BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERITAS MUSLIM INDONESIALAPORAN KASUSFEBRUARI2015DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAMAKASSAR 2015OLEH:MARLINDA110 208019PEMBIMBING:dr. ANWAR JALLINGPEMBIMBING BACA:dr. RIFA SAHARA

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESISAnamnesis : AutoanamnesisKeluhan Utama : Sesak napas

Anamnesis Terpimpin:Dialami sejak 3 tahun lalu,memberat dalam 1 minggu terakhir SMRS. Terus menerus. Tidak berhubungan dengan aktifitas, posisi maupun cuaca. Batuk ada , 2 minggu terakhir kadang berlendir kadang tidak. Berwarna putih. Ada mimisan terjadi beberapa kali. Nyeri dada tidak ada. Demam tidak ada, menggigil tidak ada, keringat malam ada. Nafsu makan dirasakan menurun disertai penurunan berat badan sejak 1 bulan terakhir, namun besar penurunannya tidak diketahui. Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. BAB: biasaBAK: lancar, warna kuning.

ANAMNESISRiwayat Penyakit Sebelumnya: Riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada Riwayat kontak dengan penderita TB tidak ada Riwayat merokok disangkal, minum minuman berlakohol disangkal. Riwayat sering kencing malam hari Riwayat mengkonsumsi OAT tahun 2010. Pengobatan selesai selama 6 bulan. Namun pasien tidak pernah kontrol ulang dahaknya. Riwayat hipertensi tidak ada Riwayat Diabetes Melitus tidak diketahui, riwayat keluarga menderita DM tidak ada Riwayat penyakit jantung tidak ada

Pemeriksaan FisisStatus Present: Sakit Sedang / Gizi kurang / Compos MentisBerat Badan: 45 KgTinggi Badan: 165 cmIMT: 16,53 kg/m2

Tanda vital : Tekanan Darah: 130/90 mmHgNadi: 96x/menitPernapasan: 32 x/menit tipe thorakoabdominalSuhu: 36,5oC (Aksila)

Pemeriksaan Fisis

KepalaKonjungtiva: anemis tidak ada Sclera : ikterus tidak adaSianosis: tidak adaBibir : bibir kering tidak ada Mulut : tidak ditemukan kandidiasis oral

Leher Massa Tumor tidak adaNyeri Tekan tidak adaPembesaran Kelenjar tidak adaDVS R-2 cmH2O.

Pemeriksaan FisisThoraks Inspeksi: Simetris kiri = kanan, Bentuk : normochestPalpasi: tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan vocal fremitus kiri = kananPerkusi : sonor, batas paru hepar ICS VI kanan depanAuskultasi: Bunyi Pernafasan: BronkovesikulerBunyi Tambahan: Ronkhi +/+ , basah kasar pada kedua lapangan paru pada bagian apeks dan medial. Wheezing -/-

Pemeriksaan FisisJantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Pekak Batas atas jantung ICS II Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistraAuskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bising (-)

Pemeriksaan FisisPerutInspeksi: Datar, ikut gerak napasAuskultasi : Peristaltik (+) kesan normalPalpasi : Perut distended (-), massa tumor (-), nyeri tekan (-), Hepar : Tidak teraba Limpa : Tidak terabaGinjal : Tidak teraba ballotemen ginjalPerkusi: Tympani

Ekstremitas : Edema tidak ditemukan pada kedua ekstremitas

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jenis PemerikaanHasilNilai RujukanDARAH RUTIN(28/11/2014)RBC4,11106/mm34 6106/mm3HGB11,0g/dl12 16 g/dlHCT32,8%37,0 48,0%MCV80 m380 97 m3MCH26,8 pg26,5 33,5 pgMCHC33,5 g/dl31,5 35,0 g/dlRDW18,9%10,0 15,0%PLT451103/mm3150 400103/mm3

WBC14,2103/mm34 10103/mm3NEU82,8%52,0 75,0%LYM6,7%20,0 40,0%MON6,1%2,0 8,0%EOS3,9%1,0 3,0%BAS0,5%0,0 0,1%SGOT27 /l

Hasil Pemeriksaan RadiologiFoto Thorax : TB Paru duplex lama aktif

Diagnosis

Tuberkulosis paru kasus relaps

PENATALAKSANAAN :

Diet TKTP, diet rendah garamIVFD NaCl 0,9% 20 tpmCeftriakson 2 gr/24 jam/ivParacetamol 500 mg 3x1Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab

Rencana PemeriksaanPeriksa sputum BTA 3x gram, jamur Kultur sputum dan tes sensitivitas OATPeriksa kultur darah

PrognosisQuad ad functionam :Dubia ad bonamQuad ad sanationam :Dubia ad bonamQuad ad vitam:Dubia ad bonam

RESUME

Seorang laki-laki 70 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas, Dialami sejak 3 tahun lalu,memberat dalam 1 minggu terakhir. Terus menerus. Tidak berhubungan dengan aktifitas Batuk ada , 2 minggu terakhir kadang berlendir kadang tidak. Berwarna putih. Ada mimisan terjadi beberapa kali. keringat malam ada. Anoreksia disertai penurunan berat badan sejak 1 bulan terakhir, namun besar penurunannya tidak diketahui.

