Laporan Tutorial
-
Upload
andrio-palayukan -
Category
Documents
-
view
225 -
download
9
description
Transcript of Laporan Tutorial
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
1/32
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANGTubuh manusia senantiasa mengalami pertumbuhan dan
perkembangan mulai dari lahir sampai dewasa. Pertumbuhan mengarah
kepada pertambahan ukuran maupun jumlah sel suatu, sedangkan
perkembangan lebih mengarah kepada kematangan atau maturitas organ-
organ. Pada umumnya setiap manusia akan tumbuh dan berkembang sesuai
dengan usianya. Normalnya, pertumbuhan dan perkembangan akan terus
berlangsung sampai suatu waktu tertentu lalu berhenti.
Akan tetapi, tidak semua orang mengalami pertumbuhan dan
perkembangan yang normal. Tumbuh kembang yang tidak normal dapat
terjadi pada setiap tahap, mulai dari lahir sampai dewasa. Pertumbuhan dan
perkembangan dipengaruhi oleh berbagai faktor, baik endogen maupun
eksogen. Berikut adalah salah satu contoh kasus tumbuh kembang yang tidak
normal.
Normalkah anakku?
Seorang anak berusia 2.5 tahun di gendongan sang ibu mendatang poliklinik
umum untuk berkonsultasi dengan dokter. Anak tersebut belum bisa
merangkak apalagi berjalan, dan sampai saat ini belum sepatah kata pun bias
diucapkannya, hanya merengek dan kadang terdiam. Berdasarkan hasil
pemeriksaan Denver II oleh dokter didapatkan adanya keterlambatan di
semua domain perkembangan.
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
2/32
B. RUMUSAN MASALAH1. Bagaimana konsep pertumbuhan dan perkembangan?2. Faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi tumbuh kembang?3. Bagaimana tumbuh kembang yang normal?4. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan untuk menilai tumbuh kembang dan
bagaimana interpretasinya?
5. Apa saja jenis gangguan pertumbuhan dan perkembangan?6. Bagaimana penegakkan diagnosis kelainan tumbuh kembang?7. Bagaimana terapi kelainan tumbuh kembang?
C. TUJUAN DAN MANFAATSetelah melakukan diskusi mengenai kasus di atas, diharapkan mahasiswa
mampu:
1. Memahami konsep pertumbuhan dan perkembangan.2. Mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang.3. Mengetahui pertumbuhan yang normal.4. Mengetahui pemeriksaan apa saja yang dilakukan untuk menilai tumbuh
kembang dan bagaimana interpretasinya.
5. Mengetahui jenis-jenis gangguan pertumbuhan dan perkembangan.6. Mengetahui penegakkan diagnosis dari kelainan tumbuh kembang.7. Mengetahui terapi kelainan pada tumbuh kembang.
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
3/32
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. KONSEP PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN1. Pertumbuhan
a. Pertumbuhan adalah berkaitan dengan masalah perubahan dalambesar, jumlah, ukuran atau dimensi tingkat sel atau organ yang bisa
diukur. (Soetjiningsih, 2003)
b. Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran fisik (anatomi) dan strukturtubuh dalam arti sebagian atau seluruhnya karena adanya multiplikasi
(bertambah banyak) sel-sel dan juga karena bertambah besarnya sel.
(IDAI, 2002)
c. Pertumbuhan sebagai suatu peningkatan jumlah dan ukuran. (Whaleyand Wong)
2. Perkembangana. Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan dalam struktur dan
fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur sebagai
hasil dari proses pematangan. (Soetjiningsih, 2003)
b. Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan dan struktur / fungsitubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur, dapat
diperkirakan dan diramalkansebagai hasil dari proses diferensiasi sel,
jaringan tubuh, organ-organ dan sistemnya yang terorganisasi. (IDAI,
2002)
c. Perkembangan menitik beratkan pada perubahan yang terjadi secarabertahap dari tingkat yang paling rendah ke tingkat yang paling tinggi
dan kompleks melalui proses maturasi dan pembelajaran terhadap
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
4/32
perkembangan emosi, social dan intelektual anak. (Whaley and
Wong).
B. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERTUMBUHAN DANPERKEMBANGAN
1. Faktor GenetikFaktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses
tumbuh kembang anak. Melalui instruksi genetik yang terkandung di dalam
sel telur yang telah dibuahi, dapat ditentukan kualitas dan kuantitas
pertumbuhan. Ditandai dengan intensitas dan kecepatan pembelahan, derajat
sensitivitas jaringan terhadap rangsang, umur pubertas, dan berhentinya
pertumbuhan tulang.
Termasuk faktor genetik antara lain adalah berbagai faktor bawaan yang
normal dan patologik, jenis kelamin, dan suku bangsa. Potensi genetik yang
bermutu hendaknya dapat berinteraksi dengan lingkungan secara positif
sehingga diperoleh hasil akhir yang optimal. Gangguan pertumbuhan di
negara maju lebih sering diakibatkan oleh faktor genetik ini. Sedangkan dinegara yang sedang berkembang, gangguan pertumbuhan selain diakibatkan
karena faktor genetik, juga faktor lingkungan yang kurang memadai untuk
tumbuh kembang anak yang optimal. Bahkan kedua faktor ini dapat
menyebabkan kematian anak-anak sebelum mencapai usia balita. Di samping
itu, banyak penyakit keturunan yang disebabkan oleh kelainan kromosom
seperti sindrom Down, sindrom Turner, dan lain-lain.
2. Faktor LingkunganLingkungan merupakan faktor yang sangat menentukan tercapai atau
tidaknya potensi bawaan. Lingkungan yang baik akan memungkinkan
tercapainya potensi bawaan, sedangkan lingkungan yang kurang baik akan
menghambatnya. Lingkungan ini merupakan lingkungan bio-fisik-psiko-
sosial yang mempengaruhi individu setiap hari.
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
5/32
a. Faktor Lingkungan Pranatal1. Gizi Ibu Saat Hamil
Gizi ibu yang buruk sebelum terjadinya kehamilan maupun selama
kehamilan dapat menghasilkan bayi BBLR (berat badan lahir rendah)
atau lahir mati, dan terkadang cacat bawaan. Dapat pula menyebabkan
hambatan pertumbuhan otak janin, anemia, bayi yang mudah terkena
infeksi, abortus, dan sebagainya.
