Step 11. Hipoglikemia : penurunan glukosa darah secara abnormal

2. Hiperglikemia : peningkatan glukosa darah secara abnormal

Step 2 1. Keluhan-keluhan pada skenario (banyak minum,makan, kencing, BB turun) apakah abnormal atau normal. Jika abnormal, mengapa bias trejadi? 2. Mengapa luka bertambah luas? 3. Mengapa luka sukar sembuh? 4. Pemeriksaan untuk membedakan DM tipe 1 dan tipe 2. Skenario termasuk tipe yang mana? 5. Pemeriksaan fisik pada gula darah? 6. Bagaimana bentuk terapi farmakologi dan non farmakologi 7. Cara mengenali tanda bahaya hipoglikemia dan hiperglikemia 8. Komplikasi DM 9. Patofisiologi DM dan organ-organ tang terlibat 10. Klasifikasi DM dan defenisi DM

1

Step 3 1. Keluhan termasuk abnormal Gejala-gejala pada DM yaitu :

Poliuria; Polidipsia; Polifagia; Penurunan berat badan tanpa diketahui sebabnya.

Pada DM terjadi hiperglikemia glukosa berlebih dan tidak dapat dikompensasi lagi oleh ginjal maka akan dibuang lewat urin,dalam ekskresi glukosa berlebih butuh banyak air menyebabkan haus teru menerus minum banyak air

2. Pada DM terjadi vaskuler iskemik terjadi penyempitan pembuluh darah

karena trebentuk plak aterosklerosis pada dinding pembuluh darah asupan darah berkurang agregat platelet juga berkurang proses penyembuhan luka sukar terjadi Faktor yang menyebabkan penyembuhan luka lama dan perluasan luka 1. Penurunan fungsi sel imun ( tremasuk makrofag dan neutrofil) 2. Penyempitan pembuluh darah 3. Proliferasi sel luka dan terjadi polimorf luka

2

3. Pada DM terjadi vaskuler iskemik terjadi penyempitan pembuluh darah

karena trebentuk plak aterosklerosis pada dinding pembuluh darah asupan darah berkurang agregat platelet juga berkurang proses penyembuhan luka sukar terjadi Faktor yang menyebabkan penyembuhan luka lama dan perluasan luka a.b.

Penurunan fungsi sel imun ( tremasuk makrofag dan neutrofil) Penyempitan pembuluh darah Proliferasi sel luka dan terjadi polimorf luka

c.

4. Pemeriksaan DM tipe 1 dan tipe 2 Anamnesis : diketahui dari usia DM tipe 1 : pada anak-anak DM tipe 2 : usia > 50 tahun, cenderung pada orang obesitas

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Penegakan diagnosisa. Glukosa darah sewaktu b. Glukosa darah puasa

: 50 tahun, cenderung pada orang obesitas Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Penegakan diagnosis 8

c. Glukosa darah sewaktu : 350 mg% Efek Metabolik Terapi Insulin:

1012 1516 20 2024

Menurunkan kadar ula darah puasa dan post puasa Supresi produksi glukosa oleh hati Stimulasi utilisasi glukosa perifer Oksidasi glukosa / penyimpanan di otot Perbaiki komposisi lipoprotein abnormal Mengurangi glucose toxicity Perbaiki kemampuan sekresi endogen Mengurangi Glicosilated end product Cara pemberian insulin : Insulin kerja singkat :

IV, IM, SC Infus ( AA / Glukosa / elektrolit ) Jangan bersama darah ( mengandung enzim merusak insulin ) Insulin kerja menengah / panjang :

Jangan IV karena bahaya emboli. Saat ini juga tersedia insulin campuran (premixed) kerja cepat dan kerja menengah.

Cara penyuntikan insulin :

24

Insulin umumnya diberikan dengan suntikan dibawah kulit (subkutan). Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus atau drip. Insulin dapat diberikan tunggal (satu macam insulin kerja cepat, kerja menengah atau kerja panjang) tetapi juga dapat diberikan kombinasi insulin kerja cepat dan kerja menengah, sesuai dengan respons individu terhadap insulin, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian. Lokasi penyuntikan juga harus diperhatikan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat suntik. Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali oleh pasien yang sama. Harus diperhatikan kesesuaian kosentrasi insulin (U40, U100) dengan semprit yang dipakai. Dianjurkan dipakai konsentrasi yang tetap.

Gambar 9. Predileksi tempat penyuntikan insulin Penyerapan paling cepat terjadi di daerah abdomen yang kemudian diikuti oleh daerah lengan, paha bagian atas bokong. Bila disuntikan secara intramuskular dalam maka penyerapan akan terjadi lebih cepat dan masa kerja akan lebih singkat. Kegiatan jasmani yang dilakukan segera

25

setelah

penyuntikan

akan

mempercepat

onset

kerja

dan

juga

mempersingkat masa kerja Indikasi pemberiaan insulin pada pasien DM lanjut usia seperti pada non lanjut usia, yaitu adanya kegagalan terapi ADO, ketoasidosis, koma hiperosmolar, adanya infeksi ( stress ) dll. Dianjurkan memakai insulin kerja menengah yang dicampur dengan kerja insulin kerja cepat, dapat diberikan satu atau dua kali sehari. Kesulitan pemberiaan insulin pada pasien lanjut usia ialah karena pasien tidak mau menyuntik sendiri karena persoalnnya pada matanya, tremor, atau keadaan fisik yang terganggu serta adanya demensia. Dalam keadaan seperti ini tentulah sangat diperlukan bantuan dari keluarganya

Gambar 11. Tempat penyuntikan insulin di abdomen Efek samping penggunaan insulin : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hipoglikemia Lipoatrofi Lipohipertrofi Alergi sistemik atau lokal Resistensi insulin Edema insulin Sepsis Hipoglikemia merupakan komplikasi yang paling berbahaya dan dapat terjadi bila terdapat ketidaksesuaian antara diet, kegiatan jasmani dan 26

jumlah insulin. Pada 25-75% pasien yang diberikan insulin konvensional dapat terjadi Lipoatrofi yaitu terjadi lekukan di bawah kulit tempat suntikan akibat atrofi jaringan lemak. Hal ini diduga disebabkan oleh reaksi imun dan lebih sering terjadi pada wanita muda terutama terjadi di negara yang memakai insulin tidak begitu murni. Lipohipertrofi yaitu pengumpulan jaringan lemak subkutan di tempat suntikan akibat lipogenik insulin. Lebih banyak ditemukan di negara yang memakai insulin murni. Regresi terjadi bila insulin tidak lagi disuntikkan di tempat tersebut. Reaksi alergi lokal terjadi 10x lebih sering daripada reaksi sistemik terutama pada penggunaan sediaan yang kurang murni. Reaksi lokal berupa eritem dan indurasi di tempat suntikan yang terjadi dalam beberpa menit atau jam dan berlagsung selama beberapa hari. Reaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu sesudah pengobatan insulin dimulai. Inflamasi lokal atau infeksi mudah terjadi bila pembersihan kulit kurang baik, penggunaan antiseptiK yang menimbulkan sensitisasi atau terjadinya suntikan intrakutan, reaksi ini akan hilang secara spontan. Reaksi umum dapat berupa urtikaria, erupsi kulit, angioudem, gangguan gastrointestinal, gangguan pernapasan dan yang sangat jarang ialah hipotensi dan syok yang di akhiri kematian.

