Lapkkkkniinikas Revisi

8/16/2019 Lapkkkkniinikas Revisi

1/18

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Rando Rantung

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal lahir : Pakoa! "2 #esem$er "%&&

'tatus perka(inan : 'udah )enikah

Pendidikan terkahir : ')P

'uku/*angsa : )inahasa/+ndonesia

,lamat : Pakoa + lingkunga +++ ke. Ta

Pekeraan : *elum $ekera

,gama : Kristen ProtestanTanggal )R' : 2 ,pril 20"1

Tempat Pemeriksaan : +nstalasi Ra(at Psikiatri R' Pro. #r. 3. L.

Ratum$usang

#atang $ero$at di poliklinik sara R' 4unung )aria Tomohon

pada tanggal )aret 20"1 kemudian diruuk ke poliklinik kei(aan R'.

Pro. #r. 3. L. Ratum$usang. Tanggal 2" )aret 20"1 dengan ruukan dari

R' 4unung )aria Tomohon pasien diantar oleh keluarga ke polikilinik

kei(aan R' Pro. #r. 3. L. Ratum$usang. Pasien hana dira(at alan!

dan di$erikan terapi o$at-o$atan! tapi pasien tidak rutin meminumna.

Pasien datang kem$ali ke polikilinik kei(aan R' Pro. #r. 3. L.

Ratum$usang pada tanggal " ,pril 20"1. Pertemuan pertama dengan

pemeriksa tanggal "0 ,pril 20"1.

++. RIWAYAT PSIKIATRI

Ri(aat psikiatri diperoleh dari :

- ,utoanamnesis dengan pasien

- atatan rekam medis pasien

- ,lloanamnesis dengan :

N. ,' 65" tahun7! +$u pasien! suku )inahasa! pendidikan terakhir '#.

Pekeraan tani dan i$u rumah tangga.

Tn. 'T 658 tahun7! ,ah pasien! suku )inahasa! pendidikan terakhir '#.

Pekeraan tani.

1


2/18

A. KELUHAN UTAMA

)arah-marah / merontak tanpa alasan elas! gelisah! alan-alan tanpa

tuuan! menani sendiri! $er$iara sendiri! mendengar suara-suara $isikan

seorang lelaki remaa ang tidak elas sum$erna! selalu uriga! menangis!

tidak $isa tidur dan ketakutan tanpa se$a$.

*. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien menalin suatu hu$ungan inta dengan seorang laki-laki 9!

hu$ungan mereka sudah teralin selama kurang le$ih $ulan. Pertemuan

selalu rutin mereka lakukan! $ahkan tetap teralin komunikasi $aik melalui

telepon maupun pesan teks. 'emuana mereka lalui dengan $ahagia

seperti ke$anakan pasangan. Namun kurang le$ih 2 $ulan ang lalu!

hu$ungan mereka mulai merenggang. Pasien merasa ada ang aneh

dengan paarna! karena sudah tidak pernah datang ke rumahna dan

komunikasi merekapun sudah mulai $erkurang. #ari sinilah pasien merasa

uriga dengan paarna.

'uatu saat pasien menerima se$uah pesan teks ang $erasal dari

seorang (anita ang mengaku se$agai kekasih dari paarna. ,(alna

pasien menganggap hal itu $iasa. Namun lam$at laun pasien sudah mulai

uriga ang $erle$ih dengan (anita itu karena pesan teks terse$ut. Pasien

dikirimkan $e$erapa kali pesan teks oleh (anita terse$ut. Pasien pun

meminta konirmasi dari paarna! namun tidak ada satupun panggilan

ataupun pesan ang masuk. 'emua ara sudah dilakukan pasien untuk

$ertemu dengan paarna namun semuana gagal.

