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Infections virales B, C ou Deltaet Assistance Médicale à la
Procréation (AMP)
Dr. Pascal LEBRAY
Service d’hépatologie du Pr. Poynard,
Hôpital de la Pitié-SalpêtrièreSeptembre 2011
Rappels sur l’AMP
1 couple sur 10 en âge de procréer sous traitement pour infertilité
2,4% des naissances par AMP soit 20.136 enfants en 2008 (INSEE)
2
3.Implantation: Risque HCV ou VIH nul pour l’embryon ou la femme
1.Receuil : Gamètes PCR HCV+ et/ou HIV+
Absence de risque de transmission familial intra-couple du VHC ou VIH per AMP
2.Lavage: PCR HCV+- CV VIH +-
FIV ou
3
Risque de transmission du VHB à l’embryon et
à la femme Ag-/AcHBs-
Gamètes HBV+: PCR +
Risque présumé de transmission intra-couple du VHB per AMP
FIV ou
4
Pas de technique de lavage
Fragment d’ADN viral intégré: PCR B ε+/- ?
Risque de transmission du virus Delta à l’embryon
et à la femme AgHBs+
Gamètes HDV+: PCR Delta+
Risque présumé de transmission intra-couple du VHB per AMP
FIV ou
5
Pas de technique de lavage: PCR ε Delta +/- ?
Autres risques de transmission virale (B ou D)
en cas de gamètes infectées
• Aux prélèvements biologiques issus des autres couples (sperme, ovocytes, embryons) si nécessité d’une congélation* ou lors de l’ incubation
• Aux autres couples • Aux personnel (para)médical
* : ex. après ponction testiculaire, 6
Règles de bonnes pratiques en AMP pour les couples VHB ou VHC+:
• Lois de bioéthique J.O en 1999, 2001, 2002, 2006 et 2008
1. Dépistage initial par sérologie < 6 mois et annuel per AMP des 2 partenaires.
Si PCR HCV+, Ag HBs+ ou Ac HBc+/PCR HBV+ : centre agrée AMP à risque viral et staff pluridisciplinaire incluant un hépatologue
2. Respect des mesures de précautions de sécurité sanitaire commune à chaque prélèvement biologique infecté.
3. L’activité de prélèvement, conservation et technique de FIV des couples à risque viral doit être dissociée des autres couples dans le temps ou dans l’espace (ex: jours séparés, bombonnes de congélation spécifique,s incubation dissociée)
4. Prélèvement et lavage efficace des gamètes PCR VHC et VIH(-) avant AMP (…mais pas VHB ou VHD+)
5. Vaccination antivirale B efficace recommandée chez la femme si partenaire Ag HBs+ et sérovaccination précoce de l’enfant si femme Ag HBs+ 7
Limite des règles de bonnes pratiques en AMP pour les couples VHB ou VHC+:
1. Pas de prévention du risque de transmission du VHB ou VHD à l’embryon ou du VHD à la femme VHB+.
2. En cas de co-infection VIH-VHB, pas d’obligation à une conservation ou une incubation séparée des prélèvements issus du partenaire VHB+
3. En cas de co-infection VHB+D, pas d’obligation à une conservation ou une incubation séparée des prélèvements issus des couples VHD
4. Offre de soins limitée et disparate en France avec manque de moyen (en personnel, en temps dédié, en materiel (ex: cuves de congélation spécifiques….)).