Interaksi Beberapa hormon melawan efek hipoglikemia insulin misalnya hormon pertumbuhan, kortikosteroid, glukokortikoid, tiroid, estrogen, progestin, dan glukagon. Adrenalin menghambat sekresi insulin dan merangsang glikogenolisis. Peningkatan hormon-hormon ini perlu diperhitungkan dalam pengobatan insulin. Guanetidin menurunkan gula darah dan dosis insulin perlu disesuaikan bila obat ini ditambahkan / dihilangkan dalam pengobatan. Beberapa antibiotik (misalnya kloramfenikol, tetrasiklin), salisilat dan fenilbutason

27

meningkatkan kadar insulin dalam plasma dan mungkin memperlihatkan efek hipoglikemik Hipoglikemia cenderung terjadi pada penderita yang mendapat penghambat adrenoseptor , obat ini juga mengaburkan takikardi akibat hipoglikemia. Potensiasi efek hipoglikemik insulin terjadi dengan penghambat MAO, steroid anabolik dan fenfluramin.

3. Tanda bahaya hipoglikemia dan hiperglikemia Tanda Bahaya Hipoglikemia Hipoglikemia adalah kadar glukosa darah dibawah harga normal Gejala klinis hipoglikemia: Keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah Kadar glukosa darah yang rendah (< 3 mmol/L hipoglikemia pada diabetes) Hilangnya secara cepat keluhan-keluhan sesudah kelainan biokimia dikoreksi

Klasifikasi Klinis Hipoglikemia akut1. Ringan

: simtomatis, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas

sehari-hari yang nyata 2. Sedang : simtomatis, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan

aktivitas sehari-hari yang nyata 3. Berat : sering(tidak selalu) tidak simtomatis, karena gangguan kognitif

pasien tidak mampu mengatasi sendiri 28

Membutuhkan pihak ketiga tetapi tidak memerlukan terapi parenteral Membutuhkan terapi parenteral (glukagon IM atau glukosa IV) Disertai dengan koma atau kejang

Faktor yang merupakan predisposisi atau mempresipitasi hipoglikemia 1. Kadar insulin berlebihan Dosis berlebihan : kesalahan dokter, farmasi, pasien ; ketidaksesuaian dengan kebutuhan pasien atau gaya hidup Peningkatan bioavailibilitas insulin : absorbs yang lebih cepat ( aktivitas jasmani, suntik di perut, perubahan ke human insulin; antibody insulin; gagal ginjal; honeymoon periode 2. Peningkatan sensitivitas insulin Defisiensi hormone counter-regulatory : penyakkit Addison; hipopituitarisme Penurunan berat badan Latihan jasmani, postpartum; variasi siklus menstruasi

3. Asupan karbohidrat kurang Makan tertunda atau lupa, porsi makan kurang Diet slimming, anoreksia nervosa Muntah, gastroparesis Menyusui

4. Lain-lain

Absorbsi yang cepat, pemulihan glikogen otot 29

Alkohol, obat (salisilat, sulfonamid, meningkatkan kerja sufonilurea; penyekat non-selektif; pentamidin)

Keluhan dan gejala Hipoglikemia otonomik Berkeringat Jantung berdebar Tremor lapar neuroglikopenik Bingung ( confusion ) Mengantuk Sulit berbicara Inkoordinasi Perilaku yang berbeda Gangguan visual Parestesi malaise Mual Sakit kepala

Terapi Hipoglikemia pada Diabetes 1. Glukosa Oral : diberi sesudah diagnosis hipoglikemia ditegakkan, 1020gr glukosa harus diberikan. Bila dalam 1-2 jam belum ada jadwal makan perlu diberikan tambahan 10-20 gr karbohidrat kompleks 2. Glukagon Intramuskular : glukagon 1 mg intramuscular dapat diberikan dan hasilnya akan tampak dalam 10 menit. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon harus diikuti dengan pemberian glukosa oral 20 gr dan dilanjutkan dengan pemberian karbohidrat 40 gr dalam bentuk tepung 3. Glukosa Intravena : glukkosa intravena harus diberikan secara hatihati. Pemberian denagn konsentrasi 50% terlalu toksik bagi jaringan. Karena ekstravasasi glukosa 50% dapat menimbulkan nekrosis yang membutuhkan amputasi. Pemberian glukosa 75-100 mLglukosa 20% atau 150-200mL glukosa 10% dianggap lebih aman.

Tanda Bahaya Hiperglikemia a. Dehidrasi b. Poliuria c. Polifagia

30

d. Peningkatan diameter garis pinggang

4. Penatalaksanaan luka pada diabetes melitus Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu pencegahan terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadi perlukaan pada kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih parah (pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang sudah terjadi). Perawatan Kaki Pada Penderita Diabetes Melitus Seorang penderita Diabetes Mellitus (DM) harus selalu memperhatikan dan menjaga kebersihan kaki, melatihnya secara baik walaupun belum terjadi komplikasi. Jika tidak dirawat, dikhawatirkan suatu saat kaki penderita akan mengalami gangguan peredaran darah dan kerusakan syaraf yang menyebabkan berkurangnya sensitivitas terhadap rasa sakit, sehingga penderita mudah mengalami cedera tanpa ia sadari. Dengan kadar glukosa darah yang selalu tinggi dan rasa sakit yang hampir tidak dirasakan, maka luka kecil yang tidak mendapat perhatian akan cepat menjadi borok yang besar. Tanpa pengobatan cukup dan istirahat total, borok di kaki bisa menjadi gangren (busuk). Kadangkala kerusakan di kaki yang makin parah akan berakhir pada amputasi. Masalah yang sering timbul pada kaki, antara lain kapalan, mata ikan, melepuh, cantengan (kuku masuk ke dalam), kulit kaki retak, dan luka akibat kutu air, kutil pada telapak kaki, radang ibu jari kaki (jari seperti martil). Di bawah ini ada beberapa langkah dalam melakukan perawatan kaki, antara lain sebagai berikut. Periksalah kaki setiap hari untuk menemukan lecet atau luka secara Cuci kaki setiap hari dengan air hangat dan sabun, lalu keringkan. dini. Lakukan minimal satu kali dalam sehari. Berikan perhatian khusus pada sela-sela jari kaki.

