STATUS PASIEN RAWAT INAP

S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF FK. UWKS / RSUD NGANJUKNama Dokter Muda

: I Made Bayu Wiratama, S.KedNo. Mhs

: 10700194Dokter Penguji/Pembimbing: dr.Wahyu Sasono, Sp.S DOKUMEN MEDIK UNTUK Dokter MudaIDENTITAS PENDERITA.Nama pasien: Ny. Katijem

No. CM : 15327668Jenis kel.: Perempuan

Ruangan : SokaUmur

: 48 thn Tgl MRS : 21/5/ 2015Alamat : Wilangan Tgl Pemeriksaan : 23/5/2015Suku

: Jawa

Agama

: IslamStatus marital: MenikahPekerjaan: PetaniSUBYEKTIF (S)

DATA DASAR

AUTO / HETEROANAMNESA

Keluhan utama

: Tangan dan kaki kanan lemasRiwayat penyakit sekarang: Pasien datang keruangan dengan keadaan sadar. Pasien mengeluh tangan dan kaki kanan lemas sejak 3 hari yang lalu dan mual (+), muntah (+),pusing (-), kejang (-)Riwayat penyakit dahulu: Pasien memiliki riwayat hipertensi Riwayat pengobatan

: -Riwayat intoksikasi

: -Riwayat sosial-ekonomi

: -OBYEKTIF (O)STATUS INTERNE SINGKAT:B.B

: -

T.B: -

TTV : TD : 170/100 mmHg Nadi: 82 x/mnt

Suhu Badan : 36,1 C RR : 22 x/mntGizi

: Baik

Kepala : dbn

A/I/C/D : -/-/-/-/

Leher

: dbn

Thorak :

Paru paru : ves/ves, WH -/- , RH -/- Jantung : S1 S2 Tunggal Reguler

Abdomen : BU (+) N, Met (-)

Hepar : dbn

Lien : dbn

Extremitas : Akral hangat (+)KO: 1 5 RF : + + RP : - - 1 5 + + - -STATUS PSIKIATRI SINGKAT:

Emosi dan affek: Baik

Pencerapan: BaikProses berpikir: Baik

Kemauan: Berkurang

Bentuk

: Baik

Arus

: Baik

Isi

: Baik Kecerdasan

: Baik

Psikomotor: BaikIngatan

: TergangguSTATUS NEUROLOGIK

:

A. Kesan Umum :

- Kesadaran: Cukup Kwalitatif: ( compos mentis /apatis /somnolen/ sopor/ subkoma / koma ) Kwantitatif: G.C.S

: 4-5-6- Pembicaraan : Disartri

: (-)

Monoton: (-)

Scanning: (-) Afasia

: - Motorik : (-) - Sensorik: (-)

- Amnestik ( Anomik ): (-)- Kepala: - Bentuk / besar : Normal Muka : - Mask (topeng) : (-)

- Asimetri : (-)

- Myopathik: (-)

- Sikap paksa : (-)

- Fullmoon

: (-)

- Torticollis : (-)

- Lain lain: (-)B. Pemeriksaan Khusus :

1. Rangsangan Selaput Otak

- Kaku kuduk

: (-)

- Brudzinskitanda leher : (-)

- Laseque

: (-)

- Brudzinski tungkai

kontralateral

: (-)

- Kerniig

: (-)

- Brudzinski tanda pipi: (-)

- Brudzinski tanda symphisis

Pubis

: (-)2. Saraf Otak

N I

Kanan

Kiri

Anosmia : - - Hiposmia : - - Parosmia

: - - Halusinasi

: - - N II

Visus

: dbn

dbn Yojana Penglihatan : dbn

dbn

Melihat warna: tidak dilakukan tidak dilakukan Funduskopi

: tidak dilakukan tidak dilakukan N III, IV, VI

Kanan

Kiri

Kedudukan bola mata: ditengah ditengah Pergerakan bola mata Ke nasal: bisa bisa

Ke Temporal atas: bisa bisa

Ke bawah: bisa bisa Ke atas

: bisa

bisa

Temporal bawah : bisa

bisa Celah mata (ptosis)

