Lapsus Kulit Kelamin

8/16/2019 Lapsus Kulit Kelamin

http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-kulit-kelamin 1/13

LAPORAN KASUS DERMATO-VENEROLOGI

IMPETIGO KRUSTOSA

OLEH :

Gusti Ayu Laras Sinta

H1A 011 02

PEM!IM!ING :

"r# $unita Ha%sari& M#S'& S%#KK

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MAD$A

!AGIAN(SM) ILMU PEN$AKIT KULIT DAN KELAMINRUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NT!

)AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

201*

LAPORAN KASUS : I+%,ti. Krust.sa

1



Gusti Ayu Laras Sinta & $unita Ha%sari2

1D./t,r Mu"a !aian(SM) I+u P,nya/it Kuit "an K,a+in

2D./t,r S%,siais P,nya/it Kuit "an K,a+in

)a/utas K,"./t,ran Uni,rsitas Matara+ - RSUDP Nusa T,nara !arat

Astra't

!a'/r.un": Impetigo is one example of pioderma, who invaded the epidermis layer of the

skin. Impetigo crustosa is an infection of the epidermis disease that often affects on children.

This disease leads to abnormalities in skin like red spots that initially watery then broke out, dry

out, and become crusted. 3as,: Patient a male, age 6 years old vesicles or pustules, and rupture

to become crusts. Treatment is given of 2 fusidic acid cream ! times a day during " days after

shower and education to his parents. The results of treatment can not be evaluated and the

patient#s prognosis is good. 3.n'usi.n: diagnosis of impetigo crustosa on boys ages 6 years

based on anamnesis and physical examination, as well had teraphy non$medikamentosa and

medikamentosa based on evidence base medicine.

%eywords & impetigo crustosa, pioderma, children

Astra/

Latar !,a/an: Impetigo adalah salah satu klasifikasi dari pioderma, yang menyerang lapisan

epidermis kulit. Impetigo krustosa adalah penyakit infeksi pada epidermis yang sering diderita

anak$anak. Kasus: Pasien 'n. (aki$laki usia 6 tahun datang dengan vesikel atau pustul dan

pecah men)adi krusta. Pengobatan yang diberikan berupa krim asam fusidat 2 ! kali sehari

selama " hari setelah mandi dan edukasi kepada orang tua pasien. *asil pengobatan belum dapat

dievaluasi dan prognosis pasien ini baik. Si+%uan: Telah ditegakan diagnosa impetigo bulosa

pada anak laki$laki usia 6 tahun berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta telah di

tatalaksana baik secara non$medikamentosa dan medikamentosa yang sesuai dengan evidence

base medicine.

%ata kunci & impetigo krustosa, pioderma, anak$anak

P,n"a4uuan

2



Impetigo adalah salah satu contoh pioderma, yang menyerang lapisan epidermis kulit

superfisial yang sering ter)adi pada anak$anak usia 2 sampai + tahun, meskipun dapat ditemukan

di berbagai usi a1,2

. iantara anak$anak, impetigo adalah infeksi bakteri pada kulit yang paling

umum disamping dermatitis dan infeksi yang disebabkan oleh virus. Impetigo ter)adi di seluruh

negara di dunia dan angka ke)adiannya selalu meningkat dari tahun ke tahun. Penyakit ini

biasanya ter)adi pada anak$anak, walaupun tidak )arang ter)adi pada usia dewasa dan sering

ter)adi di negara$negara tropi s2

. i 'merika, setiap tahunnya ke)adian impetigo sebesar 2,-

pada anak$anak usia kurang dari + tahun dan ,6 pada anak$anak di atas usia + tahun hingga

usia + tahu n3

. i Inggris ke)adian impetigo pada anak sampai usia / tahun sebanyak 2,-

pertahun dan ,6 pada anak usia +$+ tahun. Impetigo memiliki dua tipe yakni impetigo bulosa

dan non bulosa atau impetigo krusta. Impetigo non$bulosa atau krustosa mewakili lebih dari "0

dari semua kasus impetig o4

. 1rganisme penyebab dari impetigo yang paling banyak adalah

taphylococcus aureus, namun treptococcus pyogenes group ' beta$hemolitikus )uga men)adi

penyebab impetigo pada lebih sedkit kasus, namun )uga dapat disebabkan oleh kedua kombinasi

organismm eini1.