31

Bila kulit kaki kering dan pecah-pecah, oleskan cream atau lotion Jangan berjalan tanpa alas kaki, baik di dalam maupun di luar Usahakan kaki selalu dalam keadaan hangat dan kering. Untuk itu

pelembab untuk kulit, tapi hindari sela-sela jari kaki. rumah. gunakan kaos kaki atau stocking dari bahan katun dan sepatu dengan bahan kulit. Jangan lupa untuk mengganti kaos kaki atau stocking setiap hari. Jangan memakai sepatu atau kaos kaki yang kekecilan (terlalu sempit) dan periksa sepatu setiap hari sebelum dipakai, pastikan tidak ada kerikil atau benda kecil lain di dalam sepatu yang dapat melukai kaki. Gunting kuku secara merata melintang. Bila ada kuku yang tumbuh Saat kaki terasa dingin, gunakan kaos kaki. Jangan merendam atau ke dalam daging dan terinfeksi segera periksakan ke dokter. mengompres kaki dengan air hangat atau panas, dan jangan gunakan botol panas atau peralatan listrik karena respon kaki terhadap rasa panas sudah berkurang sehingga tidak terasa bila kaki sampai melepuh. Jangan menggunakan pisau atau silet untuk mengurangi kapalan. Jangan menggunakan obat-obat tanpa anjuran dokter untuk Jangan membiarkan luka sekecil apapun pada kaki, segera obati

menghilangkan mata ikan. dan periksakan ke dokter Penderita DM juga dianjurkan melakukan latihan kaki untuk memperbaiki aliran darah tungkai bawah, pergelangan kaki, telapak kaki, dan jari-jari kaki. Cara melakukan latihan kaki, sebagai berikut. Penatalaksanaan Keperawatan Ulkus Kaki Diabetik Penatalaksanaan ulkus diabetik dilakukan secara komprehensif melalui upaya; mengatasi penyakit komorbid, menghilangkan/mengurangi tekanan beban (offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist), penanganan

32

infeksi, debridemen, revaskularisasi dan tindakan bedah elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi. Penyakit DM melibatkan sistem multi organ yang akan mempengaruhi penyembuhan luka. Hipertensi, hiperglikemia,hiperkolesterolemia, gangguan kardiovaskular (stroke, penyakit jantung koroner), gangguan fungsi ginjal, dan sebagainya harus dikendalikan. Debridemen Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, calus, fistula/rongga yang memungkinkan kuman berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres). Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen, yaitu - debridemen mekanik, enzimatik, autolitik, biologik, debridement bedah.- Debridemen

mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan

fisiolofis, ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik. - Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu protein. Contohnya, kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. Beberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah papin, DNAse dan fibrinolisin. Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi. Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan

33

sering digunakan untuk debridemen biologi. Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik. Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien. Tujuan debridemen bedah adalah untuk : 1. Mengevakuasi bakteri kontaminasi, 2. Mengangkat penyembuhan, 3. Menghilangkan jaringan kalus, 4. Mengurangi risiko infeksi lokal. Mengurangi beban tekanan (off loading) Pada saat seseorang berjalan maka kaki mendapatkan beban yang besar. Pada penderita DM yang mengalami neuropati permukaan plantar kaki mudah mengalami luka atau luka menjadi sulit sembuh akibat tekanan beban tubuh maupun iritasi kronis sepatu yang digunakan. Salah satu hal yang sangat penting namun sampai kini tidak mendapatkan perhatian dalam perawatan kaki diabetik adalah mengurangi atau menghilangkan beban pada kaki (off loading). Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti dapat mempercepat kesembuhan ulkus. Metode off loading yang sering digunakan adalah: mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, istirahat (bed rest), kursi roda, alas kaki, removable cast walker, total contact cast, walker, sepatu boot ambulatory. Total contact cast merupakan metode off loading yang paling efektif dibandingkan metode yang lain. Berdasarkan penelitian Amstrong TCC dapat mengurangi tekanan pada luka secara signifikan dan memberikian kesembuhan antara 73%-100%. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai, dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang (tumit). Tehnik Dressing pada luka Diabetikum jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat

34

Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih dressing yang akan digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar dan biaya. Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba, dan sebagainya. Penggunaan NaCL justru akan membuat luka yang sudah bernanah semakin menyebar. Karenanya penggunaan NaCL mulai dikurangi. Ovington memberikan pedoman dalam memilih dressing yang tepat dalam menjaga keseimbangan kelembaban luka: - Kompres harus mampu memberikan lingkungan luka yang lembab - Gunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untuk luka luka tertentu yang akan diobati - Kompres yang digunakan mampu untuk menjaga tepi luka tetap kering selama sambil tetap mempertahankan luka bersifat lembab - Kompres yang dipilih dapat mengendalikan eksudat dan tidak

menyebabkan maserasi pada luka - Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan yang bersifat tidak sering diganti- Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga luka

sehingga dapat meminimalisasi invasi bakteri. - Semua kompres yang digunakan harus dipantau secara tepat.

35

Pengendalian Infeksi Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. Namun sebelum hasil kultur dan sensitifitas kuman tersedia antibiotika harus segera diberikan secara empiris pada kaki diabetik yang terinfeksi. Antibiotika yang disarankan pada kaki diabetik terinfeksi. Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif. Pada ulkus terinfeks yang berat (limb or life threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspectrum, diberikan secara injeksi. Pada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti: ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/ tazobactam, Cefotaxime atau ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin. Sementara pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: ampicillin/sulbactam +aztreonam, piperacillin/tazobactam + vancomycin, vancomycin + metronbidazole+ceftazidime, imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole. Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih. Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus dilakukan reseksi bedah. Antibiotika diberikan secara empiris, melalui parenteral selama 6 minggu dan kemudain dievaluasi kembali melalui foto radiologi. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2 minggu. 5. Anatomi dan Fisiologi Endokrin

36

Anatomi endokrin 1. Pankreas Pankreas merupakan kelenjar eksokrin yang berfungsi eksokrin sekaligus endokrin. Peran endokrin dijalankan oleh sel-sel pada pulau langerhans,yaitu: Sel A : glucagon Sel : insulin Sel D : somatostatin

37

-

Sel F : polipeptida pancreas Pancreas terletak di dinding posterior abdomen, di belakang peritoneum. Secara anatomi terbagi menjadi caput,collum,corpus, dan cauda. Pancreas diperdarahi oleh:

-

Cabang a.lienalis dan a.pencreaticuduodenalis superior dan inferior Vena bersesuaian mengalirkan darah ke system porta hepatica Serta persarafannya diurus oleh serabut simpatis dan parasimpatis dari n. vagus.

38

39

2. Kelenjar adrenal- Organ peritoneal

- Terletak di kutup atas ginjal- Bersama ginjal terbungkus fascia renalis - Dipisahkan dari ginjal oleh lemak perineal - Terbagi atas korteks dan medulla - Persarafan diurus oleh serabut preganglion simpatis (dari

n.splanchnicus) Diperdarahi oleh: - A. suprarenalis superior - A. suprarenalis media - A. suprarenalis inferior

40

- Dari hillus renalis keluar 1 vena kemudian bermuara ke v.cava inferior pada kelenjar adrenal dekstra dank e v.renalis pada kelenjar adrenal sinistra

3. Hipofisis Berat 0.6 gram dan berbentuk seperti kacang Terletak di sella tursica ossis spenoidale Melekat pada permukaan bawah otak (pusat dasar tengkorak) melalui infundibulum. Dibagi menjadi lobus posterior dan anterior Lobus posterior/neurohipofisis Dihubungkan dengan diencepalon melalui infundibulum Terdiri dari 100.000 tak bermielin dari neuron sekretoris

nucleus supraoptik dan paraventrikuler Menyekresikan vasopressin dan oksitosin

41

Lobus anterior/adenohipofisis o Pars distalis - 75% dari masa total adenohipofisis - Terdapat 3 macam sel: 1. 2. 3. Sel kromofobik Sel kromofilik asidofil Sel kromofilik basidofil

o Pars intermedia - Berbentuk seperti corong yang mengelilingi infundibulum - Sebagian besar menyekresikan hormone gonadotropin (FSH dan LH) o Pars tuberalis Daerah rudimenter pada manusia yang terdiri dari sel-sel basofil lemah yang fungsinya belum jelas diketahui. Pendarahan oleh : A. hipofisialis superior dan inferior Cabang-cabang a.carotis interna Vena-vena bermuara ke sinus intercavernasi

4. Kelenjar Tiroid- Organ yang sangat vascular yang terdiri dari 2 lobus yang

dipisahkanoleh isthmus.- Bentuk seperti avokad.