-

-PUPIL

Bentuk

normal normalLebar

3 mm

3 mmPerbedaan lebar

normal normalReaksi cahaya langsung

miosis (+) miosis (+)Reaksi cahaya konsensuil

+

+Reaksi akomodasi

+

+Reaksi konvergensi

+

+N V

Kanan

Kiri

Cabang Motorik

+ +

Otot Masseter

+ +

Otot temporal

+ +

Otot pterygoideus int / Ext

+ +Cabang sensorik( I )

+ +

( II )

+

+

( III )

+

+

Refleks kornea langsung

+

+Refleks kornea konsensuil

+

+N VII

Waktu diam : kanan kiri Kerutan dahi

-

- Tinggi alis

-

- Sudut mata

-

- Lipatan Nasolabial

-

-Waktu gerak:

Mengerut dahi

+

+ Menutup mata

+

+ Bersiul

+ + Memperlihatkan gigi +

+ Pengecapan 2/3 dpn lidah

+ + Hyperakusis

- - Sekresi air mata

Normal NormalN VIII

Vestibular Vertigo

-

- Niastagmus ke

- - Tinnitus aureum

-

-Cochlear

Weber tidak dilakukan tidak dilakukan Rinne

tidak dilakukan tidak dilakukan Schwabach

tidak dilakukan tidak dilakukan Tuli konduktip

tidak dilakukan tidak dilakukan Tuli perseptip tidak dilakukan tidak dilakukanN IX, X

Bagian Motorik:

Suara biasa / parau / tak bersuara : suara biasa

menelan: Bisa

kanan

kiri

Kedudukan uvula

ditengah

ditengahPergerakan arcus pharynx / uvula

normal

normalVernet rideau phenomenon

tidak dilakukan tidak dilakukanDetik jantung

s1 s2 tunggal

s1 s2 tunggalBising usus

BU (+) N

BU (+) NBagian Sensorik:

Refleks muntah ( pharynx )

+

+Refleks palatum molle

tidak dilakukan tidak dilakukanN XI

Mengangkat bahu

-

-Memalingkan kepala

+

+N XII

Kedudukan lidah waktu istirahat ke ditengah

ditengahKedudukan lidah waktu gerak ke ditengah

ditengahAtrofi

- -Fasikulasi / tremor

- -Kekuatan lidah menekan bag dlm pipi:

Tidak dilakukantidak dilakukan3. EXTREMITAS

A. SUPERIOR :

Inspeksi Atrofi otot

: (-)Pseudohypertrofi: (-)Palpasi

Nyeri

: (-)Kontraktur

: (-)Konsistensi

: kenyalPerkusi

Normal

: tidak ada kelainanReaksi myotonik: (-) Motorik

Kekuatan otot- Lengan

Kanan

Kiri

- M. Deltoid (Abduksi lengan atas): 0

5

- M. Biceps (Flexi lengan bawah): 0

5

- M. Triceps (Ekstensi lengan bawah): 0 5

- Flexi sendi pergelangan tangan: 0

5

- Extensi sendi pergelangan tangan: 0

5

- Membuka jari-jari tangan

: 1

5

- Menutup jari-jari tangan

: 1

5 Tonus otot :

Tonus Otot lengan

kanan kiri

Hypotoni

+

-Spastik

-

-Rigid

- -Rebound phenomen

-

- Refleks fisiologis

: BPR

: +

+ TPR

: +

+ Refleks patologis

: Hofman: -

- Tromner: -

- Sensibilitas

Eksteroseptik

Kanan

Kiri

Rasa nyeri superficial

: +

+ Rasa suhu (panas / dingin)

: Tdk dilakukan Tdk dilakukan Rasa raba ringan

: Tdk dilakukan Tdkdilakukan Propioseptik

Rasa getar

: Tdk dilakukan Tdk dilakukan Rasa tekan

: -

+ Rasa nyeri tekan

: -

+ Rasa gerak dan posisi

: -

+ Enteroseptik

Referred pain

: - - Rasa kombinasi

Stereognosis

: + + Barognosis

: +

+ Graphestesia

: +

+ Sensory extinction

: tidak dilakukan tidakdilakukan Loss of body image

: -

- Two point tactile discrimination: tidak dilakukanB. INFERIOR:

Inspeksi

Atrofi otot

: (-)Pseudohypertrofi: (-)Palpasi

Nyeri

: (-)Kontraktur

: (-)Konsistensi

: kenyalPerkusi

Normal

: tidak ada kelainanReaksi myotonik: (-) Motorik Kekuatan Otot

Kanan

Kiri

Tungkai

Flexi artic coxae (tungkai atas)

