotell, spa-anläggningar).


Legionella - legionärssjukan

Varför heter det legionärssjukan???



Bellevue Statford Hotel Philadelphia juli 1976.

2000 medlemmar av American Legion

firar 200-årsjubileet av självständighetsförklaringen.

Majoriteten bodde på hotellet.



Inom 1-2 veckor – fallbeskrivningar om svår lunginflammation

hos flera av deltagarna.

En läkare i Philadephia slår larm till myndigheterna

- inom loppet av en vecka - 3 patienter med svår

lunginflammation – alla tre deltagit i konventet på hotellet.


Legionella –

legionärssjukan

Augusti 1976: CDC (Center for Disease Control) börjar utreda sjukdomsfallen

Parallellt med deras utredning– utredning på labbet – prover från patienterna analyserades.

September 1976: smitta mellan personer utesluts

smittan måste komma från byggnaden!



November 1976 -

Bellevue Statford Hotel stängs

• 211 personer insjuknade. Ålder 39-82.

• 130 togs in på sjukhus.

• 29 personer dog – de flesta inom 1,5 vecka efter konventet.


Legionella - legionärssjukanJanuari 1977:

växt av legionellabakterier i hotellets luftkonditioneringssystem!

omfattande förändringar i bestämmelserna för klimatkontrollsystem

över hela världen.

Kommunikation mellan utredare CDC/kliniker på hotellet och utredare på laboratoriet insikt om samband försenades betydligt,


Legionella - Legionärssjukan

Man kunde i efterhand knyta flera olika mystiska sjukdomsfall och utbrott till

Legionella:

1965 sjukhus i Washington DC: 78 sjuka, 16 dog.

1967 utbrott på sjukhus i Pontiac, Michigan – ingen dog = ”Pontiac fever”,

1974 hölls ett stort möte (Odd Fellows) Bellevue Statford Hotel;

1500 personer deltog – 20 personer insjuknade och 2 dog.


Legionella - smittan

Legionella är en bakterie.

Finns naturligt i vatten och jord. Trivs i ”biofilm” - amöbor. Gillar ljummet vatten!

Olika indelningar – 16 serogrupper (SG)

SG 1 (L. Pneumophila) är vanligast – 70-90 %

Omgivningssmitta – luftburen- aerosol!

- bostad (dusch)

- sjukhus

- kyltorn (anmälningsplikt kyltorn efter Kista!)

- spa

- jord

Inkubationstid 2-10 dagar (5-6)


Smittar inte mellan

människor!

Legionella - sjukdomen

• Allvarlig lunginflammation

• Hög feber

• Huvudvärk

• Andningssvårigheter

• Torrhosta

• Muskelvärk

• Illamående, kräkningar, diarré och buksmärta

• Förvirring

DödlighetUpp till 20%


Vanligt penicillin fungerar

INTE!

Pontiacfeber – är också legionella

• Influensaliknande symptom:

- Feber

- Huvudvärk

- Muskelvärk

• Ingen lunginflammation

• Självläkande – behöver oftast ingen behandling

• Kan orsakas av flera olika legionella-arter inkl L. pneumophila och L.

Longbeacheae


Legionella – riskfaktorer för att insjukna

Alkoholism

Nedsatt

njurfunktion

Diabetes

Rökning

Nedsatt

immunförsvar

(sjukdom eller

behandling)

Resa (luftkond.)

Spa

Män > kvinnor Ålder

> 40 år


Legionella – diagnos och prover på patient

• Lungröntgen visar lunginflammation

• Urinprov antigentest för L. pneumophila SG 1

• Prov på luftvägssekret:

-PCR (bakterie-DNA)

påvisar flera olika serotyper – svårt att värdera då bakterien förkommer så ofta i vatten och koloniserar luftvägarna utan att orsaka sjukdom

-odling på specialsubstrat (svalgodling sällan pos.)

-subtypning – vilken sorts legionella?

• Blodprov: - antikroppsanalys (Blododling aldrig pos!)

- Mycket höga antikroppsnivåer kan stödja diagnosen. Begränsat värde i akutskedet.


Val av analysmetoder vid smittspårning

•PCR => för snabb screening av många prov, DNA

•Odling => alla arter av legionella, bakterieisolat.

•Serotypning=> Särskiljer L. pnsg1 från L. pnsg2-14

•Fördjupad karakterisering (artbestämning, SBT, WGS)

−För att jämföra fynd i miljön med fynd hos patienten

−För att fastställa trolig smittkällan eller särskilja smittkällor

−För att upptäcka kluster, dvs flera som blivit smittade av samma källa

−Bakterieisolat krävs för dessa analyserAnpassad PP-bild från Folkhälsomyndigheten


Att tänka på då man skickar ett prov

•Vilka analysmetoder kan laboratoriet utföra?