REGION VILLE STRUCTURE
ALSACE SCHILTIGHEIM CMCO - HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG AQUITAINE BORDEAUX CHU HOPITAL PELLEGRIN BOURGOGNE DIJON CHU HOPITAL DU BOCAGE BRETAGNE RENNES CHU HOPITAL HOTEL DIEU CENTRE DREUX CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN FRANCHE COMTE BESANCON CHU HOPITAL SAINT JACQUES HAUTE NORMANDIE ROUEN CHU HOPITAL CHARLES NICOLLE ILE DE FRANCE PARIS APHP HOPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD
APHP HOPITAL COCHIN APHP HOPITAL TENON
GROUPE HOSPITALIER DES DIACONESSES – LAB. DROUOT LORRAINE METZ HOPITAL SAINTE CROIX - ESPACE BIO STAHL KUNTZEL
NANCY MATERNITE REGIONALE ADOLPHE PINARD POLYCLINIQUE MAJORELLE - LABORATOIRE PAULUS
MIDI PYRENEES TOULOUSE CHU HOPITAL PAULE DE VIGUIER CLINIQUE SAINT JEAN DE LANGUEDOC - LABM MONTAGUT
PACA MARSEILLE CLINIQUE BOUCHARD - LABORATOIRE CAPARROS PAYS DE LOIRE NANTES CHU HOPITAL MERE ENFANT RHONE ALPES LYON CHU HOPITAL EDOUARD HERRIOT
Listes de centres ayant déclarés une activité d’AMP à risque viral
Fréquence du risque C/B/D en AMP Exemple du GHPS (2005-2012)
• 5-10 couples à risque viral (VHBCD) / mois (2 consultations et 1 bilan au max. par couple infecté).
• Progression nette depuis 2-3 ans.
• Infection par le VHB (60%), le VHC (40%) , le VHD (5%) et co-infection VIH (20%)
• Pour le VHB: 70 % de diagnostic inaugural lors de la prise en charge en AMP !
• 25% ♀ non immunisée si ♂ HBV+ !
10
Rôle de l’hépatologue
1. Prise en charge globale du patient Evaluer l’hépatopathie et le devenir du patient dépisté (CHC, fibrose, OH) Assurer au mieux le devenir des parents (ex: cirrhose et grossesse) et
donc de l’enfant à naitre Dépistage familial
2. Poser l’indication et le timing du traitement antiviral Informer du risque éventuel de toxicité (gamètes, embryons) des
antiviraux
3. Evaluation, information et prévention du risque de transmission intra-couple (vaccination HBV du partenaire,
mesures de précaution) du risque de transmission materno-foetale (Ig HBs+/- analogues), du risque de transmission paterno-foetale du risque de transmission inter-couples (autorisation de conservation,
traitement préemptif du patient(?) et lavage (?) des gamètes)
11
Evaluer l’hépatite chronique et son risque évolutif
12
Evaluation d’une hépatite C ou B
A2-A3F2-F4
A0-A1
F0-F1
Echo +Tests non invasifs
ou PBH
A2 F1
ALAT,PCR, Fibrotest /fibroscan, coinfection B, C, Delta ou VIH, alcool
Ex. Tests non invasifs : Fibrotest, Fibroscan, Fibromêtre…..
Portage SainHépatite chronique débutante
Hépatite chronique Modérée à sévère
Fibrotest : estimateurs biochimiques de l’état du foie
ActitestFibrotest
Cancer si VHB
16
Contre indication relative à l’AMP (rare)
• Légalement, l’équipe d’AMP à le devoir d’assurer les meilleures conditions de vie de l’enfant
• Traitement antiviral foetotoxique (ex: ribavirine)• CHC (sur foie sain ou cirrhotique)• Cirrhose +/- décompensée (faible réussite de l’AMP,
complication hémorragique en per partum)• AMP non autorisée après le décès d’un partenaire
17
Traitement antiviral pré et per AMP
Traitement d’une hépatite C ou B chronique
A2-A3F2-F4
A0-A1F0-F1
Tests non invasifs ou PBH
A2 F1
ALAT,PCR, Fibrotest /fibroscan, coinfection B, C, Delta ou VIH, alcool,echo
INF pégylé/ribavirine/ DAA (VHC)*Analogues nucleos(t)idiques ou IFN pégylé (VHB)IFN pégylé (VHD)
Transa, PCR B/ 6moisαFP, echo /anTest non invasifs / 2 ans
* Avenir : antiprotéases, antipolymérases
Evaluer le rapport bénéfice/risque du traitement antiviral
Risque lié au traitement antiviral:Retard de l’AMP (VHC++)
Risque d’hypofertilité majorée si femme > 40 ans Altération des gamètes
Tératogénicité potentiellevs.