2. MekanisTrauma dan gangguan kehamilan lain seperti cairan ketuban yang
kurang, dapat menyebabkan kelainan bawaan pada bayi yang
dilahirkan. Demikian pula dengan posisi janin pada uterus dapat
mengakibatkan talipes, dislokasi panggul, tortikolis kongenital, palsi
fasialis, atau kranio tabes.
3.
Toksin atau Zat KimiaMasa organogenesis adalah masa yang sangat peka terhadap zat-zat
teratogen. Obat-obatan thalidomide, phenitoin, methadion, obat-obat
anti kanker, dan lain sebagainya, dapat menyebabkan kelainan
bawaan. Demikian pula dengan ibu hamil yang perokok berat atau
peminum alkohol kronis sering melahirkan bayi berat badan lahir
rendah, lahir mati, cacat, atau retardasi mental.
4. EndokrinHormon-hormon yang berperan dalam pertumbuhan janin adalah
somatotropin, hormon plasenta, hormon tiroid, insulin, dan peptida-
peptida lain dengan aktivitas mirip insulin (insulin-like growth factors
atau IGFs).
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
6/32
Somatotropin (growth hormone) disekresi oleh kelenjar hipofisis janin
sekitar minggu ke-9. Produksinya terus meningkat sampai minggu ke-
20, selanjutnya menetap sampai lahir. Namun, perannya belum jelas
pada pertumbuhan janin.
Hormon-hormon tiroid seperti TRH (thyroid releasing hormone), TSH
(thyroid stimulating hormone), T3 dan T4 sudah diproduksi oleh janin
sejak minggu ke-12. Pengaturan oleh hipofisis sudah terjadi sejak
minggu ke-13. Meskipun perannya belum jelas, jika terdaoat defisiensi
hormon tersebut dapat terjadi gangguan pada pertumbuhan susunan
saraf pusat yang dapat mengakibatkan retardasi mental.
Insulin mulai diproduksi oleh janin pada minggu ke-11, lalu
meningkat sampai bulan ke-6 dan kemudian konstan. Berfungsi untuk
pertumbuhan janin melalui pengaturan keseimbangan glukosa darah,
sintesis protein janin, dan pengaruhnya pada pembesaran sel sesudah
minggu ke-30. Sedangkan fungsi IGFs pada janin belum diketahui
dengan jelas.
Cacat bawaan sering terjadi pada ibu diabetes yang hamil dan tidakmendapat pengobatan pada trimester I kehamilan, umur ibu kurang
dari 18 tahun atau lebih dari 35 tahun, defisiensi yodium saat hamil,
PKU (phenylketonuria), dan lain-lain.
5. RadiasiRadiasi pada janin sebelum umur kehamilan 18 minggu dapat
menyebabkan kematian janin, kerusakan otak, mikrosefali, atau cacat
bawaan lainnya. Dan efek radiasi pada laki-laki dapat mengakibatkan
cacat bawaan pada anaknya.
6. InfeksiInfeksi intrauterin yang sering mnyebabkan cacat bawaan adalah
TORCH. Sedangkan infeksi lainnya yang juga dapat menyebabkan
penyakit pada janin adalah varisela, Coxsackie, Echovirus, malaria,
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
7/32
lues, HIV, polio, campak, leptospirosis, mikoplasma, virus influenza,
dan hepatitis. Diduga setiap hiperpireksia pada ibu hamil dapat
merusak janin.
7. StresStres yang dialami ibu hamil dapat mempengaruhi tumbuh kembang
janin, antara lain cacat bawaan, kelainan kejiwaan, dan lain-lain.
8. ImunitasRhesus atau ABO inkomtabilitas sering menyebabkan abortus, hidrops
fetalis, kern ikterus, atau lahir mati.
9. Anoksia embrioMenurunnya oksigenasi janin melalui gangguan pada plasenta atau tali
pusat dapat menyebabkan berat badan lahir rendah.
b. Faktor Lingkungan PerinatalBayi baru lahir harus berhasil melewati masa transisi, dari suatu sistem
yang teratur yang sebagian besar tergantung pada organ-organ ibunya, ke
suatu sistem yang tergantung pada kemampuan genetik dan mekanismehomeostatik bayi itu sendiri.
Masa perinatal yaitu masa antara 28 minggu dalam kandungan sampai 7
hari setelah dilahirkan merupakan masa rawan dalam proses tumbuh
kembang anak, khususnya tumbuh kembang otak. Trauma kepala akibat
persalinan akan berpengaruh besar dan dapat meninggalkan cacat yang
permanen. Risiko palsi serebralis lebih besar pada BBLR yang disertai
asfiksia berat, hiperbilirubinemia yang disertai kern ikterus, IDRS
(idiopatic respiratory distress syndrome), asidosis metabolik, dan
meningitis atau ensefalitis.
c. Faktor Lingkungan PostnatalDalam tumbuh kembang anak, tidak sedikit oeranan ibu dalam ekologi
anak, yaitu faktir ibu sebagai genetik faktor yang memiliki pengaruh
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
8/32
biologis terhadap pertumbuhan janin dan pengaruh psikobiologisnya
terhadap pertumbuhan postnatal dan perkembangan kepribadian. Di
samping itu, pemberian ASI adalah periode ekstragestasi dengan payudara
sebagai plasenta eksternal karena menggantikan fungsi plasenta tidak
hanya dalam memberikan nutrisi pada bayi, tetapi juga dalam
mempertahankan hubungan ibu dan anak. Demikian pula dengan
memberikan ASI sedini mungkin segera setelah bayi lahir, merupakan
stimulasi dini terhadap tumbuh kembang anak.
