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Enfermedad Fúngica InvasivaResidencia clínica pediátrica H. NottiAño 2015Calvente GimenaDucó M. VictoriaSanchez M. Florencia
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Generalidades Tipo oportunista
Inmunocompromiso y estado crítico.
Incremento en las ultimas décadas
Elevada morbimortalidad.
Complicación grave, pero prevenible y curable.
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Diagnóstico microbiológico Convencionales:
Examen directoCultivo
No convencionales Detección de antígenos Detección de anticuerpos Ampliación genética (PCR).
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Convencionales
Examen directo: Técnica rápida. Levaduras y hongos filamentosos. Tinciones
Cultivo Sensibilidad no supera el 50% Diagnóstico etiológico Permite estudiar la sensibilidad
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No convencionalesAntígeno de Galactomanano:
Aspergillus spp, Penicillium spp. Indicador indirecto de enfermedad
invasiva. S > 90%.
Antígeno glucano: B-D-3 Glucano Aspergillus spp, Cándida spp, Fusarium
spp, Pneumocystis spp. S y E >90%.
Antígeno Manano: Cándida Albicans, C. Tropicalis, C.GlabrataS 40%
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Técnicas genéticas: PCR
Mayor sensibilidad respecto al cultivo convencional.
Cantidades mínimas de DNA fúngico.
Muestras de territorio estéril.
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Clasificación Candidiasis Invasiva Aspergilosis Invasiva, saprofítica o
alérgica Zygomicosis o Mucormicosis Fusariosis Infeccion por Scedosporum sp Infeccion por Hongos negros
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Aspergillus
Epidemiología: Distribución universal Fumigatus (67- 77%) y flavus (6-16%). Inhalación de esporas Formas clínicas: Alérgica Saprofítica o crónica Invasiva
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AspergillusGrupos de riesgo: LMA Rc trasplantes de progenitores
hematopoyéticos u orgános sólidos.Otras: F. Quística. Cavidades pulmonares. Pacientes atópicos. Enfermedades por hipersensibilidad tipos I y II.
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Aspergillus
Factores de riesgo: Neutropenia grave (<500/mm3) Neutropenia prolongada (>10 días) Disfunción cualitativa grave de los neutrófilos. Déficit de inmunidad celular
(inmunosupresión). Enfermedad injerto vs huésped.
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Formas clínicas IAspergillosis broncopulmonar alérgica (ABPA) Más frecuente. Fiebre, tos, dolor pleurítico, y hemoptisis
tardía. Rx de tórax: infiltrados en campos superiores
y medio. Detección de IgG e IgE (S 70-80%)
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Criterios diagnósticos ABPA
1. obstrucción bronquial episódica (asma)2. Reacción cutánea inmediata + para
Aspergillus3. Precipitinas séricas contra Aspergillus4. IgE sérica total >1000 ng/ml o >417 UI/ml5. Infiltrados pulmonares pasajeros o fijos6. Bronquiectasias centrales7. Eosinofilia periférica (1000 cel.)
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Formas clínicas IIAspergilosis intracavitaria (A. Pulmonar Cronica) Neumopatía subyacente(TBC, bullas,
bronquiectasias, neoplasias) Asintomática o tos, disnea o hemoptisis leve-
moderada. Mortalidad 2-4% Rx: engrosamiento de limites de la cavidad. Exámenes directos y cultivos (S 80%) Seguimiento: IgG
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Formas clínicas IIIAspergilosis invasiva Una de las infecciones fúngicas más
frecuentes en neutropénicos. Elevada mortalidad. Factores de riesgo:
Neutropenia Tratamiento con corticoides Enfermedad por CMV Enfermedad de injerto vs huésped.
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Situaciones especialesAspergilosis pulmonar aguda o invasiva: Localización más frecuente. Neutropenia prolongada Asintomáticos (1/3), o fiebre, tos, dolor torácico,
hemoptisis y/o disnea. TAC AR (nódulos o lesiones difusas del
parénquima, consolidación y derrame)
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Situaciones especialesAspergilosis cerebral: 10-20% en la AI. Generalmente no es el único afectado. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (25-
50%) Confusión, alteraciones de la conducta y deterioro
progresivo del sensorio. TAC o RMN: lesiones nodulares, refuerzan con contraste. LCR: pleocitosis, hiperproteinorraquia, cultivo
generalmente (-). 50% normal. Biopsia y cultivo diagnóstico.
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Situaciones especialesAspergilosis cutánea: Lesiones metastásicas de infecciones pulmonares. Neutropénicos febriles Catéteres o por traumatismos. Eritematosas y necróticas (ectima gangrenoso) Primario en quemados (infrecuente).
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Situaciones especialesSinusitis aspergilótica: Infección fúngica más frecuente de los senos
paranasales. Crónica más frecuente (sobre sinusitis crónicas
previas) Forma aguda en LLA o Enfermedad injerto vs
huésped. F°, dolor nasal y cefalea, úlceras necróticas TAC o RNM (contenido o destrucción ósea)
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Situaciones especialesOsteomielitis Enfermedad granulomatosa crónica Generalmente cuerpos vertebrales y
discos intervertebrales. A partir de enfermedad pulmonar.