•Vilka provtyper hanterar laboratoriet (tappvatten, kyltorn, jord)?

•Arbetar de efter standardiserade metoder?

•Är de ackrediterade och för vilka analyser/provtyper?

•Vilka dagar tar laboratoriet emot prov?

•Var utförs analysen?

•Finns det någon att diskutera med?

Anpassad PP-bild från Folkhälsomyndigheten


Legionella patientfall man 50-årsåldern

Arbetar på kryssningsfartyg (Medelhavet+Nordafrika+Indien). Nyss

hemkommen från flera månaders vistelse till sjöss.

Kom in akut sjuk 27/5 med feber och andningsbesvär. Svår

lunginflammation. Lades in direkt på IVA. Respirator.

28/5 första proverna på luftvägssekret visar legionella (PCR)

29/5 överförs till Örebro för ECMO- hjärtlungmaskin


Legionella – patientfall man 50-årsåldern

• 15/5: mönstrade av fartyget

• 15-16/5 bodde på hotell i Nice

• 16-17/5 åter till Sverige. Bodde hos en kompis i lägenhet i Sthlm. ”Krasslig”

• 17/5 åter till Karlstad. Bor i lgh. Nyrenoverad (stambyte). Ej varit hemma på flera månader.

• 27/5 körs in akut – hamnar direkt på IVA i respirator.

• 29/5 Till Örebro för ECMO. Samtal med Kd kommun om att ev ta vattenprover i lgh i Kd.

• 5/6 Smittskydd Värmland kontaktar FoHM som i sin tur kontaktar ECDC med rapport om hotellet i Nice samt kryssningsfartyget. Diskussion även om vattenprover i lägenheten i Sthlm – avvakta provtagning i Kd.


Legionella – patientfall man 50-årsåldern

• 8/6 vattenprover från lägenheten i Kd tas

• 8/6 växt av legionella i BAL- skickas till FOHM för typning

• 27/6 typning av patientens legionellatyp kommer: SG 1, ST (sekvenstyp) 62

• 27/6 svar på vattenprover (odling): ingen växt av legionella i vatten från lägenhet i Kd

• 28/6 Smittskydd Värmland tar kontakt med Smittskydd Sthlm och ber att de och berörd

kommun ombesörjer provtagning av vatten i kamratens lägenhet

• 6/7 patienten avlider

• Inget napp i odlingar från lägenheterna.


Bubbelpool badhus

• En anställd insjuknar i legionella.

• Ett halvår tidigare installerades en bubbelpool.

• Den anställde och en kollega ansvarar för rengöringen av poolen.

• Kollegan visar liknande symtom.

• Flera anställda har haft misstänkt pontiacfeber.

• Provsvar på anställd visar L. bozemanni.

• Vattenprov visar L. bozemanni + L. longbeachae (låga värden).

• Filtret problemet? – prov gick inte att ta.

• Poolen stängs.


Bubbelpool spa• Bubbelpoolen flitigt använd.

• Möhippa 8 personer.

• 7 insjuknar efter två dygn med feber, muskelvärk, hosta och andningsbesvär.

• 2 hade svårare besvär, badade längre än de andra.

• 1 person var aldrig i vattnet, fick inga symtom.

• Positiva PCR-prover på 2 stycken:– en typad till L. pneumophila sg 1.

• Vattenprover tagna – ingen växt (rengöring utfördes innan provet).

• Kontroll av temp – VV 60 °, KV 18°.

• Grupperna dagen innan och efter – inga sjuka.

• Poolen stängdes av kommunen under utredningen.Provtagning efter rengöring var negativa.


Legionella i jord

• Våren 2018 en ökad mängd fall ffa i Stockholm – personer utan påtagliga

riskfaktorer, gemensamt kan vara trädgårdsarbete.

• Typningen visar hos flera visar L. longbeachae.

• Flera misstänkta fall i Sverige, i 6 olika län.

• Totalt 41 fall – 23 fall i Stockholm.

• Fråga om trädgårds- eller jordkontakt.

• L. longbeachae är välkänt från Australien och Nya Zealand hos

lantbrukare.


Värmländska fallet

• 87 år, bor i lägenhet 3 trappor, svårt att gå.

• Ingen trädgård men mycket växter i lägenheten.

• Vid inkomsten till sjukhus uppgav hon ”jorden har gjort mig sjuk”.

• Provtagning av vattnet – ”det var så mycket växter i badkaret att det var svårt att ta vattenprov”:- vattenprov negativ.

• Fick två jordsäckar à 40 liter från Coop (Änglamark).

• Provtagning av kvarvarande jord – negativ.

• Patientprovet gick inte att odla ut – misstänkt L. longbeachae.