Tempat predileksi tersering pada impetigo krustosa adalah di muka, yakni di sekitar

lubang hidung dan mulut karena dianggap sumber infeksi dari daerah tersebut. %elainan kulit

berupa eritema dan vesikel yang cepat memecah sehingga )ika penderita datang berobat yang

terlihat ialah krusta tebal berwarna kuning seperti madu. 3ika dilepaskan tampak erosi dibawahny

a5

. iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan gambaran klinis dari penyakit,

pemeriksaan penun)ang dapat digunakan untuk memberikan gambaran terapi terhadap obat$

obatan yang sensitif dan menyingkirkan kemungkinan diagnosa banding. Pemeriksaan yang

dapat dilakukan antara lain pemeriksaan gram digunakan untuk melihat bakteri penyebab infeksi,

kultur bakteri dan sensitivitas antibiotik, dapat digunakan dalam menentukan terapi antibiotik

yang sensitif untuk mengeradikasi bakteri penyebab infeksi, pengecatan gra m6

. Impetigo

3



krustosa bisa sembuh spontan tanpa pengobatan dalam 2$! minggu.Terapi yang dapat digunakan

berupa terapi medikamentosa dan non medikamentosa. Terapi medikamentosa berupa antibiotik

topikal ataupun antibiotik sistemik dan non medikamentosa dengan men)aga kebersihan dir i4

.

%omplikasi berupa radang gin)al pasca infeksi Streptococcus ter)adi pada $+ pasien terutama

usia 2$6 tahun dan hal ini tidak dipengaruhi oleh pengobatan antibioti k 5

.

La%.ran Kasus

eorang anak laki$laki berusia 6 tahun datang dengan diantar oleh kedua orang tuanya ke

poliklinik kulit dan kelamin 45P T7 dengan keluhan terdapat koreng pada hidung dan di

atas mulut se)ak minggu yang lalu. 'walnya sebelum keluhan koreng ini muncul, timbul

berupa bintik$bintik merah yang berisi air pada sekitar mulut dan hidung. %emudian pasien

menggaruknya sehingga bintik$bintik tersebut kemudian pecah dan membentuk koreng dengan

warna kuning seperti madu dan sangat lengket. Pasien tidak mengeluhkan adanya gatal, demam

maupun nyeri pada koreng tersebut. Pasien )uga tidak ada mengeluhkan sedang mengalami batuk

pilek maupun nyeri tenggorokan saat ini. Pasien )uga tidak memiliki luka di bagian tubuh

lainnya. Tidak ada hal yang dapat meringankan maupun memperberat keluhan. 1rang tua pasien

mengatakan sempat dibawat ke puskesmas lalu diberikan salep, namun orang tuanya tidak mengingat nama salep yang diberikan, tetapi keluhan tidak membaik.

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit yang sama sebelumnya dan keluarga

pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Pasien tidak miliki riwayat penyakit lain atau

tidak sedang men)alani terapi obat$obatan tertentu. Ibu pasien mengatakan anaknya )arang

mencuci tangan setelah bermain dengan teman$temannya serta kebiasaan mencuci tangan

sebelum makan sering tidak dilakukan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, nadi

82x9menit, regular, kuat angkat, frekuensi nafas 20x9menit, regular, suhu !":;, tekanan darah

009"0mm*g. Pemeriksaan limfonodi didapatkan tidak terdapat pembesaran limfonodi.

4



tatus venerologi didapatkan pada regio nasal dan perilabia. Pada inspeksi tampak

makula, eritema, multipel, batas tidak tegas, diskret, disertai krusta tebal berwarna kuning

diatasnya yang sangat lengket..

Pada pemeriksaan penun)ang didapatkan yakni pemeriksaan <ram didapakan hasil

tampak gambaran bakteri coccus gram positif.

Pasien didiagnosa dengan Impetigo %rustosa. Terapi yang diberikan adalah krim

antibiotika topikal atrium9'sam fusidat 2 ! kali sehari selama " hari setelah mandi. Pasien

diberikan edukasi untuk men)aga higienis tubuh, mandi 2x sehari dengan sabun, luka )angan

digaruk.

