Infections virales B, C ou Deltaet Assistance Médicale à la Procréation (AMP)

Dr. Pascal LEBRAY Service d’hépatologie du Pr. Poynard,

Hôpital de la Pitié-SalpêtrièreJanvier 2016

Rappels sur l’AMP

1 couple sur 10 sous traitement pour infertilité2,4% des naissances par AMP soit 20.136 enfants en 2008 (INSEE)

2

VIH

Obstruction tubaire Ins. spermatique

3.Implantation: Risque nul pour l’embryon ou la femme

1.Receuil : Gamètes PCR HCV+ et/ou HIV+

Absence de risque de transmission familial intra-couple du VHC ou VIH per AMP

2.Lavage: PCR HCV+ -CV VIH + -

FIV ou

3

Risque de transmission du VHB à l’embryon età la femme Ag-/AcHBs-

Gamètes HBV+: PCR + (ADN intégré ou libre)

Risque présumé de transmission intra-couple per AMP

FIV ou

4Pas de technique de lavage et embryon +/- PCR +

Risque de transmission du virus Delta à la femme AgHBs+ et à l’embryon

Gamètes HDV+: PCR ARN Delta+

Risque présumé de transmission intra-couple du VHD per AMP

FIV ou

5Pas de technique de lavage

Autres risques de transmission virale si gamètes infectées

Lors de l’ incubation ou si nécessité d’une congélation* : Aux personnel (para)medical Aux prélèvements biologiques issus des autres couples (sperme, ovocytes,

embryons) Aux autres couples

* : ex. après ponction testiculaire, avant traitement tératogène 6

Fréquence du risque C/B/D en AMP Exemple du GHPS (2005-2012)

5-10 couples à risque viral (VHBCD) / mois (2 consultations et 1 bilan au max. par couple infecté).

Progression nette depuis 2-3 ans.

Couples VHB (60%), VHC (40%) , VHD (5%) et co-infection VIH (20%)

Pour le VHB: 70 % de diagnostic inaugural lors de la prise en charge en

AMP ! 25% ♀ non immunisée si ♂ HBV+ !

7

Règles de bonnes pratiques en AMP pour les couples VHB ou VHC+:

Lois de bioéthique J.O en 1999, 2001, 2002, 2006 et 2008 1. sérologie < 6 mois puis annuel per AMP.2. Si PCR HCV+, Ag HBs+ ou Ac HBc+/PCR HBV+ : centre agrée AMP à risque

viral et staff pluridisciplinaire incluant un hépatologue

3. Respect des mesures de précautions de sécurité sanitaire

3. L’activité de prélèvement, conservation et technique de FIV des couples à risque viral doit être dissociée des autres couples dans le temps ou dans l’espace (ex: jours séparés, bombonnes de congélation spécifiques & incubation dissociée)

5. Prélèvement et lavage efficace des gamètes PCR VHC avant AMP (…mais pas VHB ou VHD+)

6. Vaccination antivirale B efficace recommandée chez la femme si partenaire Ag HBs+ et sérovaccination précoce de l’enfant si femme Ag HBs+

8

Limite des règles de bonnes pratiques en AMP pour les couples VHB ou VHC+:

1. Pas de prévention du risque de transmission du VHB ou VHD à l’embryon ou du VHD à la femme VHB+.

1. En cas de co-infection VIH-VHB, pas d’obligation à une conservation ou une incubation séparée des prélèvements issus du partenaire VHB+

3. En cas de co-infection VHB+D, pas d’obligation à une conservation ou une incubation séparée des prélèvements issus des couples VHD

3. Offre de soins limitée et disparate en France avec manque de moyen (en personnel, en temps dédié, en materiel (ex: cuves de congélation spécifiques….)).