Pada a(al $ulan maret! pasien pun diputuskan oleh paarna tanpa

alasan ang elas. Pasien merasa dikhianati! a(alna pasien hana

menangis-menangis! tidak $isa tidur seperti ke$anakan orang-orang ang

putus inta. Namun ketika pasien melihat telepon genggam dan mem$aa

pesan teks terse$ut! pasien marah-marah dan merontak tanpa alasan ang

elas. 'elama 2 hari pasien tidak $isa tidur! ketakutan disertai $erkeringat

ang $anak dan hana $erdiam di dalam kamar saa. )elihat keadian ini

i$u pasien mem$a(ana ke mantri desa untuk dilakukan pemeriksaan

2


3/18

tekanan darah! karena mengira anakna sudah hipertensi. 'emua hasilna

normal. #an pasien mendapat o$at-o$atan agar $isa tidur. Tetapi tetap saa

pasien tidak $isa tidur.

Keluhan pasien menghe$at ketika dia melihat kem$ali isi dari pesan

teks terse$ut. Pasien merasa ada suara $isikan ang sum$erna tidak

diketahui. Pasien mulai uriga! menangis! ketakutan disertai $erkeringat!

alan-alan tanpa tuuan! marah-marah dan mem$erontak. )elihat keadian

ini pasien di$a(a oleh orang tuana ke R' 4unung )aria dan diperiksa

oleh dokter spesialis sara dan diruuk ke poliklinik R' Pro. #r. 3. L.

Ratum$usang.

. RIWAYAT GANGGUAN PSIKIATRI

#. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak ketiga dari tiga $ersaudara. Pasien merupakan

anak $ungsu ang sangat disaangi. 'elama kehamilan kondisi

kesehatan isik dan mental i$u pasien ukup $aik. Pasien lahir

ditolong oleh $idan dengan $erat $adan lahir 8"00 gr! tidak ikterus dan

tidak sianosis. )enurut i$u pasien! pasien seak keil tidak sulit

diurus.

B. Masa Kanak Aal !"#$ ta%&n'

Tum$uh kem$ang pasien sama dengan anak lain. Pasien

mendapatkan ,'+ sampai usia sekitar % $ulan. Pasien diasuh sendiri

oleh i$una. *iara dan $eralan usia " tahun 1 $ulan. 'eak keil

pasien sudah akti seperti ke$anakan anak seusiana.

(. Masa Kanak Perten)a%an !*#++ ta%&n'

Pasien masuk sekolah di TK saat usia 5 tahun! pasien $ermain

$ersama-sama dengan teman-teman se$aana. Pasien menulis

dengan tangan kanan dan tidak ada masalah menalani kegiatanna

sehari-hari.

Pasien masuk sekolah di '# usia tahun! a(alna masih malu-

malu tapi pasien dapat menesuaikan dengan epat! selama '# pasien

3


4/18

tidak pernah mendapat peringkat namun tidak pernah tinggal kelas.

Kehidupan keluargna pun sangat $aik! tidak pernah teradi

pertengkaran antara orang tuana.

#i rumah ia tidak pernah merasa kesulitan. 'aha$at-saha$atna

sangat $aik padana! $ermain $ersama di rumah tetangga. )asa

terse$ut masa ang paling menenangkan dalam hidupna. +a mulai

mengenal inta dengan la(an enis. Pasien mengenal inta monet

pada usia "2 tahun! namun pasien masih malu-malu untuk

mengungkapkanna! ang merupakan teman sekelasna semasa kelas

2 ')P.

D. Masa Kanak Ak%ir dan Re,a-a

Pasien $ersekolah di ')P di desa Ka(angkoan. Pasien merasa

peraa diri! tidak malu-malu dan pasien mempunai 2 orang saha$at.

Pasien pergi ke sekolah $ersama-sama dengan saha$at-saha$atna

dengan $eralan kaki. Jarak dari rumah ke sekolahna ukup dekat.

Pasien tidak pernah mendapat uara di kelas namun selalu naik

kelas dan selesai tepat (aktu. Pasien hana $erita-ita untuk

mem$ahagiakan kedua orang tuana kelak.