D./u+,ntasi

<ambar . <ambaran krusta pada nasal dan perilabia

5



<ambar 2. *asil pemeriksaan <ram

P,+a4asan

Pasien anak laki$laki berusia 6 tahun, didiagnosis pioderma bentuk impetigo

krustosa. iagnosis ini didapatkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien.

elain itu, berdasarkan identitas, pioderma bentuk impetigo krustosa dapat mengenai semuaumur, baik laki$laki maupun perempuan, namun banyak ter)adi pada anak$anak. Pada anamnesis,

didapatkan keluhan utama pada pasien adalah terdapat koreng pada daerah perilabia dan nasal

pasien. 'walnya sebelum keluhan koreng ini muncul, timbul berupa bintik$bintik merah yang

berisi air pada sekitar mulut dan hidung. %emudian pasien menggaruknya sehingga bintik$bintik

tersebut kemudian pecah dan membentuk koreng dengan warna kuning seperti madu dan sangat

lengket. Pasien tidak mengeluhkan adanya gatal, demam maupun nyeri pada koreng tersebut.

Tidak ada hal yang dapat meringankan maupun memperberat keluhan. tatus venerologi

didapatkan pada regio nasal dan perilabia. Pada inspeksi tampak makula, eritema, multipel, batas

tidak tegas, diskret, disertai krusta tebal berwarna kuning diatasnya. Pada pemeriksaan

penun)ang didapatkan yakni pemeriksaan <ram hasilnya adalah tampak gambaran bakteri coccus

gram positif. *al ini menandakan bakteri yang menyerang pasien adalah bakteri taphylococcus

'ureus.

6



i 'merika, setiap tahunnya ke)adian impetigo sebesar 2,- pada anak$anak usia kurang

dari + tahun dan ,6 pada anak$anak di atas usia + tahun hingga usia + tahun. i Inggris

ke)adian impetigo pada anak sampai usia / tahun sebanyak 2,- pertahun dan ,6 pada anak

usia +$+ tahun. ekitar "0 merupakan impetigo krustosa. Infeksi sering menyebar secara cepat

di sekolah maupun pusat kesehatan. Infeksi sering )uga ditemukan pada higienitas yang kurang

=;ole, 200">. %e)adian impetigo non bulosa mencapai "0 dibandingkan dengan impetigo

krustosa =holi, 20/>. Impetigo primer ter)adi saat invasi bakteri secara langsung pada kulit yang

sehat. edangkan impetigo sekunder diakibatkan oleh infeksi bakteri pada kulit yang telah

mengalami gangguan misalnya trauma, eksima, gigitan serangga, skabies, penyakit lainnya.

Impetigo disebabkan oleh Staphylococcus aureus atau Streptococcus beta hemolitikus

grup ' =Streptococcus pyogenes>. Streptococcus merupakan patogen primer pada impetigo

krustosa =7eheshti, 200">. 'gen etiologi utama telah bervariasi dari waktu ke waktu. .aureus

adalah agen dominan di /0$an dan +0$an, kemudian ter)adi peningkatan prevalensi dari

streptokokus. alam studi yang dilakukan selama tiga dekade terakhir, telah ada kebangkitan .

aureus sebagai utama agen impetigo krustosa. . aureus sendiri atau kombinasi dengan

streptokokus grup ' beta hemolitik, bertanggung )awab untuk sekitar -0 dari kasu s5

.

%ombinasi dari kedua penyebab ini dapat ditemukan pada iklim yang lebih lemba b1

. i

negara 'merika erikat, lebih dari )uta kulit dan dan )aringan terinfeksi oleh , aureus ini.

7erbagai bakteri hidup pada kulit yang sehat seperti . Pyogenes dan . 'ureus, yang mana

paling banyak berkoloni di hidung, ketiak, faring atau area perianal. ?aktor predisposisi pada

impetigo adalah pada kulit yang mengalami trauma, iklim lembab9panas, higienitas kurang,

keramaian, malnutrisi, diabetes militus dan komorbit lainnya. 'utoinokulasi melalui )ari$)ari

tangan, handuk, atau ba)u sering sebagai perantara terbentuknya lesi satelit pada daerah

berdekatan. ifat yang sangat menular dari impetigo )uga memungkinkan penyebaran dari pasien

lebih cepa t 1

.