REGION VILLE STRUCTURE

ALSACE SCHILTIGHEIM CMCO - HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG AQUITAINE BORDEAUX CHU HOPITAL PELLEGRIN BOURGOGNE DIJON CHU HOPITAL DU BOCAGE BRETAGNE RENNES CHU HOPITAL HOTEL DIEU CENTRE DREUX CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN FRANCHE COMTE BESANCON CHU HOPITAL SAINT JACQUES HAUTE NORMANDIE ROUEN CHU HOPITAL CHARLES NICOLLE ILE DE FRANCE PARIS APHP HOPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD

APHP HOPITAL COCHIN APHP HOPITAL TENON

GROUPE HOSPITALIER DES DIACONESSES – LAB. DROUOT LORRAINE METZ HOPITAL SAINTE CROIX - ESPACE BIO STAHL KUNTZEL

NANCY MATERNITE REGIONALE ADOLPHE PINARD POLYCLINIQUE MAJORELLE - LABORATOIRE PAULUS

MIDI PYRENEES TOULOUSE CHU HOPITAL PAULE DE VIGUIER CLINIQUE SAINT JEAN DE LANGUEDOC - LABM MONTAGUT

PACA MARSEILLE CLINIQUE BOUCHARD - LABORATOIRE CAPARROS PAYS DE LOIRE NANTES CHU HOPITAL MERE ENFANT RHONE ALPES LYON CHU HOPITAL EDOUARD HERRIOT

Listes de centres ayant déclarés une activité d’AMP à risque viral

Rôle de l’hépatologue

• Prise en charge globale du patient infecté

Evaluer l’hépatopathie (CHC, fibrose, OH) Prévoir le devenir des parents (ex: cirrhose et grossesse) et de l’enfant à

naitre

• Poser l’indication et le timing du traitement antiviral

Informer de l’intérêt et du risque éventuel de toxicité des antiviraux (gamètes, embryons)

• Evaluation, information et prévention

risque de transmission intra-couple (vaccination HBV du partenaire, rapports protégés)

risque de transmission materno-foetale (Ig HBs+/- analogues), risque de transmission inter-couples (lavage et conservation des

prélevements (gametes, embryons)). Pas d’indication à un traitement préemptif du patient 11

Evaluer l’hépatite chronique et son risque évolutif

12

Evaluation d’une hépatite C ou B

A2-A3F2-F4

A0-A1

F0-F1

Echo +Tests non invasifs

A2 F1

PCR, ALAT, Fibrotest /fibroscan, coinfection (B, C, Delta ou VIH), alcool

*Ex. Tests non invasifs : Fibrotest, Fibroscan, Fibromêtre…..

Portage asymptomatiqueHépatite chronique débutante

Hépatite chronique Modérée à sévère…CHC

Contre indication d’ordre hépatologique (rare)

Légalement, “assurer les meilleures conditions de vie de l’enfant”

• ♂ HBV+/ ♀ non protégée • Traitement antiviral foetotoxique récent (ex: DAA, RBV)• Cirrhose (faible réussite, complication hémorragique en

per partum)• CHC

14

Traitements antiviraux et AMP

Evaluer le rapport bénéfice/risque du traitement antiviral

Risque lié au traitement antiviral:Altération des gamètes

Tératogénicité potentielle

Retard de l’AMP (VHC++)

Risque d’hypofertilité majorée si femme > 40 ans

vs.

Risque lié à l’AMP : Transmission virale

Retard au traitement de l’hépatopathie (5 cycles sur 18-24 mois) …Syndrome d’hyperstimulation ovarienne*

(i.e.anasarque, hémoconcentration, thrombose, 30% ↗ALT).

16*Annick Delvigne, Human Reproduction Update, 2003

Fertilité et tératogénicité sous antiviraux : peu de données

Tox. gamèteanimal

Tox. gamète humain

Fertilité animal

Fertilité femme

Fertilitéhomme

Térato animal

Tératohumain

FDA AMP Lait

PEG IFN ? ? FCS +/- nl +/- nl OUI ? C OK ?

Riba OUI OUI OUI OUI OUI OUI oui si ♀ X NON ?

Tela mâles ? OUI ? ? NON ? X NON OUI

Boce mâles ? OUI OUI OUI OUI ? X NON ?

Sofo ? ? NON ? ? ? ? B NON ?

Sime ? ? OUI ? ? OUI ? C NON ?

Dacla ? ? NON ? ? OUI ? C NON ?

Ledi ? ? NON ? ? ? ? C NON ?