Riwayat mengkonsumsi OAT tahun 2010, Pengobatan selesai selama 6 bulan. Namun pasien tidak pernah kontrol ulang dahaknya.

RESUMEDari pemeriksaan fisis diperoleh pasien sakit sedang, gizi kurang, compos mentis. Tanda vital: tekanan darah 130/90 mmHg, Nadi 96x/menit, nafas 32x/menit, dan suhu 36,5oC.Pada pemeriksaan leher didapatkan DVS R-2 cmH2O. Pada pemeriksaan fisis paru didapatkan bunyi tambahan berupa ronkhi basah kasar pada kedua lapangan paru pada bagian apeks dan medial.

Dari hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan kadar eritrosit 4.110.000/ mm3 , leukosit 14.200 / mm3, kadar Hb 11,0 g/dl, MCV 80 m3, dan MCHC 33,5 g/dl, trombosit 451.000 / mm3 .Dari hasil foto thoraks didapatkan gambaran TB paru dupleks lama aktif.

RESUMEBerdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratrium, radiologi dan pemeriksaan penunjang lannya, kasus diatas dapat ditegakkan dengan diagnosis tuberculosis paru. Basil tahan asam positif. Kasus relaps.

TUBERKULOSIS PARU

Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Organisme ini disebut pula sebagai basil tahan asam. Penularan terjadi melalui udara (airborne spreading) dari droplet infeksi. Sumber infeksi adalah penderita TB paru yang membatukkan dahaknya, dimana pada pemeriksaan hapusan dahaknya umumnya di temukan BTA positif.Kambuh (Relaps) adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.

DEFINISI

ETIOLOGIEtiologi : Mycobacterium Tuberculosis Penularan :- Airborne dari droplets infection- 1 x batuk 3.000 droplets- Indoors Resiko Infeksi :- Sputum BTA (+) tinggi - Sputum BTA (-) rendah

EPIDEMIOLOGI1995 1/3 penduduk dunia 9 juta kasus baru dg 3 juta kematian95% negara berkembang75% usia produktif (15-50 th) Indonesia : SKRT 1995 : penyebab ke ke-3 WHO 1999 : 583.000 kasus baru/th 140.000 130 px baru BTA pos / 130.000 pddk

PATOGENESIS* M.TB paru multiplikasi Ghon fokus aliran limfe kelj. limfe hilus complex primer Hematogen seluruh tubuh. * Respons imun (DTH & cellular immunity) terjadi 4-6 minggu setelah infeksi primer multiplikasi stop (sbgn besar). * Sbgn kecil Dormant bacilli. * Pd bbrp kasus respons imun tdk cukup u/ cegah multiplikasi sakit dlm bbrp bulan.

Keluhan : - batuk > 3 mg - produksi sputum - berat badan - hemoptisis, nyeri dada, sesak nafasSistemik : panas, keringat malam, lelah, nafsu makan Diagnosis : - Sputum smear (3 sampel: SPS) - Ziehl-Neelsen Stain - IUAT-LD 1-9 AFB/100 Oil Emersi Field Scanty 10-99 + (1+) 1-10 AFB/ Oil Emersi Field + + (2+) > 10 AFB/ Oil Emersi Field + + + (3+)DIAGNOSIS

New case : tidak pernah mendapat OAT, atau pernah tp tidak > 1 bl

Relapse (kambuh) : Sudah mendapat OAT & dinyatakan sembuh, kembali berobat dg dahak BTA (+)

Treatment Failure : BTA msh (+) setelah tx 5 bl atau lebih, atau BTA awal negatif, menjadi positif pada akhir bulan ke-2.

Return after interruption (default) : px telah mendapat OAT 1 bl & kembali berobat setelah berhenti 2 bl Transfer in : pindah berobat ke tempat lain stlh terdaftar Chronic TB : BTA tetap (+) setelah selesai tx ulang dg kat- 2

Recommended treatment regimens for each diagnostic category (WHO 2003)TB TB treatment regimensDiagnostic TB patients Initial phase Continuing phaseCategory (daily or 3 times (daily or 3 times weekly) weekly )I New smear-positive patients; 2 HRZE 4 HR New smear-negative PTB with or extensive parenchymal 6 HE daily involvement; Severe concomitant HIV disease or severe forms of EPTB

II Previously treated sputum 2 HRZES/ 5 HRE smear-positive PTB: 1 HRZE - relaps; - treatment after interruption; - treatment failure

Recommended treatment regimens for each diagnostic categoryTB TB treatment regimensDiagnostic TB patients Initial phase Continuing phaseCategory (daily or 3 times (daily or 3 times weekly) weekly )III New smear-negative PTB 2 HRZE 4 HR ( other than in category I); or Less severe forms of EPTB 4 HE daily

IV Chronic and MDR-TB cases Specially designed standarized ( still sputum-positive after or individualized regimens are supervised re-treatment) suggested for this category

pada penderita TB baik pada umumnya. Namun, prognosis dapat menjadi buruk jika terjadi komplikasi atau penderita tidak melaksanakan pengobatan sesuai dengan aturan yang diberikan.

*Sebagian besar kanker paru-paru berasal dari sel-sel di dalam paru-paru; tetapi kanker paru-paru bisa juga berasal dari kanker di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru-paru. Kanker paru-paru merupakan kanker yang paling sering terjadi, baik pada pria maupun wanita.*