@eskipun kulit memiliki penghalang fisik untuk invasi patogen, tetapi disana

berkolonisasi mikroba normal dengan berbagai spesies pada berbagai lokasi dan ini akan

dipengauhi oleh faktor suhu, p*, kelembapan, garam dan asam lemak. ?lora normal termasuk

7



berbagai spesies stafilokokus epidermis, Propionibacteria, corynebacteria dan propionibacterium.

iperkirakan bahwaflora normal bertindak sebagai inhibitor kompetitif dari mikroba patogen

non$komensa l7

. 1rganisme dari flora normal berkontribusi untuk perlawanan kolonisasi dari

patogen bakteri dengan hidrolisis lipid dan memproduksi asam lemak bebas, yang beracun untuk

banyak bakter i8

. 7agian kulit yang dikolonisasi bakteri khususnya . aureus dan kelompok

streptokokus haemolytic ' streptokokus tetapi )uga bakteri gram negatif, virus dan )amur,

memiliki potensi untuk menyebabkan infeksi, terutama ketika penghalang kulit dilanggar dan

gangguan integritas kulit. Infeksi dapat ter)adi pada bagian kulit

penghalangnya telah dilanggar, seperti adanya luka atau infeksi akibat pembedahan atau karena

penurunan sistem imun pada hos t 7

. %olonisasi . 'ureus pada berbagai tempat tubuh

manusia seperti hidung, ketiak, perineum, faring dan tangan. ?aktor pertahanan dari

staphylococcus adalah fagositosis neutrofi l5

.

iagnosa impetigo krustosa didapatkan berdasarkan ge)ala klinis yang dikeluhkan pasien

berupa koreng berwarna kuning madu, dan terdapat pada daerah di sekitar mulut dan hidung.

Inisial lesi dari impetigo krustosa adalah sebuah makula kemerahan atau papul yang cepat

men)adi vesikel. Aesikel ini berdinding tipis yang mudah pecah dan men)adi erosi dengan sekret

purulen yang mengering dan lengket, berwarna kekuningan seperti madu dan mungkin

menimbulkan gatal. 'pabila krusta kering, ini tidak akan menimbulkan skar. Impetigo sering

menyebar secara autoinokulasi. etiap lesi berukuran sampai 2 cm dengan diameter dan

tumbuh sentrifugal. Penemuan lesi satelit, yang disebabkan oleh inokulasi, sering ter)adi. aerah

lesi yang sering terkena, yakni pada wa)ah seperti hidung dan daerah perioral serta daerah

ekstremitas. (imfadenitis regional dapat ditemukan dan demam dapat ter)adi pada kasus yang

bera t 1,4

.

iagnosa impetigo krustosa semakin ditegakkan dari pemeriksaan gram yang telah

dilakukan dengan hasil tampak gambaran bakteri coccus gram positif, yakni bakteri

8



taphylococcus 'ureus yang merupakan salah satu penyebab dari impetigo krustosa selain

treptococcus beta hemolitikus grup '.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain pengecatan gram, digunakan untuk melihat

bakteri penyebab infeksi, apabila ditemukan bakteri gram positif dengan bentuk coccus =bulat>

dan berkelompok dapat menun)ukkan adanya Staphylococcus aureus, pengecatan kalium

hidroksida =%1*>, digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi )amur dan pengecatan

tzank atau biakan virus, digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi herpes simpleks.

Pemeriksaan lainnya yakni kultur bakteri dan sensitivitas antibiotik, dapat digunakan dalam

menentukan terapi antibiotik yang sensitif untuk mengeradikasi bakteri penyebab infeksi. %ultur

dilakukan bila terdapat kegagalan pengobatan dengan terapi standar. (imfadenopati regional

umum dan demam dapat ter)adi pada kasus yang bera t

6

.