Risque lié à l’AMP : Retard au traitement de l’hépatopathie
(5 cycles sur 18-24 mois) Transmission virale
…Syndrome d’hyperstimulation ovarienne*(anasarque, hémoconcentration, thrombose, 30% ↗ALT)
20*Annick Delvigne, Human Reproduction Update, 2003
Fertilité et Tératogénicité sous antiviraux
Tox. gamèteanimal
Tox. gamète humain
Fertilité animal
Fertilité femme
Fertilitéhomme
Térato animal
Tératohumain
FDA AMP Lait
PEG IFN
? ? FCS +/- nl +/- nl oui ? C OK ?
Riba oui oui oui oui oui oui oui si ♀ X NON ?
Tela mâles ? oui ? ? non ? X NON oui
Boce mâles ? oui oui oui oui ? X NON ?
Lam ? ? Lapin dose standard +/- nl +/- nl non non ? C
OK (>T1 )
oui
ETV ? ? tube séminifère ? ? os ? C ? ?
ADV ? ? non ? ? oui ? C ? ?
TNF ? ? cycle E2 ? ? non os ?* BOK
(>T1)Très
faible
EMT ? ? non ? ? non ? BOK
(> T1)?
www.reprotox.orgwww.rxlist.com
Préciser au couple le faible niveau de connaissance sur la fertilité et la tératogénicité
* Densité osseuse diminuée en phase de croissance osseuse ( 12 ans)
21
Indications potentielles d’un traitement antiviral avant AMP
• Indications rares :
CHC et cirrhose décompensée*† Transplantation ?
F3/F4 non décompensée Traitement antiviral
Opportunité d’un protocole thérapeutique antiviral (si VHC)
(1) proposer une congélation de gamètes ou embryons
(2)TTT efficace antiviral / TH / oncologique
(3) AMP si partenaire vivant
Décision maternelle si VHC+ (père non infectant)
† : Interdiction d’utiliser du sperme congelé après le décès du conjoint 22
Si Traitement antiviral C en cours avant le recueil des gamètes
• Toujours prévoir une méthode de contraception efficace car grossesse spontanée possible !
• Pas de recueil de gamètes 4 mois (♀) ou 7 mois (♂) avant la fin du traitement par ribavirine.
• Recommandations identiques avec les antiprotéases
CAT si traitement antiviral en cours avant AMP
Traitement antiviral B en cours avant le recueil des gamètes
• Confirmer l’indication formelle avec l’hépatologue référent du patient.
F3F4 Antécédent d’hépatite aigue inaugurale ou de réactivation B sévère
• si indication retenueo ♀ :
Pré AMP1T: discuter arrêt sous surveillance (ALT,PCR) 2T: +/- lamivudine et/ ou ténofovir 3T: reprise au 3ème trimestreAllaitement à éviter
o ♂ : Pas de modification thérapeutique obligatoire (à valider ++)
24
Risque de transmission lié à l’ AMP
25
Transmission du VHC pendant l'AMP ?
• 15% des prélèvements de sperme sont ARN VHC+ • Fraction finale du sperme y compris via biopsie testiculaire non
contaminée après préparation par gradient de densité et migration ascendante
Absence de contrôle nécessaire
• 90% ARN VHC+ dans le liquide folliculaire • ↓ ↓ CV durant la préparation ovocytaire
• Aucun cas de transmission au personnel, inter-gamètes, à (aux) l’embryon(s), inter- ou intracouple.
• Pas de transmission après cryopréservation ovocytaire ou embryonnaire via le liquide de conservation (Cv sang faible HCV (5) et HBV (1))
• Quel Intérêt d’une cuve de congélation et d’un incubateur séparés chez les couples monoinfectés VHC ?