42

- Selubung berasal dari lamina petrachealis,yang menghubungkan

kelenjar dengan laring dan trakea.- Terdiri dari sel sel folikel (T3 dan T4) dan sel parafolikuler

(kalsitonin).- Puncak sampai linea oblique cartilagis tiroidea. - Basis setinggi trakea cincin ke-4 atau ke-5. - Pendarahan oleh:

A.tiroidea superior dan inferior A.tiroidea ima V.tiroidea superior ,media, dan inferior

5. Kelenjar Paratiroid- Terdiri dari 4 buah

- Berbentuk badan lonjong berwarna coklat kekuningan- Ujung posterior berhubungan dengan kelenjar tiroid - Terletak dalam kapsula fascia bersama gl.tiroidea - Terdapat 2 macam sel,yaitu el principal yang menghasilkan PTH dan

sel oksifil- Pendarahan oleh a.tiroidea superior dan posterior

43

Hormon adalah zat yang dilepaskan ke dalam aliran darah dari suatu kelenjar atau organ, yang mempengaruhi kegiatan di dalam sel-sel. Sebagian besar hormon merupakan protein yang terdiri dari rantai asam amino dengan panjang yang berbeda-beda. Sisanya merupakan steroid, yaitu zat lemak yang merupakan derivat dari kolesterol.

44

Hormon dalam jumlah yang sangat kecil bisa memicu respon tubuh yang sangat luas. Hormon terikat kepada reseptor di permukaan sel atau di dalam sel. Ikatan antara hormon dan reseptor akan mempercepat, memperlambat atau merubah fungsi sel. Pada akhirnya hormon mengendalikan fungsi dari organ secara keseluruhan: Hormon mengendalikan pertumbuhan dan perkembangan, perkembangbiakan dan ciri-ciri seksual Hormon mempengaruhi cara tubuh dalam menggunakan dan

menyimpan energi Hormon juga mengendalikan volume cairan dan kadar air dan garam di dalam darah. Beberapa hormon hanya mempengaruhi 1 atau 2 organ, sedangkan hormon yang lainnya mempengaruhi seluruh tubuh. Misalnya, TSH dihasilkan oleh kelenjar hipofisa dan hanya mempengaruhi kelenjar tiroid. Sedangkan hormon tiroid dihasilkan oleh kelenjar tiroid, tetapi hormon ini mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. Insulin dihasilkan oleh sel-sel pulau pankreas dan mempengaruhi metabolisme gula, protein serta lemak di seluruh tubuh. Pengendalian Endokrin Jika kelenjar endokrin mengalami kelainan fungsi, maka kadar hormon di dalam darah bisa menjadi tinggi atau rendah, sehingga mengganggu fungsi tubuh. Untuk mengendalikan fungsi endokrin, maka pelepasan setiap hormon harus diatur dalam batas-batasyang tepat. Tubuh perlu merasakan dari waktu ke waktu apakah diperlukan lebih banyak atau lebih sedikit hormon. Hipotalamus dan kelenjar hipofisa melepaskan hormonnya jika mereka merasakan bahwa kadar hormon lainnya yang mereka kontrol terlalu tinggi atau terlalu rendah. Hormon hipofisa lalu masuk ke dalam aliran darah untuk merangsang aktivitas di kelenjar target. Jika kadar hormon kelenjar target dalam darah

45

mencukupi, maka hipotalamus dan kelenjar hipofisa mengetahui bahwa tidak diperlukan perangsangan lagi dan mereka berhenti melepaskan hormon. Sistem umpan balik ini mengatur semua kelenjar yang berada dibawah kendali hipofisa. Hormon tertentu yang berada dibawah kendali hipofisa memiliki fungsi yang memiliki jadwal tertentu. Misalnya, suatu siklus menstruasi wanita melibatkan peningkatan sekresi LH dan FSH oleh kelenjar hipofisa setiap bulannya. Hormon estrogen dan progesteron pada indung telur juga kadarnya mengalami turun-naik setiap bulannya. Mekanisme pasti dari pengendalian oleh hipotalamus dan hipofisa terhadap bioritmik ini masih belum dapat dimengerti. Tetapi jelas terlihat bahwa organ memberikan respon terhadap semacam jam biologis. Sistem endokrin terdiri dari sekelompok organ (kadang disebut sebagai kelenjar sekresi internal), yang fungsi utamanya adalah menghasilkan dan melepaskan hormon-hormon secara langsung ke dalam aliran darah. Hormon berperan sebagai pembawa pesan untuk mengkoordinasikan kegiatan berbagai organ tubuh.

KELENJAR ENDOKRIN Organ utama dari sistem endokrin adalah: Hipotalamus Kelenjar hipofisa Kelenjar tiroid Kelenjar paratiroid Pulau-pulau pankreas Kelenjar adrenal Buah zakar Indung telur.

46

Selama kehamilan, plasenta juga bertindak sebagai suatu kelenjar endokrin. Hipotalamus melepaskan sejumlah hormon yang merangsang hipofisa; beberapa diantaranya memicu pelepasan hormon hipofisa dan yang lainnya menekan pelepasan hormon hipofisa. Kelenjar hipofisa kadang disebut kelenjar penguasa karena hipofisa mengkoordinasikan berbagai fungsi dari kelenjar endokrin lainnya. Beberapa hormon hipofisa memiliki efek langsung, beberapa lainnya secara sederhana mengendalikan kecepatan pelepasan hormon oleh organ lainnya. Hipofisa mengendalikan kecepatan pelepasan hormonnya sendiri melalui mekanisme umpan balik, dimana kadar hormon endokrin lainnya dalam darah memberikan sinyal kepada hipofisa untuk memperlambat atau mempercepat pelepasan hormonnya. Tidak semua kelenjar endokrin berada dibawah kendali hipofisa; beberapa diantaranya memberikan respon, baik langsung maupun tidak langsung, terhadap konsentrasi zat-zat di dalam darah: Sel-sel penghasil insulin pada pankreas memberikan respon terhadap gula dan asam lemak

Sel-sel paratiroid memberikan respon terhadap kalsium dan fosfat Medulla adrenal (bagian dari kelenjar adrenal) memberikan respon terhadap perangsangan langsung dari sistem saraf parasimpatis.