Lingkungan postnatal yang mempengaruhi tumbuh kembang anak secara
umum dapat digolongkan menjadi:
1. Lingkungan biologis:a. Ras atau suku bangsab. Jenis kelaminc. Usia
Usia yang paling rawan adalah masa balita karena pada masa itu
anak mudah sakit dan mudah terjadi kekurangan gizi. Di samping
itu, masa balita merupakan dasar pembentukan kepribadian anaksehingga memerlukan perhatian khusus.
d. GiziMakanan memegang peran penting dalam tumbuh kembang anak,
di mana kebutuhan anak berbeda dengan orang dewasa karena
makanan bagi anak dibutuhkan juga untuk pertumbuhan.
e. Perawatan kesehatanf. Kepekaan terhadap penyakitg. Penyakit kronish. Fungsi metabolismei. Hormon
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
9/32
Hormo-hormon yang berpengaruh terhadap tumbuh kembang
antara lain adalah: growth hormone, tiroid, hormon seks, insulin,
IGFs, dan hormon yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal.
2. Faktor fisik:a. Cuaca, musim, keadaan geografis suatu daerah.b. Sanitasi lingkungan.c. Keadaan rumah: struktur bangunan, ventilasi, cahaya, dan
kepadatan hunian.
d. Radiasi.3. Faktor psikososial:
a. StimulasiStimulasi merupakan hal yang penting dalm tumbuh kembang
anak. Anak yang mendapat stimulasi yang terarah dan teratur akan
lebih cepat berkembang dibandingkan dengan anak yang kurang
atau tidak mendapat stimulasi.
b. Motivasi belajarc.
Kelompok sebaya
d. Strese. Sekolahf. Cinta dan kasih sayangg. Kualitas interaksi anak dan orang tua.
4. Faktor keluarga dan adat-istiadata. Pekerjaan atau pendapatan keluargab. Pendidikan orang tuac. Jumlah saudarad. Stabilitas rumah tanggae. Kepribadaian orang tuaf. Adat-istiadat dan normag. Agama
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
10/32
h. Kehidupan politik dalam masyarakat yang mempengaruhi prioritaskepentingan anak, anggaran, dll.
C. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN NORMAL1. Usia 0-3 bulan :
- Belajar mengangkat kepala- Belajar mengikuti objek dengan matanya- Melihat ke wajah orang dan tersenyum- Bereaksi terhadap bunyi- Mengoceh spontan- Menahan barang yang dipegangnya
2. Usia 3-6 bulan :- Mengangkat kepala 90 derajat dan mengangkat dada bertopang pada
tangan- Belajar meraih benda-benda- Menaruh benda-benda ke dalam mulutnya- Berusaha memperluas lapangan pandang- Tertawa dan menjerit karena gembira- Mulai berusaha mencari benda-benda yang hilang
3. Usia 6-9 bulan :- Dapat duduk tanpa bantuan- Dapat tengkurap dan berbalik tanpa bantuan- Dapat merangkak- Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan yang lain- Memegang benda keil dengan ibu jari dan telunjuk
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
11/32
- Mengeluarkan kata-kata tanpa arti- Mengenal wajah anggota keluarga dan takut kepada orang asing- Bisa berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan
4. Usia 9-12 bulan :- Dapat berdiri sendiri tanpa dibantu- Berjalan dengan tuntunan- Menirukan suara dan mengulang bunyi yang didengarnya- Menyatakan 1 atau 2 kata- Mengerti perintah atau larangan sederhana- Berpartisipasi dalam permainan- Menunjukkan minat yang besar dalam mengeksplorasi sekitarnya
5. Usia 12-18 bulan :- Berjalan dan berkeliling rumah- Menyusun 2 atau 3 kotak- Mengatakan 5-10 kata- Memperlihatkan rasa cemburu dan bersaing
6. Usia 18-24 bulan :- Menyusun 6 kotak- Menunjuk mata dan hidungnya- Menyusun 2 kata menjadi kalimat- Menggambar garis di kertas atau pasir- Mulai belajar mengontrol buang air besar dan buang air kecil- Memperlihatkan minat terhadap pekerjaan orang dewasa dan kepada
anak lain untuk bermain-main dengan mereka
7. Usia 2-3 tahun :- Meloncat, memanjat, melompat dengan 1 kaki- Menyusun kalimat- Menggambar lingkaran
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
12/32
- Bermain bersama anak-anak lain8. Usia 3-4 tahun :
- Berjalan-jalan sendiri, mengunjungi tetangga- Belajar berpakaian- Menggambar garis silang- Menggambar orang hanya kepala dan badan- Mengenal 2 atau 3 warna- Bicara dengan baik- Banyak bertanya- Menyebutkan namanya, jenis kelaminnya, umurnya- Mengenal sisi atas bawah samping- Menunjukkan rasa sayang terhadap saudaranya- Dapat melakukan tugas-tugas sederhana
9. Usia 4-5 tahun :- Melompat dan menari- Menggambar orang terdiri dari kepala, lengan, dan badan- Menggambar segi empat dan segi tiga- Pandai bicara- Menyebut hari-hari dalam seminggu- Menghitung jari- Mendengar dan mengulang cerita- Minat terhadap istilah baru dan artinya- Memprotes bila keinginannya dilarang- Mengenal 4 warna- Membedakan besar kecilnya benda
D. PEMERIKSAAN DENVER II
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
13/32
Skrining perkembangan yang banyak digunakan oleh profesi kesehatan
adalah Denver II antara lain karena mempunyai rentang usia yang cukup lebar
(mulai bayi baru lahir sampai umur 6 tahun), mencakup semua aspek
perkembangan dengan realiability cukup tinggi (interrates reability = 0.99,
test-retest reability = 0.90) Sampai tahun 1990 metode ini telah digunakan
lebih dari 54 negara dan telah dimodifikasi lebih dari 15 negara. Walaupun
secara eksplisit metode ini untuk mendeteksi 4 aspek perkembangan, tetapi di
dalamnya sebenarnya terdapat aspek-aspek lain sebagai berikut:
Gerak kasar Gerak halus (di dalamnya terdapat aspek koordinasimata dan tangan,
manipulasi benda-benda kecil, pemecahan masalah )
Berbahasa (di dalamnya terdapat juga aspekpendengaran, penglihatan danpemahaman, komunikasi verbal)
Personal sosial (di dalamnya terdapat juga aspek penglihatan,pendengaran, komunikasi, gerak halus dan kemandirian).