Lam ? ? Lapin dose standard +/- nl +/- nl NON NON C OK

(>T1 ) OUI

ETV ? ? tube séminifère ? ? os ? C ? ?

TNF NON ? cycle E2 ? ? ↘ IGF-1** os ?* B OK (>T1) 0,03%

www.reprotox.org www.rxlist.com

• *Densité osseuse diminuée en phase de croissance osseuse ( 12 ans)• ** Monkeys J20150 with TNF AUC x 25: ↘IGF-1, Poids -13%, Porosité osseuse

Antiviral Pregnancy Registry

APR : déclarations volontaires de grossesses sous ARV (international,1989-2011)

TDF : 1700, LAM 10.000

147 VHB, 161 VIH-VHB

Hypofertilité Embryotoxocité Foetotoxicité Toxicité périnatale Pathologie de la croissanceTeratogenicité

+/- FDA / EMEA +/- ?

Limite des études de toxicité

APR : Critiques

Qualités Limites Registre international prospectif

Comparaisons inter-registres, par trimestres d’exposition ou entre classes d’ARV

Déclaratif

Cas groupés VIH / VIH-VHB / VHB

Détection d’un sur-risque minimum de 2,2 et 1,5 pour TDF et LAM (+ 120 et +50%)

Limité aux risques fœtal et néonatal (pas d’analyse du risque d’hypofertilité ou de complication post-natal)

Ténofovir et croissance osseuse

Croissance osseuse dès la 9ème sem. in utéro

Atteinte multi-espèces chez l’animal (via IGF1 ?)

Retard de croissance persistant à 1 an (Sibery, AIDS 2012)

Densité osseuse abaissée chez l’enfant sous traitement (Gafni R, Pediatrics 2006)

….Pas de donnée à long terme

Indications au traitement antiviral et AMP

F3/F4 non décompensée Traitement prioritaire (VHC-VHB)

ATCD de réactivation sévère Traitement parallèle (VHB)

Opportunité d’un protocole thérapeutique antiviral (si VHC) ,

♀ avec PCR VHC+ ( décision personnelle) Traitement prioritaire (VHC)

CHC et cirrhose décompensée*† CI AMP et discuter transplantation ?

Proposer une congélation de gamètes ou embryons (CECOS)

† : Interdiction d’utiliser du sperme congelé après le décès du conjoint22

VHC: Toujours prévoir une méthode de contraception efficace car

grossesse spontanée possible ! Pas de recueil de gamètes 4 mois (♀) ou 7 mois (♂) avant la

fin du traitement par ribavirine Pas de recueil de gamètes x 6 mois sous DAA (sauf Dacla :

5 sem selon RCP)

CAT si traitement antiviral en cours avant AMP

Traitement antiviral B en cours

Confirmer l’indication formelle avec l’hépatologue référent du patient. F3F4 ATCD réactivation B sévère

si indication retenueo ♀ :

Pré AMP1T: discuter arrêt au 1er T sous surveillance (ALT,PCR)

2T: +/- lamivudine et/ ou ténofovir 3T: tenofovir Allaitement à éviter sauf ténofovir

o ♂ : Pas d’obligation à ce jour à une modification thérapeutique

24

Risque de transmission lié à l’ AMP

25

Transmission du VHC pendant l'AMP ?

Sperme : 15% ARN VHC+ 0% après preparation finale (y compris via biopsie testiculaire)

Liquide folliculaire: 90% ARN VHC+ ↓ ↓ après préparation ovocytaire

Aucun cas de transmission au personnel, inter-gamètes, inter- embryonnaire et inter- ou intracouple.

Pas de transmission après cryopréservation ovocytaire ou embryonnaire via le liquide de conservation (CV sang faible, HCV (5) et HBV (1))

…..Pourquoi alors une cuve de congélation et un incubateur séparés obligatoires chez les couples monoinfectés VHC ?

