Legionella
Anna Skogstam, bitr. smittskyddsläkare
Ann-Mari Gustavsson, hygiensjuksköterska
Smittskydd Värmland
Legionella
• Information om sjukdomen
- Vad är legionella?
- Varför är det viktigt att veta vad legionella är?
• Provtagning och smittspårning
• Olika patientfall och utbrott
Smittskydd Värmland
Legionella - smittan
• Legionella är en bakterie som orsakar allvarlig lunginflammation.
• Ingår i smittskyddslagen:
- anmälningspliktig
- smittspårningspliktig
• ca 150 fall/år, Värmland 1-9 fall/år.
• 60-70 % smittade i Sverige, övriga utomlands i samband med resor
(luftkonditionerade hotell, spa-anläggningar).
Smittskydd Värmland
Legionella - legionärssjukan
Varför heter det legionärssjukan???
Smittskydd Värmland
Legionella - legionärssjukan
Bellevue Statford Hotel Philadelphia juli 1976.
2000 medlemmar av American Legion
firar 200-årsjubileet av självständighetsförklaringen.
Majoriteten bodde på hotellet.
Smittskydd Värmland
Legionella - legionärssjukan
Inom 1-2 veckor – fallbeskrivningar om svår lunginflammation
hos flera av deltagarna.
En läkare i Philadephia slår larm till myndigheterna
- inom loppet av en vecka - 3 patienter med svår
lunginflammation – alla tre deltagit i konventet på hotellet.
Smittskydd Värmland
Legionella –
legionärssjukan
Augusti 1976: CDC (Center for Disease Control) börjar utreda sjukdomsfallen
Parallellt med deras utredning– utredning på labbet – prover från patienterna analyserades.
September 1976: smitta mellan personer utesluts
smittan måste komma från byggnaden!
Smittskydd Värmland
Legionella - legionärssjukan
November 1976 -
Bellevue Statford Hotel stängs
• 211 personer insjuknade. Ålder 39-82.
• 130 togs in på sjukhus.
• 29 personer dog – de flesta inom 1,5 vecka efter konventet.
Smittskydd Värmland
Legionella - legionärssjukanJanuari 1977:
växt av legionellabakterier i hotellets luftkonditioneringssystem!
omfattande förändringar i bestämmelserna för klimatkontrollsystem
över hela världen.
Kommunikation mellan utredare CDC/kliniker på hotellet och utredare på laboratoriet insikt om samband försenades betydligt,
Smittskydd Värmland
Legionella - Legionärssjukan
Man kunde i efterhand knyta flera olika mystiska sjukdomsfall och utbrott till
Legionella:
1965 sjukhus i Washington DC: 78 sjuka, 16 dog.
1967 utbrott på sjukhus i Pontiac, Michigan – ingen dog = ”Pontiac fever”,
1974 hölls ett stort möte (Odd Fellows) Bellevue Statford Hotel;
1500 personer deltog – 20 personer insjuknade och 2 dog.
Smittskydd Värmland
Legionella - smittan
Legionella är en bakterie.
Finns naturligt i vatten och jord. Trivs i ”biofilm” - amöbor. Gillar ljummet vatten!
Olika indelningar – 16 serogrupper (SG)
SG 1 (L. Pneumophila) är vanligast – 70-90 %
Omgivningssmitta – luftburen- aerosol!
- bostad (dusch)
- sjukhus
- kyltorn (anmälningsplikt kyltorn efter Kista!)
- spa
- jord
Inkubationstid 2-10 dagar (5-6)
Smittskydd Värmland
Smittar inte mellan
människor!
Legionella - sjukdomen
• Allvarlig lunginflammation
• Hög feber
• Huvudvärk
• Andningssvårigheter
• Torrhosta
• Muskelvärk
• Illamående, kräkningar, diarré och buksmärta
• Förvirring
DödlighetUpp till 20%
Smittskydd Värmland
Vanligt penicillin fungerar
INTE!