Kesimpulan hasil skrining Denver II hanya menyatakan bahwa balita
tersebut: normal atau dicurigai ada gangguan tumbuh kembang pada aspek
tertentu. Normal, jika ia dapat melakukan semua kemampuan (atau
berdasarkan laporan orangtuanya) pada semua persentil yang masuk dalam
garis umurnya. Walaupun ada 1 ketidakmampuan atau menolak melakukan
pada persentil 75-90 masih dianggap normal. Dicurigai ada gangguan
tumbuh kembang jika ada 1 atau lebih ketidakmampuan pada persentil > 90,
atau 2 (atau lebih) ketidakmampuan/ menolak pada persentil 75-90 yang
masuk garis umurnya. Selain itu di dalam Denver II ada bagian terpisah
untuk menilai perilaku anak secara sekilas. Tetapi Denver II tidak mampu
mendeteksi gangguan emosional, atau gangguan-gangguan ringan
(Soedjatmiko, 2001).
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
14/32
Denver II adalah revisi utama dari standardisasi ulang dari Denver
Development Screening Test (DDST) dan Revised Denver Developmental
Screening Test (DDST-R). DDST adalah salah satu metode skrining terhadap
kelainan perkembangan anak. Waktu yang dibutuhkan antara 15 20 menit.
Adapun tujuan dari DDST II antara lain sebagai berikut :
a. Mendeteksi dini perekembangan anak.b. Menilai dan memantau perkembangan anak sesua usia (06 tahun)c. Salah satu antisipasi bagi orang tuad. Identifikasi perhatian orang tua dan anak tentang perkembangane. Mengajarkan perilaku yang tepat sesuai usia anakAda 4 sektor perkembangan yang dinilai antara lain sebagai berikut :
a. Personal Social (perilaku sosial)Aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi dan
berinteraksi dengan lingkungannya.
b. Fine Motor Adaptive (gerakan motorik halus)Aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati
sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh
tertentu dan dilakukan otot-otot kecil, tetapi memerlukan koordinasi yang
cermat.
c. Language (bahasa)Kemampuan untuk memberikan respons terhadap suara, mengikuti
perintah dan berbicara spontan.
d. Gross motor (gerakan motorik kasar)Aspek yang berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh
Tanda item penilaian:
a. F (Fail/gagal) : bila anak tidak mampu melakukan uji coba dengan baik,ibu/pengasuh memberi laporan anak tidak dapat melakukan tugas dengan
baik.
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
15/32
b. R (Refusal/menolak) : anak menolak untuk uji coba.c. P (Pass/lewat) : apabila anak dapat melakukan uji coba dengan baik,
ibu/pengasuh memberi laporan tepat/dapat dipercaya bahwa anak dapat
melakukan dengan baik.
d. NO = No Opportunity : anak tidak punya kesempatan untuk melakukanuji coba karena ada hambatan, uji coba yang dilakukan orang tua.
Cara pemerikasaan DDST II
a. Tetapkan umur kronologis anak, tanyakan tanggal lahir anak yang akandiperiksa. Gunakan patokan 30 hari untuk satu bulan dan 12 bulan untuk
satu tahun. Jika dalam perhitungan umur kurang dari 15 hari dibulatkan
ke bawah, jika sama dengan atau lebih dari 15 hari dibulatkan ke atas.
b. Buat garis lurus dari atas sampai bawah berdasarkan umur kronologisyang memotong garis horisontal tugas perkembangan pada formulir.
c. Uji semua item dengan cara :1) Pertama pada tiap sektor, uji 3 item yang berada di sebelah kiri garis
umur tanpa menyentuh batas usia
2)
Kedua uji item yang berpotongan pada garis usia3) Ketiga item sebelah kanan tanpa menyentuh garis usia sampai anak
gagal
d. Setelah itu dihitung pada masing-masing sektor, berapa yang P danberapa yang F.
Interpretasi dari nilai Denver II
a. Advanced : bila anak mampu melaksanakan tugas pada item disebelahkanan garis umur, lulus kurang dari 25% anak yang lebih tua dari usia
tersebut.
b. Normal : bila anak gagal/ menolak tugas pada item disebelah kanan garisumur, lulus/gagal/menolak pada item antara 25-75% (warna putih).
c. Caution: tulis C pada sebelah kanan blok, gagal/menolak pada itemantara 75-100% (warna hijau).
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
16/32
d. Delay : gagal/menolak item yang ada disebelah kiri dari garis umur.Berdasarkan pedoman, hasil tes diklasifikasikan dalam: Normal, Abnormal,
Meragukan dan tidak dapat dites:
1. Abnormala)Bila didapatkan 2 atau lebih keterlambatan, pada 2 sektor atau lebih.b)Bila dalam 1 sektor atau lebih didapatkan 2 atau lebih keterlambatan
plus 1 sektor atau lebih dengan 1 keterlambatan dan pada sektor yang
sama tersebut tidak ada yang lulus pada kotak yang berpotongan
dengan garis vertikal usia.
2. Meragukana)Bila pada 1 sektor didapatkan 2 keterlambatan atau lebih.b)Bila pada 1 sektor atau lebih didapatkan 1 keterlambatan dan pada
sektor yang sama tidak ada yang lulus pada kotak yang berpotongan
dengan garis vertikal usia.
c)Lakukan uji ulang dalam 1-2 minggu untuk menghilangkan faktorsesaat seperti takut, keadaan sakit atau kelelahan
3.
Tidak dapat ditesApabila terjadi penolakan yang menyebabkan hasil tes menjadi abnormal
atau meragukan. Lakukan uji ulang dalam 1-2 minggu
4. NormalBila tidak ada keterlambatan dan atau paling banyak satu caution.
E. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG LAIN1. Tanya perkembangan anak dengan KPSP (Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan) mulai umur 3 bulan, minimal tiap 3 bulan sampai umur 2
tahun, dan minimal tiap 6 bulan umur 2-6 tahun.