: 0

5 Extensi artic coxae (tungkai atas)

: 0

5 Flexi sendi lutut (tungkai bawah)

: 0

5 Extensi sendi lutut (tungkai bawah: 0

5 Flexi plantar kaki

: 0

5 Extensi dorsal kaki

: 0

5 Gerakan jari-jari

: 1

5 Tonus otot

Tonus Otot tungkai

Kanan Kiri

Hypotoni

-

-Spastik

-

-Rigid

-

- Rebound phenomen

-

- Refleks fisiologis

: KPR

: +

+ APR

: +

+ Refleks patologis

: Babinsky: -

- Chaddok: -

- Openheim: -

- Gordon : -

- Gonda: -

- Schaeffer: -

- Rossolimo: -

- Gordon: -

-

Mendel Bechterew: -

- Stransky: -

- Sensibilitas

Eksteroseptik

Kanan

Kiri

Rasa nyeri superficial

: -

+ Rasa suhu (panas / dingin)

: tidak dilakukan tidakdilakukan Rasa raba ringan

: tidakdilakukan tidak dilakukan Propioseptik

Rasa getar

: tidak dilakukan tidak dilakukan Rasa tekan

: -

+ Rasa nyeri tekan

: -

+ Rasa gerak dan posisi

: -

+ Enteroseptik

Referred pain

: tidak dilakukan tidak dilakukan Rasa kombinasi

Stereognosis

: +

+ Barognosis

: +

+ Graphestesia

: +

+ Sensory extinction

: tidak dilakukan tidak dilakukan Loos of body image

: tidak dilakukan tidak dilakukan Two point tactile discrimination: tidak dilakukan tidak dilakukan4. BADAN

Inspeksi

: normal Palpasi

: normalOtot perut

: +Otot pinggang

: +Kedudukan diafragma: - Gerak: normal

- Istirahat: normal Perkusi

: normal, tympani (+) Auskultasi: normal, BU (+) Motorik

: - Gerakan cervical vertebrae

Fleksi

: bisa Ekstensi

: bisa Rotasi

: bisa Lateral deviaton

: bisa Gerakan dari tubuh

Membungkuk

: bisa Ekstensi

: bisa Lateral deviaton

: Tidak dilakukan Refleks-refleks

Refleks dinding abdomen

: (-) Refleks interskapula

: (-) Refleks gluteal

: tidak dilakukan Refleks cremaster

: tidak dilakukan Refleks anal

: tidak dilakukan5. KOLUMNA VERTEBRALIS

Kelainan lokal

Skoliosis

: ( - )Kifose

: ( - )Kifoskoliosis

: ( - )Gibbus

: ( - )Nyeri tekan / ketok lokal: ( - )Nyeri tekan sumbu

: ( - )Nyeri tarik sumbu

: ( - )

Besar Otot (sebutkan otot mana)

Respon terhadap perkusi

Atrofi

: ( - )

normal : (+)Pseudohypertrofi : ( - )

reaksi myotonik : ( - )Palpasi Otot

Nyeri

: ( -)Kontraktur: ( - )Konsistensi: kenyal

6. Gerakan gerakan involunter

Tremor: Waktu istirahat : ( - ) Waktu gerak : ( - )Chorea ( - )Athetose ( - )Myokloni ( - )Ballismus ( - )Torsion spasme ( - )Fasikulasi ( - )Myokymia ( - )7. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Koordinasi

kanan

kiriJari tangan - jari tangan: -

+Jari tangan hidung

: -

+Ibu jari kaki jari tangan: -

+Tumit lutut

: -

-Pronasi supinasi

: -

-Tapping dengan jari jari tangan: -

-Tapping dengan jari jari kaki: -

-Gait station

Gait: Jalan diatas tumit

: tidak dilakukan

Jalan diatas jari kaki

: tidak dilakukan

Tandem walking

: tidak dilakukan

Jalan lurus lalu putar

: tidak dilakukan Jalan mundur

: tidak dilakukan Hopping

: tidak dilakukan Berdiri dengan satu kaki: tidak dilakukanSebutkan macam macam Gait

