Tuberculosis Andrea Carlucci Htal. Notti 2015 Tuberculosis Andrea Carlucci Htal. Notti 2015.
Laura Alvacete Residencia Pediatría Hospital H. Notti.
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Laura AlvaceteLaura AlvaceteResidencia Residencia PediatríaPediatríaHospital H. NottiHospital H. Notti
Antecedente claro de episodio inicialAntecedente claro de episodio inicial:- IRAB severo - dentro del primer año de vida- requerimiento de internación y
ARM
Secuelas:Secuelas:- Bronquiolitis Obliterante- Bronquiectasias
• ADENOVIRUS: Serotipos 1, 3, 7, 21
• VIRUS INFLUENZA: A y B• PARAINFLUENZA• SINCICIAL RESPIRATORIO• SARAMPIÓN• CITOMEGALOVIRUS• MICOPLASMA PNEUMONIAE
La sobrevida La sobrevida actual:actual:Permite la Permite la aparición de aparición de manifestaciones manifestaciones clínicas clínicas permanentes permanentes como expresión de como expresión de las las secuelas secuelas pulmonares pulmonares producidas por la producidas por la agresión viral.agresión viral.
La sobrevida La sobrevida actual:actual:Permite la Permite la aparición de aparición de manifestaciones manifestaciones clínicas clínicas permanentes permanentes como expresión de como expresión de las las secuelas secuelas pulmonares pulmonares producidas por la producidas por la agresión viral.agresión viral.
Mecanismos involucrados en el daño Mecanismos involucrados en el daño pulmonar postviralpulmonar postviral
ALTERACIONES FUNCIONALES GRAVES
- Disminución de la compliance pulmonar
- Severa limitación al flujo aéreo
- Obstructivas
- Permanentes
CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS PERSISTENTES
en el tiempo
VARIADAS Revelando el compromiso de diferentes territorios pulmonares
Distribución BILATERAL Y DIFUSA
HALLAZGOS HALLAZGOS PREDOMINANTES PREDOMINANTES
ATRAPAMIENTO AÉREO
PERIBRONQUITIS
ATELECTASIAS
DILATACIONES BRONQUIALES
HIPOPERFUSIÓN EN MOSAICO
Descartar causas de ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA con INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
- Displasia Broncopulmonar- Fibrosis Quística- Síndrome Aspirativo- Inmunodeficiencias primarias o
secundarias- Malformaciones Congénitas
Sibilancias Recurrentes: no diagnóstico diferencial NO hay cronicidad (clínica, IR, lesiones)
LEVELEVE MODERADAMODERADA GRAVEGRAVE
HIPOXEMIAHIPOXEMIA LEVELEVE (SaO2 (SaO2 >93%)>93%)
SI SI GRAVEGRAVE
HIPERCAPNIAHIPERCAPNIA NONO NONO SISI
OXIGENO OXIGENO SUPLEMENTASUPLEMENTARIORIO
NONO REQUIERE OTDREQUIERE OTD 1 1 l/min - cánula l/min - cánula nasal nasal
No alcanza para No alcanza para corregir corregir HipoxemiaHipoxemia
PROBLEMAS PROBLEMAS NUTRICIONALNUTRICIONALESES
NONO Apoyo Apoyo NutricionalNutricionalAlimentación Alimentación c/SNGc/SNG
No logra No logra crecimiento crecimiento adecuadoadecuado
HTPHTP NONO SI/NOSI/NO SISI
MANEJO DE MANEJO DE LIQUIDOSLIQUIDOS
ADECUADOADECUADO DIURÉTICOSDIURÉTICOS DIURÉTICOSDIURÉTICOSGRADO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, SITUACIÓN
HEMODINÁMICA, PRESENCIA DE COMPLICACIONES Y CALIDAD DE LOS CUIDADOS REQUERIDOS
Estabilidad clínica respiratoria Estabilidad clínica respiratoria (más de 10 días) antes del egreso hospitalario
- Egreso apresurado: rápidas reinternaciones
Conseguir crecimiento físico y maduración normalcrecimiento físico y maduración normal
Capacitación familiar para la atención en el Capacitación familiar para la atención en el domiciliodomicilio:
- Manejo de sondas- Oxigenoterapia- Medicación- KTR hogareña- Reconocer oportunamente las recaídas y actuar
Recursos necesarios para el manejo ambulatorio- Intervención temprana del equipo de Servicio Socialequipo de Servicio Social
Nivel mínimo paO2 aceptable Nivel mínimo paO2 aceptable para prevenir el desarrollo de hipertensión pulmonar y lograr un adecuado crecimiento físico???