Devaux A, Reprod Hum Horm 2002, Cobo A, Fert Ster il 2012, Leruez-Ville Fert Steri 2013

• Très Haute contagiosité ++++o ….mais toujours pas de conservation à part des gamètes et

embryons si VIH-VHB• cccDNA et mini chromosomes intranucléaires :

o : risque présumé de transmission via les spz ou materno-foetale in utero

• Virus pro-oncogèneo intégration chromosomique (gène prot. X)

• VHD : virus à ARN• PCR D + dans liquide folliculaire et le liquide spermatique • Technique de lavage efficace (1 cas) Mansour W,JCV 2014

VHB : un vrai dilemme

27

ADN VHB+ sous forme libre (liquide séminal) et intégrée dans les spermatozoides.

Intégration du VHB au cours de la spermatogénèse (pas au stade mature).

Pas de corrélation absolue au taux d’ ADN HBV sanguin

Hadchouel 1985,

Infection spontanée des gamètes mâles par le VHB

28

• 31 femmes Ag HBs+ (partenaire AgHBs-)

• après lavages itératifs du liquide folliculaire

21% d’ovocytes + et /ou d’embryons +*

Pas de relation entre HBV DNA sanguin et folliculaire

Pas de relation entre HBV DNA intra-folliculaire et oocytaire/embryonnaire

*ovocytes et embryons non utilisés ou non viables Rui Nie, Fertil & Steril 2011

Infection spontanée des gamètes femelles par le VHB

29

Intégration et réplication spontanée du VHB dans les oocytes

♀ Ag HBs (+): 5-21% d’oocytes PCR B+ (n=139)

o Capacité de replication (RT-PCR ARN VHB+ ) o Capacité de synthèse proteique Ag HBs + cytoplasmique ou nucléaire chez

100% des oocytes contaminés

o Facteurs + en univarié Infection dans l’enfance du cas index Ag HBs+ (9,4% vs. 1,6%)

transmission verticale? PCR B sérique > 106 copies/ml (17,5% vs. 5,4%)

o Ovocytes parfois + même si PCR sanguin <500 copies

Hu XL, Human Reprod 2011 30

Insertion intranucléaire embryonnaire (FISH ADN HBV )

Transcription virale possible

Ag HBs + chez 14-60% des embryons issus de femmes Ag HBs+

ARN HBV (RT-PCR) + chez 47-69% des embryons issus de couples infectés (n=62)

Hu XL, Human Reprod 2011, Rui Nie, Fertil & Steril 2011

Transmission du VHB via FIV (2) FIV humaine

% d’embryons non viables PCR ADN VHB+ selon le statut VHB du couple

% d’embryons non viables positifs selon la technique d’AMP

Hu XL, Human Reprod 201132

Transcription du VHB chez l’embryon per AMP

Critiques des études précédentes

• Pas de donnée sur embryons viables

• Pas d’étude sur le devenir des enfants issus de PMA à risque viral (confidentialité de la procedure-absence de suivi réalisable)

• Consequence à court terme pour l’enfant (infection patente; i.e. Ag HBs +, PCR

HBV + ) ???

Yi-Yang Zhu .Clin Vaccine Immunol. 2010

Oncogénicité potentielle de l’intégration chromosomique du VHB chez l’embryon

Effet pro-oncogénique connu du géne de la proteine X du VHB

Tumeurs embryonnaires ou lymphoïdes plus fréquentes chez l’enfant avec sérologie HBV+

Cas de CHC précoce (4, 6, 9 ans) si infection chronique virale B

4 Cas de tumeurs (Wilson, neuroblastomes) avec HBV DNA intratumoral et sérologie HBV négative

ADN VHB intracellulaire retrouvée dans 25-65% des CHC cryptogénétiques (sans Ag HBs+ i.e. HBV occulte), sous forme d’HBV pgRNA > cccDNA et en tissu non tumoral > tumoral.

Bréchot 2004

Tanaka T 1985

Policino T 2004

Tabor, 1978, Vasileva 1985, Vergani 1982

Naumova 1990

34

Influence des virus sur la réussite de l’AMP

35

Fertilité masculine et HCV

100 HCV naïfs G1 non cirrhotique, 4-7 log10/ml infertiles sine materia vs. sujets sains Absence d’autre cause d’infertilité masculine (ex. cryptorchidie,

varicocèle, infection….)