Banyak organ yang melepaskan hormon atau zat yang mirip hormon, tetapi biasanya tidak disebut sebagai bagian dari sistem endokrin. Beberapa organ ini menghasilkan zat-zat yang hanya beraksi di tempat pelepasannya, sedangkan yang lainnya tidak melepaskan produknya ke

47

dalam aliran darah. Contohnya, otak menghasilkan berbagai hormon yang efeknya terutama terbatas pada sistem saraf. HORMON Hormon adalah zat yang dilepaskan ke dalam aliran darah dari suatu kelenjar atau organ, yang mempengaruhi kegiatan di dalam sel-sel. Sebagian besar hormon merupakan protein yang terdiri dari rantai asam amino dengan panjang yang berbeda-beda. Sisanya merupakan steroid, yaitu zat lemak yang merupakan derivat dari kolesterol. Hormon dalam jumlah yang sangat kecil bisa memicu respon tubuh yang sangat luas. Hormon terikat kepada reseptor di permukaan sel atau di dalam sel. Ikatan antara hormon dan reseptor akan mempercepat, memperlambat atau merubah fungsi sel. Pada akhirnya hormon mengendalikan fungsi dari organ secara keseluruhan: Hormon mengendalikan pertumbuhan dan perkembangan, perkembangbiakan dan ciri-ciri seksual Hormon mempengaruhi cara tubuh dalam menggunakan dan menyimpan energi Hormon juga mengendalikan volume cairan dan kadar air dan garam di dalam darah. Beberapa hormon hanya mempengaruhi 1 atau 2 organ, sedangkan hormon yang lainnya mempengaruhi seluruh tubuh. Misalnya, TSH dihasilkan oleh kelenjar hipofisa dan hanya mempengaruhi kelenjar tiroid. Sedangkan hormon tiroid dihasilkan oleh kelenjar tiroid, tetapi hormon ini mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. Insulin dihasilkan oleh sel-sel pulau pankreas dan mempengaruhi metabolisme gula,

48

protein serta lemak di seluruh tubuh. PENGENDALIAN ENDOKRIN Jika kelenjar endokrin mengalami kelainan fungsi, maka kadar hormon di dalam darah bisa menjadi tinggi atau rendah, sehingga mengganggu fungsi tubuh. Untuk mengendalikan fungsi endokrin, maka pelepasan setiap hormon harus diatur dalam batas-batas yang tepat. Tubuh perlu merasakan dari waktu ke waktu apakah diperlukan lebih banyak atau lebih sedikit hormon. Hipotalamus dan kelenjar hipofisa melepaskan hormonnya jika mereka merasakan bahwa kadar hormon lainnya yang mereka kontrol terlalu tinggi atau terlalu rendah. Hormon hipofisa lalu masuk ke dalam aliran darah untuk merangsang aktivitas di kelenjar target. Jika kadar hormon kelenjar target dalam darah mencukupi, maka hipotalamus dan kelenjar hipofisa mengetahui bahwa tidak diperlukan perangsangan lagi dan mereka berhenti melepaskan hormon. Sistem umpan balik ini mengatur semua kelenjar yang berada dibawah kendali hipofisa. Hormon tertentu yang berada dibawah kendali hipofisa memiliki fungsi yang memiliki jadwal tertentu. Misalnya, suatu siklus menstruasi wanita melibatkan peningkatan sekresi LH dan FSH oleh kelenjar hipofisa setiap bulannya. Hormon estrogen dan progesteron pada indung telur juga kadarnya mengalami turun-naik setiap bulannya. Mekanisme pasti dari pengendalian oleh hipotalamus dan hipofisa terhadap bioritmik ini masih belum dapat dimengerti. Tetapi jelas terlihat bahwa organ memberikan respon terhadap semacam jam biologis. Faktor-faktor lainnya juga merangsang pembentukan hormon. Prolaktin (hormon yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisa)

49

menyebabkan kelenjar susu di payudara menghasilkan susu. Isapan bayi pada puting susu merangsang hipofisa untuk menghasilkan lebih banyak prolaktin. Isapan bayi juga meningkatkan pelepasan oksitosin yang menyebabkan mengkerutnya saluran susu sehingga susu bisa dialirkan ke mulut bayi.

Kelenjar semacam pulau pakreas dan kelenjar paratiroid, tidak berada dibawah kendali hipofisa. Mereka memiliki sistem sendiri untuk merasakan apakah tubuh memerlukan lebih banyak atau lebih sedikit hormon. Misalnya kadar insulin meningkat segera setelah makan karena tubuh harus mengolah gula dari makanan. Jika kadar insulin terlalu tinggi, kadar gula darah akan turun sampai sangat rendah.

Kadar hormon lainnya bervariasi berdasarkan alasan yang kurang jelas. Kadar kortikosteroid dan hormon pertumbuhan tertinggi ditemukan pada pagi hari dan terendah pada senja hari. Alasan terjadinya hal ini belum sepenuhnya dimengerti.

HORMON UTAMA Hormon Yg menghasilkan Fungsi Membantu mengatur keseimbangan garam Aldosteron Kelenjar adrenal & air dengan cara menahan garam & air serta membuang kalium Hormon antidiuretik (vasopresin) Kelenjar hipofisa Menyebabkan ginjal menahan air Bersama dengan

50

aldosteron, membantu mengendalikan tekanan darah Memiliki efek yg luas di seluruh tubuh, terutama sebagai: Anti peradangan Mempertahankan Kortikosteroid Kelenjar adrenal kadar gula darah, tekanan darah & kekuatan otot Membantu mengendalikan keseimbangan garam & air Mengendalikan Kortikotropin Kelenjar hipofisa pembentukan & pelepasan hormon oleh korteks adrenal Merangsang Eritropoietin Ginjal pembentukan sel darah merah Mengendalikan Estrogen Indung telur perkembangan ciri seksual & sistem reproduksi wanita Glukagon Hormon pertumbuhan Pankreas Kelenjar hipofisa Meningkatkan kadar gula darah Mengendalikan pertumbuhan &

51

perkembangan Meningkatkan pembentukan protein Menurunkan kadar gula darah Mempengaruhi Insulin Pankreas metabolisme glukosa, protein & lemak di seluruh tubuh Mengendalikan fungsi reproduksi (pembentukan sperma & sementum, LH (luteinizing hormone) FSH (folliclestimulating hormone) Kelenjar hipofisa pematangan sel telur, siklus menstruasi Mengendalikan ciri seksual pria & wanita (penyebaran rambut, pembentukan otot, tekstur & ketebalan kulit, suara dan bahkan mungkin sifat kepribadian) Menyebabkan Oksitosin Kelenjar hipofisa kontraksi otot rahim & saluran susu di payudara Hormon paratiroid Kelenjar paratiroid Mengendalikan pembentukan tulang

52

Mengendalikan pelepasan kalsium & fosfat Mempersiapkan lapisan rahim untuk penanaman sel telur Progesteron Indung telur yg telah dibuahi Mempersiapkan kelenjar susu untuk menghasilkan susu Memulai & Polaktin Kelenjar hipofisa mempertahankan pembentukan susu di kelenjar susu Renin & angiotensin Ginjal Mengendalikan tekanan darah Mengatur pertumbuhan, Hormon tiroid Kelenjar tiroid pematangan & kecepatan metabolisme TSH (tyroidstimulating hormone) Kelenjar hipofisa Merangsang pembentukan & pelepasan hormon oleh kelenjar tiroid