E. Masa Deasa

+. Riaat Pendidikan

'eak '# sampai dengan ')P! pasien selalu naik kelas dan selesai

tepat (aktu. Pasien masuk '# saat usia 5 tahun. Pasien tidak

mempunai prestasi selama di '#. 'etelah ')P sampai ')K pun

pasien tidak mempunai prestasi! namun tidak pernah tinggal kelas

/. Riaat Peker-aan

Pasien tidak memiliki pekeraan dan pasien hana mem$antu

pekeraan rumah tangga.

$. Riaat Psik0seks&al

4


5/18

Pasien $elum pernah menikah dan $elum pernah $erhu$ungan

seksual se$elumna. Pasien $elum pernah paaran se$elumna.

Pasien pernah dekat dengan seseorang namun tidak sampai

$erpaaran. Pada (aktu pasien $erumur 2" tahun! pasien dekat

dengan laki-laki 9 dan kemudian $erpaaran dengan dia. Kedua

orang tua pasien sering mengingatkan agar angan terlalu $e$as

dalam pergaulan! mengingat ;aman sekarang telah $anak

perempuan ang menadi kor$an seks $e$as. Namun! pasien

mengatakan $ah(a ia telah $ertum$uh de(asa dan telah mengerti

dengan keadaanna sendiri.


6/18

pesan teks terse$ut! pasien marah-marah dan merontak tanpa alasan

ang elas. 'elama 2 hari pasien tidak $isa tidur! ketakutan disertai

$erkeringat ang $anak dan hana $erdiam di dalam kamar saa.

)elihat keadian ini i$u pasien mem$a(ana ke mantri desa untuk

dilakukan pemeriksaan tekanan darah! karena mengira anakna

sudah hipertensi. 'emua hasilna normal. #an pasien mendapat

o$at-o$atan agar $isa tidur. Tetapi tetap saa pasien tidak $isa tidur.

Keluhan pasien menghe$at ketika dia melihat kem$ali isi

dari pesan teks terse$ut. Pasien merasa ada suara $isikan ang

sum$erna tidak diketahui. Pasien mulai uriga! menangis!

ketakutan disertai $erkeringat! alan-alan tanpa tuuan! marah-

marah dan mem$erontak tanpa se$a$ ang elas.

*. Riaat Perkainan

Pasien $elum pernah menikah

1. Ke%id&2an 3era)a,a

Pasien ukup taat menalankan kehidupan $eragama. 'etiap hari

)inggu pasien rain ke 4erea $ersama dengan kedua orang

tuana.

4. Akti5itas S0sial

'e$elum paaran! pasien sering keluar alan-alan $ersama dengan

temanna hampir setiap hari. Tetapi setelah $erpaaran! pasien

ke$anakan $ertemu dan alan-alan $ersama paarna. +nteraksi

dengan lingkungan sekitar pun $aik.

6. Riaat 2elan))aran %&k&,Pasien tidak pernah melakukan per$uatan ang melanggar hukum.

7. Sit&asi ke%id&2an sekaran)

Pasien tinggal dengan kedua orang tua. *entuk rumah papan

sederhana! terdapat 8 kamar tidur! " am$an! " dapur! " ruang

makan! " ruang tamu. Pera$otan dalam rumah seadana 6lemari

pakaian! kulkas! tele=isi! endela7. Kamar tidur! am$an! dapur!

ruang tamu! ruang makan terlihat $ersih. 'eara umum keadaan

6


7/18

lingkungan sekitar $ersih! naman! rapi! dan sirkulasi udara pun

$aik.

Keterangan:

: Pintu masuk/keluar

: Pintu masuk ke dalam rumah

8. Riaat Kel&ar)a

Kedua orang tua sangat menaangi ketiga anakna. #ari masa

keil sampai de(asa! kedua orang tua tidak pernah mem$eda-

$edakan kasih saang terhadap ketiga anakna. 'emua

diperlakukan dengan $aik dan sama. 'iat aah pasien agak

pendiam! sedangkan i$u pasien le$ih akti dalam pem$iaraan

ketim$ang aahna.