Devaux A, Reprod Hum Horm 2002, Cobo A, Fert Ster il 2012, Lereuez-Ville Fert Steri 2012
• Très Haute contagiosité ++++o ….mais toujours pas de conservation à part des gamètes et
embryons• Virus à ADN double brin avec gène ADN polymérase :
o cccDNA et mini chromosomes intranucléaires : risque présumé de transmission via les spz ou materno-foetale in utero
• Virus pro-oncogèneo intégration chromosomique (gène prot. X)
• Pathogène associé possible (VHD : virus à ARN)
VHB : un vrai dilemme
27
Spz humain + plasmides HBV+ puis lavages répétés transfection
FIV avec ovocytes de hamster FISH ADN VHB + chromosomique jusqu’aux stades
de 2 cellules Intégration chromosomique Réplication et transcription embryonnaire des Ag Hbs
et Hbc Multiplication virale Ali BA, Mol Reprod dev 2005
injection a des embryons de souris de génome entier d’HBV au stade pronucleiTransmission jusqu’à la 10ème génération de souris
Bagis H, 2006
Transmission du VHB à l’embryon par FIV inter espèces
29
Transmission via FIV humaine par contamination du liquide de culture embryonnaire
1994: contamination du liquide de culture embryonnaire chez femmes HBV- lors de FIV :
14 guérisons et 4 infection chroniques chez les femmes
22 enfants: Absence de réplication détectable jusqu’à un an après la
naissance dans sang et lymphocytes (Ag HBs ou PCR peu sensible )
Absence de détection dans différents tissus d’un enfant décédé à J12
Quint WGV, J Clin Microbiol 1994
2011: 1h de culture avec plasma HBV+ (106 copies/ml) d’ovocytes et embryons de femmes HBV (-) (n=20) :
100% Oocytes ou embryons HBV DNA/RNA (+)
Rui Nie, Fertil & Steril 2011
ADN VHB+ sous forme libre (liquide séminal) ou intégrée dans les spermatozoides.
Intégration chromosomique du VHB au cours de la spermatogénèse. Pas dans les cellules germinales ni au stade mature.
Corrélation au taux d’ ADN HBV sanguin ?
PCR HBV sang de cordon ou amniocentèse toujours négative si père HBV+ (n=164)
Hadchouel 1985, Cai OX, Int Inf JD 2012
Infection spontanée des gamètes mâles par le VHB
31
• 31 femmes Ag HBs+ serodiscordantes (partenaire AgHBs-)
• Analyse après lavages itératifs du liquide folliculaire
21% d’ovocytes + et /ou d’embryons +*
Pas de relation entre HBV DNA sanguin et folliculaire
Pas de relation entre HBV DNA intra-folliculaire et oocytaire/embryonnaire
*ovocytes et embryons non utilisés ou non viables Rui Nie, Fertil & Steril 2011
Infection spontanée des gamètes femelles par le VHB
32
33
N.B.: seuil PCR à 5000 copies/ml, amplification du génome de proteine de surface (HbS)
Rui Nie, Fertil & Steril 2011
Intégration et réplication spontanée du VHB dans les oocytes
♀ Ag HBs (+): 5-21% d’oocytes PCR B+ (n=139)o Avec capacité de réplication:
o RT-PCR ARN VHB+ o Ag HBs + cytoplasmique ou nucléaire chez 100% des oocytes
contaminéso après lavages itératifs et retrait de la zone pellucideo quelque soit le stade de maturité (G0, Métaphase I ou II)o Facteurs + en univarié
Mère du cas index Ag HBs+ (transmission verticale?) Infection dans l’enfance (9,4% vs. 1,6%) PCR B sérique > 106 copies/ml (17,5% vs. 5,4%)
o Mais oocytes parfois + même si PCR sanguin <500 copies
Hu XL, Human Reprod 2011
34
% d’embryons non viables PCR ADN VHB+ selon le statut VHB du couple
% d’embryons non viables positifs selon la technique d’AMP
Hu XL, Human Reprod 201135
Transcription du VHB chez l’embryon per AMP
Insertion intranucléaire embryonnaire (FISH ADN HBV )
Transcription virale possible
Ag HBs + chez 14-60% des embryons issus de femmes Ag HBs+
ARN HBV (RT-PCR) + chez 47-69% des embryons issus de couples infectés (n=62)
Hu XL, Human Reprod 2011, Rui Nie, Fertil & Steril 2011
Critiques des études précédentes
• 13-21% d’embryons non viables+ issus de couples à risque viral B Petits effectifs Etudes sur des embryons non viables
• Transmission maternofœtale in utéro possible: Après prélèvement protégé du sang fœtal in utéro chez ♀ Ag HBs+ 6% des fœtus sont PCR sang HBV+
Seulement si PCR HBV > 6log UI/ml chez la femme 2ème trimestre > 1er trimestre
• Transmission verticale perprocreation ou per grossesse mais pas de preuve d’une réplication du génome entier de l’HBV chez l’enfant (i.e. pouvoir infectant) : Pas de réplication sanguine détectable chez l’enfant après transmission
maternofoetale (cf. cohorte de Quint et al. 1994)
Yi-Yang Zhu .Clin Vaccine Immunol. 2010, Quint WGV, J Clin Microbiol 1994
Oncogénicité potentielle de l’intégration chromosomique du VHB chez l’embryon
• Effet pro-oncogénique connu du génome de la proteine X du VHB
• Tumeurs embryonnaires ou lymphoïdes plus fréquentes chez l’enfant avec sérologie HBV+
• Cas de tumeurs (Wilson, neuroblastomes) avec HBV DNA intratumoral chez 4 enfants avec sérologie HBV négative
• Cas de CHC précoce (4, 6, 9 ans) si infection chronique virale B
• ADN VHB intracellulaire retrouvée dans 25-65% des CHC cryptogénétiques (sans Ag HBs+ i.e. HBV occulte), sous forme d’HBV pgRNA > cccDNA et en tissu non tumoral > tumoral.