Pontiacfeber – är också legionella
• Influensaliknande symptom:
- Feber
- Huvudvärk
- Muskelvärk
• Ingen lunginflammation
• Självläkande – behöver oftast ingen behandling
• Kan orsakas av flera olika legionella-arter inkl L. pneumophila och L.
Longbeacheae
Smittskydd Värmland
Legionella – riskfaktorer för att insjukna
Alkoholism
Nedsatt
njurfunktion
Diabetes
Rökning
Nedsatt
immunförsvar
(sjukdom eller
behandling)
Resa (luftkond.)
Spa
Män > kvinnor Ålder
> 40 år
Smittskydd Värmland
Legionella – diagnos och prover på patient
• Lungröntgen visar lunginflammation
• Urinprov antigentest för L. pneumophila SG 1
• Prov på luftvägssekret:
-PCR (bakterie-DNA)
påvisar flera olika serotyper – svårt att värdera då bakterien förkommer så ofta i vatten och koloniserar luftvägarna utan att orsaka sjukdom
-odling på specialsubstrat (svalgodling sällan pos.)
-subtypning – vilken sorts legionella?
• Blodprov: - antikroppsanalys (Blododling aldrig pos!)
- Mycket höga antikroppsnivåer kan stödja diagnosen. Begränsat värde i akutskedet.
Smittskydd Värmland
Val av analysmetoder vid smittspårning
•PCR => för snabb screening av många prov, DNA
•Odling => alla arter av legionella, bakterieisolat.
•Serotypning=> Särskiljer L. pnsg1 från L. pnsg2-14
•Fördjupad karakterisering (artbestämning, SBT, WGS)
−För att jämföra fynd i miljön med fynd hos patienten
−För att fastställa trolig smittkällan eller särskilja smittkällor
−För att upptäcka kluster, dvs flera som blivit smittade av samma källa
−Bakterieisolat krävs för dessa analyserAnpassad PP-bild från Folkhälsomyndigheten
Smittskydd Värmland
Att tänka på då man skickar ett prov
•Vilka analysmetoder kan laboratoriet utföra?
•Vilka provtyper hanterar laboratoriet (tappvatten, kyltorn, jord)?
•Arbetar de efter standardiserade metoder?
•Är de ackrediterade och för vilka analyser/provtyper?
•Vilka dagar tar laboratoriet emot prov?
•Var utförs analysen?
•Finns det någon att diskutera med?
Anpassad PP-bild från Folkhälsomyndigheten
Smittskydd Värmland
Legionella patientfall man 50-årsåldern
Arbetar på kryssningsfartyg (Medelhavet+Nordafrika+Indien). Nyss
hemkommen från flera månaders vistelse till sjöss.
Kom in akut sjuk 27/5 med feber och andningsbesvär. Svår
lunginflammation. Lades in direkt på IVA. Respirator.
28/5 första proverna på luftvägssekret visar legionella (PCR)
29/5 överförs till Örebro för ECMO- hjärtlungmaskin
Smittskydd Värmland
Legionella – patientfall man 50-årsåldern
• 15/5: mönstrade av fartyget
• 15-16/5 bodde på hotell i Nice
• 16-17/5 åter till Sverige. Bodde hos en kompis i lägenhet i Sthlm. ”Krasslig”
• 17/5 åter till Karlstad. Bor i lgh. Nyrenoverad (stambyte). Ej varit hemma på flera månader.
• 27/5 körs in akut – hamnar direkt på IVA i respirator.
• 29/5 Till Örebro för ECMO. Samtal med Kd kommun om att ev ta vattenprover i lgh i Kd.
• 5/6 Smittskydd Värmland kontaktar FoHM som i sin tur kontaktar ECDC med rapport om hotellet i Nice samt kryssningsfartyget. Diskussion även om vattenprover i lägenheten i Sthlm – avvakta provtagning i Kd.