2. Tanya pendengaran anak denga TDD (Tes Daya Dengar), mulai umur 3bulan, minimal tiap 3 bulan sampai umur 1 tahun, dan minimal tiap 6
bulan sampai umur 6 tahun.
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
17/32
3. Tes penglihatan anak dengan TDL (Tes Daya Lihat) mulai umur 3 tahun,tiap 6 bulan.
4. Tanya gangguan perilaku dengan KMME (Kuesioner Masalah MentalEmosional), CHAT (Checklist for Autism in Toddler) dan Conners untuk
gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktifitas.
1. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)Digunakan untuk menanyakan perkembangan anak mulai umur 3 bulan.
Dilakukan seterusnya setiap 3 bulan sampai umur 2 tahun, dan tiap 6 bulan
pada umur 2-6 tahun. Isi KPSP berupa 10 pertanyaan yang disesuaikan
dengan umur anak. Pertanyaan tersebut dijawab oleh orangtua.
Interpretasi (penafsiran) KPSP :
Ya : bila anak bisa melakuan atau pernah atau sering atau kadang-kadang
Tidak :bila anak belum pernah/ tidak pernah/ibu tidak tahu. Bila jawaban Ya berjumlah 9-10, berarti perkembangan anak sesuai
tahap pekembangannya.
Bila jawaban Ya berjumlah 7-8, berarti meragukan. Pemerikaandiulang kembali setelah 2 minggu. Jika pemeriksaan ulang didapatkan
hasil jawaban Ya tetap 7-8, kemungkinan terdapat penyimpangan.
Bila jawaban Ya sama atau kurang dari 6, kemungkinan adapenyimpangan.
Kelemahan KPSP dibandingkan dengan Denver II yaitu, KPSP terlambat
1-3 bulan sehingga bisa kemungkinan false negative dan pertanyaan tidak
imbang antar 4 aspek perkembangan.
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
18/32
2. Pediatric Symptoms ChecklistDilakukan pada anak umur 4-16 tahun. Berisi 35 daftar perilaku anak,
dinilai oleh orangtua dijawab selama 45 menit.
Cara penilaian :
Tidak pernah (nilai 0) Kadang-kadang (nilai 1) Sering (nilai 2)Interpretasinya, jika nilai lebih dari 28 maka anak perlu dirujuk.
Kelemahan pemeriksaan ini adalah, perlu diperjelas lagi batasan antarakadang-kadang dan sering. Namun pemeriksaan ini mempunyai
sensitivitas dan spesifisitas yang baik.
3. CHAT (Checklist for Autism In Toddlers)Merupakan deteksi dini autis pada umur 18-36 bulan. Indikasi dilakukan
tes ini, apabila didapatkan kecurigaan karena ada satu atau lebih:
a. Keterlambatan bicarab.
Gangguan komunikasi/interaksi sosial
c. Perilaku yang berulang-ulangPada pemeriksaan, tanyakan dan amati perilaku anak.
9 pertanyaan utuk ibu/pengasuh (A) : ya/tidak 5 perintah bagi anak (B) : ya/tidak
Interpretasi (penafsiran) CHAT :
Risiko tinggi menderita Autis : jawaban tidak A5, A7, B2-4, kemudiandirujuk ke rumah sakit.
Risiko rendah menderita Autis : jawaban tidak A7, B4. Kemungkinan gangguan perkembangan lain : jika jawaban tidak ada 3
atau lebih A1-4, A6, A8-9, B1, B5.
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
19/32
Normal4. Kuesioner Masalah Mental Emosional
Dilakukan bila terdapat kecurigaan dari ibu atau pengasuh atau petugas
mengenai perilaku anak. Hanya dapat dilakukan pada anak umur 3-6 tahun.
Berisi 12 pertanyaan untuk deteksi dini masalah mental emosional, dapat
dilakukan tiap 6 bulan. Pertanyaan-pertanyaan tersebut ditujukan untuk
orangtua/pengasuh. Interpretasina, jika terdapat jawaban Ya lebih dari 1,
kemungkinan anak mengalami masalah mental emosional.
Ringkasan isi kuesioner KMME :
a. Sering terlihat marahb.Menghindar dari teman-temanc. Perilaku merusak dan menentang lingkungand.Takut atau kecemasan berlebihane. Konsentrasi buruk/sulitf. Kebingungang.Perubahan pola tidurh.
Perubahan pola makan
i. Sakit kepala, sakit perut, keluhan fisikj. Putus asak.Kemunduran perilakul. Perbuatan yng diulang-ulang
5. Kuesioner Deteksi Dini Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktifitas(GPPH)
Biasanya karena ada kecurigaan orangtua atau kecurigaan
petugas/guru/kader. Dilakukan pada anak umur lebih dari 3 tahun. Berisi 10
pertanyaan, cara penilaiannya : nilai 0 (tidak pernah), 1 (kadang-kadang), 2
(sering), 3 (selalu).
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
20/32
Interpretasinya, jika nilai lebih dari 13 maka kemungkinan GPPH,
kemudian rujuk ke rumah sakit. Jika nilai kurang dari 13 tetapi ragu,
dilakukan periksa ulang 1 bulan lagi.
Ringkasan kuesioner GPPH:
a. Tidak kenal lelah, aktifitas berlebihanb. Mudah gembira, impulsivec. Mengganggu anak laind. Gagal selesaikan pekerjaan, perhatian singkate. Gerakkan anggota badan /kepala terus menerusf. Kurang perhatian, mudah teralihkang. Permintaan harus segera dipenuhi, mudah frustasih. Mudah menangisi. Suasana hati mudah berubah, cepat dan drastisj. Ledakkan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tidak terduga
6. Tes Daya DengarDilakukan pada anak berumur lebih dari 24 bulan. Cara pemeriksaannya
yakni mengamati kemampuan anak dalam melaksanakan perintah dariorangtua/pengasuh. Jawaban ya jika anak dapat melaksanakan perntah
tersebut, jawaban tidak jika anak tidak dapat melaksanakan perintah. Dari
pengamatan tersebut, bila terdapat lebih dari 1 jawaban tidak, maka anak
kemungknan mengalami gangguan pendegaran.