Bréchot 2004
Tanaka T 1985
Policino T 2004
Tabor, 1978, Vasileva 1985, Vergani 1982
Naumova 1990
38
Virus Delta
• Virus à ARN, non intégré• Nécessitant la présence du VHB• 5% des patients HBV+• Risque évolutif + sévère si surinfection• Aucune obligation légale de dépistage en AMP mais:
o Risque présumé de transmission: • Intra couple ♂VHB+D avec ♀VHB• Inter gamèteset inter couples:
– via la bombonne de congélation « VHB » ou « VIH » – via l’incubateur « VHB »
• À l’embryon
39
Doit-on mieux prévenir le risque de transmission intercouple ?
En l’absence de technique validée de préparation des gamètes B/D
Cuves et/ou incubateurs séparées VHB et VHD Si gamètes ♂ PCR delta + et femme ag HBs+,
lavage efficace ou traitement du patient avant conservation
Peut-on mieux prévenir le risque de transmission verticale ?• Avant l’AMP, vaccination efficace recommandée de la partenaire
puis sérovaccination de l’enfant.
• Si vaccination inefficace: proposer Ig anti-HBs J0 AMP et suivi Ac HBs
• Pas de recommandation concernant un traitement prophylactique pour limiter le risque de gamètes VHB+
avenir : TTT anti-VHB/D puis conservation des gamètes PCR(-) après lavage?
40
Influence des virus sur la réussite de l’AMP
41
Fertilité masculine et HCV
• HCV gen1b naïfs et non cirrhotique, 4-7 log10/ml (n = 100)• Absence d’autre cause d’infertilité masculine (ex. cryptorchidie,
varicocèle, infection….)• HCV Infertiles vs. sujets sains
↓Testosteronémie, SHBG ↑17β estradiol Correlation inverse avec la fibrose hépatique
↓ Spermatozoides (nombre,% normal, mobilité)
↑ ROS leucocytaire seminal (atteinte mitochondriale), fgt DNA Corrélation inverse avec charge virale
La vignera S , Eur Jour of Int Medecine, 2010, Nguyen HV, Intern Journ of Med 2006, Hofny ERM, Fertil Steril 2011
Fertilité féminine et VHC
• Influence du VHC: Pas sur le développement folliculaire Réponse moindre après stimulation ovocytaire +/- sur l’AMP si ICSI * :
43
Devaux A, Reprod Hum Horm 2001, Englert Fertil Steril 2007, Prisant N , Fertil Steril 2010,, Hanafi NF, Hum Reprod 2011
A : ♀ PCR HCV+ (n= 40)B : ♀ séro HCV+ / PCR -C : ♀ séro HCV -
* infertilité féminine: 45% dans le groupe A vs. 30% et tentatives précédentes réussies 0 groupe A vs . 5 et 7 cas
Fertilité masculine et VHB
Alteration fonctionnelle des SPZ si incubation avec le VHB par peroxidation, apoptose et fragmentation du DNA
Intégration génomique du VHB = Instabilité chromosomique % aberrations chromosomiques des spermatozoïdes:
♂HBV/Spz PCR HBV+ (FISH) : 30%
♂HBV/Spz PCR HBV- : 9%
Spz Contrôle : 4%
HBV chronic infection have reduced volume semen and sperm motility and higher level of astheno- oligozoospermia despite normal sperm concentration.