6. 4 Tahap Pencegahan Penyakit : Pencegahan Premordial

53

Jenis pencegahan yang paling akhir diperkenalkan, adanya perkembangan pengetahuan dalam epidemiologi penyakit kardiovaskular dalam hubungannya dengan diet dll. Pencegahan ini sering terlambat dilakukan terutama di negara-negara berkembang karena sering harus ada keputusan secara nasional Pencegahan Primer Bertujuan mengurangi incidence dengan mengontrol penyebab dan faktorfaktor risiko. Misal : penggunaan kondom dan jarum suntik disposable pada pencegahan infeksi HIV, imunisasi dll. Biasanya merupakan Population Strategy sehingga secara individual gunanya sangat sedikit : penggunaan Seat-belt, program berhenti merokok dll. Pencegahan Sekunder Tujuannya untuk menyembuhkan dan mengurangi akibat yang lebih serius lewat diagnosis & pengobatan yang dini. Tertuju pada periode diantara timbulnya penyakit dan waktu didiagnosis & usaha prevalensi. Dilaksanakan pada penyakit dengan periode awal mudah diindentifikasi dan diobati sehingga perkembangan kearah buruk dapat di stop, Perlu metode yang aman & tepat untuk mendeteksi adanya penyakit pada stadium preklinik. Misal : Screening pada kanker cervik, pengukuran tekanan darah secara rutin dll Pencegahan Tersier Untuk mengurangi komplikasi penting pada pengobatan & rehabilitasi, membuat penderita cocok dengan situasi yang tak dapat disembuhkan. Misal pada rehabilitasi pasien Poliomyelitis, Stroke, kecelakaan dll 5 Tingkat Pencegahan Penyakit a. HEALTH PROMOTION

54

Saat pejamu sehat dengan tujuan meningkatkan status kesehatan atau memelihara kesehatan : Penyuluhan/pendidikan kesehatan Rekreasi sehat Olahraga teratur Perhatian terhadp perkembangan kepribadian

SPECIFIC PROTECTION Mencegah pada pejamu (Host) dengan menaikkan daya tahan tubuh : Imunisasi Pelindung khusus : Helm, tutup telinga Perbaikan lingkungan Mengurangi penggunaan bahan yang membahayakan kesehatan :

pengawet, pewarna dll. EARLY DIAGNOSIS AND PROMPT TREATMENT Dilakukan bila pejamu sakit, setidak tidaknya diduga sakit (penyakitnya masih ringan) Mencegah orang lain tertular. Misal : Case finding, skrining survei penyakit asymtomatis, deteksi dini pencemaran dll DISABILITY LIMITATION (Pembatasan kecacatan / kelemahan ) Dilakukan waktu pejamu sakit / sakit berat de ngan tujuan mencegah cacat lebih lanjut, fisik, sosial maupun mental. Misal : Amputasi pada ganggren karena DM, pada penyakit-penyakit menahun diatasi gang guan mental maupun sosialnya REHABILITATION

55

Mengembalikan penderita agar berguna di masyarakat maupun bagi diri nya sendiri, mencegah cacat total setelah terjadi perubahan anatomi/fisiologi. Misal : Fisioterapi pada kelumpuhan supaya ti dak timbul kontraktur/atropi, psikoterapi pada gangguan mental, latihan ketrampilan tertentu pada penderita cacat, prothesa post amputasi, penyediaan fasilitas khusus pada penderita. 7. Diagnosa Diabetes didapatkan bila ditemukan hasil pemeriksaan sebagai berikut : Gula darah puasa lebih besar atau sama dengan 126 mg/dl Gula darah sewaktu lebih besar atau sama dengan 200 mg/dl Gula darah 2 jam setelah pemberian larutan glukosa 75 gram (pada tes

toleransi glukosa oral) memberikan hasil lebih besar atau sama dengan 200 mg/dll. Bila seseorang mempunyai gejala khas Diabetes (banyak kencing, banyak minum, banyak makan, berat badan menurun cepat dan badan lemas), maka hasil pemeriksaan sekali saja di atas sudah menentukan orang tersebut menderita diabetes. Tapi bila gejala khas tidak ada, diperlukan dua kali pemeriksaan di atas untuk memastikan diagnosa Diabetes. Pre-Diabetes adalah suatu keadaan dimana gula darah lebih tinggi daripada normal tapi belum cukup tinggi untuk dimasukkan dalam kategori Diabetes. Mereka yang termasuk dalam kategori Pre Diabetes, beresiko tinggi untuk menderita Diabetes tipe 2 di kemudian hari, kecuali mereka melakukan pola hidup sehat dengan menurunkan berat badan yang berlebih dan aktif berolahraga. Seseorang dimasukkan dalam kategori Pre Diabetes bila gula darah puasa berkisar antara 100-125 mg/dl. Gula darah 2 jam setelah pemberian larutan glukosa 75 gram (pada tes toleransi glukosa oral) berkisar antara 140-199 mg/dll.

56

Komplikasi Inilah salah satu alasan yang penting mengapa pasien perlu mengontrol gula darahnya. Karena dengan kontrol gula darah yang buruk, pasien akan mengalami komplikasi jangka panjang, seperti stroke, penyakit jantung, kebutaan, gagal ginjal, penyakit pada pembuluh darah dan kerusakan syaraf sehingga dapat menyebabkan amputasi pada anggota tubuh dan pada pria dapat terjadi gangguan ereksi. Dari penelitian selama 10 tahun yang telah selesai dilakukan, menunjukkan bahwa pasien yang menjaga gula darahnya tetap terkontrol, akan menurunkan resiko komplikasi-komplikasi tersebut hingga 50% lebih. Komplikasi akut

Hiperglikemia Koma (Gula terlalu tinggi) Tanda bahaya : Polidipsia , Poliuria , Lemah , Mengantuk Hipoglikemia Koma (Gula terlalu rendah) Tanda bahaya : Poliphagia , Sakit kepala , Gemetaran , Tingkah laku agresif Merupakan suatu kondisi dimana kadar glukosa dalam darah berada dalam keadaan abnormal yakni terlalu rendah. Hal ini terjadi kalau kadar glukosa turun di bawah 50 hingga 60 mg/dl (2,7 hingga 3,3mmol/L). Keadaan ini dapat terjadi akibat suplay insulin atau preparat oral yang terlalu berlebihan, Selain itu konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau juga disebabkan oleh aktivitas fisik yang berat.

Ketoasidosis Merupakan salah satu komplikasi akut Diabetes Melitus yang terjadinya disebabkan karena kadar glukosa dalam darah yang begitu tinggi. Gejalagejala yang pertama kali terjadi adalah sama seperti gejala Diabetes