Valor límite para OTD: SaO2 < 93%SaO2 < 93%
Momentos de Riesgo: Sueño, Alimetación, Ejercicio
Momento óptimo para suspensión de OTDsuspensión de OTD???- Paciente estable. Buena progresión de peso.- Iniciarla durante intervalos breves, durante el día.- Revaloración periódica.
FijaFija
No revierte con B2No revierte con B2
Asociado con Hiperreactividad Bronquial ???
- Beneficio: B2 agonistas y corticoides inhalados
No mejoran con corticoterapia inhalatoria:- Indicación indiscriminada NO JUSTIFICADA
Aumento de secreciones bronquiales Alteraciones permanentes del clearance
mucociliar
AntibioticoterapiaAntibioticoterapia- Reinfecciones pulmonares periódicas- Gérmenes infectantes los habituales de la vía
aérea KTRKTR- Diaria- Ejercicios respiratorios: voluntarios y controlados InmunizaciónInmunización
FACTORES QUE ALTERAN EL ESTADO NUTRICIONAL:- HIPOXEMIAHIPOXEMIA- Utilización de DIURÉTICOSDIURÉTICOS- Aporte limitado de LÍQUIDOSLÍQUIDOS- Mayor requerimiento de ENERGÍA ENERGÍA - Dificultades en ALIMENTACIÓNALIMENTACIÓN (trabajo respiratorio
aumentado)
ETAPA INICIAL DEL SEGUIMIENTO:- Lograr un aumento de pesoaumento de peso significativo (10 a 20 gr/día10 a 20 gr/día)
IC NUTRICIÓN: - Aumento de peso en 3 meses: no es el esperado- Pérdida de peso - Relación peso/talla: < 85%
Directa relación con severidad de severidad de Insuficiencia RespiratoriaInsuficiencia Respiratoria
Evaluación: Ecocardiografía Doppler, sin suspender oxígeno
Tratamiento oportuno de la hipoxemia: - OTD OTD previene o retrasa la aparición de previene o retrasa la aparición de
HTPHTP
Retención hídricaRetención hídrica:- Control de Ingresos y Egresos- Indicar dieta hiposódica- Restringir el aporte líquido: 100-120
ml/kg/día
Descompensación AGUDAAGUDA:- Diuréticos (furosemida 1 a 2 mg/kg/dosis)
Tratamiento CRÓNICOCRÓNICO: - Amiloride e Hidroclorotiazida a 1-2
mg/kg/día
- Tos sostenida Taquipnea Dificultad respiratoria de la ingesta- Decaimiento- Irritabilidad- Insomnio Manejo en centros de alta complejidad:- Riesgo de Claudicación Respiratoria
Magnitud de la LESIÓN INICIALLESIÓN INICIAL
Características predominantes de la LESIÓNLESIÓN
Severidad de INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Presencia de COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
CRECIMIENTOCRECIMIENTO del niño
Posibilidad de COMPENSACIÓNCOMPENSACIÓN por desarrollo de estructuras pulmonares no afectadas
Niños con secuelas de menor gravedad, no reconocidos- Disfunción respiratoria en etapas posteriores de la vida
Requerimientos de OTD: después de los 4 años Después de la pubertad: - Vuelven a requerir OTD - Etapa de enfermedad terminal- Posibilidad del trasplante pulmonar.
Consecuencias de Enf. crónica: reinternaciones y OTD Requieren de un sólido SOSTÉN INSTITUCIONAL Y SOCIAL
LIMITACIÓN más grande es la ACTIVIDAD FÍSICA
Causa frecuente de: ENF. PULMONAR CRÓNICA DE COMIENZO PRECOZ
Motivos de este problema:- Alta incidencia de IRAB- Virulencia de serotipos de adenovirus en ntra.
región- Influencias genéticas y medioambientales
(poblaciones con mayor susceptibilidad)
Diagnóstico oportuno:- Mejora la sobrevida- Permite valorar los diferentes factores de riesgo