7. Tes Daya Lihat
F. MACAM-MACAM GANGGUAN PERTUMBUHAN DANPERKEMBANGAN
1. Gangguan Pertumbuhan FisikGangguan pertumbuhan fisik meliputi gangguan pertumbuhan di atas
normal dan gangguan pertumbuhan di bawah normal. Pemantauan berat
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
21/32
badan menggunakan KMS (Kartu Menuju Sehat) dapat dilakukan secara
mudah untuk mengetahui pola pertumbuhan anak. Menurut Soetjiningsih
(2003) bila grafik berat badan anak lebih dari 120% kemungkinan anak
mengalami obesitas atau kelainan hormonal. Sedangkan, apabila grafik
berat badan di bawah normal kemungkinan anak mengalami kurang gizi,
menderita penyakit kronis, atau kelainan hormonal. Lingkar kepala juga
menjadi salah satu parameter yang penting dalam mendeteksi gangguan
pertumbuhan dan perkembangan anak. Ukuran lingkar kepala
menggambarkan isi kepala termasuk otak dan cairan serebrospinal.
Lingkar kepala yang lebih dari normal dapat dijumpai pada anak yang
menderita hidrosefalus, megaensefali, tumor otak ataupun hanya
merupakan variasi normal. Sedangkan apabila lingkar kepala kurang dari
normal dapat diduga anak menderita retardasi mental, malnutrisi kronis
ataupun hanya merupakan variasi normal.
Deteksi dini gangguan penglihatan dan gangguan pendengaran juga
perlu dilakukan untuk mengantisipasi terjadinya gangguan yang lebih
berat. Jenis gangguan penglihatan yang dapat diderita oleh anak antara
lain adalah maturitas visual yang terlambat, gangguan refraksi, juling,
nistagmus, ambliopia, buta warna, dan kebutaan akibat katarak, neuritis
optik, glaukoma, dan lain sebagainya. (Soetjiningsih, 2003). Sedangkan
ketulian pada anak dapat dibedakan menjadi tuli konduksi dan tuli
sensorineural. Menurut Hendarmin (2000), tuli pada anak dapat
disebabkan karena faktor prenatal dan postnatal. Faktor prenatal antara
lain adalah genetik dan infeksi TORCH yang terjadi selama kehamilan.
Sedangkan faktor postnatal yang sering mengakibatkan ketulian adalah
infeksi bakteri atau virus yang terkait dengan otitis media.
2. Autis
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
22/32
Autis adalah:
a. Gejala menyendiri atau menutup diri secara total dari dunia riil dantidak mau berkomunikasi lagi dengan dunia luar.
b. Autis ialah cara berfikir yang dikendalikan oleh kebutuhanpersonal atau diri sendiri
c. Menanggapi dunia berdasarkan penglihatan, harapan sendiri danmenolak realitas.
d. Keasyikan ekstrim dengan fikiran dan fantasi sendiri.
Ditinjau dari segi perilaku, anak
- anak penderita autis cenderung untuk melukai dirinya sendiri,tidak percaya diri, bersikap agresif, menanggapi secara kurang atau
berlebihan terhadap stimulasi eksternal, dan menggerak
- gerakkan anggota tubuhnya secara tidak wajar
Tanda-tanda Autis pada umunya adalah:
a.
Kelainan penginderaan.Sensitif terhadap cahaya, pendengaran,sentuhan, penciuman dan rasa (lidah) dari mulai ringan sampai
berat.
b. Tidak bisa memusatkan perhatian pada objek, karena itu anak autissenantiasa tidak acuh.
c. Sangat terlambat berbicara.d. Sering tertawa sendiri tanpa sebab yang bisa dipahami orang lain.e. Timbulnya gerakan-gerakan aneh tidak wajar baik karena respon
terhadap rangsangan atau tanpa rangsangan.
f. mengamuk diluar sebab yang wajar; hiperaktif; wajah atau rautmuka tanpa ekspresi baik senang maupun susah, kecewa, dan
sebagainya.
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
23/32
3. Cerebral PalsyCerebral palsy (CP) adalah terminologi yang digunakan untuk
mendeskripsikan kelompok penyakit kronik yang mengenai pusat
pengendalian pergerakan dengan manifestasi klinis yang tampak pada
beberapa tahun pertama kehidupan dan secara umum tidak akan
bertambah buruk pada usia selanjutnya. Penyakit ini disebabkan
pertumbuhan yang salah atau kerusakan pada area motorik otak yang akan
menganggu kemampuan otak untuk mengontrol pergerakan dan postur
secara adekwat.
Seseorang dengan CP dapat menampakkan gejala kesulitan dalam hal
motorik halus, misalnya menulis atau menggunakan gunting, masalah
keseimbangan dan berjalan, atau mengenai gerakan involunter, misalanya
tidak dapat mengontrol gerakan menulis atau selalu mengeluarkan air liur.
Klasifikasi CP berdasarkan derajat penyakit
Klasifikasi Perkembangan
Motorik
Gejala Penyakit Penyerta
Minimal Normal, hanya
terganggu secara
kualitatif
Kelainan tonus sementaraRefleks primitif menetap
terlalu lama
Kelainan postur ringanGangguan gerak motorik
kasar & halus
Gangguankomunikasi
Gangguanbelajar spesifik
Ringan Berjalan umur
24 bulan
Beberapa kelainan padapemeriksaan neurologis
Perkembangan refleksprimitif abnormal
Respon postular terganggu
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
24/32
Gangguan motorik,misalnya tremor
Gangguan koordinasiSedang Berjalan umur 3
tahun
Berbagai keluhanneurologis
Refleks primitif menetapdan kuat
Respon postural terlambat
Retardasimental
Gangguanbelajar dan
komunikasi
KejangBerat Tidak bisa
berjalan atau
berjalan dengan
alat bantu
Gejala neurologisdominan
Refleks primitif menetapRespon postural tidak
muncul
4. Keterlambatan Perkembangan GlobalDikatakan keterlambatan perkembangan global apabila ada keterlambatan
di dua atau lebih domain perkembangan. Domain perkembangan sendiri
terdiri dari motorik kasar, motorik halus, kognitif, berbicara/bahasa dan
personal sosial. Keterlambatan perkembangan global terjadi pada anak usia 5
tahun kebawah, sedangkan untuk anak usia 5 tahun keatas disebut retardasi
mental karena tes IQ sudah bisa dilakukan dengan benar. (Cleary, 2005)