Smittskydd Värmland
Legionella – patientfall man 50-årsåldern
• 8/6 vattenprover från lägenheten i Kd tas
• 8/6 växt av legionella i BAL- skickas till FOHM för typning
• 27/6 typning av patientens legionellatyp kommer: SG 1, ST (sekvenstyp) 62
• 27/6 svar på vattenprover (odling): ingen växt av legionella i vatten från lägenhet i Kd
• 28/6 Smittskydd Värmland tar kontakt med Smittskydd Sthlm och ber att de och berörd
kommun ombesörjer provtagning av vatten i kamratens lägenhet
• 6/7 patienten avlider
• Inget napp i odlingar från lägenheterna.
Smittskydd Värmland
Bubbelpool badhus
• En anställd insjuknar i legionella.
• Ett halvår tidigare installerades en bubbelpool.
• Den anställde och en kollega ansvarar för rengöringen av poolen.
• Kollegan visar liknande symtom.
• Flera anställda har haft misstänkt pontiacfeber.
• Provsvar på anställd visar L. bozemanni.
• Vattenprov visar L. bozemanni + L. longbeachae (låga värden).
• Filtret problemet? – prov gick inte att ta.
• Poolen stängs.
Smittskydd Värmland
Bubbelpool spa• Bubbelpoolen flitigt använd.
• Möhippa 8 personer.
• 7 insjuknar efter två dygn med feber, muskelvärk, hosta och andningsbesvär.
• 2 hade svårare besvär, badade längre än de andra.
• 1 person var aldrig i vattnet, fick inga symtom.
• Positiva PCR-prover på 2 stycken:– en typad till L. pneumophila sg 1.
• Vattenprover tagna – ingen växt (rengöring utfördes innan provet).
• Kontroll av temp – VV 60 °, KV 18°.
• Grupperna dagen innan och efter – inga sjuka.
• Poolen stängdes av kommunen under utredningen.Provtagning efter rengöring var negativa.
Smittskydd Värmland
Legionella i jord
• Våren 2018 en ökad mängd fall ffa i Stockholm – personer utan påtagliga
riskfaktorer, gemensamt kan vara trädgårdsarbete.
• Typningen visar hos flera visar L. longbeachae.
• Flera misstänkta fall i Sverige, i 6 olika län.
• Totalt 41 fall – 23 fall i Stockholm.
• Fråga om trädgårds- eller jordkontakt.
• L. longbeachae är välkänt från Australien och Nya Zealand hos
lantbrukare.
Smittskydd Värmland
Värmländska fallet
• 87 år, bor i lägenhet 3 trappor, svårt att gå.
• Ingen trädgård men mycket växter i lägenheten.
• Vid inkomsten till sjukhus uppgav hon ”jorden har gjort mig sjuk”.
• Provtagning av vattnet – ”det var så mycket växter i badkaret att det var svårt att ta vattenprov”:- vattenprov negativ.
• Fick två jordsäckar à 40 liter från Coop (Änglamark).
• Provtagning av kvarvarande jord – negativ.
• Patientprovet gick inte att odla ut – misstänkt L. longbeachae.
Smittskydd Värmland
Legionella på sjukhus
• Värnamo sjukhus
• Uppsala akademiska sjukhus
• Centralsjukhuset Karlstad
Smittskydd Värmland
Lungmedicinsk avdelning CSK
2002• Rum 3
vv 1 cfukv >500 cfu – efter spolning 18
• Rum 5vv 0 cfukv >500 cfu – efter spolning 37
• Rum 9vv 3 cfukv 180 cfu - efter spolning 4
• Rum 16
vv 4 cfu
kv 0 cfu
• Rum 19
vv 1 cfu
kv 41 cfu – efter spolning 3
Smittskydd Värmland
Rum 5
ar
Stort badrum med badkar
användes sällan
Yttervägg
Smittskydd Värmland
Åtgärder
• Akutspolning i alla kranar.
• Spolrutiner införs på hela sjukhuset.
• Utökade spolrutiner på lungmedicinska avdelningen.
• Byte av vattenledningarna på avdelningen.
• Badkar och badrum tas bort.
