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Le perforazioni esofagee in urgenza

I Cattedra di Chirurgia d’Urgenza e Pronto Soccorso

titolare: Prof. Giuseppe Vadalà

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE

La prima rottura spontanea dell’esofago fu descritta nel 1724 da

Hermann Boerhaave


Costituiscono un’evenienza gravissima con un indice di mortalità che oscilla tra il

30 e il 70 %


L’esofago inizia dietro il margine inferiore della cartilagine cricoide e davanti la porzione più bassa della VI vertebra cervicale.

Esso termina nell’addome, all’altezza della XI vertebra dorsale.

La sua lunghezza è di 25 cm. nell’adulto così ripartiti:

Esofago cervicale 5 cm.

Esofago toracico 16cm.

Esofago addominale 4cm.


Esofago cervicale 35%

Esofago toracico 55-65%

Esofago addominale 5-15%


Esofago cervicale

Nella maggior parte dei casi sono determinate da ferite

penetranti


Esofago toracico

Essa rimane la sede più frequente delle perforazioni che in questo tratto sono dovute a manovre endoscopiche o di dilatazione, seguite dalle rotture spontanee. In entrambi i casi sono

lesioni ad altissimo tasso di mortalità per l’instaurarsi di una grave sepsi, provocata dai

bacilli anaerobi della bocca, che si espande nello spazio pleurico e mediastinico.


Esofago addominale

Riconoscono come causa principale la rottura spontanea dell’esofago, seguita dalle lesioni iatrogene in corso di intervento chirurgico su organi paraesofagei come la vagotomia, le plastiche antireflusso e la riparazione delle ernie iatali.


Le cause che le determinano vengono, in genere, classificate in:

• Endoluminali (65-75%)

• Extraluminali (7-30%)

• Perforazioni spontanee (5%)


Lesioni endoluminali

• Strumentali

(endoscopia, dilatazione, intubazione, scleroterapia)

• Corpi estranei

• Ingestione di caustici


Lesioni extraluminali

• Ferita penetrante (armi bianche e da fuoco)

• Trauma chiuso

• Lesione chirurgica

• Fistola esofago-bronchiale dell’adulto

• Fistola aorto-esofagea

• Fistola tracheo-esofagea post intubazione


Perforazioni spontanee

• Sindrome di Boerhaave

• Sindrome di Mallory Weiss - tali lesioni possono verificarsi in corso di:

conati di vomito, defecazione, crisi epilettiche, deglutizioni

forzate o eccezionalmente in pieno benessere.

• Tumori

• Esofagiti croniche


La sindrome di Boerhaave non è così infrequente come si può pensare, tenuto conto che, per tale patologia, molto spesso non si realizza precocemente una indagine endoscopica diagnostica.

Tale errore diagnostico è dovuto a:

• Ricovero di questi pazienti in unità coronarica

• Disconoscimento della triade sintomatologica di Mackler (vomito, dolore toracico ed enfisema sub-cutaneo).


Sintomatologia

Il quadro clinico delle perforazioni esofagee va dalla totale assenza di sintomi, come si osserva

nelle lesioni da interventi paraesofagei, al dolore lancinante ed alla sensazione di morte

imminente nelle rotture spontanee dell’esofago.


Sintomatologia

Dolore (90%)

Dispnea (31%)

Disfagia (4%)

Enfisema sottocutaneo (47%)

Febbre (87%)


Sintomatologia

Il quadro clinico si completa con una mediastinite ed uno shock settico con neutrofilia, iperpiressia, stato confusionale, contrazione della diuresi sino all’exitus che avviene in genere tra la terza e la

quarta giornata


Diagnostica

La scarsa specificità dei sintomi nella perforazione esofagea e la necessità di un

atteggiamento terapeutico aggressivo obbligano ad una diagnosi precoce


Rx Torace

Esofagogramma

Esofagoscopia

TAC e RMN

Diagnostica


Diagnostica

La semplice radiografia del torace nel 90% dei casi è indicativa di:

• versamento pleurico 85%,

• enfisema mediastinico 20%,

• enfisema sottocutaneo 10%

• infarcimento mediastinico 25%


Diagnostica

L’endoscopia e la radiografia con mezzo di contrasto idrosolubile, pur indicando la sede e la

dimensione della perforazione, non sono affidabili al 100%, avendo dimostrato falsi negativi (20%

endoscopia, 25% esofagogramma)


Diagnostica

La TAC e la RMN sono tecniche più sofisticate in grado di dimostrare la presenza di mediastinite e possono confermare la diagnosi di perforazione quando la radiologia semplice o con mezzo di

contrasto hanno avuto esito negativo


Trattamento conservativo

Trattamento chirurgico

Terapia


Trattamento

Wesdorp e Cohn sostengono che le perforazioni dell’esofago cervicale possono essere trattate

conservativamente con terapia medica, riportando una casistica di 49 pazienti trattati con terapia

conservativa con una mortalità del 6%


Trattamento conservativo

CRITERI

Cameron afferma che un atteggiamento d’attesa può essere adottato solamente quando si realizzano i seguenti criteri:

Perforazione Piccole

Assenza di spandimento

Assenza di Sepsi


Trattamento

Un’ampia serie di studi porta a rifiutare l’atteggiamento conservativo, in quanto dimostra che la mortalità è direttamente proporzionale al

ritardo con cui si interviene chirurgicamente


Trattamento

Mortalità

• Operati entro le 24 ore: tra l’8 ed il 24%;

• Operati dopo le 24 ore : tra il 26 ed il 75%


Eseguita una diagnosi di perforazione esofagea, se si è propensi al trattamento chirurgico, bisogna

tenere presente che la mortalità dipende dal ritardo nel trattamento adeguato


Terapia chirurgica

Trattamento della perforazione

Trattamento della mediastinite

Trattamento della patologia di base

Trattamento del quadro settico

OBIETTIVO


Trattamento della perforazione

Non è consigliabile realizzare una riparazione primaria in un organo che richiede successivi

interventi chirurgici (dilatazione) o che abbia una istologia alterata


Trattamento della mediastinite

Si effettua con ripetuti lavaggi e apposizione di drenaggi (mediastinico, pleurico ed in vicinanza

della lesione)


Trattamento della patologia di base

Se in urgenza non è possibile realizzare una tecnica in grado di risolvere la patologia, si opterà

per un intervento successivo


Trattamento del quadro settico

• terapia infusionale

• antibiotico terapia ad ampio spettro

• ricovero in I.C.U.


Vie di accesso

Esofago cervicaleRaggiungibile sia da destra sia, più

facilmente, da sinistra per la sua leggera deviazione anatomica, tramite

cervicotomia.Il paziente deve essere con il collo in

iperestenzione e con uno spessore collocato sul margine inferiore della

scapola controlaterale


Vie di accesso

Esofago toracicoPuò essere raggiunto anch’esso sia da sinistra sia da destra con una toracotomia

postero-laterale e paziente in decubito laterale.

In presenza di versamento, bisogna eseguire una toracotomia dello stesso lato al fine di

evitare la contaminazione della cavità pleurica controlaterale


Vie di accesso

Esofago addominale

È facilmente raggiungibile mediante laparotomia.

Per una migliore esposizione dell’organo a livello medio-toracico questa via di accesso

può essere completata dalla sezione del diaframma in prossimità dello iato esofageo

(accesso trans-diaframmatico di Pinotti)


Trattamento

Cameron consiglia il trattamento chirurgico precoce delle lesioni esofagee, laddove esistano i

seguenti presupposti

interessamento pleurico spandimento del mezzo di contrasto segni di sepsi


Trattamento

Per la tecnica chirurgica da eseguire, bisogna tenere presenti questi punti

1) La sede della perforazione ci indirizza sulla via d’accesso. Se si tratta di una lesione dell’esofago toracico alto o medio è preferibile una toracotomia destra, mentre se è bassa è meglio la sinistra

2) La conoscenza della patologia di base (traumi, caustici, tumori etc.), non solo per stabilire la prognosi ma soprattutto per decidere il giusto trattamento.