8/18

4enogram

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien

+$u pasien

,ah pasien

G. Perse2si 2asien tentan) diri dan ke%id&2anna

- Pasien ingin segera sem$uh dan ingin keluar alan-alan dengan kedua

orangtuana

- 'e$agai anak $ungsu! pasien disaang oleh kedua orang tuana $eserta

kakak-kakakna.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL tan))al +" A2ril /"+*

A. Deksri2si U,&,

+. Pena,2ilan

Pasien adalah seorang perempuan! $ertu$uh ideal! sesuai usia!

$erpakaian rapi.

2. Perilak& dan akti5itas 2sik0,0ter

8


9/18

Pasien dapat mengikuti (a(anara dengan ukup $aik. 'elama

(a(anara kadang-kadang pasien mem$erikan a(a$an ang tidak

sesuai dengan pertanaan ang di$erikan. Pasien dapat menoleh

se(aktu dipanggil! kadang-kadang menghindari kontak mata.

Perhatian penderita mudah teralih oleh hal-hal lain ang $erada

disekitarna.

8. Sika2 ter%ada2 2e,eriksa

'eara umum ukup kooperati! kontak psikis ukup $aik.

*. M00d dan A9ek

- )ood : >utimia

- ,ek : Tumpul- Kesesuaian : 'esuai aek

. Karakteristik Bi:ara

- Kualitas : 'pontan! =olume sedang! suara elas! intonasi

$eru$ah-u$ah sesuai isi pem$iaraan! artikulasi $aik.

- Kuantitas : )ena(a$ sesuai pertanaan

-


10/18

dema 6-7! turgor kem$ali epat! akral hangat

B. Stat&s Ne&r0l0)ik&s

4' : >1)35

TR) : Tidak ada

)ata : 4erakan normal searah! pupil $ulat isokor! releks ahaa ?/?

Pemeriksaan Ner=us Kranialis :

a. Ner=us Alaktorius 6N.+7

Tidak dilakukan e=aluasi

$. Ner=us Aptikus 6N.++7


. Ner=us Akulomotoris 6N.+++7! Ner=us Troklearis 6N.+37! dan Ner=us

,$duens 6N.3+7

'elama (a(anara $erlangsung dapat diamati $ah(a pasien

memiliki gerakan $ola mata ang (aar 6pasien mampu melirikkan $ola

matana ke kiri dan ke kanan7. 'elain itu! $ola mata pasien dapat

mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-$a(ah

d. Ner=us Trigeminus 6N.37

'elama (a(anara $erlangsung terlihat (aah pasien simetris.

e. Ner=us @aialis 6N.3++7

'elama (a(anara $erlangsung terlihat (aah pasien simetris

. Ner=us 3esti$ulokoklearis 6N.3+++7

'elama (a(anara $erlangsung! pasien mampu untuk mena(a$

pertanaan dengan tepat.


11/18

g. Ner=us 4lossoaringeus 6N.+E7


h. Ner=us 3agus 6N.E7Tidak dilakukan e=aluasi

i. Ner=us ,ksesorius 6N.E+7

'elama (a(anara $erlangsung terlihat $ah(a pasien dapat

menggerakkan kepalana ke kiri dan kanan! hal ini menandakan $ah(a

ungsi Ner=us ,ksesorius pasien dalam keadaan normal

. Ner=us kstrapiramidal sindrom : tidak ditemukan ada geala

ekstrapiramidal(. Pe,eriksaan 2en&n-an)

#arah rutin : d$n!


12/18

ketakutan disertai $erkeringat ang $anak dan hana $erdiam di dalam kamar

saa. Keluhan pasien menghe$at ketika dia melihat kem$ali isi dari pesan teks

terse$ut. Pasien merasa ada suara $isikan ang sum$erna tidak diketahui. Pasien

mulai uriga! menangis! ketakutan disertai $erkeringat! alan-alan tanpa tuuan!

marah-marah dan mem$erontak. #an pasien di ra(at di R' Pro. Pro. #r. 3. L.