57

Melitus yang tidak diobati. Yaitu, mulut kering, adanya rasa haus, lebih seringbuang air kecil (poliuria). Gejala lainnya yang juga timbul seperti mual, muntah, dan adanya rasa nyeri pada perut. Komplikasi Kronik Retinopathy : 14.6% NIDDM > 40 thn Terjadinya retinatopati diabetik disebabkan karena kerusakan pembuluh darah kecil dibelakang mata sehingga terjadi kebocoran lemak dan darah pada retina. Retinopati diabetik merupakan penyebab utama kebutaan pada penderita penyakit diabetes di seluruh dunia, setelah itu disusul katarak. Apabila kerusakan retina sangat parah , maka penderita diabetes akan mengalami kebutaan secara pengobatan. Nephropathy : 10% selepas 25 thn DM Nefropati diabetik adalah gangguan atau kelainan fungsi ginjal akibat kebocoran selaput penyaring darah. seperti yang telah diketahui, ginjal terdiri dari jutaan unit filter (glomerulus). Setiap unit penyaring memiliki membran/selaput penyaring. Kadar gula dalam darah yang tinggi secara perlahan akan merusak selaput glomerulus ini. Neurologi : 50% selepas 50 thn Neuropati merupakan komplikasi dari penyakit diabetes yang paling umum dan sumber terbesar dari morbiditas dan kematian pada penderita diabetes. Arteriosklerosis Merupakan pengerasan dan penebalan dinding arteri. Arteriosclerosis dapat terjadi karena deposit lemak di lapisan dalam arteri atau penebalan otot dinding pembuluh darah dari tekanan darah tinggi ( hipertensi ). Komplikasi semacam ini dapat terjadi pada pasien di atas 50 tahun. permanen meskipun dilakukan usaha

58

Microangiopati Hal ini ditandai dengan penebalan membran basal pembuluh darah kecil dan kapiler dari berbagai organ dan jaringan seperti mata, kulit, tulang, ginjal otot, dll.

Infeksi Penderita diabetes mengalami peningkatan kerentanan terhadap berbagai infeksi, seperti tuberkulosis, pneumonia, pielonefritis, carbuncles dan ulkus diabetes.

Hiperglikemia kronik Penyakit jantung iskemik Pasien dengan diabetes empat kali lebih rentan atau lebih berpotensi untuk terserang penyakit jantung dibandingkan mereka yang tidak menderita diabetes. Faktor risiko untuk penyakit jantung adalah obesitas, gaya hidup menetap, tekanan darah tinggi, kolesterol tingkat tinggi , merokok , dll. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik difokuskan pada tanda dan gejala hiperglikemia dan pada faktor-faktor fisik, emosional, serta sosial yang dapat mempengaruhi kemampuan pasien untuk mempelajari dan melaksanakan berbagai aktifitas perawatan mandiri diabetes. Pasien dikaji dan diminta menjelaskan gejala yang mendahului diagnosis diabetes, seperti poliuria, polidipsia, polifagia, kulit kering, penglihatan kabur, penurunan berat badan, perasaan gatal-gatal pada vagina dan ulkus yang lama sembuh. Kadar glukosa darah dan, untuk penderita diabetes tipe , kadar keton dalam urin harus diukur. Pada penderita diabetes tipe I dilakukan pengkajian untuk mendeteksi tanda-tanda ketoasidosis diabetik, yang mencakup pernapasan kussmaul, hipotensi ortostatik dan letargi. Pasien ditanya tentang gejala ketoasidosis

59

diabetik, seperti mual, muntah, dan nyeri abdomen. Hasil-hasil laboratorium dipantau untuk mengenali tanda-tanda gangguan keseimbangan elektrolit. Pasien diabetes tipe II dikaji untuk melihat adanya tanda-tanda sindrom HHNK, mencakup hipotensi, gangguan sensori dan penurunan turgor kulit. Nilai laboratorium dipantau untuk melihat adanya tanda hiperosmolaritas dan tidakseimbangan elektrolit. Jika pasien memperlihatkan tanda dan gejala ketoasidosis diabetik atau sindrom HHNK, asuhan keperawatan harus berfokus pada terapi komplikasi akut seperti dijelaskan dalam bagian sebelumnya. Setelah semua komplikasi tersebut diatasi, asuhan keperawatan kemudian diarahkan kepada penanganan diabetes jangka panjang. Pasien dikaji untuk menemukan dalam faktor-faktor mempelajari fisik atau yang dapat

mengganggu

kemampuannya

melakukan

keterampilan perawatan mandiri, seperti ; 1. Gangguan penglihatan (pasien diminta untuk membaca angka atau tulisan pada spuit insulin, lembaran menu, surat kabar atau bahan pelajaran tertulis). 2. Gangguan koordinasi mototrik (pasien diobservasi pada saat makan atau mengerjakan pekerjaan lain atau saat menggunakan spuit atau lanset untuk menusuk jari tangan). 3. Gangguan neurologis (misalnya, akibat stroke) (dari riwayat penyakit yang tercantum pada bagian; pasien dikaji untuk menemukan gejala-gejala afasia atau penurunan kemampuan dalam mengikuti perintah sederhana). Tenaga medis mengevaluasi situasi sosial pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terapi diabetes dan rencana pendidikannya, seperti :

60

1. Penurunan kemampuan membaca (dapat dilakukan dengan mengkaji gangguan penglihatan dengan cara menginstruksikan pasien untuk membaca bahan-bahan pelajaran). 2. Keterbatasan sumber-sumber finansial/tidak memiliki asuransi kesehatan. 3. Ada tidaknya dukungan keluarga 4. Jadwal harian yang khas (pasien diminta untuk menyebutkan waktu makan serta jumlah makanan yang biasa dikomsumsi setiap hari, jadwal kerja serta olahraga, rencana untuk bepergian).5. Status emosional pasien dikaji dengan mengamati sikap atau tingkah laku

yang tampak (misalnya, sikap menraik diri, cemas) dan bahasa tubuh (misalnya, sikap menarik diri, cemas) dan bahasa tubuh (misalnya, menghindari kontak mata).6. Tanyakan

kepada pasien tentang kekhawatiran yang utama dan

ketakutannya terhadap penyakit diabetes (pendekatan ini memungkinkan perawat mengkaji setiap kesalahpahaman atau informasi keliru yang berkenaan dengan penyakit diabetes). 7. Keterampilan dalam mengatasi persoalan dikaji dengan menanyakan cara pasien menghadapi berbagai situasi sulit yang dialami dimasa lampau. Salah satu program mengelola diabetes (management diabetes) oleh seorang diabetisi tidak semata-mata hanya perlu melakukan pemeriksaan kadar gula darah setiap hari. Seperti diketahui bahwa masalah yang dihadapi oleh seorang diabetisi adalah timbulnya komplikasi spesifik seperti retinopati (bisa menyebabkan kebutaan), gagal ginjal, neuropati, aterosklerosis (bisa menyebabkan stroke), gangren, dan penyakit arteria koronaria (coronary artery disease). Oleh sebab itu seorang diabetisi membutuhkan beberapa jenis pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui dan memantau perkembangan komplikasi spesifik diatas. Dengan demikian, perkembangan penyakit bisa dimonitor dan dapat mencegah komplikasi.

61

Jenis Pemeriksaan yang dilakukan: 1. Pemeriksaan untuk Pemantauan Pengelolaan Diabetes Yang digunakan adalah kadar glukosa darah puasa, 2 jam PP, dan pemeriksaan glycated hemoglobin, khususnya HbA1C, serta pemeriksaan fruktosamin. Pemeriksaan fruktosamin saat ini jarang dilakukan karena pemeriksaan ini memerlukan prosedur yang memakan waktu lama. Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan ialah urinalisa rutin. Pemeriksaan ini bisa dilakukan sebagai self-assessment untuk memantau terkontrolnya glukosa melalui reduksi urin. Pemeriksaan HbA1C HbA1C adalah komponen Hb yang terbentuk dari reaksi non-enzimatik antara glukosa dengan N terminal valin rantai b Hb A dengan ikatan Almidin. Produk yang dihasilkan ini diubah melalui proses Amadori menjadi ketoamin yang stabil dan ireversibel.