5. Speech DelayDisfasia perkembangan termasuk dalam disfungsi minimal otak (DMO).
Disfungsi minimal otak bukanlah istilah yang melukiskan penyakit tertentu,
melainkan istilah umum yang menggambarkan adanya suatu disfungsi akibat
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
25/32
gangguan perkembangan otak. Istilah minimal melukiskan bahwa lesi
memang minimal, sering tidak tampak pada neuroimaging, atau lesi yang
bersifat gangguan dalam biomolekuler/neurotransmiter. Sedangkan dilihat
dari sudut mekanismenya, disfungsi minimal otak diakibatkan oleh deviasi
atau kesalahan dalam perkembangan otak. Gangguan perkembangan otak
dapat disebabkan oleh faktor prenatal, natal dan postnatal.
Disfasia perkembangan merupakan salah satu penyebab keterlambatan
bicara (speech delay) pada anak. Pada anak dengan problem keterlambatan
bicara, perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut jika dijumpai beberapa
keadaan seperti
Usia Kemampuan
4 bulan Tidak memberi respon terhadap suara Tidak ada minat berinteraksi dengan orang lain Tidak mempunyai keinginan berinteraksi
6 bulan Mata tidak melirik dan kepala tidak menoleh padasumber suara yang datang dari belakang atau samping
Tidak respon terhadap panggilan namanya Kehilangan kemampuan mengeluarkan suara
12 bulan Tidak ada jargon atau kata-kata rutin Tidak mengatakan ma-ma, pa-pa Kehilangan kemampuan bicara yang sudah pernah ada
15-18 bulan Tidak ada kata-kata Tidak mengerti diajak bicara
18 bulan Tidak dapat mengucapkaan 10 kata
21 bulan Tidak respon terhapat perintah:duduk, berdiri, kemari
24 bulan Perbendaharaan kata kurang dari 50 Tidak ada kalimat terdiri dari 2 kata
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
26/32
Bicaranya sulit dimengerti orang lain Tidak dapat menunjuk dan menyebutkan bagian tubuh:
mulut, hidung, mata dan kuping.
G. TERAPI KELAINAN PERKEMBANGAN1. Terapi Okupasi
Terapi okupasi terpusat pada pendekatan sensorik atau motorik atau
kombinasinya untuk memperbaiki kemampuan anak untuk merasakan
sentuhan, rasa, bunyi, dan gerakan. Tetapi juga meliputi permainan dan
keterampilan sosial, melatih kekuatan tangan, genggaman, kognitif dan
mengikuti arah.
Terapi okupasi diperlukan oleh anak yang mengalami kesulitan belajar,
hambatan motorik (cedera, stroke, traumatic brain injury), autism, sensory
processing disorders, cerebral palsy, down syndrome, Attention Deficit
Hyperactivity disorder (ADHD), genetic disorders, aspergers syndrome,
kesulitan belajar, keterlambatan wicara, Pervasive Developmental Disorder
(PDD) dan keterlambatan tumbuh kembang lainnya.
2. Terapi Sensori IntegrasiSensori integrasi berarti kemampuan untuk mengolah dan mengartikan
seluruh rangsang sensoris yang diterima dari tubuh maupun lingkungan, dan
kemudian menghasilkan respons yang terarah. Terapi sensori integrasi
meningkatkan kematangan susunan saraf pusat, sehingga lebih mampu untuk
memperbaiki struktur dan fungsinya. Aktivitas sensori integrasi merangsang
koneksi sinaptik yang lebih kompleks sehingga bisa meningkatkan kapasitas
untuk belajar.
Terapi ini dapat diterapkan kepada anak dengan gangguan perilaku,
Autism Spectrum Disorder (ASD), down syndrome, Attention Deficit
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
27/32
Hyperactivity Disorder (ADHD), Aspergers Syndrome, kesulitan belajar,
keterlambatan bicara, Cerebral Palsy, dll.
3. Terapi WicaraTerapi wicara adalah layanan terapi yang membantu bekerja pada
prinsip-prinsip dimana timbul kesulitan berkomunikasi atau gangguan pada
berbahasa dan bicara.
Terapi wicara bertujuan untuk membantu seseorang yang mengalami
gangguan berkomunikasi, seperti :
- Anak-anak dengan gangguan bahasa reseptis (tidak mengerti)- Anak-anak dengan gangguan bahasa ekspresif (sulit mengungkapkan
keinginannya dalam berbicara)
- Anak-anak dengan gangguan tumbuh kembang khusus (autism, downsyndrome, tuna rungu, tuna wicara)
- Anak-anak yang mengalami keterlambatan bicara (speech delay)- Anak-anak yang mengalami gangguan artikulasi gagap, cadel, dsb
4. Terapi ADL (Aktivitas Keseharian)Salah satu bentuk layanan terapi yang membantu anak-anak untuk dapat
melakukan aktifitas keseharian, seperti makan, minum, berpakaian,
bersepatu, bersisir, mandi secara mandiri.
5. Terapi PerilakuDalam terapi perilaku, focus penanganan terletak pada pemberian
reinforcement positif tiap kali anak berespons benar sesuai instruksi yang
diberikan. Tidak ada hukuman (punishment) dalam terapi ini, akan tetapi bila
anak berespons negative (salah/ tidak tepat) atau tidak berespons sama sekali
maka ia tidak mendapatkan reinforcement positif yang ia sukai tersebut.
Layanan terapi ini umumnya untuk anak dengan gangguan perilaku,
pemusatan pemikiran, dan hiperaktivitas (ADHD), ADD, maupun autism.
6. Fisioterapi
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
28/32
Fisioterapi membantu anak mengembangkan kemampuan motorik kasar.
Layanan fisioterapi umumnya untuk anak dengan keterbatasan fisik, tuna
daksa, anak cerebral palsy serta anak yang mengalami keterlambatan atau
gangguan kemampuan motorik kasar.