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Diagnóstico de IFI Criterios de la EORTC(European
Organization for Research and Treatment of Cancer) y el MSG (Mycoses Study Group):
1. IFI comprobada: histocitopatología + CON hifas o esporas a partir de una biopsia o aspiración con aguja, con evidencia de lesión hística asociada o con cultivo + con clínica o Rx compatible con infección.
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Diagnóstico de IFI2. IFI probable: la suma de, al menos, un
criterio relativo al huésped más un criterio micológico más un criterio clínico.
3. IFI posible: cuando existen factores del huésped y evidencia clínica de IFI sin criterios micológicos positivos existe, al menos, un criterio relativo al huésped más un criterio microbiológico o un criterio clínico mayor o dos menores.
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Tratamiento ABPA combinación de corticoesteroides(Prednisona) e itraconazol (A- I). Voriconazol tratamiento primario de la
aspergilosis invasiva (A-1) Anfotericina complejo lipídico o liposomal,
tratamiento alternativo primario (A-I) Caspofungina (refractarios)
Resección quirúrgica en el aspergiloma (mortalidad 7-23%)
Guías de IDSA. CID 2008:46 february 1
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Profilaxis El tratamiento antimicótico empírico con
AMB esta´ recomendado para los pacientes de alto riesgo con neutropenia prolongada que continúan con fiebre persistente a pesar de una antibioticoterapia de amplio espectro (A-I)
Guias de IDSA. CID 2008 February 1
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CANDIDA
Hongo levaduriforme Comensal humano ubicuo Causante de enfermedades oportunistas:
CANDIDIASIS INVASIVA-Candidemia-Candidiasis diseminada
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CANDIDA Flora normal (tubo digestivo, uretra, vagina y
piel).C. albicans TUBO DIGESTIVO - VAGINA
C. glabrata VAGINA
C. parapsilosisC. tropicalis C. guillermondii PIELC. krusei
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CANDIDA MECANISMO DE TRANSMICION:Endógeno _ Vertical _ Horizontal
FISIOPATOLOGIA
HISTOLOGIA: múltiples abscesos con reacción inflamatoria
EPIDEMIOLOGIA:C. albicans (50-60%),C. parapsilosis (25-35%) C. tropicalis (10-15%)
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CANDIDAFACTORES DE RIESGO: ATB (>5d) Internación >21 d Cirugías (abdominal mayor) CVC Sondas ARM (>48hs) Corticoides o AP Neutropenia Diabetes Recién nacidos de BP.
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Forma clínica sistémica Compromiso de 2 o más órganos.
Excepto: Mucosa GI, respiratoria y Tracto Genitourinario.
Cuadro no especifico, fiebre y escalofríos.
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Piel Pápulas de aproximadamente 0,5 cm Origen hematógeno Similares a metástasis sépticas bacterianas.
Ojo Exudados blanquecinos (hemorrágicos en
neutropénicos) 2° hallazgo. Asintomáticos o visión borrosa y escotomas.
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AbdomenHígado y bazo: Lesiones en ojo de buey ecográficamente. Aumento de enzimas hepáticas (FAL).
Peritoneo: Posterior a cirugía abdominal (polimicrobiana) Peritonitis 2° a DPCA (turbidez y f°) Extracción del catéter.
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TóraxSistema Respiratorio: Microabscesos bilaterales. Episodio terminal.Sistema CV: Afectación pericardio, miocardio, o
endocardio. Afectación valvular (vegetaciones >1cm
ecocardigráficamente).
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Exámenes complementarios
HMC (+) dentro de las 48 hs.
Urocultivo (falsos +)
Examen directo
Ag Glucano, Ag Manano
PCR
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Tratamiento Disminuir los factores de riesgo. Catéteres infectados deben retirarse.
Infección urinaria Fluconazol 3-6 mg/kg/día Candidemia o candidiasis sistémica: Fluconazol :12 mg/kg/díaAnfotericina B: 1 mg/kg/díaAnfotericina Liposomal: 3-5 mg/kg/día
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Zygomicosis o Mucormicosis
Mohos de la Flia. Mucorales ( Rhizopus, Mucor, Absidia, Rizhomucor,)
Adquieren por: Inhalación de esporas Ingestión de alimentos contaminados Inoculación directa en piel (CVC, Tx)
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Manifestaciones Cínicas:
Rino – Cereblar mas frecuente
Pulmonar
Gastrointestinal
Cutánea
Diseminada
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Diagnostico:
Dificultoso por interpretación como contaminación
Tratamiento:
Anfotericina
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Hongos filamentoso emergentes: Fusariosis Fusaruim spp
Infecciones invasivas y graves
Neoplasias hematológicas en pacientes Neutropénicos
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Manifestaciones Clínicas:
Diseminada con lesiones cutáneas Pápulo – nodulares – necróticas
Sitios de venopunción TCS : Abscesos c/compromiso de fascia-
musculo Pulmonar: infiltrados nodulares cavitados
Tratamiento:
Relativamente resistente a muchos antifungicos
Recomienda terapia combinada: Anfotericina + Voriconazol
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Bibliografía Aspergillosis-Guía para la práctica
clinica de la sociedad de enfermedades infecciosas de EEUU.
Candidiasis- Guía para la práctica clinica de la sociedad de enfermedades infecciosas de EEUU
Infección fúngica invasiva. AEP Libro azul de infectología