Legionella på sjukhus

• Värnamo sjukhus

• Uppsala akademiska sjukhus

• Centralsjukhuset Karlstad


Lungmedicinsk avdelning CSK

2002• Rum 3

vv 1 cfukv >500 cfu – efter spolning 18

• Rum 5vv 0 cfukv >500 cfu – efter spolning 37

• Rum 9vv 3 cfukv 180 cfu - efter spolning 4

• Rum 16

vv 4 cfu

kv 0 cfu

• Rum 19

vv 1 cfu

kv 41 cfu – efter spolning 3


Rum 5

ar

Stort badrum med badkar

användes sällan

Yttervägg


Åtgärder

• Akutspolning i alla kranar.

• Spolrutiner införs på hela sjukhuset.

• Utökade spolrutiner på lungmedicinska avdelningen.

• Byte av vattenledningarna på avdelningen.

• Badkar och badrum tas bort.

• Landstinget anmäld till Socialstyrelsen, fick allvarlig kritik.


CFU/100 ml 2012-09-06 2012-09-14 2012-09-20 2012-09-20 2012-09-27 2012-11-02 2012-11-02

Avd A

kallvatten legionella 22 <1 <1 41 2

varmvatten, legionella 120 <1 79 6 <1

kallvatten temp (grader) 15⁰ 16⁰ 13,2⁰ 11,4⁰ efter 5 min

varmvatten temp (grader) 49⁰ 50⁰ 46,5⁰ 46,5⁰ efter 3 min

kallvatten temp (grader) 17⁰

varmvatten temp (grader) 42⁰

Avd B

kallvatten legionella <1 <10 <1

varmvatten legionella <1 <1 <1

kallvatten temp (grader) 16⁰ 16⁰

varmvatten temp (grader) 48⁰ 48⁰

Avd C

kallvatten legionella <1 10 <1 <10 0 0

varmvatten legionella 500 200 100 200 150 460

kallvatten temp (grader) 18⁰ 19⁰ 14,1⁰ 12,4⁰

varmvatten temp (grader) 40⁰ 47⁰ 44,2⁰ 45⁰

Avd D; ingångsvatten

kallvatten legionella 10 16

kallvatten temp (grader) 14⁰ 15⁰ 12⁰

Inventering sjukhuset 2012


datum symtom avd patprov/serotyp vattenprov vattenprov/serotyp

2014

Pat A 2014-09-27 inf ST 93 10 CFU (vv) 2-14, ej ST 93 svårt sjuk ej samma stammar

Pat B 2014-04-29 kir PCR 6+0 (vv+kv) 2-14 avliden hemmet neg

Pat C 2014-02-12 kir PCR, odling ST 93 70+36 (vv+kv) 1, ST 93 svårt sjuk

samma stammarbyte av blandare+slang= neg

2013

Pat D 2013-08-16 kir PCR + odling, ST 93 2 CFU 2-14 avliden

2012

Pat E 2012-11-01 inf PCR - - avliden

aldrig duschatdruckit mycket vatten

Legionella på CSK 2014


Åtgärder kirurgavdelning

• Genomgång av vattenledningar

• Fel på ventiler vilket ger backflöde

• Byte av ventiler och genomgång av undercentral


Åtgärder infektionsavdelning

• Akutspolning.

• Akutspolning med hetvatten.

• Kontroll av klordioxid- stationerna vilket visade att de inte fungerade.

• Provtagning visade att klordioxiden inte fanns längst ut i ledningen.

• Högre dosering under en kortare tid.

• Genomgång av ventiler.

• Bakteriefilter till duscharna i beredskap.


Åtgärder vid växt av legionella

Akutåtgärder:

• Spolning ev. hetvattenspolning

• Ev. duschmunstycke med bakteriefilter vid höga värden

Långsiktigt:

• Rutinmässiga odlingar av vattnet???

• Temperatur i ledningar –kall-och varmvattenledningar är separeradekallvatten –högst 20° efter 1 minuts spolningvarmvatten – lägst 50° efter 1 minuts spolning varmvattenberedaren – lägst 60°

• Inga blindledningar

• Genomspolning efter längre tider av stillastående t.ex. semesterstängningar.

• Klordioxidgas? Ej oproblematiskt!


Förebyggande åtgärder inom vårdenhet

• Inga ismaskiner.

• Inga vattenautomater.

• Ej bubbelbad och luftfuktare.

• Strilmunstycke med stora hål för att undvika aerosol.

• Ljustät duschslang.

• Ej självstängande handdusch.

• Duschslangar som inte används ska hänga så vattnet rinner ut.

• Tappställen som inte används ska tas bort vid huvudledning.

• Vid befuktning av andningsvägar – sterilt vatten.


Legionella - miljosamverkanvarmland.se · Val av analysmetoder vid smittspårning •PCR => för...

Documents

Transcript of Legionella - miljosamverkanvarmland.se · Val av analysmetoder vid smittspårning •PCR => för...