• Landstinget anmäld till Socialstyrelsen, fick allvarlig kritik.
Smittskydd Värmland
CFU/100 ml 2012-09-06 2012-09-14 2012-09-20 2012-09-20 2012-09-27 2012-11-02 2012-11-02
Avd A
kallvatten legionella 22 <1 <1 41 2
varmvatten, legionella 120 <1 79 6 <1
kallvatten temp (grader) 15⁰ 16⁰ 13,2⁰ 11,4⁰ efter 5 min
varmvatten temp (grader) 49⁰ 50⁰ 46,5⁰ 46,5⁰ efter 3 min
kallvatten temp (grader) 17⁰
varmvatten temp (grader) 42⁰
Avd B
kallvatten legionella <1 <10 <1
varmvatten legionella <1 <1 <1
kallvatten temp (grader) 16⁰ 16⁰
varmvatten temp (grader) 48⁰ 48⁰
Avd C
kallvatten legionella <1 10 <1 <10 0 0
varmvatten legionella 500 200 100 200 150 460
kallvatten temp (grader) 18⁰ 19⁰ 14,1⁰ 12,4⁰
varmvatten temp (grader) 40⁰ 47⁰ 44,2⁰ 45⁰
Avd D; ingångsvatten
kallvatten legionella 10 16
kallvatten temp (grader) 14⁰ 15⁰ 12⁰
Inventering sjukhuset 2012
Smittskydd Värmland
datum symtom avd patprov/serotyp vattenprov vattenprov/serotyp
2014
Pat A 2014-09-27 inf ST 93 10 CFU (vv) 2-14, ej ST 93 svårt sjuk ej samma stammar
Pat B 2014-04-29 kir PCR 6+0 (vv+kv) 2-14 avliden hemmet neg
Pat C 2014-02-12 kir PCR, odling ST 93 70+36 (vv+kv) 1, ST 93 svårt sjuk
samma stammarbyte av blandare+slang= neg
2013
Pat D 2013-08-16 kir PCR + odling, ST 93 2 CFU 2-14 avliden
2012
Pat E 2012-11-01 inf PCR - - avliden
aldrig duschatdruckit mycket vatten
Legionella på CSK 2014
Smittskydd Värmland
Åtgärder kirurgavdelning
• Genomgång av vattenledningar
• Fel på ventiler vilket ger backflöde
• Byte av ventiler och genomgång av undercentral
Smittskydd Värmland
Åtgärder infektionsavdelning
• Akutspolning.
• Akutspolning med hetvatten.
• Kontroll av klordioxid- stationerna vilket visade att de inte fungerade.
• Provtagning visade att klordioxiden inte fanns längst ut i ledningen.
• Högre dosering under en kortare tid.
• Genomgång av ventiler.
• Bakteriefilter till duscharna i beredskap.
Smittskydd Värmland
Åtgärder vid växt av legionella
Akutåtgärder:
• Spolning ev. hetvattenspolning
• Ev. duschmunstycke med bakteriefilter vid höga värden
Långsiktigt:
• Rutinmässiga odlingar av vattnet???
• Temperatur i ledningar –kall-och varmvattenledningar är separeradekallvatten –högst 20° efter 1 minuts spolningvarmvatten – lägst 50° efter 1 minuts spolning varmvattenberedaren – lägst 60°
• Inga blindledningar
• Genomspolning efter längre tider av stillastående t.ex. semesterstängningar.
• Klordioxidgas? Ej oproblematiskt!
Smittskydd Värmland
Förebyggande åtgärder inom vårdenhet
• Inga ismaskiner.
• Inga vattenautomater.
• Ej bubbelbad och luftfuktare.
• Strilmunstycke med stora hål för att undvika aerosol.
• Ljustät duschslang.
• Ej självstängande handdusch.
• Duschslangar som inte används ska hänga så vattnet rinner ut.
• Tappställen som inte används ska tas bort vid huvudledning.
• Vid befuktning av andningsvägar – sterilt vatten.
Smittskydd Värmland
Top Related