Ratum$usang

Tidak ada ri(aat trauma kepala! keang dan gangguan neurologis lainna.

Tidak ada ri(aat penggunaan ;at. Tidak pernah menderita gangguan i(a $erat

se$elumna.

Pasien tenang! ukup kooperati mena(a$! artikulasi elas! =olume kuat

dan intonasi pelan. Pemeriksaan status mental! mood pasien eutimia! aek

menumpul. *entuk pikiran ditemukan koheren. +si pikir tidak ditemukan adana

(aham. Penilaian realitas $aik. Tingkat tilikan ditemukan pasien meadari

dirina sakit dan $utuh $antuan namun tidak memahami pene$a$ sakitna.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

• ,ksis + : 4angguan Psikotik Polimorik ,kut tanpa 4eala 'ki;orenia

[email protected] ## : 4angguan #epresi dengan iri psikotik

• ,ksis ++ : iri kepri$adian Paranoid

• ,ksis +++ : Tidak ada diagnosis

• ,ksis +3 : )asalah psikososial dan lingkungan lain

• ,ksis 3 : 4,@ urrent 'ale 0-" $e$erapa geala ringan F menetap!

disa$ilitas ringan dalam ungsi! seara umum masih $aik

PROBLEM

,. Argano$iologi : Tidak ada aktor genetik gangguan i(a

*. Psikologi : #itemukan adana halusinasi

pendengaran! (aham uriga dan

ketakutan tanpa se$a$.

. Lingkungan dan sosial ekonomi : Pasien menadi ketakutan dan sulit tidur

dan sering mengurung diri di dalam

kamar tidak lama setelah putus hu$ungan

dengan paarna.

12


13/18

PEREN(ANAAN TERAPI

A. Psikoarmaka

# Risperidone 2 mg 8 B "

#


14/18

#ianurkan kepada keluarga pasien agar menga(asi pasien sehingga pasien

mengonsumsi o$atna dengan teratur. Usahakan pasien $erada dalam penga(asan

keluarga! untuk menghindari hal-hal ang tidak diinginkan. )em$erikan

pengertian kepada keluarga akan pentingna peran keluarga pada peralanan

penakit pasien.

DISKUSI

)enurut se$uah studi epidemiologi internasional! $er$eda dengan ski;orenia!

keadian nonaeti=e tim$ul psikosis akut "0 kali lipat le$ih tinggi di negara

$erkem$ang daripada di negara-negara industri. *e$erapa dokter peraa $ah(a

gangguan ang mungkin paling sering teradi pada pasien dengan sosioekonomi

ang rendah! pasien dengan gangguan kepri$adian ang sudah ada se$elumna

6paling sering adalah gangguan kepri$adian histrionik! narsistik! paranoid!

ski;otipal! dan am$ang7! dan orang ang pernah mengalami peru$ahan kultural

ang $esar 6misalna imigran7.

#iagnosis pasien ini adalah gangguan psikotik polimorik akut tanpa

geala ski;orenia. #ari hasil anamnesis dengan pasien ditemukan geala-geala

ang $erkaitan dengan 4angguan psikotik polimorik akut tanpa geala

ski;orenia! pasien kadang mem$erikan a(a$an ang tidak sesuai dengan apa

ang ditana! sering mengalami ketakutan tanpa se$a$! $erkeringat $anak! sulit

tidur! halusinasi pendengaran! (aham uriga ang $eru$ah dalam enis dan

intensitasna! onset kurang dari 2 minggu! dan keadaan emosionalna pun tidak

sta$il. #alam kasus ini pasien mempunai akti=itas masih ukup $aik! aek ang

tumpul! sikap agak pasi dan sering $er$iara tidak nam$ung. 'e$elumna

pasien hana pernah mengkonsumsi o$at antihistamin.