Metode pemeriksaan HbA1C: Metode Ion Exchange Chromatography: harus dikontrol perubahan suhu reagen dan kolom, kekuatan ion, dan pH dari bufer. Interferens yang mengganggu adalah adanya HbS dan HbC yang bisa memberikan hasil negatif palsu. Metode HPLC: prinsip sama dengan ion exchange chromatography, bisa diotomatisasi, serta memiliki akurasi dan presisi yang baik sekali. Metode ini juga direkomendasikan menjadi metode referensi. Metode agar gel elektroforesis: hasilnya berkorelasi baik dengan HPLC, tetapi presisinya kurang dibanding HPLC. Hb F memberikan hasil positif palsu, tetapi kekuatan ion, pH, suhu, HbS, dan HbC tidak banyak berpengaruh pada metode ini.

62

Metode Immunoassay (EIA): hanya mengukur HbA1C, tidak mengukur HbA1C yang labil maupun HbA1A dan HbA1B, mempunyai presisi yang baik.

Metode Affinity Chromatography: non-glycated hemoglobin serta bentuk labil dari HbA1C tidak mengganggu penentuan glycated hemoglobin, tak dipengaruhi suhu. Presisi baik. HbF, HbS, ataupun HbC hanya sedikit mempengaruhi metode ini, tetapi metode ini mengukur keseluruhan glycated hemoglobin, sehingga hasil pengukuran dengan metode ini lebih tinggi dari metode HPLC.

Metode Kolorimetri: waktu inkubasi lama (2 jam), lebih spesifik karena tidak dipengaruhi non-glycosylated ataupun glycosylated labil. Kerugiannya waktu lama, sampel besar, dan satuan pengukuran yang kurang dikenal oleh klinisi, yaitu m mol/L. Interpertasi Hasil Pemeriksaan HbA1C HbA1C akan meningkat secara signifikan bila glukosa darah meningkat. Karena itu, HbA1C bisa digunakan untuk melihat kualitas kontrol glukosa darah pada penderita diabetes (glukosa darah tak terkontrol, terjadi peningkatan HbA1C-nya ) sejak 3 bulan lalu (umur eritrosit). HbA1C meningkat: pemberian Tx lebih intensif untuk menghindari komplikasi. Nilai yang dianjurkan PERKENI untuk HbA1C (terkontrol): 4%-5,9%.4 Jadi, HbA1C penting untuk melihat apakah penatalaksanaan sudah adekuat atau belum. Sebaiknya, penentuan HbA1C ini dilakukan secara rutin tiap 3 bulan sekali.

2. Pemeriksaan untuk Memantau Komplikasi Diabetes Komplikasi spesifik DM: aterosklerosis, nefropati, neuropati, dan retinopati. Pemeriksaan laboratorium bisa dilakukan untuk memprediksi

63

beberapa dari komplikasi spesifik tersebut, misalnya untuk memprediksi nefropati dan gangguan aterosklerosis. Pemeriksaan Mikroalbuminuria Pemeriksaan untuk memantau komplikasi nefropati: mikroalbuminuria serta heparan sulfat urine (pemeriksaan ini jarang dilakukan). Pemeriksaan lainnya yang rutin adalah pemeriksaan serum ureum dan kreatinin untuk melihat fungsi ginjal. Mikroalbuminuria: ekskresi albumin di urin sebesar 30-300 mg/24 jam atau sebesar 20-200 mg/menit. Mikroalbuminuria ini dapat berkembang menjadi makroalbuminuria. Sekali makroalbuminuria terjadi maka akan terjadi penurunan yang menetap dari fungsi ginjal. Kontrol DM yang ketat dapat memperbaiki mikroalbuminuria pada beberapa pasien, sehingga perjalanan menuju ke nefropati bisa diperlambat. Pengukuran mikroalbuminuria secara semikuantitatif dengan

menggunakan strip atau tes latex agglutination inhibition, tetapi untuk memonitor pasien tes-tes ini kurang akurat sehingga jarang digunakan. Yang sering adalah cara kuantitatif: metode Radial Immunodiffusion (RID), Radio Immunoassay (RIA), Enzym-linked Immunosorbent assay (ELISA), dan Immunoturbidimetry. Metode kuantitatif memiliki presisi, sensitivitas, dan range yang mirip, serta semuanya menggunakan antibodi terhadap human albumin. Sampel yang digunakan untuk pengukuran ini adalah sampel urine 24 jam. Interpretasi Hasil Pemeriksaan Mikroalbuminuria Menurut Schrier et al (1996), ada 3 kategori albuminuria, yaitu albuminuria normal (200 mg/menit). Pemeriksaan albuminuria sebaiknya dilakukan minimal 1 X per tahun pada semua penderita DM usia > 12 tahun.

64

3. Pemeriksaan untuk Komplikasi Aterosklerosis

Pemeriksaan untuk memantau komplikasi aterosklerosis ini ialah profil lipid, yaitu kolesterol total, low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), dan trigliserida serum, serta mikroalbuminuria. Pada pemeriksaan profil lipid ini, penderita diminta berpuasa sedikitnya 12 jam (karena jika tidak puasa, trigliserida > 2 jam dan mencapai puncaknya 6 jam setelah makan).4. Pemeriksaan untuk komplikasi Lainnya

Pemeriksaan lainnya untuk melihat komplikasi darah dan analisa rutin. Pemeriksaan ini bisa untuk melihat adanya infeksi yang mungkin timbul pada penderita diabetes. Untuk pemeriksaan laboratorium infeksi, sering dibutuhkan kultur (pembiakan), misalnya kultur darah, kultur urine, atau lainnya. Pemeriksaan lain yang juga seringkali dibutuhkan adalah pemeriksaan kadar insulin puasa dan 2 jam PP untuk melihat apakah ada kelainan insulin darah atau tidak. Kadang-kadang juga dibutuhkan pemeriksaan lain untuk melihat gejala komplikasi dari diabetes, misalnya adanya gangguan keseimbangan elektrolit dan asidosis/alkalosis metabolik maka perlu dilakukan pemeriksaan elektrolit dan analisa gas darah. Pada keadaan ketoasidosis juga dibutuhkan adanya pemeriksaan keton bodies, misalnya aceton/keton di urine, kadar asam laktat darah, kadar beta hidroksi butarat dalam darah, dan lain-lainnya. Selain itu, mungkin untuk penelitian masih dilakukan pemeriksaan biomolekuler, misalnya HLA (Human Lymphocyte Antigen) serta pemeriksaan genetik lain.

65

Kesimpulan1. Pemeriksaan fisik pada gula darah: Pada keadaan kronik Pemeriksaan tinggi badan dan berat badan : untuk penatalaksanaan asupan kalori Pemeriksaan gangrene Pemeriksaan tes sensoris, melihat adanya baal di tubuh

66

Pemeriksaan tajam penglihatan Pemeriksaan pada kulit melihat adanya luka, ulkus dekubitus

Pada keadaan akut Periksa keadaan gula darah Pameriksaan kadar keton

Pemeriksaan keton dalam urin 2. Klasifikasi DM

67

3. Patofisilogi DM

68