@eskipun impetigo dianggap infeksi yang dapat sembuh sendiri, namun terapi antibiotik

sering digunakan untuk penyembuhan yang lebih cepat dan mencegah menyebar ke sekitarnya.

*al ini dapat membantu menurunkan ke)adian tidak masuk sekolah dan tidak masuk ker)a.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah membersihkan lesi$lesi di tubuh dengan sabun dan air,

men)aga kebersihan diri, mencuci tangan, mandi secara teratur dan pemisahan pakaian pasien,

serta tidak saling tukar menukar dalam menggunakan peralatan pribadi =handuk, pakaian, dan

alat cukur ¿6

.

Terapi pilihan pada impetigo termasuk antibiotik topikal, antibiotik sistemik, dan

disinfeksi topikal. 'ntibiotik topikal lebih efektif dan lebih dipilih pada impetigo da kasus yang

lokal. 'ntibiotik sistemik lebih sering direkomendasikan pada infeksi berat dan generalisata.

Pada antibiotik topikal memiliki keuntungan karena dapat diaplikasikan hanya pada tempat yang

dibutuhkan, meminimalkan ter)adinya resistensi dan menghindari dari efek gastrointestinal dan

efek sistemik lainnya. Pan)ang waktu pengobatan topikal bervariasi tergantung produk namun

sesuai dengan percobaan klinis. Baktu " hari lebih efektif untuk resolusi impetigo. 4eaksi alergi

lokal, kulit sensitif dan sulitnya pengaplikasian pada area seperti kelopak mata, mulut dan

punggung merupakan kekurangan dari pengobatan topikal. Terdapat tiga antibiotik topikal yang

direkomendasikan untuk impetigo yakni krim atau salep mupirocin 2 =7actroban>, salep

9



retapamulin ='ltabax> dan asam fusidat =tidak ditemukan lagi di 'merika erikat>.

4etapamulin adalah antibiotik topikal terbaru se)ak 20 tahun yang lalu. erivat pleuromutilin

dari )amur ;litopilus passeckerianus yang memiliki aktivitas anti bakteri gram positif. 'ksi

retapamulin pada ! aspek sintesis protein bakteri membuat )auh dari induksi resistensi. @upirisin

lebih murah daripada salep retapamulin. Pilihan terapi antibiotik topikal antara lai n6

.&

• alep asam fusidat 2 tiga kali sehari selama "$2 hari, atau

• %rim mupicin 2 tiga kali sehari selama "$0 hari, atau

• alep mupirocin 2 tiga kali sehari "$/ hari, atau

• alep retapamulin dua kali sehari selama + hari.

edangkan pilihan terapi pada antibiotik sistemik, antara lain &

• 'moxicillin9clavulanate & 2+$/+ mg9kg977 setiap 2 )am selama " hari pada anak$

anak, -"+92+ mg setiap 2 )am selama " hari pada dewasa, atau

• %limdamisin & 0$2+ mg9kg977 setiap 6$- )am selama " hari pada anak$anak, 2+8

mg setiap 6 )am selama " hari pada dewasa

Impitigo merupakan kondisi penyakit yang dapat sembuh sendiri, dan meskipun )arang

komplikasi dapat ditemukan. %omplikasi yang termasuk adalah selulitis, septisemia,

limfadenitis, staphylococcal scalded skin syndrome, glomerulonefritis n6

.

Pada pasien ini diberikan antibiotik topikal yaitu salep asam fusidat 2 tiga kali sehari

selama " hari. Pemberian antibiotik topikal dipilih karena lesi impetigo bersifat lokal di daerah

hidung dan mulut. Pilihan untuk antibiotik topikal yakni salep asam fusidat 2, salep atau krim

mupirosin 2 dan salep retapalin . 'sam fusidat dan mupirasin memiliki efek bakteriostatik

pada bakteri gram positif, namun asam fusidat memiliki efek samping yang lebih ringan.

@eskipun ketersediaan obat asam fusidat sudah tidak ada di 'merika erikat namun di Indonesia

obat ini masih men)adi pilihan. elain itu, harga untuk obat asam fusidat 2 lebih ter)angkau

dibanding salep atau krim mupirosin 2.

