Sinusitis Fúngica Alérgica

Mónica Hidalgo Venegas

MR1 ORL

Sinusitis Fúngica Alérgica

Rinosinusitis Crónica

En el Perú no se cuenta con estadísticas publicadas.

Existe una incidencia aproximada de 20 a 25 % en algunas temporadas en el servicio de ORL del HNAL.

Sinusitis crónica: variantes anatómicas determinadas mediante tomografìa helicoidal “Hospital Nacional Arzobispo Loayza, 2003-2004”. Valdivia C. Víctor. 1994.

Rinosinusitis Fúngica

Los hongos pueden causar trastornos agudos y crónicos, ya sea en forma invasiva o no invasivos, descritas por DeShazo y col.

Su frecuencia ha aumentado en las últimas décadas.

‒ Invasivas Hifas en mucosa, submucosa, vasos, hueso de SPN.

‒ No invasivas No hifas en ningún componente estructural de los senos

Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Schubert Mark. Medical Mycology 2009, 47 (Supplement 1), S324-S330

De acuerdo a la presentación:

De acuerdo al estado inmune:

Sinusitis Fúngicas Invasivas

1. Sinusitis Fúngica Aguda InvasivaEs la forma de sinusitis fúngica más letal.Mucormicosis

‒ Géneros Rhizopus, Absidia, Mucor, Rhizomucor, Apophysomyces,

Cunninghamella y Saksenaea.Mortalidad 50 – 80%, incide especialmente en

pacientes diabéticos o con neutropenia grave.Nariz, cornete medio y mucosa de SPN.Amplio desbridamiento quirúrgico y terapia

concomitante de medicamentos antifúngicos.


Rev Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009

2. Sinusitis Fúngica Crónica Invasiva

A menudo reportado en diabéticos.Lenta e invasiva durante meses.Se localiza en antro maxilar y frecuentemente

conduce al tejido periorbitario, paladar y fosa pterigopalatina.

“Síndrome de vértice orbitario”


3. Sinusitis micótica invasiva granulomatosa

Sinusitis micótica asintomática.Llamada también “granuloma paranasal primario”Afecta mucosa superficial, siendo un hallazgo en

mucosas de SPN de RSC.Asociado al aspergillus flavus.


Sinusitis Fúngicas NO Invasivas

4. Bola fúngica o micetomaEs una manifestación infrecuente de la SF.No ID.Múltiples hifas comprimidas en un exudado dentro del

lumen del SPN.Hiposmia, rinorrea mucopurulenta y dolor facial. TC: imagen similar a un cuerpo

extraño calcificado muestra una opacidad total y heterogénea con áreas de mayor densidad y erosión ósea variable.

Remoción quirúrgica.


5. Rinosinusitis Fúngica Alérgica (RSFA)

Entidad descrita recientemente.Prevalencia 4%-7% de los pacientes con

rinosinusitis crónica.La RSFA fue mencionada por primera vez por

Millar y cols. (1981) similar a la aspergilosis broncopulmonar (ABP).


Patogenia Reacción inflamatoria crónica (IgE) Producción de abundante de moco con eosinófilos.

‒ SPN: se eleva el contenido proteico (mucina) y disminuye la cantidad de agua

‒ Los eosinófilos atacan a las hifas.

‒ Al elevarse la proteína básica mayor se induce un fenómeno alérgico-inflamatorio, mediado por la IgE, específico contra el hongo.

Los eosinófilos atrapados en el moco se degeneran y eliminan gránulos enzimáticos en conjunto con los mediadores químicos de la inflamación

Remodelación ósea: proteína básica mayor,además es tóxica para los tejidos

Cambios expansivos: por el tiempo La mucosa del seno se estimula antigénicamente,

produciendo inflamación y pólipos. No hay invasión de la mucosa.

Reacción de Hipersensibilidad tipo I

Hongos dematiaceous: Bipolaris spicifera or Curvularia lunata

Aspergillus: A. fumigatus, A. flavus or A. niger.


Características clínicasAdultos jóvenes, inmunocompetentes, con

antecedentes de atopia, con clínica sugerente de hipertrofia de cornetes y pólipos nasales. ‒ Estos con frecuencia son unilaterales, pudiendo ser

bilaterales.‒ Característicamente existe recurrencia.

Atopía: 77%-100% de los pacientesAsma bronquial: aproximadamente el 50% Intolerancia a la aspirina hasta un 25%

Congestión nasal unilateral, cefalea, descarga posterior.

Secreción mucosa espesa, de color amarillento verdoso “mantequilla de maní”: mucina alérgica.


Mucina alérgica: exudado rico en mucina, eosinófilos y cristales deCharcot-Leyden, que corresponden al producto dela degradación de eosinófilos.

Rinosinusitis fúngica alérgica e inmunocompetencia. Reporte de un casoRicardo Vides Lemus.2008.

DiagnósticoNo existe consenso.Es histopatológico, del estudio de muestras de

mucina.‒ Hifas con tinciones para hongos‒ No invasión de mucosa por hongos:

necrosis de la mucosa, formación de granulomas y células gigantes.

Imágenes de AP: A) Fragmento de mucosa del seno maxilar en el que se observa el epitelio respiratorio junto a la masa de Aspergillus (tinción hematoxilina-eosina. B) Detalle de las hifas de Aspergillus

Criterios propuestos

Bent y Kuhn Schubert1. Poliposis nasal2. Presencia de mucina

alérgica3. Tomografía

computarizada (TC) concordantes con RSFA

4. Cultivo o histología positivos para hongos

5. Hipersensibilidad tipo I, diagnosticada por historia, test cutáneo o serología.

1. Presencia de mucina alérgica como hallazgo quirúrgico o histopatológico

2. Presencia de hifas en mucina alérgica

3. Ausencia de evidencia histopatológica respecto a invasión de la mucosa por hongos, necrosis, granulomas o células gigantes

4. Exclusión de otras formas de rinosinusitis fúngica.

Algunos autores sugieren a la IgE total para dx y seguimiento.

Otros proponen las IgE específicas para hongos por RIA.‒ IgG‒ Valor seguimiento y recurrencia (10%)

Al contrario de lo que se observa en ABP, los pacientes afectados no presentan eosinofilia significativa.

Rol de la endoscopíaPermite etapificar la RSFA mediante los

hallazgos en la mucosa rinosinusal, según los criterios propuestos por Kupferberg.

ImágenesTAC

‒ Remodelación ósea, engrosamientos mucosos y velamientos difusos.

‒ Presencia en las áreas veladas, de zonas hiperatenuadas (mucina alérgica en las cavidades paranasales), precipitación de sales de calcio, concentración aumentada de hierro y magnesio.

‒ No es infrecuente de observar erosión ósea.El diagnóstico diferencial en la TC se debe hacer con

poliposis nasal, RSC, bola fúngica y cuadros de rinosinusitis fúngica invasiva.

Rinosinusitis fúngica alérgica e inmunocompetencia. Reporte de un casoRicardo Vides Lemus.2008.

TratamientoAltas tasa de recidivaNo existen estudios que comparen los resultados

entre las diferentes técnicas quirúrgicas.El tratamiento médico en el postoperatorio es

necesario casi de rutina.Tratamiento de elección: corticoides orales y la

remoción broncoscópica de la mucina.‒ Antifúngicos tópicos.‒ Antifúngicos sistémicos.‒ Inmunoterapia ‒ Antihistamínicos, leucotrienos.

Gracias

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