Hemiplegik gait

: tidak dilakukanSpastic (scissors) gait

: tidak dilakukanCerebellar gait

: tidak dilakukanTabetic gait

: tidak dilakukanSteppage gait

: tidak dilakukanWaddling gait

: tidak dilakukanParkinsonian gait

: tidak dilakukanJiggling (spastic ataksik) gait : tidak dilakukanStation

: tidak dilakukanRomberg test

: tidak dilakukan 8. Fungsi luhur

Apraxia

: (-) Alexia

: (-) Agraphia

: (-) Fingeragnosia

: (-) Membedakan kanan dan kiri: normalAcalculia

: (-) 9. Refleks refleks primitifGrasp refleks

: (-)Snout refleks

: (-)Sucking refleks: (-)Palmo-mental refleks: (-)10. SUSUNAN SARAF OTONOMMiksi

: (+)Salivasi: (-)Gangguan tropik: - kulit: (-)

- rambut: (-)

- kuku: (-)Defekasi : (+)Gangguan vasomotor: (-)Sekresi keringat: (+) Orthostatik hypotensi: (-)11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan P.A

: tidak dilakukan Pemeriksaan Radiologik : tidak dilakukanTengkorak : - Plain X Foto : tidak dilakukan

- CT. Scan

: tidak dilakukan

- Cerebral Angiografi : tidak dilakukan - MRI : tidak dilakukanColumna vertebralis : - Plain X Foto : tidak dilakukan

- Myelografi / Caudografi : tidak dilakukan

- CT. scan : tidak dilakukan - MRI : tidak dilakukan Pemeriksaan E.E.G : tidak dilakukan Pemeriksaan dengan Echoencefalografi : tidak dilakukan Pemeriksaan dengan Doppler

: tidak dilakukan Pemeriksaan Elektrodiagnostik

: tidak dilakukan - E.N.M.G. / B.A.E.P / V.E.P / S.S.E.P : tidak dilakukan - Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : tidak dilakukanPemeriksaan laboratorium :

DL

Leukosit

7,36

10*3/ul3.60-11.00

Eritrosit

4,72

10*6/ul3.80-5.20Hemoglobin

13,6

g/dl

11.7-15.5

Hematokrit

40,6

%

35.0-47.0

MCV

86,0

fL

80.0-100.0

MCH

28,8

pg

26.0-34.0MCHC

33,5

g/L

32.0-36.0

Trombosit

317

10*3/ul150-400

RDW-SD

41,8

fL

37-54

RDW-CV

13,5

%

11.0-15.0

PDW

12,0

fL

MPV

9,9

fL

P-LCR

24,6

%

PCT

0,32

%

Kimia klinikSGOT

36,7 u/l

H 31,0 u/l

Glukosa acak 201mg/dl H 70-120mg/dlCreatinin 1,11mg/dl H 0,60-1,10mg/dl RESUME ;

Anamnesis : Pasien datang dengan hemiparese dextra, Mual (+) Muntah (+) Pasien mempunyai riwayat Hipertensi.Pemeriksaan Fisik : KU: cukup Kesadaran : CM, GCS 4-5-6

TTV : TD : 170/100mmHg N :92x/mnt RR: 22x/mnt Suhu :36,1K/L: A/I/C/D :-/-/-/-/

Thorak : cor, S1 S2 T, gall (-), mur (-)

Pulmo, ves/ves, WH -/- , RH -/- Abdomen : BU (+) N, met (+)Ektremitas : akral hangat

T.otot 1 5 R.F + + R.P - - 1 5 + + - - DIAGNOSA BANDING :

ASSESMEN (A)

DIAGNOSA Diagnosa klinis

: HEMIPARESE DEXTRA Diagnosa topikal

: INFARK KORTEKS Diagnosa etiologis

: STROKE NON HEMORAGIKPLANNING (P)

TERAPI (TX)

Terapi Umum

:Inf. NS

16 tpm

Inj. Piracetam3x3g

Inj citikolin

2x250 mg

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Ceftriaxone 2x1g

Terapi khusus

:

DIAGNOSIS (DX)

: STROKE NON HEMORAGIKEDUKASI ( EX)

: -. Jangan makan yang asin-asin

-. Banyak makan yang berserat

-. Tangan dan kaki harus dilatih agar tidak kakuMONITORING ( MX): -. Observasi tanda-tanda vital

-. Cek hasil laboratorium

-. Observasi kekuatan otot PROGNOSIS

: BAIK

LEMBAR PEMERIKSAAN LANJUTAN