7. Terapi MusikTerapi music adalah salah satu bentuk terapi yang bertujuan
meningkatkan kualitas fisik dan mental dengan rangsangan suara yang terdiri
dari melodi, ritme, harmoni, timbre, bentuk dan gaya yang diorganisir
sedemikian rupa hingga tercipta music yang bermanfaat untuk kesehatan
fisik dan mental. Terapi ini digunakan pada anak autism, ADHD, Down
Syndrome.
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
29/32
BAB III
PEMBAHASAN
Kelainan yang dialami anak pada skenario adalah Global Developmental
Delay yang didefinisikan sebagai keterlambatan perkembangan signifikan dalam dua
atau lebih domain perkembangan. Seorang anak dengan Global Developmental Delay
(GDD) adalah anak yang tertunda dalam mencapai sebagian besar hingga semua
tahapan perkembangan pada usianya. Prevalensi GDD diperkirakan 5-10 persen dari
populasi anak di dunia dan sebagian besar anak dengan GDD memiliki kelemahan
pada semua tahapan kemampuannya. Global Development Delay merupakan keadaan
yang terjadi pada masa perkembangan dalam kehidupan anak (lahir hingga usia 18
bulan). Ciri khas GDD biasanya adalah fungsi intelektual yang lebih rendah daripada
anak seusianya disertai hambatan dalam berkomunikasi yang cukup berarti,
keterbatasan kepedulian terhadap diri sendiri, keterbatasan kemampuan dalam
pekerjaan, akademik, kesehatan dan keamanan dirinya.
Global Developmental Delay memiliki kemungkinan penyebab yang beraneka
ragam. Keterlambatan perkembangan dapat terjadi pada otak anak saat terbentuk pada
masa gestasi. Penyebab yang mungkin antara lain: lahir prematur, kelainan genetik
dan herediter, infeksi, tetapi seringkali penyebab GDD tidak dapat ditentukan. Secara
umum, perjalanan penyakit GDD tidak memburuk seiring dengan waktu
pertumbuhan anak.
Gejala yang terdapat pada GDD biasanya:
- Keterlambatan perkembangan sesuai tahap perkembangan padausianya: anak terlambat untuk bisa duduk, berdiri, berjalan.
- Keterlambatan kemampuan motorik halus/kasar- Rendahnya kemampuan social- Perilaku agresif- Masalah dalam berkomunikasi
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
30/32
Sebagian besar pemeriksaan pada anak dengan GDD difokuskan pada
keterlambatan perkembangan kemampuan kognitif, motorik, atau bahasa. Beberapa
pedoman memberikan rekomendasi diagnosis:
- Pemeriksaan sitogenik
- Pemeriksaanfragile X molecular genetic.
- Pemeriksaan metabolic
- Pemeriksaan neurologis: EEG, MRI
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
31/32
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULANBerdasarkan tinjauan pustaka dan pembahasan di atas, dapat ditarik
kesimpulan anak pada skenario mengalami gangguan pada pertumbuhan
maupun perkembangnya. Normalnya sang anak sudah dapat berjalan dan
mengucapkan kalimat-kalimat. Faktor-faktor yang mempengaruhi
pertumbuhan dan perkembangan meliputi faktor genetik dan lingkungan.
Untuk mengetahui kelainan perkembangan pada anak, tes yang paling sering
dilakukan adalah Denver II.
B. SARANSaran untuk kasus dalam skenario:
1. Hendaknya deteksi terhadap gangguan tumbuh kembang anak dilakukansejak dini.
2. Bagi ibu hamil, disarankan untuk menjaga kondisinya agar ibu tetap sehatdan kemungkinan-kemungkinan buruk yang dapat terjadi pada bayi dapat
diminimalisasi.
Saran untuk tutorial:
Hendaknya setiap mahasiswa sudah mempersiapkan bahan untuk dibahas
bersama dalam diskusi tutorial sehingga diskusi tutorial dapat berjalan lebih
lancar.
-
5/28/2018 Laporan Tutorial
32/32
DAFTAR PUSTAKA
Cleary, M A. 2005.Developmental delay: when to suspect and how to investigate for
an inborn error of metabolism.http://adc.bmj.com/content/90/11/1128.full.pdf
Hidajati, Zuhriah. 2009.Faktor Resiko Disfasia Perkembangan pada Anak.
http://eprints.undip.ac.id/24715/1/Zuhriah_Hidajati.pdf
http://hittoh.blogspot.com/2013/05/skriningdeteksiperkembangan.html?view=sidebar
^^
Saharso, Darto. 2006. Cerebral Palsy Diagnosis dan Tatalaksana.
http://old.pediatrik.com/pkb/061022021726-bvxh131.pdf
Setyawan, Farhan. 2010.Pola Penanganan Anak Autis di Yayasan Sayab Ibu (YSI)
Yogyakarta.
http://digilib.uinsuka.ac.id/5085/1/BAB%20I,IV,%20DAFTAR%20PUSTAKA
.pdf
Soedjatmiko. 2001. Deteksi Dini Gangguan Tumbuh Kembang Balita. Sari Pediatri
Vol. 3 No. 3. page: 175188.
Soetjiningsih. 2003. Perkembangan Anak dan Permasalahannya. Jakarta: EGC.
http://adc.bmj.com/content/90/11/1128.full.pdfhttp://adc.bmj.com/content/90/11/1128.full.pdfhttp://adc.bmj.com/content/90/11/1128.full.pdfhttp://eprints.undip.ac.id/24715/1/Zuhriah_Hidajati.pdfhttp://eprints.undip.ac.id/24715/1/Zuhriah_Hidajati.pdfhttp://old.pediatrik.com/pkb/061022021726-bvxh131.pdfhttp://old.pediatrik.com/pkb/061022021726-bvxh131.pdfhttp://old.pediatrik.com/pkb/061022021726-bvxh131.pdfhttp://eprints.undip.ac.id/24715/1/Zuhriah_Hidajati.pdfhttp://adc.bmj.com/content/90/11/1128.full.pdf