↓Testosteronémie, SHBG ↑17β estradiol Correlation inverse avec la fibrose hépatique

↓ Spermatozoides (nombre,% normal, mobilité)

↑ ROS leucocytaire seminal (atteinte mitochondriale), fgt DNA Corrélation avec charge virale

La vignera S , Eur Jour of Int Medecine, 2010, Nguyen HV, Intern Journ of Med 2006, Hofny ERM, Fertil Steril 2011

Fertilité masculine et VHB

37

Fertilité féminine et VHC

38

Hanafi NF, Hum Reprod 2011

ICSI A : ♀ PCR HCV+ (n= 40)ICSI B : ♀ séro HCV+ / PCR -ICSI C : ♀ séro HCV -

Biais potentiels : infertilité féminine: 45% vs. 30% (A vs. C) et tentatives précédentes réussies 0 vs . 7 cas

Influence de l’infection VHB sur l'AMP ?

39

Questions non encore résolues

1) Corrélation PCR HBV sang / sperme et liquide folliculaire ?2) Distinction PCR VHB liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?3) Corrélation PCR HDV sang / sperme et liquide folliculaire ?4) Distinction PCR HDV liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?5) Techniques de lavage du sperme et du liquide ovocytaire VHD ?

1) Influence du VHB:a) sur la qualité des spz et ovocytes

b) intégration du VHB dans les gamètes et l’’embryon sous forme réplicative (cccDNA)

c) sur la réussite de l’AMP si H ou F +(% embryons, % grossesses, % naissances)

7) Influence du traitement antiviral

a) sur la PCR gamètes / liquide séminal ou folliculaire (VHB)

b) sur la qualité des spz , des ovocytes (DAA, anti-VHB)

c) sur la réussite de l’AMP (% embryons, % grossesses, % naissances)

d) sur les consequences à long terme de l’ intégration du VHB dans l’embryon 40

Information a transmettre aux couples sérodiscordants en attente d’AMP

Infertilité certe mais transmissibilité ! Taux de grossesse comparable Sécurité maximale (1) si VHC, (2) au sein du couple et (3) en intercouple Risque des DAA avant AMP

Risque hypothétique de transmission du VHB à l’embryon VHD : à explorer

41VHC VHBD

Doit-on mieux prévenir le risque de transmission intercouple ?

Pas de technique de préparation des gamètes B/D validée

Cuves et/ou incubateurs séparées VHB et VHD ? Si gamètes ♂ PCR delta + et femme ag HBs+, lavage efficace ou

traitement du patient avant conservation ?

Comment prévenir le risque de transmission familiale ?

• Si ♀ naïve : • Vaccination efficace recommandée avant l’AMP puis

Sérovaccination de l’enfant.

• Si vaccination inefficace: proposer Ig anti-HBs J0 AMP

• Traitement prophylactique anti-VHB du partenaire infecté pour limiter le risque de gamètes positives ?

42

43

N.B.: seuil PCR à 5000 copies/ml, amplification du génome de proteine de surface (HbS)

Rui Nie, Fertil & Steril 2011

Spz humain + plasmides HBV+ Lavages répétés transfection intra spz+ FIV avec ovocytes de hamster Intégration chromosomique jusqu’au stade de 2

cellules (FISH) Multiplication virale avec réplication et

transcription embryonnaire des Ag Hbs et Hbc Ali BA, Mol Reprod dev 2005

Infection par génome entier d’HBV au stade pronucleid’ embryons de souris Transmission jusqu’à la 10ème génération

Bagis H, 2006

Transmission via FIV puis réplication du VHB (1) - FIV inter espèces

44

• Transmission paterno-fœtale non démontrée PCR HBV sang de cordon ou amniocentèse

toujours négative si père HBV+ (n=164)

Qun Xi Cai, Int Inf JD 2013

• Transmission materno-fœtale in utéro possible:

♀ Ag HBs+ Prélèvement protégé du sang fœtal in utéro

6% des fœtus sont PCR sang HBV+ 2ème trimestre > 1er trimestre Seulement si chez la femme PCR HBV > 6log UI/m

Pas de réplication sanguine détectable chez l’enfant après transmission materno-foetale (N.B: seuil de detection élevé)

Quint WGV, J Clin Microbiol 1994