Dis/usi

10



Impetigo krustosa dapat ter)adi ketika terdapat trauma kecil pada bagian kulit sehingga

memudahkan untuk bakteri masuk ke bagian epidermis kulit secara langsung. 7akteri yang telah

masuk sangat mudah melekat pada protein$protein di kulit, menyerang dan membentuk infeksi di

kulit. i bagian epidermis akan muncul neutrophilic vesicopustules, dan pada bagian atas kulit

terdapat infiltrat yang hebat oleh neutrofil dan limfosi t 2

. <ambaran klinis yang ditun)ukan

pada impetigo krustosa yakni awalnya terbentuk makula atau papula menyendiri berwarna merah

yang secara cepat berubah men)adi vesikel. Aesikel ini mudah pecah sehingga membentuk

sebuah erosi, dan ketika isi dari vesikel ini mengering terbentuk sebuah krusta dengan warna

kekuningan seperti madu. 3ika krusta ini diangkat akan terlihat erosi kulit yang lembab dan

berwarna kemeraha n1

. Pada pasien ini pemberian antibiotik topikal asam fusidat 2 berfungsi

untuk membantu penyembuhan pasien dan mengurangi penyebaran infeksi tersebut. Pemberian antibiotik

ini dilakukan ! kali sehari sesudah pasien mandi dan diberikan pada daerah yang diperluka n1

.5mumnya prognosis pada penyakit impetigo krustosa baik, bahkan dapat sembuh tanpas bekas selama 2

minggu tanpa diberi pengobatan. Prognosis penyakit impetigo krustosa pada pasien ini baik, karena tidak

ter)adi komplikasi dan penyebaran yang terlalu luas. Pengobatan yang cepat dan pemberian edukasi yang

cermat memberikan prognosis yang baik pada pasien ini. Cdukasi yang diberikan pada orang tua pasien

ini berupa membersihan lesi$lesi pada tubuh pasien, kebersihan yang selalu di)aga untuk pasien, dan

pemisahan pakaian pasie n1,6

.

K,si+%uan

7erdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan diagnosa

berupa impetigo krustosa. Pengobatan pada pasien ini didasarkan pada terapi medikamentosa dan

non medikamentosa. Terapi medikamentosa mengobati penyakit dasar dengan memberikan

antibakteri, sedangkan terapi non medikamentosa berupa edukasi. Cdukasi yang perlu ditekankan

pada pasien adalah membersihkan lesi$lesi di tubuh dengan sabun dan air, men)aga kebersihan

diri, mencuci tangan, mandi secara teratur dan pemisahan pakaian pasien. *al ini perlu dilakukan

untuk mengurangi resiko ter)adinya re-current penyakit. Prognosis pada pasien ini baik.

11



Da5tar Pusta/a

12



. 'dam, **, 7anvard ; and 3uckett <. Impetigo& iagnosis and Treatment. West Virginia

University. 20/

2. %oning , ande 4A, Aeragen 'P. Intervention for Impetigo. The ;ochrane

;ollaboration& 'msterdam. 202.

!. ;ole. Diagnosis and reatment of Impetigo. Airginia & 5niversity of Airginia chool of

@edicine. 200"&pp !-$/8.

/. Pereira, LB. Impetigo – review. Minas Gerais Federal University UFMG!.

2014;89(2),pp:293-9.

+. )uanda ', et al. Ilmu !enyakit "ulit dan "elamin & edisi keenam. ?akultas %edokteran

5niversitas Indonesia. 20&p +-$+8

6. 7uck. #atapamulin$ % &e' (ption of Impetigo. Airginia 5' & 5niversity of Airginia

;hildrenDs *ospital. 200"&pp /0!$/"8". (acey %', <eoghegan 3', and @eloughlin 4@. The 4ole of taphylococcus aureus

Airulence ?actors in kin Infection and Their Potential as

Aaccine 'ntigens. !athogens. 206, +, 22-. 7erger T<. <eneral ;onsiderations of 7acterial iseases. In & )itzpatrick*s Dermatology

in +eneral ,edicine -th edition. 5' & The @c <raw *ill ;ompanies, Inc. 202

13

Lapsus Kulit Kelamin

Documents

Transcript of Lapsus Kulit Kelamin