Moretti E, Andrologia 2008
Xu-Ping Zhou As J Andrology 2011
Xiangjin Kang, Plos one 201244
♂HBsAg-positive (n = 102) vs. control group (n =204):
• cumulative embryo score (52.8-/+18.7 vs 55.4-/+16.9)• insemination rate (66.9% vs 66.1%)• cleavage rate (97.6% vs 97.2%)• rate of good quality embryos (34.0% vs 37.1%)*• implantation rate (40.9% vs 34.6%)• clinical pregnancy rate (56.9% vs 50%)• first trimester miscarriage rate (6.9% vs 5.9%) • late pregnancy miscarriage rate (8.6% vs 4.9%)• delivery rate (40.2% vs 43.6%) • neonatal malformation rate (0 vs 0)
were all similar (P>0.05)
* En discordance avec Oger P (15% vs. 34%)
Zhao NY, Ghangzou, Chine 2007, Oger P Reprod Biomed online 2011
Influence de l’infection VHB sur l'AMP ?
45
Fertilité féminine et VHB
46
• 2 études rétrospectives Asiatiques• AMP si au moins 1 Partenaire HBV+
nPartenaire
HBV+ Taux de grossesse (%) p
HBV+ Témoins
Chi Yan Lee V 2011131 FIV ♀ 31 31 NS
162 FIV ♂ 34 34 NS
Xu-Ping As J Andrto 2011
587 FIV ♂ 40 40 NS
325 ICSI/TE ♂ 31 38 0,035
47
Questions non encore résolues
1) Corrélation PCR HBV sang / sperme et liquide folliculaire ?2) Distinction PCR VHB liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?3) Corrélation PCR HDV sang / sperme et liquide folliculaire ?4) Distinction PCR HDV liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?
5) Techniques de lavage du sperme et du liquide ovocytaire VHB/VHD ?
6) Influence du VHB:a) sur la qualité des spz et ovocytes b) intégration du VHB dans les gamètes et l’’embryon sous forme réplicative (cccDNA)
c) sur la réussite de l’AMP si H ou F +(% embryons, % grossesses, % naissances)
7) Influence du traitement antiviral a) sur la PCR HBV gamètes / liquide séminal ou folliculaire b) sur la qualité des spz , des ovocytes c) sur la réussite de l’AMP (% embryons, % grossesses, % naissances)d) sur l’ intégration du VHB dans l’embryon
8) Influence du traitement par interferon sur la PCR VHD des gamètes? 9) Pouvoir oncogène/ infectant du VHB chez l’enfant contaminé per AMP 48
Hépatite B / D et AMP : Conclusions
Opportunité du dépistage, de l’information, de la prévention et du suivi hépatologique
AMP rarement contre indiquée ou repoussée Nombreuses interrogations concernant les
traitements anti-VHB et la reproduction Etudes nécessaires sur l’innocuité et l’efficacité des
techniques d’AMP chez les couples VHB+ (et VHD+) Risque présumé et sans doute faible (mais non nul)
de transmission du VHB à l’enfant. Effet inconnu.
49
Propositions:
(1) Conservation standard si VHC ou VIH
(2) Conservation séparée des gamètes et embryons si infection B ou B/D
(3) Traitement anti-VHB si et seulement si indication formelle et arrêt temporaire à risque (réactivation, décompensation, résistance)
(3) Etudes prospectives et longitudinales multicentriques (Projet en cours en Ile de France)
Information a transmettre aux couples sérodiscordants en attente d’AMP
Taux de grossesse par AMP comparable
Sécurité maximale (1) si VHC, (2) au sein du couple et (3) en intercouple
Faible niveau de connaissance sur l’emploi des antiviraux avant AMP si VHB
Quelque soit les modalités de procréation, risque hypothétique de transmission du VHB / VHD à l’embryon
51
VHC VHBD