Drenaggio

Sutura e drenaggio

Sutura e patch

Fistolizzazione rigida

Esclusione bipolare

Esofagectomia

Trattamento chirurgico


Perforazione esofago cervicale

Permette un trattamento conservativo, se la lesione è piccola, mediante sutura e collocazione di drenaggio, o solamente quest’ultimo se non è

possibile localizzare la perforazione;

Se questa è ampia e a margini irregolari, si deve realizzare direttamente una esteriorizzazione del

viscere


Perforazione esofago toracico

Se non si identifica la causa della perforazione si opterà per un trattamento conservativo, se le condizioni locali lo

consentono.


Perforazione esofago toracico

Il semplice drenaggio da alcuni anni è stato sostituito da altri metodi con migliori risultati, come la sua associazione alla sutura diretta della lesione che può essere rinforzata mediante apposizione di un patch biologico prelevato dal diaframma, dal pericardio, dalla pleura, dal muscolo intercostale, seguito da un

corretto drenaggio della cavità toracica e mediastinica.

Complicanze di questa tecnica sono:

1. la necrosi dei margini di innesto per il loro contatto con il contenuto esofageo.

2. la diffusione della sepsi al momento dell’apertura della cavità addominale, del cavo pleurico o pericardico.


Perforazioni esofago toracico

Nel trattamento delle perforazioni intratoraciche si sono ottenuti buoni risultati mediante la creazione di una

fistola rigida con un grosso tubo di Kehr introdotto in esofago attraverso la lesione.

Questo trattamento è indicato quando:1) Perforazioni con più di 24 ore2) Ampie lacerazioni con severa compromissione del

mediastino e della pleura



La chirurgia endoscopica, in particolare la toracoscopia, offre la possibilità di eseguire una diagnosi, di posizionare dei drenaggi e realizzare interventi complessi sull’esofago

senza il bisogno di toracotomie



Tecniche alternative

• Esclusione temporanea con grappes riassorbibili

• Esofagectomia in urgenza

• Intubazione con tubo di Celestin


Perforazioni esofago addominale

Le lesioni iatrogene in questa sede sono facilmente abbordabili chirurgicamente con

buona prognosi e vengono trattate con sutura semplice che viene ricoperta dalla sierosa del

fondo gastrico o con l’epiploon


L’esclusione dell’esofago deve realizzarsi con la sezione dell’organo a livello cervicale e comprende:

• L’esecuzione di una esofagostomia allo stesso livello;

• Chiusura o plastica antireflusso del tratto esofago-gastrico

• Gastrostomia alimentare

Tale tecnica impone il sacrificio dell’esofago ed obbliga ad un successivo intervento di ricanalizzazione

Esofagectomia totale con esofago-gastrostomia tramite tubulizzazione gastrica e apposizione di

drenaggi a livello pleurico e a livello dell’anastomosi


Casistica personale

5 casi di lesioni traumatiche dell’esofago:• lesioni esterne 3 -ferita d’arma da fuoco • lesioni interne 2 -penetrazione di corpo estraneo (grossa lisca di pesce) -lacerazione spontanea (sindrome di Boerhaave)

Mortalità 60% per le gravi condizioni cliniche generali

Controllo radiologico di empiema pleurico dopo drenaggio

Rimozione di corpo estraneo

Rottura spontanea dell’esofago (sindrome di Boerhaave)


Pogodina (1998) riferisce 832 casi affetti da lesioni traumatiche dell’esofago;

lesione strumentale (iatrogena): 368

lesioni da corpi estranei: 328

lesioni d’arma da fuoco e taglio: 83

rotture spontanee: 53

-77% (650) furono sottoposti ad intervento chirurgico, nel corso del quale venne eseguita una sutura semplice con drenaggio nel 59% dei casi (388); in 30 venne esclusa la parete distale dell’esofago; la mortalità variò dal 33 al 6,67% (20).

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