S.C.Chirurgia Generale S.S. Chirurgia dUrgenza Ospedale di Lavagna LE SUTURE Dott.ssa D. Beltrandi.
II Cattedra di Chirurgia dUrgenza e P.S. Università di Catania Direttore : Prof. Giuseppe Vadalà...
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II Cattedra di Chirurgia d’Urgenza e II Cattedra di Chirurgia d’Urgenza e P.S.P.S.
Università di CataniaUniversità di CataniaDirettore : Prof. Giuseppe VadalàDirettore : Prof. Giuseppe Vadalà
LESIONI IATROGENE
della
VIA BILIARE PRINCIPALE
D E F I N I Z I O N ED E F I N I Z I O N E
Le lesioni iatrogene della via biliare principale sono delle lesioni accidentali, causate in maniera involontaria, nel corso di un intervento chirurgico
E P I D E M I O L O G I A E P I D E M I O L O G I A DEL DANNO ALLA VBPDEL DANNO ALLA VBP
Da una inchiesta nazionale, multicentrica e retrospettiva, su 316 U.O. di Chirurgia Generale riguardante il triennio 1998-2000 si sono contate 56.591 colecistectomie pari al 16,7% di tutti gli interventi eseguiti
La tecnica laparoscopica è stata eseguita nel 74% dei casi
E P I D E M I O L O G I A E P I D E M I O L O G I A DEL DANNO ALLA VBPDEL DANNO ALLA VBP
Con l’aumento del numero degli interventi viene segnalato anche un aumento delle complicanze operatorie e in particolare delle lesioni della VBP
Incidenza di lesioni biliari maggiori: 0,07% - 0,95%
Incidenza di lesioni biliari minori: 0,28% - 1,7%
Gazzaniga G.M. et All., Surgical treatment of iatrogenic lesions of the proximal common bile duct, World J. Surg. 25, 1254-1259, 2001
C L A S S I F I C A Z I O N EC L A S S I F I C A Z I O N E
LESIONI BILIARI MINORI
“leakage” delle vie biliari spandimenti biliari che originano:
dal dotto cistico
deiscenza per errato pos.clip
lesione da elettrocoagulatore
ipertensione biliare (litiasi col.)
dai dotti accessori di Luschka
Sezione tangenziale dell’epato-coledoco (<25% del diametro della via biliare)
C L A S S I F I C A Z I O N EC L A S S I F I C A Z I O N E
LESIONI BILIARI MAGGIORI
Lacerazione della VBP (> 25% del diametro)
lesione del dotto epatico destro (maggiore frequenza)
lesione del dotto epatico comune
lesione del coledoco
Stenosi parziale della VBP
1) inappropriato posizionamento di clips (controllo alla “cieca” di emorragie)
2) Fibrosi periduttale e retrazione cicatriziale da utilizzo di elettrocoagulatore
Stenosi completa della VBP
C L A S S I F I C A Z I O N EC L A S S I F I C A Z I O N E
LESIONI BILIARI MAGGIORI
F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I
L A L E S I O N E B I L I A R EL A L E S I O N E B I L I A R E
Limiti alla visione bidimensionale
Perdita della possibilità di palpare le strutture
Diverso approccio al peduncolo colecistico
Campo operatorio limitato
Difficile controllo dei sanguinamenti
Abuso dell’elettrocoagulatore
Fattori dipendenti dall’operatoreFattori dipendenti dall’operatore
F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I
L A L E S I O N E B I L I A R EL A L E S I O N E B I L I A R E
Strumentario non abituale
Telecamera affidata all’assistente
Manipolazione a distanza delle strutture
“Esperienza dell’operatore”
CURVA DI APPRENDIMENTO
F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I
L A L E S I O N E B I L I A R EL A L E S I O N E B I L I A R EFattori dipendenti dal pazienteFattori dipendenti dal paziente
Età del paziente (calcolosi misconosciuta del coledoco e sindrome di Mirizzi)
Precedenti interventi chirurgici
Cirrosi epatica
Ipertensione portale
Complicanze della calcolosi (colecistiti, colangiti, pancreatiti)
F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I
L A L E S I O N E B I L I A R EL A L E S I O N E B I L I A R EFattori dipendenti dal pazienteFattori dipendenti dal paziente
ANOMALIE DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIA
ANOMALIE VASCOLARI
A N O M A L I E D E L L AA N O M A L I E D E L L A
VIA BILIARE PRINCIPALE ED VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIAACCESSORIA
A N O M A L I E D E L L AA N O M A L I E D E L L A
VIA BILIARE PRINCIPALE ED VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIAACCESSORIA
A N O M A L I E V A S C O L A R IA N O M A L I E V A S C O L A R I
M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O
D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E
In più della metà dei casi la lesione si verifica durante le manovre fatte per riconoscere ed isolare il dotto cistico e per staccare la colecisti dalla via biliare principale
M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O
D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E
La trazione eccessiva sulla colecisti allinea il cistico al coledoco clip e sezione
clip prossimale sul cistico e distale sul coledoco con leak cistico
“strappamento” del cistico
Lacerazione della via biliare in seguito a scollamento della colecisti (colecistiti croniche: 23%)
M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O
D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E
Controllo del sanguinamento con
posizionamento delle clips alla “cieca”
elettrocoagulazione con danno della parete per
contatto diretto
trasmissione del calore attraverso le clip
M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O
D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E
M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O
D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E
M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O
D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E
C L A S S I F I C A Z I O N EC L A S S I F I C A Z I O N E Delle stenosi della VBP sec. BISMUTHDelle stenosi della VBP sec. BISMUTH
S I N T O M A T O L O G I AS I N T O M A T O L O G I A
Lesioni biliari minori
paziente asintomatico (riscontro ECT in follow up)
paziente sintomatico
febbre, nausea, vomito
infezione della raccolta con peritonite circoscritta
S I N T O M A T O L O G I AS I N T O M A T O L O G I A
Lesioni biliari maggiori
lacerazione
febbre, dolore, peritonite
emobilia*
stenosi
ittero ingravescente (a partire dalla II giornata)
colangiti
PROCEDIMENTI DIAGNOSTICIPROCEDIMENTI DIAGNOSTICI
Esami ematochimici
indici di colestasi (ALP, GT, Bil. frazionata)
indici di citolisi (SGOT, SGPT)
emocromocitometrico
profilo coagulativo
PROCEDIMENTI DIAGNOSTICIPROCEDIMENTI DIAGNOSTICI
Ecografia addominale
dilatazione delle vie biliari raccolte liquide
(stenosi) (leak)
TC addominal
e
ERCP
Placca ilare e VBI
VBP
PTC Colangio-RMN
T E R A P I AT E R A P I A
C O N S E R V A T I V AC O N S E R V A T I V A
LESIONI BILIARI MINORI
Colangiografia Endoscopica Retrograda con
Papillosfinterotomia
Eventuale bonifica della VBP
posizionamento di stent biliare e sondino naso-biliare
T E R A P I A C H I R U R G I C AT E R A P I A C H I R U R G I C A
LESIONI BILIARI MAGGIORI
STENOSI SEZIONE
INCOMPLETACOMPLETA
ERC+SE
Stent
Attesa per 1-2 settimane (ETG)
- VBP 10-12 mm -
Epatico-digiunostomia su Roux
Riparazione diretta su tutore (tubo a T di Kehr)