15/18

tele=isi! atau merasa diamati/dia(asi oleh orang lain7! agitasi atau perilaku aneh

6$i;ar7! pem$iaraan aneh atau kaau 6disorganisasi7! keadaan emosional ang

la$il dan ekstrim 6irita$el7 6)aslim! 200"7.

KESIMPULAN

". #iagnosis pasien adalah 4angguan psikotik polimorik

akut tanpa geala ski;orenia dilihat dari geala dan tanda dari pasien.

2. #ukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan

pemulihan penakit dan penegahan tim$ulna relaps uga menegah agar

kondisi i(a pasien tidak $ertam$ah $uruk. Aleh karena itu perlu

dipertim$angkan pasien untuk tinggal $ersama keluarga.

Reerensi :

15


16/18

". *ora >.! 9uel ).! and Pantelis . 200%. ogniti=e untioning in

shi;ophrenia! shi;oaeti=e disorder and aeti=e pshoses: meta-

analti stud. British Journal of Psychiatry, "%5:15-1&2

2. 4ro=er! '. 20"0. Acute and Transient Psychosis: An Overview. +ndia:

P4+)>R.

8. +shi;uka K! Paek )! Kamia ,! et al. 200. , re=ie( o #isrupted-+n-

'hi;ophrenia-" 6#+'"7: neurode=elopment! ognition! and mental

onditions. Biol Psychiatry! 5%:""&%H%.

1. Kumar R.! et al. 20"". ,ute Pshosis as the +nitial Presentation o

)': , ase Report. The International MS Journal. 1.!: "#$".

5. Lee K9.! et al. 20"2. ,ute pshosis related to use o

trimethoprim/sulamethoBa;ole in the treatment o nephalitis Presenting eith ,ut Pshosis in , Preteenage girl: ,

ase Report. Journal of Medical 'ase )e(ort.

&. )aslim! R. 200". *ia+nosis an++uan Jiwa : )u-uan )in+as dari

PP*J/III. Jakarta: *agian +lmu Kedokteran Ji(a @K-Unika

,tmaaa

%. 'adok *J! Kaplan


17/18

0eteran+an :

, : Pemeriksa

* : Pasien

*ialo+ :

, : 'elamat siang!

* : 'elamat siang! dokter

, : Perkenalkan! kita dokter. Kita pe nama ,llan! kalau

$oleh tau nama sapa kang

* : +ndri Tampanguma dokter.

, : 'o umur $erapa dang

* : 20 tahun. >h 2" tahun kote.

, : +ndri tinggal dimana dang * : oh #esa Kanonang ++ Ke. Kanonang *arat. #ok! kita

$oleh mo alan-alan ke mantos Kita suka pigi deng tape

orang tua k(a

, : Aoo +ndri $erapa $asudara dang

* : torang ada tiga $asudara! kita anak pertama dok. Kita pe 2

kakak kem$ar. 9ang paling tua e(e deng kadua o(o.

, : +ndri p pekeraan dang apa

* : uma $a$antu orang tua dirumah

, Kalau $oleh tahu +ndri pe pendidikan terakhir apa

* : Kita ini $aru lulus ')K dok.

, : Trus.....kiapa dang sampe indri datang kamari * : Kita k(a dokter ada a $a dengar suara-suara ang a

$a$ise pa kit ape talinga

, : ooh kong depe suara itu e(e ato o(o $u )asih muda

ato so tua tu orang pe suara

* : 6diam agak lama7oh dok o(o sih..masih muda dia.

, : oh kong dia a $a$ise tentang apa so kalo $oleh tau

* :


18/18

$oleh..#...U.....N........+........,

, : io somo $ae k(a. )akana rain minum tratur neh tu

o$at. oh $ukan $gitu. )aksudna $aa dari $elakang

+ndri...rupa

K,'+

Lapkkkkniinikas Revisi

Documents

Transcript of Lapkkkkniinikas Revisi